病毒性肝炎分型和特点课件

病毒性肝炎分型和特点病毒性肝炎分型和特点病毒性肝炎分型和特点病毒性肝炎分型和特点病毒性肝炎分型和特点课件病毒性肝炎分型和特点课件病毒性肝炎分型和特点课件病毒性肝炎分型和特点课件黄热病毒黄热病毒（YFV）EB病毒病毒（EBV）巨细胞病毒巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒风疹病毒(RV)其他能引起肝功能损害的病毒有很多：其他能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性所致肝损害为继发性6黄热病毒（YFV）其他能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非一、甲型病毒性肝炎一、甲型病毒性肝炎甲甲 肝肝HAV为单股正链为单股正链RNA病毒病毒，归类于小，归类于小RNA病病毒科肝炎病毒属毒科肝炎病毒属病毒形态：病毒形态：1973年年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒。病毒病毒直径直径27nm，无，无囊膜，为正囊膜，为正2020面体球形颗粒面体球形颗粒（一）病原学（一）病原学7一、甲型病毒性肝炎甲肝HAV为单股正链RNA病毒，甲甲 肝肝HAV体体外抵抗力较强，低温下可长期存活外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV传染性高于传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象，发病有家庭聚集现象100加热加热5分钟可使病毒灭活分钟可使病毒灭活抵抗力：抵抗力：病毒分型和抗原抗体系统：病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有仅有一个血清型一个血清型和和一个抗原抗体系统一个抗原抗体系统抗抗HAV-IgM：是诊断是诊断HAV急性感染的指标急性感染的指标抗抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志是保护性抗体，是产生免疫力的标志8甲肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV传染性二、乙型病毒性肝炎二、乙型病毒性肝炎乙肝乙肝（一）病原学（一）病原学HBV属属嗜肝嗜肝DNA病毒病毒土拨鼠肝炎病毒（土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）9二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原学HBV属嗜肝DNA病毒土Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）乙肝乙肝10Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVD2.HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBVDNA3.2kb乙乙 肝肝pre-S1pre-S1蛋白蛋白pre-S2pre-S2蛋白蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S1112.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-乙乙 肝肝3.3.HBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：出现时间：HBV感染后感染后26个月（个月（潜伏期）潜伏期）持续时间：持续时间：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6 6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性曾用名：曾用名：HA、澳抗、澳抗12乙肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAgHBsAg有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性HBVS基因基因整合整合肝细胞肝细胞DNA持续表达持续表达“空心汤团空心汤团”HBsAg乙乙 肝肝HBsAg的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等13HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞持续乙乙 肝肝（2）抗）抗-HBs出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后消失后（空白期或窗口期）（空白期或窗口期）抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-HBs对相同对相同HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。保护力不完全。14乙肝（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg乙乙 肝肝（3）HBeAgHBeAg是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBVDNA阳性率阳性率为为92%左右左右15乙肝（3）HBeAgHBeAg是病毒复制和传染性的标志乙乙 肝肝（4）抗）抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，16.3%30%左右左右HBVDNA仍阳性仍阳性可能与前可能与前C基因变异有基因变异有关关易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差干扰素疗效亦较差16乙肝（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出2.HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBVDNA3.2kb乙乙 肝肝pre-S1pre-S1蛋白蛋白pre-S2pre-S2蛋白蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S1172.