白三烯调剂在儿童哮喘治疗中作用和地位课件

1 1n n诊诊断？断？n n治治疗疗？第2页/共49页1诊断？第2页/共49页2 2n n初部初部诊诊断：支气管哮喘、断：支气管哮喘、过过敏性鼻炎、敏性鼻炎、轻轻度度肥胖。肥胖。n n处处理：理：1.1.雾雾化吸入普米克、可必特。化吸入普米克、可必特。2.2.雾雾吸吸1515分分钟钟后听后听诊诊两肺哮两肺哮鸣鸣音明音明显显减少。减少。n n支气管哮喘支气管哮喘进进一部确一部确诊诊。第3页/共49页2初部诊断：支气管哮喘、过敏性鼻炎、轻度肥胖。第3页/共493 3n n治治疗疗方案：急性方案：急性发发作期作期处处理理 雾雾化吸入普米克、化吸入普米克、可必特，可必特，Bid;Bid;氨茶碱静滴氨茶碱静滴st,st,继继氨茶碱口服氨茶碱口服q8h;q8h;顺尔顺尔宁宁po,qnpo,qn。n n缓缓解期控制治解期控制治疗疗：顺尔顺尔宁宁4mg,qn,34mg,qn,3个月。个月。n n随随访访：服用：服用顺尔顺尔宁期宁期间间患儿病情患儿病情稳稳定，但停定，但停药药后有后有时时又有又有轻轻度咳喘。后采用一但患儿有度咳喘。后采用一但患儿有哮喘早期苗哮喘早期苗头时头时服用服用顺尔顺尔宁宁3-73-7天，可避免哮天，可避免哮喘喘发发作。作。第4页/共49页3治疗方案：急性发作期处理 雾化吸入普米克、可必特，Bid;4 4n n支气管哮喘定支气管哮喘定义义：是一种由多种：是一种由多种细细胞（如嗜胞（如嗜酸性粒酸性粒细细胞、肥大胞、肥大细细胞、胞、T T淋巴淋巴细细胞、中性粒胞、中性粒细细胞、气道上皮胞、气道上皮细细胞等）和胞等）和细细胞胞组组分参与的分参与的气道慢性炎症性疾病。气道慢性炎症性疾病。这这种慢性炎症使易感种慢性炎症使易感者者对对多种激多种激发发因子具有气道高反因子具有气道高反应应性，出性，出现现广泛但程度不一的气流受限，并引起反复广泛但程度不一的气流受限，并引起反复发发作性喘息、气促、胸作性喘息、气促、胸闷闷、咳嗽等症状，常在、咳嗽等症状，常在夜夜间间和（或）清晨和（或）清晨发发作或加作或加剧剧，多数患者可，多数患者可经经治治疗缓疗缓解或自然解或自然缓缓解。解。第5页/共49页4第5页/共49页5 5哮喘的困扰哮喘的困扰 儿童最常见的慢性疾病儿童最常见的慢性疾病哮喘哮喘在美国，有5百万18岁以下的青少年及儿童患有哮喘在美国，仅 1999一年就有176名小于14岁的儿童死于哮喘在所有导致缺课的慢性疾病中占第一位美国仅1999年，就导致约3.5 万次 15岁以下儿童就诊约8.7万次 17岁以下儿童处方美国仅1999年，就导致约190,000 次 15岁以下儿童住院美国仅1999年，就导致约658,000658,000 次15岁以下儿童急诊AAAAI.Pediatric Asthma:Promoting Best Practice University of Rochester 1999;Mannino DM et al.MMWR Surveill Summ 2002;51:113;American Lung Association.第6页/共49页5哮喘的困扰 儿童最常见的慢性疾病哮喘在美国，有5百万16 6学龄前儿童哮喘学龄前儿童哮喘18016014012010080604020076808488929600Year每周新发生的哮喘病例，英国(per 100,000 of age group)04 years514 years 15 yearsNational Asthma Campaign.Asthma J 2001;6(Suppl):314.n同成年人及年同成年人及年龄较大的大的儿童相比，学儿童相比，学龄前儿童前儿童有以下特点：有以下特点：哮喘哮喘发病增病增长最快最快喘息的喘息的发病最高病最高每周就医次数最高每周就医次数最高住院率：住院率：n是年是年长儿童的儿童的3倍倍n是成年人的是成年人的6倍倍第7页/共49页6学龄前儿童哮喘18016014012010080604027 7与目前治疗相关的主要问题与目前治疗相关的主要问题儿童应用吸入治疗的困难儿童应用吸入治疗的困难第8页/共49页7与目前治疗相关的主要问题儿童应用吸入治疗的困难第8页/共Garcia Garcia ML,et al.具有了更显著的治疗地位*两组FEV1自基线的改变差异显著，P0.Garcia Garcia ML,et al.12个月治疗期间患儿身高改变（cm）Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006按需使用速效2-受体激动剂主要用于过敏原诱发的哮喘、运动诱发的哮喘以及阿司匹林诱发的哮喘。白三烯调节剂单药治疗改善5岁以上儿童哮喘患者的肺功能白三烯调节剂单药治疗改善5岁以上儿童哮喘患者的肺功能半胱胺酰白三烯 CysLTsGlobal Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006Garcia Garcia ML,et al.