高志良传染病学11-钩端螺旋体病

钩端螺旋体病(Leptospirosis)中山大学传染病学教研室吴元凯易拉罐饮料致死肾综合征出血热？钩端螺旋体病？谣言，不可信？搜索一下搜索一下钩端螺旋体病(Leptospirosis)对此病重要特点的概括概述概述种属、形态、分型、抵抗力病原学病原学三个环节流行病学流行病学病原体如何致病，靶器官，临床上如何体现病机和病理病机和病理共同表现，不同型别的区别临床表床表现如何明确诊断，区别类似疾病诊断和断和鉴别病原治疗和支持治疗，预防三环节治治疗和和预防防概述人畜共患传染病zoonosis病原：致病性钩端螺旋体leptospira根本病理：全身毛细血管感染中毒性损伤传染源：老鼠和猪传播途径：接触疫水临床特征：早期：钩体败血症中期：脏器损伤和功能障碍后期：变态反响性后发症重型：多脏器的损伤：肺肺出血、肝黄疸、肾肾衰竭、CNS脑膜脑炎历史中世纪：中国的秋收季节农民所患“秋收热 日本称“akiyami七日热1886，Alfred Weil，in Heidelberg：描述了一种有传染性，表现为发热、黄疸、出血和肾衰竭的综合征Weils disease1915，日本和德国：首先发现，镀银染色下钩状，类似问号的螺旋体 1917，老鼠被认定为传染源 随后，狗、其他家畜被认为带菌u螺旋体是什么？u生物学上介于细菌和原虫之间u细长、柔软、呈螺旋状、运动活泼的原核细胞型微生物u有细胞壁、核质，以二分裂方式繁殖，对抗生素敏感病原学u 对人有致病性的主要有三个属：u疏螺旋体属有3-10个稀疏而不规那么的螺旋，呈波状。u伯氏疏螺旋体莱姆病u密螺旋体属有细密而规那么的螺旋，数目较多，两端尖。u梅毒螺旋体梅毒u钩端螺旋体属螺旋更细密、规那么，菌体一端或两端弯曲成钩状。u问号钩端螺旋体(L.interrogens)u双曲钩端螺旋体(L.biflexa)u前者对人与动物致病，后者自由生活病原学病原学钩端螺旋体leptospiraG-，细长丝状1218个螺旋长620m，宽0.1m菌体一端或两端弯曲成钩状由圆柱形菌体、轴丝鞭毛、外膜组成外膜具抗原性和免疫原性，保护性抗体病原学钩端螺旋体leptospira暗视野，镀银染色，呈“C，S或J形柯氏Korthof培养基，需氧，1周豚鼠腹腔内接种别离，提高阳性率抵抗力：弱，对热、酸、枯燥、消毒剂敏感枯燥数分钟死亡，但潮湿土壤和水中可活数月胃酸中30分死亡，胆汁、酸性尿中迅速死亡，碱性尿液存活24h抗原结构复杂，血清学分群和分型很多25群，200多个血清型流行群：黄疸出血群、波摩那群、犬群、流感伤寒群、澳洲群、秋季群、七日群和爪哇群分布最广：波摩那群毒力最强：黄疸出血群病原学流行病学传染源：储存宿主：多种动物传染源：鼠、猪、犬鼠：黑线姬鼠、黄胸鼠、褐家鼠、黄毛鼠南方，稻田型黄疸出血群，波摩那、犬群和流感伤寒猪：北方，洪水型或雨水型波摩那群，其次为犬群和黄疸出血群犬：雨水型，主要是犬群牛、羊、马意义不大流行病学传播途径尿(动物)疫水接触(人)(破损)皮肤/粘膜侵入经水传播：最主要鼠尿污染暴雨积水洪水淹没直接接触接触病畜体液、排泄物被鼠、犬咬伤消化道传播：经食物流行病学人群易感性普遍易感高危职业：农民，矿工，屠宰、下水道工人，兽医病后同型免疫，型特异性局部交叉免疫新入疫区者发病率高流行病学流行特征地区分布：广，热、亚热带，我国西南和南方多季节分布：流行于夏秋季(6-10月)，全年可见年龄性别：青壮年，男多于女职业分布：农、渔、屠宰、野外工作者抗洪排涝，开垦荒塘、涉水、捕鱼、游泳、下水道工作流行形式：稻田型、雨水型、洪水型钩体病主要流行类型及其特点稻田型雨水型洪水型主要传染源鼠类猪与犬猪主要菌群黄疸出血群波摩那群波摩那群传播因素鼠尿污染暴雨积水洪水淹没感染地区稻田、水塘地势低洼村落洪水泛滥区发病情况较集中分散较集中国内地区南方水稻田北方和南方北方和南方临床类型流感伤寒型黄疸出血型肺出血型流感伤寒型流感伤寒型少数脑膜脑炎型发病机制钩体淋巴管或微血管至全身钩体败血症leptospiremia进入器官器官损伤期肺：肺出血肝：黄疸肾：肾衰竭脑：脑膜膜脑炎炎后发症：发热、眼后发症、神经系统后发症早期，3-7d内恢复期，退热后-数月中期，3-14d病理解剖病情轻重与以下因素有关菌型毒力人体免疫状态根本病理变化全身毛细血管感染中毒性损伤解剖特点：器官功能障碍严重但组织形态变化轻微病理解剖重症病理变化：肝：大，包膜下出血；