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-（5）HBcAg乙乙 肝肝HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或Dane颗粒颗粒核心中，到血液中即被降解为核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗，而只能检测到抗-HBc（6）抗抗-HBc抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过”HBV感染者均可阳性感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强持续时间：持续时间：618个月个月可终身阳性可终身阳性18（5）HBcAg乙肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝（6）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法（7）DNAP（DNA多聚酶）：多聚酶）：是逆转录酶是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一乙乙 肝肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。平，并对宿主癌基因可能有激活作用。19（6）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法乙乙 肝肝介绍三个概念：介绍三个概念：“两对半两对半”血清抗原血清抗原抗体转换率：抗体转换率：HBeAg抗抗-HBe“转转 阴阴”常用指标：常用指标：血清血清HBeAg抗原抗原抗体转换率抗体转换率HBVDNA阴转率阴转率20乙肝介绍三个概念：“两对半”血清抗原抗体转换乙乙 肝肝4.HBV感染的常用研究模型感染的常用研究模型HBV人工培养尚未成功人工培养尚未成功HBV感染动物模型：黑猩猩、树感染动物模型：黑猩猩、树鼩鼩HBV基因转染细胞株：基因转染细胞株：G2.2.15细胞细胞转基因动物：转基因鼠转基因动物：转基因鼠其他嗜肝其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型病毒感染的动物模型21乙肝4.HBV感染的常用研究模型HBV人工培养尚未成三、丙型病毒性肝炎三、丙型病毒性肝炎丙丙 肝肝（一）病原学（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与猩猩血清中成功克隆出与HCVRNA互补的互补的cDNA。血清中病毒含量少，直到血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电年阿部贤治才在免疫电镜下观察到镜下观察到HCV颗粒。颗粒。22三、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原学HCV是第一个利用分子丙丙 肝肝3.抗抗-HCV目前尚无法检测目前尚无法检测HCV的抗原成份。的抗原成份。抗抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属病毒，可能属黄病毒属23丙肝3.抗-HCV目前尚无法检测HCV的抗原成份。抗-四、丁型病毒性肝炎四、丁型病毒性肝炎丁丁 肝肝（一）病原学（一）病原学HDV，又称，又称因子。为单股负链因子。为单股负链RNA病毒。病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。病毒才能复制。1.HDV形态：形态：直径：直径：3537nm表面包裹表面包裹HBsAg核心为核心为HDVRNA和和HDAg24四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原学HDV，又称因子。为丁丁 肝肝2.HDAg和抗和抗-HDVHDAg:是是HDV感染的直接标志感染的直接标志抗抗HDV-IgM：是：是HDV早期感染标志早期感染标志抗抗HDV-IgG：是：是HDV既往感染的标志既往感染的标志慢性慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存感染时，两种抗体可长期共存25丁肝2.HDAg和抗-HDV25戊戊 肝肝五、戊型病毒性肝炎五、戊型病毒性肝炎戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎HEV为单股线状正链为单股线状正链RNA病毒，现暂归类于嵌病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。杯病毒科。其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。似，不转为慢性。抗抗-HEV：抗抗HEV-IgM和抗和抗HEV-IgG两者均可作为近期感染两者均可作为近期感染HEV的标的标志，有早期诊断价值。志，有早期诊断价值。26戊肝五、戊型病毒性肝炎戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照HAVHBVHCVHDVHEV基基因因组组RNADNARNARNARNA传播途径传播途径消化道消化道血液血液/体液体液血液血液/体液体液血液血液/体液体液消化道消化道慢性化否慢性化否否否是是是是是是否否血清学血清学抗抗HAV-IgMHBVM抗抗-HCVHDAg抗抗HEV-IgM检测检测抗抗HAV-IgG抗抗HDV-IgM抗抗HDV-IgG27五型肝炎病毒简要对照HAV流行病学流行病学28流行病学28甲甲 肝肝（一）传染源（一）传染源甲肝：主要为急性患者和隐性感染者甲肝：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后自潜伏期末至发病后1010天传染性强天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后发病后3 34 4周，基本无传染性周，基本无传染性29甲肝（一）传染源甲肝：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏乙乙 肝肝乙肝：乙肝：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者排排毒毒时时间间从从起起病病前前数数周周，持持续续于于整整个个急急性性期期。慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎和和病病毒毒携携带带者者：其其传传染染性性贯贯穿穿整整个个病病程程。传传染染性性的的大大小小与与病病毒毒复复制制指指标标有有关关。（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与与转转氨氨酶酶水水平平高高低低无无关关系系。在我国，携带在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源。的母亲是垂直传播的主要传染源。30乙肝乙肝：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者30丙肝：丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者携带者。急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中中HCV RNA阳性代表有传染性。由于阳性代表有传染性。由于HCV在血在血中的浓度很低，因次即使中的浓度很低，因次即使HCV RNA阴性仍不能阴性仍不能排除有传染性。