内科学肺栓塞肺动脉高压和慢性肺源性心脏病优质课件

内科学肺栓塞肺动内科学肺栓塞肺动脉高压和慢性肺源脉高压和慢性肺源性心脏病性心脏病内科学肺栓塞肺动脉高压和慢性肺源性心脏病12肺血栓栓塞症Pulmonary thromboembolism 第二篇 呼吸系统疾病 第八章第八章2肺血栓栓塞症Pulmonary thromboemboli2大纲要求n掌握：肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断；n熟悉：肺血栓栓塞症的危险因素，临床分型，治疗方案（抗凝治疗）；n了解：肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗）；预防。3大纲要求掌握：肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断；334n肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism，PE):以各种栓子（内源或外源性）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括PTE和脂肪、羊水、空气栓塞。n肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE):来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病。PTE为PE最常见类型，通常PE即是PTE.一、基本概念4肺栓塞(pulmonary embolism，PE):45n肺梗死肺梗死(PI):(PI):肺动脉栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，仅占15%。n深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (DVT):(DVT):DVT和PTE为同一疾病不同部位不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。PTE的栓子来源于DVT。一、基本概念5肺梗死(PI):一、基本概念56VirchowVirchow三要素：血液淤滞、内皮损伤和高凝：三要素：血液淤滞、内皮损伤和高凝：n原发：遗传变异引起，以反复VTE为主要表现。n继发：后天获得易发生VTE的多种病理生理异常如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。n年龄：作为独立的危险因素。二、危险因素表表1 VTE1 VTE的原发和继发危险因素的原发和继发危险因素6Virchow三要素：血液淤滞、内皮损伤和高凝：二、危险因67 原发 继发抗凝血酶缺乏 创伤/骨折 Crohns disease先天性异常纤维蛋白原血症 髋部（5075）充血心衰（12%）血栓调节因子异常 脊髓（50100）恶性肿瘤高同型半胱氨酸血症 外科术后 肥胖蛋白S缺乏 疝修补（5）血小板异常蛋白C缺乏 腹部大手术（1530）急性心梗（535%）抗心磷脂抗体综合征 冠状动脉搭桥（39）高龄纤溶酶原激活物抑制因子过量 脑卒中（3060）肿瘤静脉化疗凝血酶原20210A基因变异 肾病综合征 植入假体XII因子缺乏 中心静脉插管 制动/卧床V因子Leiden突变 慢性静脉功能不全 真红纤维蛋白原不良血症 吸烟 长途航空或乘车 妊娠/产褥期 口服避孕药 血液粘度增高 巨球蛋白 7 原发 继发78nPTE血栓来源：上下腔静脉或右心室，主要为下肢深静脉特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉（特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉（50509090）颈内静脉、锁骨下静脉留管化疗盆腔静脉丛血栓较前增多nPTE的部位：单部位或多部位，多部位或双侧常见。