各种严重程度的哮喘均可自白三烯调节剂的治疗中获益Arch Dis Child 2000;63:158-162白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的发作、改善肺功能对于5岁以上的儿童哮喘患者半胱氨酰白三烯是惟一通过抑制其作用J Allergy Clin Immunol 2006;118(4):789-798选自Milgrom H et al.8 8达到肺部的达到肺部的剂量剂量(%)23212128051015202530定量吸入定量吸入装置装置(n=18)定量吸入装置定量吸入装置+储雾罐储雾罐(n=18*)呼吸启动呼吸启动的定量吸的定量吸入装置入装置(n=18)干粉干粉吸入吸入(n=10)资料源自10个研究中的179名患者*两项独立研究总共18名患者选自Cochrane MG et al.Chest 2000;117(2):542-550输送至肺部的药物输送至肺部的药物与目前治疗相关的主要问题与目前治疗相关的主要问题吸入皮质激素药物输送的困难吸入皮质激素药物输送的困难 第9页/共49页Garcia Garcia ML,et al.8达到肺部的剂9 9吸入激素在肺部的沉积情况吸入激素在肺部的沉积情况 94%Deposited in oropharynxDeposited in lungs4%1%ExhaledCFC-BDP MDIAdapted from Leach CL Int J Clin Pract Suppl 1998;96:23-27.第10页/共49页9吸入激素在肺部的沉积情况 94%Deposited in 1010与目前治疗相关的主要问题与目前治疗相关的主要问题吸入皮质激素的依从性问题吸入皮质激素的依从性问题应用皮质激素应用皮质激素吸入治疗的吸入治疗的平均数平均数(%)02040608010095.458.431.8报告的报告的应用数应用数实际应实际应用数用数正确时间正确时间的应用数的应用数(n=24)选自Milgrom H et al.J Allergy Clin Immunol 1996;98(6,part 1);151-1057 报告的依从性并不一定能反映实际应用状况第11页/共49页10与目前治疗相关的主要问题吸入皮质激素的依从性问题应用皮1111白三烯调节剂白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用和地位在儿童哮喘治疗中的作用和地位n n白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用n n白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的地位白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的地位白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的地位白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的地位第12页/共49页11白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用和地位白三烯调节剂在1212白三烯调节剂的作用白三烯调节剂的作用Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006n n白三烯是哮喘发病过程中的重要炎症介质白三烯是哮喘发病过程中的重要炎症介质白三烯是哮喘发病过程中的重要炎症介质白三烯是哮喘发病过程中的重要炎症介质n n白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的发作、改善肺功能发作、改善肺功能发作、改善肺功能发作、改善肺功能n n白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作n n白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用第13页/共49页12白三烯调节剂的作用Global Initiative f1313气道炎症气道炎症 气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性 哮喘症状哮喘症状咳嗽咳嗽 喘息喘息 胸闷胸闷 气短等气短等 过敏原过敏原病毒病毒空气污染空气污染 触发因素触发因素过敏原过敏原运动运动冷空气冷空气SO2粉尘粉尘Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006哮喘是一种气道慢性炎症哮喘是一种气道慢性炎症第14页/共49页13气道炎症 气道高反应性 哮喘症状过敏原触发因素Gl1414 El-Radhi AS,et al.Arch Dis Child 2000;63:158-162哮喘患儿气道炎症持续存在哮喘患儿气道炎症持续存在即使经激素治疗得到控制的哮喘患儿气道炎症仍持续存在，即使经激素治疗得到控制的哮喘患儿气道炎症仍持续存在，并与哮喘的严重程度相关并与哮喘的严重程度相关01234567IL-5平平均均血血清清浓浓度度（pg/ml）5.592.190急性发作期急性发作期 激素治疗后激素治疗后正常对照正常对照P=0.0001P=0.03第15页/共49页14 El-Radhi AS,et al.Arch Di1515炎症细胞炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞T淋巴细胞树突状细胞巨噬细胞中性粒细胞结构细胞结构细胞气道上皮细胞气道平滑肌细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤维细胞气道神经细胞炎症介质炎症介质趋化因子半胱氨酰白三烯细胞因子组胺一氧化氮前列腺素效应效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道高反应性气道重塑Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006半胱氨酰白三烯是惟一通过抑制其作用半胱氨酰白三烯是惟一通过抑制其作用可同时改善肺功能和哮喘症状的炎症介质可同时改善肺功能和哮喘症状的炎症介质白三烯是白三烯是哮喘发病过程的重要炎症介质哮喘发病过程的重要炎症介质第16页/共49页15炎症细胞炎症介质Global