病因与病因推断资料课件

病因与病因推断病因与病因推断流行病与卫生统计学学科流行病与卫生统计学学科吴谦流行病学的目的是预防疾病。流行病学的目的是预防疾病。l为了达到这个目的，我们有必要首先了解为了达到这个目的，我们有必要首先了解疾病是怎样发生的。疾病是怎样发生的。l自从有了人类社会以来，人类尤其是医学自从有了人类社会以来，人类尤其是医学家们就关心疾病发生的原因家们就关心疾病发生的原因病因病因(Cause)。Stanley B.Prusiner1942 prion1997年诺贝尔奖年诺贝尔奖Peyton Rous18791970 Barry J.Marshall 1951J.Robin Warren 1937幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌2005年年病因研究病因研究与与诺贝尔奖诺贝尔奖1966年，病毒与肿瘤年，病毒与肿瘤第一节第一节 病因的概念病因的概念第二节第二节 因果推断的逻辑方法因果推断的逻辑方法第三节第三节 统计关联到因果关联统计关联到因果关联第四节第四节 因果关联的推断标准因果关联的推断标准鬼神、上帝、天意鬼神、上帝、天意金金木木水水火火土土气气人人活的传染物活的传染物Lilienfeld的病因定义的病因定义迷信阶段迷信阶段朴素唯物主义朴素唯物主义生物学病因的萌芽生物学病因的萌芽病病因因概概念念的的发发展展 病原微生物病原微生物 单一病因说单一病因说 多病因说多病因说单一病因学说单一病因学说多病因学说多病因学说 那些能使人群发病概率那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频素不存在时，人群疾病频率就会下降。率就会下降。Lilienfeld AM.（1920-1984）约翰约翰.霍普金斯大学霍普金斯大学 流行病学教授流行病学教授病因（病因（cause of disease）第一节第一节 病因的概念病因的概念必要病因：必要病因：指引起某种疾病发生不可缺少的因子。指引起某种疾病发生不可缺少的因子。充分病因：充分病因：是导致疾病发生的最低限度的条件，或是是导致疾病发生的最低限度的条件，或是辅助必要病因致病的必不可少的因素。辅助必要病因致病的必不可少的因素。疾病发生的三角模型（疾病发生的三角模型（epidemiologic triangle）轮状模型（轮状模型（wheel model）病因网模型（病因网模型（web of causation）病因模型病因模型此模型考虑引起疾病发生的致病因素、此模型考虑引起疾病发生的致病因素、宿主和环境三个要素，疾病发生与否是三个宿主和环境三个要素，疾病发生与否是三个要素相互作用的结果。要素相互作用的结果。流行病学三角流行病学三角病因病因宿主宿主环境环境流行病学三角流行病学三角此模型强调宿主与环境的密切关系，将此模型强调宿主与环境的密切关系，将环境又分为生物、社会、物理和化学环境，环境又分为生物、社会、物理和化学环境，宿主还包括遗传内核。宿主还包括遗传内核。此模型的特点是：轮状构成各部分具有此模型的特点是：轮状构成各部分具有伸缩性，其大小变化根据不同疾病而异。伸缩性，其大小变化根据不同疾病而异。轮状模型轮状模型生生物物环环境境遗传遗传内核内核 社社会会环环境境宿主宿主 理化环境理化环境轮状模型轮状模型是将不同研究所提供的多方面或多种病因，是将不同研究所提供的多方面或多种病因，按时间先后顺序连接起来构成一条病因链，多按时间先后顺序连接起来构成一条病因链，多个病因链交错连接起来就形成病因网，可提供个病因链交错连接起来就形成病因网，可提供因果关系的完整路径。因果关系的完整路径。