右侧和下叶多见三、病理和病理生理8PTE血栓来源：上下腔静脉或右心室，主要为下肢深静脉三、病89nPTEPTE血流动力学及肺功能改变：血流动力学及肺功能改变：1低血压或休克2心绞痛3呼吸功能不全 低氧血症、代偿性过度通气4肺梗死5慢性血栓栓塞性肺动脉高压三、病理和病理生理9PTE血流动力学及肺功能改变：三、病理和病理生理9101 呼吸困难2 胸痛 3 咯血 占8490，活动后明显，有时憋闷需与劳力心绞痛鉴别，往往误诊，气短有时很快消失，也可再发。占70，呼吸有关，咳嗽加重，胸膜痛占66，为肺梗死表现，栓子大胸骨后可有剧烈挤压痛向肩胸部放射，酷似心绞痛约占4，可能与冠状动脉痉挛和心肌缺血或心包炎有关，鉴别的还有主动脉夹层。发生率30，为肺梗死的症状，梗死24h内发生，量少鲜红，数日暗红，慢性栓塞性肺高压咯血来自支气管粘膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂所致。（一）常见症状（一）常见症状四、临床表现“三联征”20%101 呼吸困难占8490，活动后明显，有时憋闷需与劳力10114 烦躁惊恐濒死5 咳嗽6 晕厥7 腹痛与胸痛和缺氧有关。37，干咳或少量白痰，9有喘息13，主要因大块肺栓塞（50血管）引起脑缺血；也是慢性栓塞性肺高压的唯一或最早的症状，多有低血压、低氧和右心衰。可能和栓塞时膈肌受刺激或肠缺血有关。四、临床表现114 烦躁惊恐濒死与胸痛和缺氧有关。37，干咳或少量白痰1112（二）体格检查（二）体格检查n呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；一侧肺叶或全肺不张时可出现气管移位至患侧，膈肌抬高；肺野有哮鸣音和湿罗音（15）；也可有肺血管杂音、胸膜磨擦音和胸腔积液征。n深静脉血栓形成：两下肢不对称肿胀、增粗、痛或压痛、色素沉着（相差1cm有诊断意义），行走后疲劳或肿胀加重。约50无症状和体征。四、临床表现12（二）体格检查四、临床表现1213n心血管系统体征：心血管系统体征：急慢性肺动脉高压和右心衰（1）心率快、心律失常（早搏，房扑、房颤、室上速）（2）严重者BP下降或休克（3）P2亢进或分裂（53）（4）心脏杂音：胸骨左缘二三肋间闻及喷射性杂音，三尖瓣返流在胸骨左缘四五肋间出现收缩期杂音。（5）颈静脉充盈、搏动增强（还可出现肝脏大、肝颈返流征和下肢水肿等右心衰体征）四、临床表现13心血管系统体征：急慢性肺动脉高压和右心衰四、临床表现1314五、诊断n程序包括程序包括疑诊、确诊、求因疑诊、确诊、求因。（一）PTE疑诊：出现上述症状、体征，有危险因素和不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥和休克；非对称下肢肿胀疼痛。1 动脉血气分析：PaO2,PCO2,P(A-a)O2 2 ECG:窦速，V1-V4T波倒置和ST异常、SIQIIITIII,RBB，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。3 X线胸片：肺A阻塞征、肺动脉高压征、右心扩大征、肺组织继发改变。4 D-二聚体：有排除诊断价值，30mmHg。p右心室壁增厚（5mm）提示存在CTEPH p若发现右室右房有血栓结合临床表现可诊断。6 下肢深静脉超声检查：p可以发现DVT，同时对PTE有重要提示作用。五、诊断155 超声心动图：可以发现：五、诊断1516（二）PTE疑诊的进一步确诊：以下检查一项阳性即可诊断1放射性核素肺通气/灌注扫描（1）高度可能：至少2个或更多肺段局部灌注缺损；（2）正常或接近正常；（3）非诊断性异常 V/Q断层显像（V/Q spect）2螺旋CT和电子束CT（CTPA）3MRI（MRPA）4肺动脉造影五、诊断直接征象:轨道征或远端不显影；间接征象：楔型影，条带影或盘状肺不张；中心肺动脉扩张远端血管消失楔形改变肺血减少16（二）PTE疑诊的进一步确诊：五、诊断直接征象:轨道征或1617171718181819(三)PTE的求因：寻找寻找DVTDVT的证据：的证据：体检、静脉超声、核素或CT静脉造影(CTV）MRI静脉造影(MRV),肢体阻抗容积图（IPG）.