Initiative fo1616白三烯在哮喘发病中的生物学作用白三烯在哮喘发病中的生物学作用 Hay DWP.Chest 1997;111:35S-45S气道平滑肌气道平滑肌炎症细胞炎症细胞(如肥大细胞如肥大细胞,嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞)气道上皮气道上皮感觉神经感觉神经(C-(C-纤维纤维)半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯 水肿水肿血管血管粘液分泌增加粘液分泌增加降低粘液转运降低粘液转运嗜酸粒细胞流入气道嗜酸粒细胞流入气道释放阳离子蛋白释放阳离子蛋白,损伤上皮细胞损伤上皮细胞收缩收缩 和增生和增生 第17页/共49页16白三烯在哮喘发病中的生物学作用 Hay DWP.Che1717n n促进支气管收缩促进支气管收缩促进支气管收缩促进支气管收缩n n促进嗜酸粒细胞等炎症细胞促进嗜酸粒细胞等炎症细胞促进嗜酸粒细胞等炎症细胞促进嗜酸粒细胞等炎症细胞向气管粘膜游走向气管粘膜游走向气管粘膜游走向气管粘膜游走n n增加血管通透性增加血管通透性增加血管通透性增加血管通透性n n促进粘液的分泌促进粘液的分泌促进粘液的分泌促进粘液的分泌n n降低呼吸道表面纤毛的活性降低呼吸道表面纤毛的活性降低呼吸道表面纤毛的活性降低呼吸道表面纤毛的活性n n平滑肌增殖平滑肌增殖平滑肌增殖平滑肌增殖l气道管径缩小气道管径缩小l气道反应性增加气道反应性增加l气道水肿气道水肿l气道清除异物能力降低气道清除异物能力降低l气道增生与重塑气道增生与重塑Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56白三烯在哮喘发病中的生物学作用白三烯在哮喘发病中的生物学作用第18页/共49页17促进支气管收缩气道管径缩小Dahlen SE.Euro 1818白三烯与其它炎症介质的相互作用白三烯与其它炎症介质的相互作用l 半胱胺酰白三烯也会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成半胱胺酰白三烯也会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成半胱胺酰白三烯半胱胺酰白三烯 CysLTs细胞因子和其它炎性介质细胞因子和其它炎性介质(IL-4、IL-5、eotaxin、TNF、MIP、NO、superroxide radicals)n n细胞因子和其它炎症介质会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成细胞因子和其它炎症介质会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成细胞因子和其它炎症介质会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成细胞因子和其它炎症介质会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56第19页/共49页18白三烯与其它炎症介质的相互作用 半胱胺酰白三烯也会增强1919 平滑肌功能障碍炎症细胞的激活哮喘是一个全身性炎症在呼吸系统的哮喘是一个全身性炎症在呼吸系统的表现表现Adapted from Sicherer SH et al.J Allergy Clin Immunol.2000;106:S251-S257.基因易感性环境暴露免疫反应的Homing 免疫反应的类型 接触的途径 免疫反应的程度靶器官的反应气道上皮功能障碍第20页/共49页19 平滑肌功能障碍哮喘是一个全身性炎症在呼吸系统的表现A2020白三烯受体在全身炎症细胞的表达白三烯受体在全身炎症细胞的表达单核细胞单核细胞 肺巨噬细胞肺巨噬细胞B淋巴细胞淋巴细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞Figueroa DJ,et al.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:226233Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006l白三烯是重要的炎症介质白三烯是重要的炎症介质l在各种炎症细胞中都有白三烯受体的表达在各种炎症细胞中都有白三烯受体的表达第21页/共49页20白三烯受体在全身炎症细胞的表达单核细胞 肺巨噬细胞B淋巴2121白三烯受体在大白三烯受体在大/小气道的表达小气道的表达中心气道中心气道 周围气道 Evans J,et al.Clin Exp Allergy Rev 2001;1:142-4呼吸性细支气管呼吸性细支气管上皮上皮平滑肌平滑肌肺泡肺泡肺泡管肺泡管第22页/共49页21白三烯受体在大/小气道的表达中心气道 周围气道 Evan白三烯与其它炎症介质的相互作用在美国，有5百万18岁以下的青少年及儿童患有哮喘雾化吸入普米克、可必特。缓解期控制治疗：顺尔宁4mg,qn,3个月。Pediatr Allergy Immunol 2002;13:434-437Garcia Garcia ML,et al.