病因网模型病因网模型环境环境因素因素黄曲霉黄曲霉毒素毒素HBV感染感染社会社会因素因素肝癌肝癌卫生卫生保健保健不洁不洁饮水饮水肝癌发病的病因网络示意图肝癌发病的病因网络示意图 因果联系的方式因果联系的方式单因单果型单因单果型单因多果型单因多果型多因单果型多因单果型多因多果型多因多果型疾病发生的基本条件疾病发生的基本条件致病因子（致病因子（agent）宿主（宿主（host）环境（环境（environment）生物性致病因子（生物性致病因子（biological agent）物理性致病因子（物理性致病因子（physical agent）化学性致病因子（化学性致病因子（chemical agent）致病因子致病因子宿主宿主遗传因素遗传因素免疫状况免疫状况年龄与性别年龄与性别种族种族人的性格、气质和精神心理状态人的性格、气质和精神心理状态人的行为因素人的行为因素环境环境自然环境自然环境社会环境社会环境病因研究的方法病因研究的方法建立假说建立假说检验假说检验假说证实假说证实假说第二节第二节 因果推断的逻辑方法因果推断的逻辑方法 建立假说建立假说 求异法求异法求同法求同法共变法共变法类推法类推法排除法排除法如果两个地区或两组人群的疾病发生频率如果两个地区或两组人群的疾病发生频率有明显的差别，而两地的环境条件又有明显的差有明显的差别，而两地的环境条件又有明显的差别，从这些环境的差别中寻求两地疾病发生频率别，从这些环境的差别中寻求两地疾病发生频率差异的原因，既在相似的事件之间找不同点。差异的原因，既在相似的事件之间找不同点。求异法求异法大骨节病大骨节病双手呈短指畸形双手呈短指畸形 19651965年年9 9月月杨杨建建伯伯教教授授到到黑黑龙龙江江省省尚尚志志县元宝屯调查大骨节病。县元宝屯调查大骨节病。总人口：总人口：23002300人，人，汉汉 族：族：21232123人，人，朝鲜族：朝鲜族：177177人。人。黑龙江省尚志县元宝屯大骨节病的调查黑龙江省尚志县元宝屯大骨节病的调查 对不同场合或事物，找他们的共同点，正对不同场合或事物，找他们的共同点，正象找发病人群的共同点或找发病地方的共性。象找发病人群的共同点或找发病地方的共性。艾滋病患者与患病途径艾滋病患者与患病途径求同法求同法 1960-1961年间，在西欧诸国家，特别是德年间，在西欧诸国家，特别是德国和英国等国，新生儿患短肢畸形明显增加。其国和英国等国，新生儿患短肢畸形明显增加。其临床特点是四肢缺损，故称为临床特点是四肢缺损，故称为“短肢畸形短肢畸形”或或“海豹肢畸形海豹肢畸形”，还可发生无耳、无眼、缺肾、心，还可发生无耳、无眼、缺肾、心脏畸形等。脏畸形等。当时即引起医学界的关注。当时即引起医学界的关注。短肢畸形的孩子们短肢畸形的孩子们 反应停与短肢畸形之间关系反应停与短肢畸形之间关系如果某种因素的出现和消长动态与某种疾如果某种因素的出现和消长动态与某种疾病的出现和消长动态一致，可以提示该因素与病的出现和消长动态一致，可以提示该因素与该病有联系的假说。该病有联系的假说。共变法共变法 58 59 60 61 62年份年份20 10515010050短短肢肢畸畸形形的的例例数数反反应应停停的的销销售售量量德国的反应停销售量与短肢畸形的时间分布德国的反应停销售量与短肢畸形的时间分布如所研究疾病的分布与病因已清楚的其他如所研究疾病的分布与病因已清楚的其他疾病的分布特点类似，经过推理演绎，提出两疾病的分布特点类似，经过推理演绎，提出两种疾病的病因可能相同的假说。种疾病的病因可能相同的假说。类推法类推法 硒与大骨节病之间关系硒与大骨节病之间关系 克山病克山病-硒有联系硒有联系 克山病与大骨节病分不相似。克山病与大骨节病分不相似。硒与大骨节病之间有关系。硒与大骨节病之间有关系。产生几个假设，逐一排除。常用于疾病产生几个假设，逐一排除。常用于疾病的临床诊断和爆发的原因的调查分析。的临床诊断和爆发的原因的调查分析。