易栓倾向检查：易栓倾向检查：40岁易栓症相关检查50岁复发性PTE或有突出VTE家族史考虑易栓症可能。原因不明的PTE作隐源性肿瘤的筛查五、诊断19(三)PTE的求因：五、诊断19201冠心病（ECG,心肌酶,冠脉造影缺血）2肺炎3原发性肺动脉高压(与CTEPH鉴别)4主动脉夹层（BP高，疼痛剧烈，胸片CT和超声)5胸腔积液(结核、炎症、肿瘤和心衰)6其他晕厥（迷走反射.脑血管性和心律失常）7其他原因的休克（心源性、低血容量、过敏性、血容量重分布）六、鉴别诊断201冠心病（ECG,心肌酶,冠脉造影缺血）六、鉴别诊断2021一、急性肺血栓栓塞症一、急性肺血栓栓塞症1、高危（大面积）PTE：低血压和休克为主要表现(SP90pg/ml或NT-proBNP500pg/ml，心肌损伤：心电图ST段升高或压低，或T波倒置；cTNI或cTNT升高3、低危（非大面积）PTE：未出现休克和低血压，无右心功能不全和心肌损伤。七、临床分型21一、急性肺血栓栓塞症七、临床分型2122二、二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)1、慢性、进行性肺动脉高压的相关临床表现，后期右心衰；2、影像学证实肺动脉阻塞，常多部位广泛阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物。常有DVT存在；右心导管静息肺动脉平均压20mmHg；超声显示右室壁增厚符合慢性肺心病诊断标准。七、临床分型22二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)七、临床分型22231 一般处理和呼吸循环支持一般处理和呼吸循环支持（1）严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图和血气，绝对卧床；大便通畅；避免用力；适当镇静止痛、镇咳。（2）吸氧（3）抗休克（4）液体负荷量500mL八、治疗231 一般处理和呼吸循环支持八、治疗23242 抗凝治疗抗凝治疗:PTE及DVT的基本治疗方法，可有效防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制创造条件。药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、华法林排除禁忌症：活动性出血、凝血障碍、未控制严重高血压。(1)普通肝素：30005000IU或80IU/kg静注，继之18IU/(kg.h)持续静滴。开始24h内每46h测定APTT，达到对照1.52.5倍。然后每天测一次。皮下注射:静注负荷量30005000IU后250IU/kg,q12h复查PLT，当降低30以上或180mmHg，dp110mmHg）；近期心肺复苏；plt100109/L；妊娠；细菌心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病。八、治疗对致命性大面积对致命性大面积PTE上述绝对禁忌症应为相对禁忌症。上述绝对禁忌症应为相对禁忌症。28溶栓的禁忌症：并发症为出血，特别颅内出血（12）2829方案和剂量：（1）UK：负荷量4400IU/kg，2200IU/(kgh)12h；20000IU/kg 2h（2）SK：负荷量250000IU 1/2h，100000IU/h 24h（3）rt-PA：50mg 2h 每2-4h监测PT、APTT，达到正常2倍，启动抗凝治疗。八、治疗29方案和剂量：八、治疗29304 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术5 肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓6 放置腔静脉滤器放置腔静脉滤器7 CTEPH的治疗的治疗八、治疗304 肺动脉血栓摘除术八、治疗3031313132预防机械预防（弹力袜、充气泵、滤器）药物预防（肝素和华法林）对存在发生DVT-PTE危险因素的重点人群32预防机械预防（弹力袜、充气泵、滤器）药物预防（肝素和华法3233参考学习资料n肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南33参考学习资料肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南33病例分享n郑周香，女性，64岁，n既往“类风关”病史；n呼吸费力伴咳嗽咳痰7天半年余；n患者7天前上坡时突感呼吸费力，伴胸闷气促，休息5分钟后缓解，伴咳嗽，咳粘白痰，量中，伴双下肢肿痛，左侧明显，无胸痛咯血，无晕厥黑朦，无心慌心悸，无肩背部放射痛，无明显消瘦，未重视未治疗。