白三烯是在哮喘发病过程中起重要作用的炎症介质炎症细胞(如肥大细胞,嗜酸粒细胞)Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006对于中、重度持续哮喘患儿，白三烯调节剂与ICS联合应用可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效各种严重程度的哮喘均可自白三烯调节剂的治疗中获益痰液中白三烯的浓度(ng/ml)12个月治疗期间患儿身高改变（cm）Clin Exp Allergy Rev 2001;1:142-4Garcia Garcia ML,et al.GINA2006白三烯调节剂(IL-4、IL-5、eotaxin、TNF、MIP、NO、superroxide radicals)Pediatric Asthma:Promoting Best Practice University of Rochester 1999;2006GINA推荐白三烯调节剂为除ICS外惟一的单用长期控制药物白三烯调节剂单药治疗改善5岁以上儿童哮喘患者的肺功能白三烯调节剂的作用机制2222白三烯存在于哮喘患者的气道中白三烯存在于哮喘患者的气道中 每天吸入糖皮质激素的剂量每天吸入糖皮质激素的剂量：1444g 933g Pavord ID,et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-902468101214对照组对照组所有哮喘患者所有哮喘患者 持续哮喘患者持续哮喘患者 48小时内小时内哮喘急性发作哮喘急性发作 P0.02*P0.05*P0.02*即使吸入即使吸入高剂量高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯糖皮质激素也不能抑制白三烯*与正常对照组比较与正常对照组比较痰痰液液中中白白三三烯烯的的浓浓度度(ng/ml)第23页/共49页白三烯与其它炎症介质的相互作用22白三烯存在于哮喘患者的气道2323白三烯的水平与白三烯的水平与哮喘的严重程度密切相关哮喘的严重程度密切相关 Ogawa Y,et al.J Allergy Clin Immunol 2006;118(4):789-798 哮喘经治疗哮喘经治疗 好转时好转时 白三烯水平白三烯水平 哮喘发生时哮喘发生时哮喘症状恶化时哮喘症状恶化时抗原或其他因素抗原或其他因素 刺激时刺激时第24页/共49页23白三烯的水平与哮喘的严重程度密切相关 Ogawa Y,2424白三烯调节剂的作用机制白三烯调节剂的作用机制花生四烯酸花生四烯酸白三烯白三烯白三烯受体白三烯受体5-脂氧合酶脂氧合酶（5-LO）5-脂氧合酶抑制剂脂氧合酶抑制剂（齐留通）（齐留通）白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特孟鲁司特普仑司特普仑司特扎鲁司特扎鲁司特Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56第25页/共49页24白三烯调节剂的作用机制花生四烯酸白三烯白三烯受体5-脂氧2525白三烯调节剂降低白三烯调节剂降低气道组织嗜酸粒细胞水平气道组织嗜酸粒细胞水平Nakamura Y,et al.Thorax 1998;53:835-41P0.05白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 对照组对照组 501000治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后活化嗜酸粒细胞：活化嗜酸粒细胞：EG2阳性嗜酸粒细胞阳性嗜酸粒细胞活活化化嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞（每每mm2）第26页/共49页25白三烯调节剂降低气道组织嗜酸粒细胞水平Nakamura2626白三烯调节剂降低白三烯调节剂降低支气管肺泡灌洗液淋巴细胞水平支气管肺泡灌洗液淋巴细胞水平Calhoun WJ,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:13819#P0.01 白三烯调节剂白三烯调节剂支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗液液淋淋巴巴细细胞胞（kmL）抗原种类抗原种类 盐水盐水低水平抗原低水平抗原 安慰剂安慰剂#100806040200第27页/共49页26白三烯调节剂降低支气管肺泡灌洗液淋巴细胞水平Calho2727白三烯调节剂的作用白三烯调节剂的作用Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006n n白三烯是在哮喘发病过程中起重要作用的炎症白三烯是在哮喘发病过程中起重要作用的炎症白三烯是在哮喘发病过程中起重要作用的炎症白三烯是在哮喘发病过程中起重要作用的炎症介质介质介质介质n n白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的发作、改善肺功能发作、改善肺功能发作、改善肺功能发作、改善肺功能n n白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作n n白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用第28页/共49页27白三烯调节剂的作用Global Initiative f2828哮喘日间哮喘日间 症状评分症状评分 哮喘夜间哮喘夜间 