同样，抗排除有传染性。同样，抗HCV阴性，亦不能阴性，亦不能排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生。血后丙型肝炎的发生。丙丙 肝肝31丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者。急性患者从起病丁丁肝肝：发发生生于于HBV感感染染的的基基础础上上，也也是是以以慢慢性性患患者者和和病病毒毒携携带带者者为为主主。HDAg和和抗抗HD阳阳性性代表有传染性。代表有传染性。戊戊肝肝：以以急急性性患患者者为为主主，其其传传染染性性从从起起病病前前9天到发病后天到发病后8天最强。天最强。，32丁肝：发生于HBV感染的基础上，也是以慢性患者和病毒携带甲甲 肝肝（二）传播途径：（二）传播途径：粪粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起甲肝暴发流行，蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起甲肝暴发流行，饮用水污染主要引起戊肝暴发流行饮用水污染主要引起戊肝暴发流行甲肝和戊肝：甲肝和戊肝：33甲肝（二）传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入乙乙 肝肝乙肝：乙肝：水平传播水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物的血液及分泌物性传播：不少见。性传播：不少见。密切接触：有可能密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。饮食传播：可能性较小。34乙肝乙肝：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV性乙乙 肝肝垂直传播垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格毒不严格垂直传播是我国垂直传播是我国HBV感染的主要模式感染的主要模式35乙肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜经胎盘及生丙肝、丁肝和庚肝：丙肝、丁肝和庚肝：丙丙 肝肝主要通过血液主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针体液传播：输血、血透、注射、针刺等刺等其他：性传播、垂直传播其他：性传播、垂直传播基本同乙肝基本同乙肝36丙肝、丁肝和庚肝：丙肝主要通过血液/体液传播：输血、（三）易感人群及免疫力（三）易感人群及免疫力甲肝甲肝好发于儿童与青少年好发于儿童与青少年感染后免疫力持久感染后免疫力持久我国我国40岁以上成人岁以上成人90%98%抗抗HAV-IgG阳性阳性6 6个月以内婴儿个月以内婴儿母母 亲亲抗抗 体体37（三）易感人群及免疫力甲肝感染后免疫力持久我国40岁以上成乙乙 肝肝乙肝：乙肝：（1）感染者年龄高峰：低发病区：）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁岁高发病区：高发病区：48岁岁（2 2）男女感染率相近，但发病者男多于女）男女感染率相近，但发病者男多于女（3 3）感染时年龄）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性或慢性HBVHBV携带状态（免疫耐受）。携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同感染后对相同HBsAg亚型的亚型的HBVHBV再感染有持久再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。38乙肝乙肝：（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁丙丙 肝肝丙肝丙肝人群普遍易感，人群普遍易感，而且不同株、不同型之间无交叉免而且不同株、不同型之间无交叉免疫疫 。抗。抗HCV抗体是非保护性抗体，抗体是非保护性抗体，HCV感染的感染的母亲所生婴儿感染率高母亲所生婴儿感染率高39丙肝丙肝人群普遍易感，而且不同株、不同型之间无交叉免疫丁丁 肝肝丁肝：丁肝：co-infection未受未受HBV感染的人群感染的人群super-infection已受已受HBV感染的人群感染的人群HBsAg阳阳性性患患者者或或病病原原携携带带者者。1972年年，澳澳大大利利亚亚 无无 一一 例例 HDV感感 染染；1984年年，澳澳 大大 利利 亚亚 在在HBsAg阳性患者中，占阳性患者中，占20%以上以上40丁肝丁肝：co-infection戊肝：戊肝：凡未感染过凡未感染过HEV的人均对的人均对HEV易感，各年龄易感，各年龄组均可发病。儿童多为隐性感染，成人多为显组均可发病。儿童多为隐性感染，成人多为显性感染。感染后免疫反应不持久。性感染。感染后免疫反应不持久。41戊肝：41病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型20002000年西安年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化42病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型慢性肝炎轻度重型肝炎肝衰竭的分类肝衰竭的分类急性肝衰竭急性肝衰竭 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 慢加急性慢加急性(亚急性亚急性)肝衰竭肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭43肝衰竭的分类急性肝衰竭43命名原则：命名原则：病名病名+病原学分型病原学分型+临床分型临床分型诊断格式举例：诊断格式举例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）急性无黄疸型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度）慢性（中度）病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定44命名原则：病名+病原学分型+临床分型病毒性肝炎，甲型（或甲型临床表现临床表现45临床表现45（一）潜伏期（一）潜伏期甲型肝炎甲型肝炎 26W（平均（平均4W）乙型肝炎乙型肝炎 16M（平均（平均3M）丙型肝炎丙型肝炎 2W6M（平均（平均40日）日）丁型肝炎丁型肝炎420W戊型肝炎戊型肝炎 29W（平均（平均6W）46（一）潜伏期46（二）急性肝炎（二）急性肝炎病原体：病原体：HAV和和HEV多见（发热、黄疸亦多见）多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和和HDV较少见较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月个月急性肝炎急性肝炎1.