此后患者稍活动即感呼吸费力及胸闷气促，1天前至我院急诊，查34病例分享郑周香，女性，64岁，3434353535363636辅检37辅检3737诊断？n冠心病?n肺栓塞?n下一步诊疗计划?38诊断？冠心病?3838393939404040414141424242肺动脉高压与慢性肺源性心脏病邱章伟温州医学院附属第二医院呼吸内科呼吸系统疾病 第十一章肺动脉高压与慢性肺源性心脏病邱章伟呼吸系统疾病 第十一章43问题：n哮喘病人缓解期无症状，问：我都好的为什么还要用药？nCOPD、支扩患者缓解期使用支扩剂、小剂量激素症状仍持续、肺功能改善仍不明显，那么用药的目的是什么？44问题：哮喘病人缓解期无症状，问：我都好的为什么还要用药？444445454546大纲要求n掌握：肺动脉高压的定义；慢性肺源性心脏病的定义、临床表现、实验室检查和其他检查（X线检查，心电图）。n熟悉：慢性肺源性心脏病病因、发病机制和病理（发病机制：肺动脉高压的形成）、诊断、并发症（肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱）。n了解：肺动脉高压的分类。慢性肺源性心脏病的流行病学、实验室（心超、血气、血液）、鉴别诊断、并发症（心律失常、休克）、治疗、预后、预防。46大纲要求掌握：肺动脉高压的定义；慢性肺源性心脏病的定义、4647肺动脉高压Pulmonary hypertensionPulmonary hypertensionn定义:海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压（mPAP）25mmHgn分类(2008年WHO肺动脉高压会议)动脉性PH特发性遗传性药物和毒物所致疾病相关新生儿持续PH1肺静脉闭塞症和肺毛细血管瘤样增生症 左心疾病所致PH 肺部疾病和（或）低氧所致PH 慢性血栓栓塞性PH 未明多因素机制PH47肺动脉高压Pulmonary hypertension定47n其他分类：l毛细血管前性PH：动脉性、肺部疾病或低氧，肺毛细血管楔压/左心室舒张末压15mmHgn严重度：轻度：mPAP 2535mmHg中度：mPAP 3645mmHg重度：mPAP 45mmHg48其他分类：484849chronic cor pulmonale 慢性肺源性心脏病第二篇 呼吸系统疾病 第十一章第十一章49chronic cor pulmonale 慢性肺源性心4950一、定义一、定义慢性慢性chronic肺源性肺源性pulmonary心脏病心脏病heart disease支气管支气管-肺、胸廓或肺肺、胸廓或肺血管疾病血管疾病右心室肥大，伴或不右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭伴右心功能衰竭肺动脉高压肺动脉高压50一、定义慢性肺源性心脏病支气管-肺、胸廓或肺血管疾病右心5051患病率、患病率、病死率病死率地区差异地区差异季节差异季节差异危险因素危险因素4.44.8，1015%北方高于南方,农村高于城市冬春季和气候骤变时易急发年龄（40岁以上），吸烟流行病学流行病学51患病率、病死率4.44.8，1015%北方高于南51522.1 支气管肺部疾病支气管肺部疾病 (1)以以COPD最常见，占最常见，占8090%。