肝细胞肿胀、变性坏死，炎细胞浸润，小胆管淤胆，肝窦、毛细血管可见钩体肺：弥漫点状出血；肺毛细血管充血；血管内皮细胞间隙增宽，非破裂性肺毛细血管漏出性出血充血、溢血，而非血管破裂的出血肾：大，间质性肾炎：小管上皮变性坏死，间质水肿，炎性浸润，肾小管可见钩体病理解剖重症病理变化：脑：脑膜炎，脑炎，血管损伤，炎性浸润心：间质性心肌炎：包膜出血，间质炎症水肿，心肌坏死、肌纤维溶解肌肉：腓肠肌明显，肿胀，横纹消失、出血及炎细胞浸润其他：肾上腺、胰腺、脾脏、胃肠道、淋巴结、生殖腺可见充血、出血、炎症浸润肾脏肿胀出血潜伏期：228天，12周多见，平均10天按病程分为三个阶段：早期钩体败血症期：病后3天内中期器官损伤期：病后310天后期恢复期或后发症期：病后710天后临床表现按临床表现特点分为五型：流感伤寒型肺出血型黄疸出血型Weilsdisease肾衰竭型脑膜脑炎型临床表现临床表现u早期钩体败血症期：病后13天u主要为全身感染中毒表现，各临床类型所共有u发热：急起稽留高热，热程7-10d，伴畏寒寒战u疼痛：头痛、全身肌肉酸痛u乏力：明显，腿软突出，不能站立或行走u结膜充血：发病1天即出现，无分泌物和畏光感u腓肠肌痛：早，轻重不一u浅表淋巴结肿大：腹股沟 腋窝，压痛、无红肿u其他：咽痛、恶心、呕吐、腹泻、肝脾肿大“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大u中期器官损伤期：310du病症明显期，其表现因临床类型而异u流感伤寒型：u无明显器官损害，是早期临床表现的继续，病程510天，最多见u三病症，三体征u“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大临床表现2.肺出血型：肺出血型：肺出血肺出血轻轻型：型：痰中痰中带带血或咯血，体征不明血或咯血，体征不明显显，纹纹理增多理增多 肺弥漫出血型：肺弥漫出血型：先兆期：面色先兆期：面色苍苍白、心悸、气促、白、心悸、气促、啰啰音音渐渐多多出血期：出血期：发绀发绀、心悸气促加重、窒息感，咯血、心悸气促加重、窒息感，咯血 双肺布双肺布满啰满啰音，广泛点片状、大片阴影音，广泛点片状、大片阴影垂危期：垂危期：烦烦躁、昏迷、呼吸不躁、昏迷、呼吸不规规那么，高度那么，高度发绀发绀 大咯血，口鼻涌出泡沫状不凝血，窒息死大咯血，口鼻涌出泡沫状不凝血，窒息死亡亡 “神色俱神色俱变变心心发发慌，脉速气慌，脉速气紧啰紧啰音音现现原因：原因：病原体毒力病原体毒力强强 缺乏特异免疫力缺乏特异免疫力 未及未及时时休息治休息治疗疗者者 赫氏反响赫氏反响临床表现3.黄疸出血型黄疸出血型(Weils disease)肝肝损损害：害：食欲减退、消化道病症，肝功能异常、黄食欲减退、消化道病症，肝功能异常、黄疸、肝疸、肝肿肿大、肝衰竭、肝性大、肝衰竭、肝性脑脑病病 出血：出血：鼻衄、皮肤粘膜出血、消化道、尿道、阴鼻衄、皮肤粘膜出血、消化道、尿道、阴道出血、肺出血道出血、肺出血 肾脏损肾脏损害：害：肾肾衰竭，此型主要死因衰竭，此型主要死因 轻轻：蛋白尿、：蛋白尿、镜镜下血尿下血尿 重：少尿、蛋白尿、尿毒症重：少尿、蛋白尿、尿毒症 临床表现瘀点瘀斑Andy Holmes,a double Olympic gold medal winner,died of weils disease Monday 25 October 2021 4.肾衰竭型：不同程度肾损害，各型均可有黄疸出血型最突出，单纯肾衰竭型少见5.脑膜脑炎型：脑膜炎表现：头痛、烦躁、脑膜刺激征 脑炎表现：嗜睡、谵妄、瘫痪、抽搐、昏迷 严重：脑疝、呼吸衰竭 CSF：压力，WBC(500)，LYM为主蛋白，糖和氯化物正常 钩体镜检阳性临床表现临床表现u后期恢复期或后发症期：u后发热：热退后15天，再发热13天u眼后发症：热退后1周1月，葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、球后视神经炎u反响性脑膜炎：与后发热同时，但脑脊液钩体培养阴性，预后好u闭塞性脑动脉炎：病后半月到5月，偏瘫、失语实验室检查u一般检查：WBC，N(轻度)，重者PLT2/3尿蛋白+，红白细胞，管型肝肾功能异常、肌酸激酶升高凝血功能异常血沉实验室检查血清学血清学检查检查：显显微凝集微凝集试验试验 microscopic agglutination