急性黄疸型肝炎（急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期47（二）急性肝炎病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见急黄肝急黄肝各期主要表现各期主要表现(1)(1)黄黄疸疸前前期期发热及上感样症状：发热及上感样症状：热程多热程多1周周乏力：乏力：全身疲乏、四肢无力全身疲乏、四肢无力消化道症状：消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显体征多不明显后期后期ALTALT开始升高开始升高（数天（数天21天，平均天，平均7天天）48急黄肝各期主要表现(1)发热及上感样症状：热程多1周（数天(2)(2)黄黄疸疸期期发热好转，出现黄疸发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：肝脏炎性表现达顶峰：ALT ,黄疸，部分黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛有肝脾肿大、肝区叩痛(3)(3)恢复期恢复期（26周，平均周，平均3周）周）（1216周，平均周，平均1个月）个月）肝炎后高胆红素血症肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效鲁米那治疗有效49(2)发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化5050(2)(2)黄黄疸疸期期发热好转，出现黄疸发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：肝脏炎性表现达顶峰：ALT ,黄疸，部分黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛有肝脾肿大、肝区叩痛(3)(3)恢复期恢复期（2 26 6周，平均周，平均3 3周）周）（1216周，平均周，平均1个月）个月）肝炎后高胆红素血症肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效鲁米那治疗有效51(2)发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化2.2.急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻临床症状、体征及肝功能损害程度较轻522.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙q临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝的急性发作。急性乙肝起病较慢，常无发热，的急性发作。急性乙肝起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合物病样表现如皮疹、关节在黄疸前期免疫复合物病样表现如皮疹、关节痛较急性甲肝常见。痛较急性甲肝常见。q丙型肝炎与乙型肝炎相似，但临床症状较丙型肝炎与乙型肝炎相似，但临床症状较轻，表现为黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙轻，表现为黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙肝为低，但慢性化程度高，至少有肝为低，但慢性化程度高，至少有50%患者转患者转为慢性。为慢性。53临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝的急性发作。急性乙肝丁丁 肝肝q急性丁肝表现为两种形式：急性丁肝表现为两种形式：与与HBV同时感染，同时感染，临床表现与急性乙肝相似，临床表现与急性乙肝相似，5%转为慢性。转为慢性。在在HBV感染的基础上重叠感染，约感染的基础上重叠感染，约70%转为慢性。转为慢性。HBV感染者混合或感染者混合或重叠感染重叠感染HDV后后易加重病情易加重病情易慢性化易慢性化易演变为肝硬化易演变为肝硬化易发展为肝癌易发展为肝癌54丁肝急性丁肝表现为两种形式：与HBV同时感染，临床戊戊 肝肝q急性戊型肝炎临床表现与甲肝相似，但急性戊型肝炎临床表现与甲肝相似，但黄黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；临疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；临床症状及肝损害程度较甲肝重；床症状及肝损害程度较甲肝重；老年人及孕妇老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。感染后易发展为重型肝炎，病死率高。55戊肝急性戊型肝炎临床表现与甲肝相似，但黄疸型感染的发慢性肝炎慢性肝炎（三）慢性肝炎（三）慢性肝炎活动期主要表现为：活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型轻度者表现可不典型56慢性肝炎（三）慢性肝炎活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标57慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标57（三）淤胆型肝炎（三）淤胆型肝炎病原体：病原体：可见于各型肝炎病毒感染可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：化验：ALT轻度升高，轻度升高，TB显著升高，以结合胆显著升高，以结合胆红素为主；红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。及胆固醇明显升高。临床特点临床特点58（三）淤胆型肝炎病原体：可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄（四）重型肝炎（四）重型肝炎分类标准分类标准急性重肝：急性重肝：急黄肝起病急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度凝血酶原活动度40%者。者。亚急性重肝：亚急性重肝：急黄肝，起病急黄肝，起病15天至天至24周出现重肝周出现重肝表现者。首先出现表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊携带史者；或有慢性肝病辅助诊断断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重重 肝肝59（四）重型肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力重重 肝肝1.1.