(2)其它支气管其它支气管-肺病变：肺病变：哮喘哮喘、支扩、肺、支扩、肺TB、尘肺、尘肺、IPF、结节病、结节病二、病因二、病因522.1 支气管肺部疾病二、病因52532.2 胸廓运动阻碍性疾病胸廓运动阻碍性疾病 严重胸廓脊柱畸形严重胸廓脊柱畸形 严重佝偻病引起的严重佝偻病引起的 广泛胸膜粘连、胸廓改形术后广泛胸膜粘连、胸廓改形术后 神经肌肉病变神经肌肉病变 过度肥胖过度肥胖肺活动受限，肺活动受限，支气管受压，支气管受压，扭曲，反复感扭曲，反复感染，并发肺气染，并发肺气肿、肺心病肿、肺心病532.2 胸廓运动阻碍性疾病肺活动受限，支气管受压，扭曲，53542.3 肺血管疾病肺血管疾病反复发生的广泛肺小动脉栓塞反复发生的广泛肺小动脉栓塞(CTEPH)、肺、肺小动脉炎、特发性肺动脉高压小动脉炎、特发性肺动脉高压2.4 其它病因其它病因慢性缺氧引起的肺动脉收缩（睡眠呼吸暂停慢性缺氧引起的肺动脉收缩（睡眠呼吸暂停综合征、高原病）综合征、高原病）542.3 肺血管疾病2.4 其它病因54551 1 肺动脉高压形成肺动脉高压形成2 2 心脏病变与心力衰竭心脏病变与心力衰竭3 3 多器官的损害多器官的损害三、发病机制三、发病机制551 肺动脉高压形成三、发病机制55561 肺动脉高压形成肺动脉高压形成1.1 肺血管阻力增加的功能因素肺血管阻力增加的功能因素1.2 肺血管阻力增加的解剖因素肺血管阻力增加的解剖因素1.3 血液粘稠度增加和血容量增加血液粘稠度增加和血容量增加561 肺动脉高压形成1.1 肺血管阻力增加的功能因素5657p缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。其中挛。其中缺氧缺氧是主要因素是主要因素p引起缺氧性肺血管收缩反应的血管主要是微动脉和较引起缺氧性肺血管收缩反应的血管主要是微动脉和较细的肌型动脉。细的肌型动脉。1 肺动脉高压形成肺动脉高压形成1.1 肺血管阻力增加的功能因素肺血管阻力增加的功能因素可逆可逆57缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。其中缺57581.2 肺血管阻力增加的解剖因素肺血管阻力增加的解剖因素不可逆的不可逆的581.2 肺血管阻力增加的解剖因素不可逆的5859慢性支气管炎症波及肺小动脉，慢性支气管炎症波及肺小动脉，引起血管炎引起血管炎慢性缺氧致血管壁平滑肌、内慢性缺氧致血管壁平滑肌、内膜弹力纤维及胶原纤维增生膜弹力纤维及胶原纤维增生肺气肿加重，肺泡内压增高，肺气肿加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管压迫肺泡毛细血管肺泡壁破裂，毛细血管网毁损肺泡壁破裂，毛细血管网毁损小动脉内膜炎，内壁不光滑，血小动脉内膜炎，内壁不光滑，血粘高，流动慢，易产生血栓粘高，流动慢，易产生血栓肺小动肺小动脉狭窄脉狭窄毛细血管狭毛细血管狭窄或闭塞肺窄或闭塞肺泡毛血管床泡毛血管床减少减少肺血管重构肺血管重构(remodling)肺循环微肺循环微血栓形成血栓形成59慢性支气管炎症波及肺小动脉，引起血管炎慢性缺氧致血管壁平59601.3 血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加601.3 血容量增多和血液粘滞度增加6061右室壁肥厚 右室舒张末压增高 室腔增大 右心衰2 2 心脏病变与心力衰竭心脏病变与心力衰竭2.1 右心的病变右心的病变由代偿到失代偿过程由代偿到失代偿过程612 心脏病变与心力衰竭2.1 右心的病变由代偿到失代6162 少部分中年以上病人可见左室肥大、左心衰少部分中年以上病人可见左室肥大、左心衰2.2 左心的病变左心的病变机制机制i.缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流增多，心肌代偿性肥大流增多，心肌代偿性肥大ii.