test，MAT 国内最常用，只能国内最常用，只能测测血清，血清，1w后阳性，后阳性，2-3w最最强强单单次效价次效价 1:400或早、晚期两份血清效价或早、晚期两份血清效价4倍以上升高倍以上升高ELISA：测测定定钩钩体体IgM抗体抗体流式流式细细胞胞术术 flow cytometry，FCM 后二者可后二者可测测血清、血清、CSF，敏感性、特异性，敏感性、特异性优优于于MAT实验室检查u病原学检查：直接镜检：离心，暗视野显微镜或镀银染色血液及脑脊液(1w内)，尿(2周后)血培养：发病1周内，柯氏培养基分子生物学检查：PCR检测钩体DNA实验室检查u影像学：4080%患者出现异常的肺部x线图象单纯的肺纹理增多间质性炎性浸润所致的弥漫网状阴影点状边缘模糊病变，也可融合成小片，属于出血性炎性的实质性改变局限性大片状浅而模糊的阴影，属于出血性肺炎诊断u流行病学资料u流行地区、季节、接触疫水史、职业、旅行u临床表现u“寒热身痛一身乏，眼红腿痛淋巴大u肺、肝、肾、CNS等损害表现u赫氏反响u实验室检查u显微凝集试验或培养阳性可明确诊断鉴别诊断u流感伤寒型：上感、流感、伤寒、败血症、登革热、u肺出血型：肺结核、大叶性肺炎、支气管扩张u黄疸出血型：急性黄疸型肝炎、肾综合征出血热、急性溶血性贫血u肾衰竭型：肾综合征出血热、急性肾小球肾炎u脑膜脑炎型：病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎预后与病情轻重、治疗早晚和正确与否有关黄疸：有黄疸者死亡率15-48%年龄:50y者(10%vs.56%)轻症：预后良好重症：病死率高后遗症：眼部、神经系统治疗治疗原那么：“三早一就地!一般治疗：卧床、能量支持、物理降温对症治疗：重症患者常规镇静，必要时2-4h可重复一次赫氏反响：尽快镇静、激素肺出血型：镇静、激素、强心黄疸出血型：参照肝炎及急性肾功能衰竭治疗治疗u病原治疗：关键，根本，尽早进行u青霉素：首选，40万U，q68hu疗程7天或至热退后3天u注意“赫氏反响Herxheimerreactionu首剂5万U 10万U 40万Uu或加氢化可的松u其他：u庆大霉素，8万U，q8h，im，疗程同PG；u四环素，0.5q6h，57d；u多西环素，0.1bid治疗，0.2qd预防u三代头孢：头孢曲松u喹诺酮类u赫氏反响Herxheimersreactionu机制：大量钩体被PG杀灭后释放毒素所致u时间：多首剂PG后0.5-4h发生，一般持续0.5-1hu表现：患者突起寒战、高热，头痛、全身痛、心率u和呼吸加快，原有病症加重，局部出现体温骤降、四肢厥冷。可诱发肺弥漫性出血。u也见于其他钩体敏感抗菌药物的治疗过程u防治：PG首次小剂量、分次逐渐加量u氢化可的松、镇静、降温、抗休克治疗治疗u病原治疗：关键u青霉素：首选，40万U，q68hu疗程7天或至热退后3天u注意“赫氏反响Herxheimerreactionu首剂5万U 10万U 40万Uu或加氢化可的松u其他：u庆大霉素，8万U，q8h，im，疗程同PG；u四环素，0.5q6h，57d；u多西环素，0.1bid治疗，0.2qd预防u头孢曲松治疗l后后发发症治症治疗疗：l后后发热发热、反响性、反响性脑脑膜炎：膜炎：对对症治症治疗疗，短期，短期缓缓解解l葡萄膜炎：后葡萄膜炎：后马马托品托品扩扩瞳，激素瞳，激素l闭闭塞性塞性脑动脑动脉炎：大脉炎：大剂剂量青霉素量青霉素+激素、血管激素、血管扩张药扩张药预防u控制传染源：u灭鼠u猪、犬的管理及免疫u切断传播途径：u改造疫源地，环境卫生和消毒u注意防护u保护易感人群：u灭活多价全菌疫苗接种1月起效，持续1年u药物预防：多西环素，青霉素易拉罐饮料致死肾综合征出血热？钩端螺旋体病？谣言，不可信？到底如何？值得研究！到底如何？值得研究！到底如何？值得研究！u病原体：u由致病性钩端螺旋体引起的自然疫源性疾病u传染源和储存宿主：u主要是鼠类和猪u传播途径：u人与环境中污染的水接触u临床表现u三期经过，五种临床类型u“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大小结小结u诊断方法：u显微凝集试验凝溶试验，镜检，培养，PCRu首选药物：u青霉素，宜首剂小剂量及分次给药u注意“赫氏反响u预防措施：u三个环节u灭活全菌疫苗和药物预防 谢谢 谢谢 ！