重型肝炎的临床特征性表现重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升黄疸迅速进行性加深；（每天上升17.1mol/L或大或大于正常值于正常值10倍）倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；肝浊音界缩小；酶酶胆分离；胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度肾肾心心肌肉肌肉血清血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助63一、血象急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对二、肝功（2）门冬氨酸转氨酶（）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT胞浆内；胞浆内；AST 线粒体内线粒体内（3）-GT和和ALP(AKP)两者均是反映胆汁淤积的指标两者均是反映胆汁淤积的指标-GT肝细胞膜结合肝细胞膜结合ALP肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中64（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示2.2.胆红素测定胆红素测定（1 1）血清胆红素）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助一定帮助（2 2）尿二胆）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性梗阻时，尿胆元可阴性652.胆红素测定（1）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应3.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高重型肝炎：可升高预后较好预后较好？诊断诊断PHC：500 ng/ml，4周以上周以上 200500 ng/ml，8周以上周以上4.4.白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标663.甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高4.白蛋白、5.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（）和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中主要检测外源性凝血系统中、等活性等活性正常值：正常值：PT1115秒秒PTA 对照PT0.4病人PT对照PT0.6100%（80%100%）PTA 20%时可自发性出血，时可自发性出血，10%时预后恶劣时预后恶劣淤胆淤胆675.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）PT和P三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲（一）甲 肝肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展ELISA法检测抗法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。靠、最敏感、应用最广的方法。抗抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙（二）乙 肝肝1.“1.“两对半两对半”的意义判定的意义判定 有无传染性有无传染性？HBsAg：绝大部分绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。不能肯定有传染性。68三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲肝病毒培养及抗抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。但阴性者不能否定有病毒复制。抗抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。检测。抗抗HBc-IgM（）：提示近期有急性（）：提示近期有急性HBV感染或慢感染或慢性感染者病毒复制活跃。性感染者病毒复制活跃。抗抗HBc-IgG（）：凡有过（）：凡有过HBV感染者均可阳性，感染者均可阳性，单凭此不能判断目前单凭此不能判断目前HBV的感染状态。的感染状态。2.HBV DNA（）（）是病毒感染的直接证据是病毒感染的直接证据（）（）提示病毒复制水平低或已清除提示病毒复制水平低或已清除69抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，2.HB“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三阳大三阳小三阳小三阳70“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强71“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc急性或慢性现症感染，急性或慢性现症感染，传染性强。传染性强。“大三阳大三阳”72“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc有无传染性应结合有无传染性应结合HBVDNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”73“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc有过有过HBV感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合HBVDAN结果结果74“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBcHBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性75“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc注射疫苗后；注射疫苗后；遥远的过去有过遥远的过去有过HBV感染感染76“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc窗口期，抗窗口期，抗-HBs即将出现；即将出现；HBV感染已过感染已过77“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg（三）丙（三）丙 肝肝抗抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化性化或重症化HCV RNA是是HCV感染和有传染性的直接证据感染和有传染性的直接证据78（三）丙肝抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性7（四）丁（四）丁 肝肝HDAg和和HDV RNA均是均是HCV感染的直接证据感染的直接证据抗抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性：既可用于早期诊断，也是诊断慢性HDV感染的敏感指标。