缺氧、细菌毒素致心肌功能受损；酸缺氧、细菌毒素致心肌功能受损；酸中毒引起心率失常中毒引起心率失常62 少部分中年以上病人可见左室肥大、左心衰2.2 左心的6263 脑病 肝衰 肾衰 胃肠出血 内分泌（肾上腺，甲状腺）血液（DIC）3 3 多器官的损害多器官的损害63 脑病3 多器官的损害6364（一）心肺功能代偿期（缓解期）：（一）心肺功能代偿期（缓解期）：肺动脉高压肺动脉高压 右心室肥大右心室肥大 无功能不全无功能不全四、临床表现四、临床表现64（一）心肺功能代偿期（缓解期）：四、临床表现6465心肺功能代偿期：心肺功能代偿期：原发病的症状、体征原发病的症状、体征心脏体征心脏体征COPD65心肺功能代偿期：原发病的症状、体征COPD6566n 症状：症状：咳嗽、咳痰、气促、乏力、劳动耐力减退n 体征：体征：发绀、桶状胸、呼吸音降低、肋间隙增宽、肺部干湿罗音、心浊音界缩小、肝界下移1 COPD的症状与体征的症状与体征66 症状：咳嗽、咳痰、气促、乏力、劳动耐力减退1 COP6667（1）肺动脉第二音亢进或伴分裂，肺动脉第二音亢进或伴分裂，P2A2（2）剑突下可见心脏的收缩期博动剑突下可见心脏的收缩期博动（3）三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音（4）心律失常心律失常2 心脏体征心脏体征67（1）肺动脉第二音亢进或伴分裂，P2A2（2）剑突下可6768（二）心肺功能失代偿期（急性加重期）：（二）心肺功能失代偿期（急性加重期）：除上述表现外，更突出地表现为除上述表现外，更突出地表现为 呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 右心功能衰竭右心功能衰竭四、临床表现四、临床表现68（二）心肺功能失代偿期（急性加重期）：四、临床表现68691 呼吸衰竭的症状呼吸衰竭的症状呼吸困难加重，出现头痛、嗜睡，甚至神志恍惚、表情淡漠、谵妄等肺性脑病表现691 呼吸衰竭的症状呼吸困难加重，出现头痛、嗜睡，甚至神6970气促更明显，心悸、腹胀、纳差 2 右心衰竭的症状右心衰竭的症状702 右心衰竭的症状7071n呼衰症状：呼衰症状：明显发绀，球结膜充血水肿，严重时视网膜血管扩张，视乳头水肿，皮肤潮红、多汗n右心衰体征：右心衰体征：颈静脉怒张，心率增快，心律失常，剑突下收缩期甚至舒张期杂音；肝大、肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者有腹水3 体征体征71呼衰症状：明显发绀，球结膜充血水肿，严重时视网膜血管扩张7172727273737374n胸部胸部X线平片线平片n心电图心电图n心超心超n血气分析血气分析n血液检查血液检查五、辅助检查五、辅助检查74胸部X线平片五、辅助检查7475757576(1)右肺下动脉干扩张，横径右肺下动脉干扩张，横径15mm，或右肺下动脉横，或右肺下动脉横径与气管横径比值径与气管横径比值1.07，或动态观察较原右肺下动，或动态观察较原右肺下动脉宽脉宽2mm。(2)肺动脉段突出，其高度肺动脉段突出，其高度3mm。(3)中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成明显对中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成明显对比。比。(4)圆锥部显著突出（右前斜圆锥部显著突出（右前斜45）或）或“锥高锥高”7mm(5)右心室增大（结合不同部位）右心室增大（结合不同部位）1 X光胸片（肺动脉高压征）光胸片（肺动脉高压征）具备以上述一条均可诊断具备以上述一条均可诊断76(1)右肺下动脉干扩张，横径15mm，或右肺下动脉横7677右下肺动脉干右下肺动脉干增粗增粗肺动脉段肺动脉段突出突出心尖上凸心尖上凸77右下肺动脉干增粗肺动脉段突出心尖上凸7778电轴右偏电轴右偏,顺钟向转位顺钟向转位,肺型肺型P波波,V1导联导联QRS波群呈波群呈qR,V5R/S20mm 右室流出道右室流出道30mm80右室内径20mm 右室流出道30mm8081（1）右室流出道）右室流出道30mm（正常（正常30mm）（2）右室内）右室内径径20mm（正常（正常20mm）（3）左右心室内比值）左右心室内比值2（正常（正常3）（4）右肺动脉内径）右肺动脉内径18mm或肺动脉干或肺动脉干20mm（5）右心室前壁厚度）右心室前壁厚度5mm，或前壁搏动度增强，或前壁搏动度增强（6）右心室流出道）右心室流出道/左心房内径左心房内径1.4（7）肺动脉高压）肺动脉高压3 超声心动图超声心动图81（1）右室流出道30mm（正常30mm）3 超声心8182A.