症状评分症状评分 P P=0.026=0.026-0.5-0.5-0.45-0.45-0.4-0.4-0.35-0.35-0.3-0.3-0.25-0.25-0.2-0.2-0.15-0.15-0.1-0.1-0.05-0.050 0Knorr B,et al.Pediatrics 2001;108(3):E48症症状状评评分分自自基基线线的的距距离离白三烯调节剂单药白三烯调节剂单药治疗治疗5 5岁或岁或5 5岁以下儿童哮喘岁以下儿童哮喘P P=0.003=0.003安慰剂安慰剂孟鲁司特孟鲁司特孟鲁司特可显著改善白天和夜晚的哮喘症状孟鲁司特可显著改善白天和夜晚的哮喘症状孟鲁司特可显著改善白天和夜晚的哮喘症状孟鲁司特可显著改善白天和夜晚的哮喘症状第29页/共49页28哮喘日间 哮喘夜间 P=0.026-0.5-0.45-0*两项独立研究总共18名患者Chest 2000;117(2):542-550半胱氨酰白三烯是惟一通过抑制其作用这种慢性炎症使易感者对多种激发因子具有气道高反应性，出现广泛但程度不一的气流受限，并引起反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患者可经治疗缓解或自然缓解。J Allergy Clin Immunol 2006;118(4):789-798(IL-4、IL-5、eotaxin、TNF、MIP、NO、superroxide radicals)Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006Knorr B,et al.具有了更显著的治疗地位初部诊断：支气管哮喘、过敏性鼻炎、轻度肥胖。白三烯与其它炎症介质的相互作用白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用和地位Am J Respir crit care med 2005;171:315322Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 20067万次 17岁以下儿童处方白三烯调节剂耐受性好，副作用轻，服用方便即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯白三烯是重要的炎症介质Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006缓解期控制治疗：顺尔宁4mg,qn,3个月。2929Knorr B,et al.Pediatrics 2001;108(3):E48白三烯调节剂单药白三烯调节剂单药治疗治疗5 5岁或岁或5 5岁以下儿童哮喘岁以下儿童哮喘孟鲁司特孟鲁司特 孟鲁司特可显著减少孟鲁司特可显著减少孟鲁司特可显著减少孟鲁司特可显著减少 2 2 2 2-受体激动剂和口服激素的使用受体激动剂和口服激素的使用受体激动剂和口服激素的使用受体激动剂和口服激素的使用 2-受体激动剂的使用受体激动剂的使用 人数比例人数比例（%）激素（口服）应用激素（口服）应用 人数比例人数比例（%）P=0.008P=0.0011015202530354045505560患患者者比比例例（%）安慰剂安慰剂 第30页/共49页*两项独立研究总共18名患者29Knorr B,et a3030白三烯调节剂单药治疗白三烯调节剂单药治疗改善改善5 5岁以上儿童哮喘患者的肺功能岁以上儿童哮喘患者的肺功能Knorr B,et al.JAMA 1998;279(15):1181-6*两组两组FEV1自基线的改变差异显著，自基线的改变差异显著，P0.050.05孟鲁司特减少哮喘发作，与氟替卡松疗效相当孟鲁司特减少哮喘发作，与氟替卡松疗效相当孟鲁司特减少哮喘发作，与氟替卡松疗效相当孟鲁司特减少哮喘发作，与氟替卡松疗效相当第32页/共49页31Garcia Garcia ML,et al.Pedia3232孟鲁司特氟替卡松25.6025.6032.232.20 015%15%30%30%45%45%60%60%Garcia Garcia ML,et al.Pediatrics 2005;116(2):360-9白三烯调节剂白三烯调节剂单药治疗单药治疗5 5岁以上儿童哮喘岁以上儿童哮喘（MOSAICMOSAIC研究）研究）哮哮喘喘发发作作人人数数比比例例（%)P P0.050.05孟鲁司特减少哮喘发作，与氟替卡松疗效相当孟鲁司特减少哮喘发作，与氟替卡松疗效相当孟鲁司特减少哮喘发作，与氟替卡松疗效相当孟鲁司特减少哮喘发作，与氟替卡松疗效相当第33页/共49页32孟鲁司特氟替卡松25.6032.2015%30%45%633330 01 12 23 34 4基线基线 研究终点研究终点*Garcia Garcia ML,et al.Pediatrics 2005;116(2):360-9白三烯调节剂白三烯调节剂单药治疗单药治疗5 5岁以上儿童哮喘岁以上儿童哮喘（MOSAICMOSAIC研究）研究）儿儿童童哮哮喘喘治治疗疗评评估估平平均均评评分分氟替卡松氟替卡松孟鲁司特孟鲁司特*两组自基线的改变无明显差异，两组自基线的改变无明显差异，P0.051.71.71.81.80.40.40.70.7孟鲁司特改善哮喘症状，与氟替卡松疗效相当孟鲁司特改善哮喘症状，与氟替卡松疗效相当孟鲁司特改善哮喘症状，与氟替卡松疗效相当孟鲁司特改善哮喘症状，与氟替卡松疗效相当第34页/共49页3301234基线 研究终点*Garcia Garcia 3434Garcia Garcia ML,et al.Pediatrics 