感染的敏感指标。79（四）丁肝HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直（五）戊五）戊 肝肝抗抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。：可用于急性戊肝的早期诊断。抗抗HEV-IgG：由于其持续时间不超过：由于其持续时间不超过1年，可作为年，可作为近期感染的标志。近期感染的标志。四、病理学检查四、病理学检查常用方法：肝穿刺活检术常用方法：肝穿刺活检术普通普通HE染色、免疫组化染色染色、免疫组化染色五、其他检查：五、其他检查：B超超、CT、MRI等等80（五）戊肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。预预 后后81预后81（一一）HBsAg携携带带者者婴婴、幼幼儿儿，持持续续时时间间多在多在10年以上。年以上。HBsAg自然阴转率，每年自然阴转率，每年12。HBeAg自然阴转率，每自然阴转率，每2-7年年45。DNA P自然阴转率，每年自然阴转率，每年10。82（一）HBsAg携带者婴、幼儿，持续时间多在10年以上（二）急性肝炎（二）急性肝炎甲型肝炎甲型肝炎预后良好预后良好乙乙型型肝肝炎炎成成人人9090以以上上痊痊愈愈，1010转为慢性肝炎转为慢性肝炎丙型肝炎丙型肝炎5050转为慢性肝炎，转为慢性肝炎，戊型肝炎戊型肝炎有有1 11212的死亡率。妊的死亡率。妊娠合并戊型肝炎死亡率较高。娠合并戊型肝炎死亡率较高。83（二）急性肝炎83（三）慢性肝炎（三）慢性肝炎 慢性肝炎轻度慢性肝炎轻度预后良好，仅少部分预后良好，仅少部分 转为慢性肝炎重度。转为慢性肝炎重度。肝肝炎炎重重度度大大部部分分转转为为肝肝硬硬化化。少少部部分转为肝细胞癌。分转为肝细胞癌。（四）重型肝炎（四）重型肝炎 病死率在病死率在7070以上。以上。84（三）慢性肝炎84乙乙 肝肝（四）临床特点（四）临床特点1.潜伏期：潜伏期：26个月个月急性感染急性感染 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌 死亡死亡慢性携带者慢性携带者 痊愈痊愈肝硬化肝硬化痊愈痊愈 死亡死亡 静止性肝硬化静止性肝硬化 2.2.临床类型：临床类型：85乙肝（四）临床特点1.潜伏期：26个月急性感染慢性乙乙 肝肝慢性慢性HBsAg携带者：无临床症状，携带者：无临床症状，HBeAg亦可亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预（五）预 后后婴幼儿期感染：近婴幼儿期感染：近90%转为慢性转为慢性成年人感染：成年人感染：85%以上可痊愈，以上可痊愈，10%左右转为慢性左右转为慢性慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝肝 癌癌10%10%“三部曲三部曲”86乙肝慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可（8787This is an example of a micronodular cirrhosis.The regenerative nodules are quite small,averaging less than 3 mm in size.The most common cause for this is chronic alcoholism.The process of cirrhosis develops over many years.88Thisisanexampleofamicron Grossly,there are areas of necrosis and collapse of liver lobules seen here as ill-defined areas that are pale yellow.Such necrosis occurs with hepatitis.89Grossly,thereareareasofThe satellite nodules of this hepatocellular carcinoma represent either intrahepatic spread of the tumor or multicentric origin of the tumor.90Thesatellitenodulesofthis（五）淤胆型肝炎（五）淤胆型肝炎 急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎预后良好，通常病预后良好，通常病 程在程在8 8周以上。周以上。慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎胆汁性肝硬化，预胆汁性肝硬化，预 后较差。后较差。91（五）淤胆型肝炎91病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防92病毒性肝炎的预防92一、管理传染源一、管理传染源 甲肝、戊肝甲肝、戊肝消化道隔离消化道隔离乙肝丁肝乙肝丁肝血液血液/体液隔离体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员二、切断传播途径二、切断传播途径 三、保护易感人群三、保护易感人群 1.甲肝的预防甲肝的预防被动免疫：人丙种球蛋白被动免疫：人丙种球蛋白主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床93一、管理传染源甲肝、戊肝消化道隔离二、切断传播途径2.乙肝的预防乙肝的预防被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白主动免疫：基因工程疫苗主动免疫：基因工程疫苗已推广已推广基因疫苗基因疫苗在研究中在研究中3.丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段免疫球蛋白的预防效果也不肯定免疫球蛋白的预防效果也不肯定942.乙肝的预防3.丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段95谢谢95谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。卡耐基47、书到用时方恨少、事非经过不知难。陆游48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。史美尔斯49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。孙洙50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。莫扎特谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。卡耐基