基础病变基础病变 慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者肺血管病变慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者肺血管病变B.肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现C.心电图、胸片、超声心动图等支持心电图、胸片、超声心动图等支持 1 诊断诊断六、六、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断82基础病变 1 诊断六、诊断与鉴别诊断82832.1 冠心病冠心病 基础病：高血压、高血脂、糖尿病。基础病：高血压、高血脂、糖尿病。冠心病证据：心绞痛，心梗史。冠心病证据：心绞痛，心梗史。肺心并心梗：肺心病的基础上又有冠心的证据肺心并心梗：肺心病的基础上又有冠心的证据 A 心绞痛心绞痛 B ST、T动态变化，新的动态变化，新的Q波，冠状波，冠状T波波 C 心肌酶的变化心肌酶的变化2 鉴别诊断鉴别诊断832.1 冠心病 2 鉴别诊断83842.2 风湿性心脏病风湿性心脏病 三尖瓣病变三尖瓣病变 三尖瓣收缩期杂音三尖瓣收缩期杂音 有风湿性关节炎病史，常伴有其他瓣膜病变有风湿性关节炎病史，常伴有其他瓣膜病变 心超可资鉴别心超可资鉴别2.3 扩张型心肌病扩张型心肌病 若合并左室大、左心衰时要与扩张型心肌病区别：若合并左室大、左心衰时要与扩张型心肌病区别：842.2 风湿性心脏病84851、急性加重期、急性加重期 1.1 积极控制感染积极控制感染 1.2 通畅呼吸道、改善呼吸功能通畅呼吸道、改善呼吸功能 1.3 纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 1.4 控制心力衰竭控制心力衰竭 1.5 积极处理并发症积极处理并发症 2、缓解期、缓解期 七、七、治疗治疗851、急性加重期 七、治疗85861、急性加重期、急性加重期 1.1 积极控制感染积极控制感染 1.2 通畅呼吸道、改善呼吸功能通畅呼吸道、改善呼吸功能 1.3 纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 1.4 控制心力衰竭控制心力衰竭 1.5 积极处理并发症积极处理并发症 2、缓解期、缓解期 七、七、治疗治疗861、急性加重期 七、治疗8687抗生素选择：抗生素选择：经验性用药经验性用药 可以参考可以参考COPD指南指南 参考痰菌培养及药敏试验选择参考痰菌培养及药敏试验选择 1.1 控制感染控制感染病原学：病原学：病原体多耐药病原体多耐药 混合感染混合感染 院外院外G+多，院内多，院内G-菌多菌多 产泛耐药酶产泛耐药酶87抗生素选择：1.1 控制感染病原学：8788通畅呼吸道通畅呼吸道 纠正低氧血症纠正低氧血症控制性氧疗控制性氧疗 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 机械辅助通气机械辅助通气1.2 改善呼吸功能改善呼吸功能88通畅呼吸道 1.2 改善呼吸功能88898989901.3.1 减轻心脏负荷减轻心脏负荷 利尿剂原则利尿剂原则：小剂量缓和、间隙短程、排钾保钾联合小剂量缓和、间隙短程、排钾保钾联合 注意：注意：病人敏感性不同病人敏感性不同 利尿剂易耐受利尿剂易耐受 过强利尿过强利尿 电解质紊乱（低钾低氯碱中毒）电解质紊乱（低钾低氯碱中毒）痰稠不易咳出痰稠不易咳出 血液浓缩血液浓缩肺栓塞肺栓塞1.3 控制心衰控制心衰指征：感染控制、呼吸功能改指征：感染控制、呼吸功能改善后心衰仍不改善善后心衰仍不改善901.3.1 减轻心脏负荷 9091血管扩张剂血管扩张剂（效果不佳）：扩张肺动脉或体循环静脉 减轻心脏前后负荷 酚妥拉明；硝苯吡啶；酚妥拉明；硝苯吡啶；NO；川芎嗪；川芎嗪 减少氧耗减少氧耗 控制精神症状、发热91血管扩张剂（效果不佳）：9192指征指征：（1）感染控制、呼吸改善、利尿剂无效的右心功能不全；感染控制、呼吸改善、利尿剂无效的右心功能不全；（2）右心衰为主，无明显感染者；右心衰为主，无明显感染者；（3）左心衰（右心衰用强心剂弊多利少）左心衰（右心衰用强心剂弊多利少）(4)合并室上性心律失常合并室上性心律失常 1.3.2 强心剂应用强心剂应用注意注意：缺氧、感染、利尿剂使用后低钾，均容易造成洋地黄中毒。