2005;116(2):360-9白三烯调节剂白三烯调节剂单药治疗单药治疗5 5岁以上儿童哮喘岁以上儿童哮喘（MOSAICMOSAIC研究）研究）1 12 2个个月月治治疗疗期期间间患患儿儿身身高高改改变变（c cm m）试验时间（月）试验时间（月）P=P=0.0180.0180 04 46 62 24 48 81212孟鲁司特组孟鲁司特组氟替卡松组氟替卡松组孟鲁司特不象氟替卡松有明显的生长抑制作用孟鲁司特不象氟替卡松有明显的生长抑制作用孟鲁司特不象氟替卡松有明显的生长抑制作用孟鲁司特不象氟替卡松有明显的生长抑制作用0 0第35页/共49页34Garcia Garcia ML,et al.Pedia白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作报告的依从性并不一定能反映实际应用状况哮喘教育 环境控制对于5岁以上的儿童哮喘患者Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006Euro J Pharm 2006;533:40-56对于中、重度持续哮喘患儿，白三烯调节剂与ICS联合应用可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效活化嗜酸粒细胞：EG2阳性嗜酸粒细胞Pediatrics 2001;108(3):E48El-Radhi AS,et al.白三烯与其它炎症介质的相互作用Thorax 1998;53:835-41Arch Dis Child 2000;63:158-162儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题12个月治疗期间患儿身高改变（cm）可同时改善肺功能和哮喘症状的炎症介质在美国，有5百万18岁以下的青少年及儿童患有哮喘Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006JAMA 1998;279(15):1181-6Calhoun WJ,et al.3535白三烯调节剂的作用白三烯调节剂的作用Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006n n白三烯是在哮喘发病过程中起重要作用的炎症白三烯是在哮喘发病过程中起重要作用的炎症介质介质n n白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的发作、改善肺功能发作、改善肺功能n n白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作n n白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用第36页/共49页白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作35白三烯调节剂的作用3636白三烯调节剂单药治疗白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的发作减少病毒诱发哮喘的发作(PreviaPrevia研究研究）Bisgaard H,et al.Am J Respir crit care med 2005;171:315322孟鲁司特安慰剂 1 11.41.41.81.82.22.22.62.63.03.0哮哮喘喘发发作作比比例例（%）P P0.01 0.01 31.9%31.9%孟鲁司特显著减少哮喘发作次数孟鲁司特显著减少哮喘发作次数孟鲁司特显著减少哮喘发作次数孟鲁司特显著减少哮喘发作次数第37页/共49页36白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的发作(Previ3737孟鲁司特安慰剂P P=0.024=0.0240 05050100100150150200200250250白三烯调节剂单药治疗白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的发作减少病毒诱发哮喘的发作(PreviaPrevia研究研究）Bisgaard H,et al.Am J Respir crit care med 2005;171:315322哮哮喘喘首首次次发发作作中中位位时时间间（天天数数）28.6%28.6%孟鲁司特显著延长哮喘发作间隔时间孟鲁司特显著延长哮喘发作间隔时间孟鲁司特显著延长哮喘发作间隔时间孟鲁司特显著延长哮喘发作间隔时间第38页/共49页37孟鲁司特安慰剂P=0.024050100150200253838白三烯调节剂的作用白三烯调节剂的作用Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006n n白三烯是在哮喘发病过程中起重要作用的炎白三烯是在哮喘发病过程中起重要作用的炎症介质症介质n n白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的发作、改善肺功能的发作、改善肺功能n n白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作白三烯调节剂可以减少病毒诱发哮喘的发作n n白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用第39页/共49页38白三烯调节剂的作用Global Initiative f3939白三烯调节剂白三烯调节剂单药治疗儿童运动性哮喘单药治疗儿童运动性哮喘Peroni