用法用法：短效、少量、静注、监测92指征：1.3.2 强心剂应用注意：缺氧、感染、利尿剂使92931.4 积极处理并发症积极处理并发症（1）控制心律失常控制心律失常 多为多为紊乱性房性心动过速或阵发性室上速；原则上首先紊乱性房性心动过速或阵发性室上速；原则上首先控制感染、纠正缺氧、电解质紊乱与酸碱失衡，必要时控制感染、纠正缺氧、电解质紊乱与酸碱失衡，必要时抗心律失常药。抗心律失常药。禁用禁用2 2受体阻滞剂受体阻滞剂。（2）纠正酸碱失衡、水电解质紊乱纠正酸碱失衡、水电解质紊乱 各种类型酸碱失衡：呼酸各种类型酸碱失衡：呼酸畅通气道；呼酸合并代酸畅通气道；呼酸合并代酸补碱；呼酸合并代碱补碱；呼酸合并代碱往往低钠低钾低氯往往低钠低钾低氯931.4 积极处理并发症（1）控制心律失常 93941.4 积极处理并发症积极处理并发症（3）休克休克 不多见不多见，严重，严重（4）消化道出血）消化道出血 心衰心衰胃肠道淤血胃肠道淤血出血出血（5）DIC（6）深静脉血栓形成）深静脉血栓形成 预防：肝素、低分子肝素预防：肝素、低分子肝素941.4 积极处理并发症（3）休克 不多见，严重94951.4 积极处理并发症积极处理并发症（4）肺性脑病治疗肺性脑病治疗 关键是纠正缺氧、减少二氧化碳潴留，脑水肿谨慎脱关键是纠正缺氧、减少二氧化碳潴留，脑水肿谨慎脱水，也可短时间使用糖皮质激素；水，也可短时间使用糖皮质激素；躁动不安怎么办？躁动不安怎么办？10%水合氯醛水合氯醛10-15ml保留灌肠保留灌肠 呼吸兴奋剂、机械通气呼吸兴奋剂、机械通气951.4 积极处理并发症（4）肺性脑病治疗 95961、急性加重期、急性加重期 1.1 积极控制感染积极控制感染 1.2 通畅呼吸道、改善呼吸功能通畅呼吸道、改善呼吸功能 1.3 纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 1.4 控制心力衰竭控制心力衰竭 1.5 积极处理并发症积极处理并发症 2、缓解期、缓解期 七、七、治疗治疗961、急性加重期 七、治疗96972.1 预防呼吸道感染预防呼吸道感染 2.2 治疗原发病治疗原发病 COPD：支气管扩张剂、吸入激素：支气管扩张剂、吸入激素2.3 康复治疗：保健体操、腹式呼吸、缩唇呼气康复治疗：保健体操、腹式呼吸、缩唇呼气2.4 长期氧疗长期氧疗2.5 营养疗法营养疗法2.6 增强患者的免疫功能：流感疫苗、卡介苗制剂增强患者的免疫功能：流感疫苗、卡介苗制剂2.7 中医中医 979798病例病例 患者，男性，患者，男性，67岁，吸烟史：岁，吸烟史：2包包/天天*30年，因年，因“反复咳嗽咳痰反复咳嗽咳痰20余余年，气促年，气促5年，加重年，加重3天天”入院。入院。查体：颈静脉充盈，两肺呼吸音低，可及少量湿罗音，查体：颈静脉充盈，两肺呼吸音低，可及少量湿罗音，P2A2，三尖，三尖瓣区可及收缩期杂音，腹部稍彭隆，肝肋下瓣区可及收缩期杂音，腹部稍彭隆，肝肋下2cm，移动性浊音（，移动性浊音（-），），双下肢水肿。双下肢水肿。CT：提示两肺气肿、肺大泡，两肺散在渗出性改变。肝肾功能提示转：提示两肺气肿、肺大泡，两肺散在渗出性改变。肝肾功能提示转氨酶升高氨酶升高10倍倍 问题：问题：1.初步诊断：？初步诊断：？2.肝酶升高的原因？肝酶升高的原因？3.完善哪些检查？完善哪些检查？98病例 患者，男性，67岁，吸烟史：2包/天*30年，98991 简述慢性肺源性心脏病的定义简述慢性肺源性心脏病的定义2 慢性肺源性心脏病的病因慢性肺源性心脏病的病因3.慢性肺源性心脏病的慢性肺源性心脏病的 X线表现线表现复习思考题复习思考题991 简述慢性肺源性心脏病的定义复习思考题99100Thanks!100Thanks!100