DG,et al.Pediatr Allergy Immunol 2002;13:434-437孟鲁司特安慰剂P=0.024100200300400500600AAC0-60min（%.min）59026559%第40页/共49页39白三烯调节剂单药治疗儿童运动性哮喘Peroni DG,4040n n白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用n n白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的地位白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的地位白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的地位白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的地位白三烯调节剂白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用和地位在儿童哮喘治疗中的作用和地位第41页/共49页40白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用白三烯调节剂在儿童哮4141GINA2006白三烯调节剂白三烯调节剂作为哮喘控制药物，白三烯调节剂作为哮喘控制药物，白三烯调节剂作为哮喘控制药物，白三烯调节剂作为哮喘控制药物，具有了更显著的治疗地位具有了更显著的治疗地位具有了更显著的治疗地位具有了更显著的治疗地位Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006第42页/共49页41GINA2006白三烯调节剂白三烯调节剂作为哮喘控制药4242降低降低增加增加控制部分控制未控制哮喘恶化控制水平控制水平维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制升级直到控制对恶化的治疗治疗需采取的步骤治疗需采取的步骤降低降低治疗达到控制治疗达到控制治疗步骤治疗步骤第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006增加增加第43页/共49页42降低增加控制部分控制未控制哮喘恶化控制水平维持并找到最低4343哮喘教育哮喘教育 环境控制环境控制五步治疗方案五步治疗方案低剂量低剂量ICSICS加缓释茶碱加缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICSICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgEIgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂（受体拮抗剂或（受体拮抗剂或合成抑制剂）合成抑制剂）口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICSICS加加LABALABA低剂量低剂量ICSICS加加LABALABA 低剂量低剂量ICSICS加用一种或多种加用一种或多种加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种选择一种选择一种可选择可选择控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2 2-受体受体激动剂激动剂按需使用速效按需使用速效 2 2-受体受体激动剂激动剂第一步第一步第一步第一步第二步第二步第二步第二步第三步第三步第三步第三步第四步第四步第四步第四步第五步第五步增加增加降低降低Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006第44页/共49页43哮喘教育 环境控制五步治疗方案低剂量ICS缓释茶碱低4444对于对于对于对于5 5 5 5岁以上的儿童哮喘患者岁以上的儿童哮喘患者岁以上的儿童哮喘患者岁以上的儿童哮喘患者n n各种严重程度的哮喘均可自白三烯调节剂的治疗中获各种严重程度的哮喘均可自白三烯调节剂的治疗中获各种严重程度的哮喘均可自白三烯调节剂的治疗中获各种严重程度的哮喘均可自白三烯调节剂的治疗中获益益益益n n白三烯调节剂在一定程度上可预防运动诱发的支气管白三烯调节剂在一定程度上可预防运动诱发的支气管白三烯调节剂在一定程度上可预防运动诱发的支气管白三烯调节剂在一定程度上可预防运动诱发的支气管痉挛痉挛痉挛痉挛n n哮喘未得到完全控制的哮喘未得到完全控制的哮喘未得到完全控制的哮喘未得到完全控制的ICSICSICSICS吸入治疗的儿童，加用白三吸入治疗的儿童，加用白三吸入治疗的儿童，加用白三吸入治疗的儿童，加用白三烯调节剂，临床控制可得到适当改善，包括显著减少烯调节剂，临床控制可得到适当改善，包括显著减少烯调节剂，临床控制可得到适当改善，包括显著减少烯调节剂，临床控制可得到适当改善，包括显著减少哮喘发作的次数哮喘发作的次数哮喘发作的次数哮喘发作的次数GINA2006白三烯调节剂Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006第45页/共49页44对于5岁以上的儿童哮喘患者GINA2006白三烯调节剂活化嗜酸粒细胞：EG2阳性嗜酸粒细胞*两组FEV1自基线的改变差异显著，P0.治疗方案：急性发作期处理 雾化吸入普米克、可必特，Bid;氨茶碱静滴st,继氨茶碱口服q8h;顺尔宁po,qn。白三烯是在哮喘发病过程中起重要作用的炎症介质白三烯调节剂有一定的支气管扩张作用孟鲁司特显著延长哮喘发作间隔时间活化嗜酸粒细胞：EG2阳性嗜酸粒细胞Euro J Pharm 2006;533:40-56半胱氨酰白三烯是惟一通过抑制其作用Garcia Garcia ML,et al.降低呼吸道表面纤毛的活性在各种炎症细胞中都有白三烯受体的表达白三烯调节剂降低气道组织嗜酸粒细胞水平Am J Respir crit care med 2005;171:315322白三烯调节剂在儿童哮喘治疗中的作用和地位Calhoun WJ,et al.白三烯调节剂可以减轻哮喘症状、减少哮喘的发作、改善肺功能半胱胺酰白三烯 CysLTs支气管哮喘定义：是一种由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 20064545对于对于5 5岁以下的儿童哮喘患者岁以下的儿童哮喘患者n n白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在2 2 2 2岁以岁以岁以岁以上儿童中得到证实上儿童中得到证实上儿童中得到证实上儿童中得到证实n n在在在在25252525岁有间歇性哮喘病史的儿童中，白三烯岁有间歇性哮喘病史的儿童中，白三烯岁有间歇性哮喘病史的儿童中，白三烯岁有间歇性哮喘病史的儿童中，白三烯调节剂减少了病毒诱发性哮喘的急性发作调节剂减少了病毒诱发性哮喘的急性发作调节剂减少了病毒诱发性哮喘的急性发作调节剂减少了病毒诱发性哮喘的急性发作n n儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题GINA2006GINA2006白三烯调节剂白三烯调节剂Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006第46页/共49页活化嗜酸粒细胞：EG2阳性嗜酸粒细胞45对于5岁以下的儿童哮4646中国儿童支气管哮喘防治常规中国儿童支气管哮喘防治常规中华医学会儿科分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(行)2003年修订n n白三烯调节剂作为一类新的非糖皮质激素抗炎药，能白三烯调节剂作为一类新的非糖皮质激素抗炎药，能白三烯调节剂作为一类新的非糖皮质激素抗炎药，能白三烯调节剂作为一类新的非糖皮质激素抗炎药，能减轻变应原、运动等诱发的支气管痉挛减轻变应原、运动等诱发的支气管痉挛减轻变应原、运动等诱发的支气管痉挛减轻变应原、运动等诱发的支气管痉挛n n主要用于过敏原诱发的哮喘、运动诱发的哮喘以及阿主要用于过敏原诱发的哮喘、运动诱发的哮喘以及阿主要用于过敏原诱发的哮喘、运动诱发的哮喘以及阿主要用于过敏原诱发的哮喘、运动诱发的哮喘以及阿司匹林诱发的哮喘。病情较轻的患儿可选择白三烯调司匹林诱发的哮喘。病情较轻的患儿可选择白三烯调司匹林诱发的哮喘。病情较轻的患儿可选择白三烯调司匹林诱发的哮喘。病情较轻的患儿可选择白三烯调节剂单药治疗。对于中、重度持续哮喘患儿，白三烯节剂单药治疗。对于中、重度持续哮喘患儿，白三烯节剂单药治疗。对于中、重度持续哮喘患儿，白三烯节剂单药治疗。对于中、重度持续哮喘患儿，白三烯调节剂与调节剂与调节剂与调节剂与ICSICSICSICS联合应用可以减少糖皮质激素的剂量，联合应用可以减少糖皮质激素的剂量，联合应用可以减少糖皮质激素的剂量，联合应用可以减少糖皮质激素的剂量，并提高并提高并提高并提高ICSICSICSICS的疗效的疗效的疗效的疗效n n白三烯调节剂耐受性好，副作用轻，服用方便白三烯调节剂耐受性好，副作用轻，服用方便白三烯调节剂耐受性好，副作用轻，服用方便白三烯调节剂耐受性好，副作用轻，服用方便第47页/共49页46中国儿童支气管哮喘防治常规中华医学会儿科分会呼吸学组.儿4747总总 结结n n对哮喘患儿，白三烯可降低气道的炎症反应、减少哮对哮喘患儿，白三烯可降低气道的炎症反应、减少哮对哮喘患儿，白三烯可降低气道的炎症反应、减少哮对哮喘患儿，白三烯可降低气道的炎症反应、减少哮喘的发作、减少哮喘症状、改善肺功能、减少病毒诱喘的发作、减少哮喘症状、改善肺功能、减少病毒诱喘的发作、减少哮喘症状、改善肺功能、减少病毒诱喘的发作、减少哮喘症状、改善肺功能、减少病毒诱发哮喘的发作，并能部分预防运动哮喘患儿的支气管发哮喘的发作，并能部分预防运动哮喘患儿的支气管发哮喘的发作，并能部分预防运动哮喘患儿的支气管发哮喘的发作，并能部分预防运动哮喘患儿的支气管痉挛痉挛痉挛痉挛n n2006GINA2006GINA2006GINA2006GINA推荐白三烯调节剂为除推荐白三烯调节剂为除推荐白三烯调节剂为除推荐白三烯调节剂为除ICSICSICSICS外惟一的单用长期外惟一的单用长期外惟一的单用长期外惟一的单用长期控制药物控制药物控制药物控制药物n n中国儿童支气管哮喘防治常规推荐，对于各个年龄阶中国儿童支气管哮喘防治常规推荐，对于各个年龄阶中国儿童支气管哮喘防治常规推荐，对于各个年龄阶中国儿童支气管哮喘防治常规推荐，对于各个年龄阶段的儿童哮喘患者，无论病情轻重，均可应用白三烯段的儿童哮喘患者，无论病情轻重，均可应用白三烯段的儿童哮喘患者，无论病情轻重，均可应用白三烯段的儿童哮喘患者，无论病情轻重，均可应用白三烯调节剂治疗调节剂治疗调节剂治疗调节剂治疗第48页/共49页47总 结对哮喘患儿，白三烯可降低气道的炎症反应、减少哮喘的48484848谢谢 谢谢 各各 位位第49页/共49页4848谢 谢 各 位第49页/共49页