排除法排除法检验假说检验假说病因假说建立后，应用分析流行病学病因假说建立后，应用分析流行病学的方法，如病例对照研究和队列研究来检的方法，如病例对照研究和队列研究来检验假说因素和疾病之间的相关性，目的是验假说因素和疾病之间的相关性，目的是从其相关研究中进一步推论两者的因果联从其相关研究中进一步推论两者的因果联系，从而检验病因假说。系，从而检验病因假说。证实假说证实假说动物实验动物实验人群干预试验人群干预试验病因研究实例病因研究实例宫颈癌的病因学研究宫颈癌的病因学研究个案分析和横断面调查个案分析和横断面调查分析性研究分析性研究其他证据其他证据一、统计学关联 狭义的统计学关联（association）指分类资料的相关 广义的关联 等同于相关，包括分类、等级和计量资料，即是有关联第三节第三节 从统计关联到因果关联从统计关联到因果关联 二、因果关联有时间先后的相关关系病因（暴露条件E）与疾病（D）呈相关防治措施与特定效应呈相关图图10-4 因果关系判断进程因果关系判断进程提出假设提出假设排除偶然排除偶然排除虚假排除虚假前因后果前因后果 图图10-5 10-5 关联分类图关联分类图因果推断因果推断虚假联系虚假联系间接联系间接联系因果联系因果联系偶然关联偶然关联（随机误差）（随机误差）关关联联 虚假关联虚假关联（选择、测量、混杂偏倚）（选择、测量、混杂偏倚）有统计学有统计学意义关联意义关联间接关联间接关联因果关联因果关联关联分类图关联分类图虚假联系虚假联系本来两事件间不存在统计学上的关联，本来两事件间不存在统计学上的关联，但由于在研究过程中的某些错误或机遇，使但由于在研究过程中的某些错误或机遇，使得两者之间表现出了统计学上的联系。得两者之间表现出了统计学上的联系。间接联系间接联系又称继发联系，是指两事件之间本来不又称继发联系，是指两事件之间本来不存在统计学上的关联，但由于两事件的发生存在统计学上的关联，但由于两事件的发生都与另外一种因素有关，从而导致两事件间都与另外一种因素有关，从而导致两事件间出现统计学上的联系。出现统计学上的联系。因果联系因果联系是某一事件的频率或性质的改变，会引是某一事件的频率或性质的改变，会引起另一事件的频率或性质的改变，在这种情起另一事件的频率或性质的改变，在这种情况下，如果前者为暴露因素，后者为疾病，况下，如果前者为暴露因素，后者为疾病，则暴露为疾病的原因，暴露因素与疾病之间则暴露为疾病的原因，暴露因素与疾病之间的联系属因果联系。的联系属因果联系。第四节第四节 因果推断的标准因果推断的标准联系强度联系强度联系的时间顺序联系的时间顺序联系的一致性联系的一致性联系的特异性联系的特异性分布的一致性分布的一致性剂量反应关系剂量反应关系实验证据实验证据生物学的合理性生物学的合理性怀疑病因怀疑病因XX疾病疾病Y Y，则，则X X必须发生于必须发生于Y Y之前之前实验和队列研究病例对照和生态学研究横断实验和队列研究病例对照和生态学研究横断面研究面研究慢性病需注意慢性病需注意X X与与Y Y的时间间隔的时间间隔关联的时间顺序关联的时间顺序关联的强度关联的强度 关联的强度越大，同弱关联相比，该关联为因关联的强度越大，同弱关联相比，该关联为因果的可能性就越大果的可能性就越大一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与疾病的关联将更强与疾病的关联将更强弱的关联更可能是未识别的偏倚所致弱的关联更可能是未识别的偏倚所致 关联强度的测定关联强度的测定OROR（病例对照研究）（病例对照研究）RRRR（队列研究）（队列研究）剂量剂量-反应关系反应关系 生态学相关生态学相关关联的可重复性关联的可重复性 在不同的人群、地区和时间可以重复观察到在不同的人群、地区和时间可以重复观察到特点特点观察性研究实验性研究观察性研究实验性研究可重复性使因果关联的可能性增加可重复性使因果关联的可能性增加少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设第四节 因果关联的推断标准 关联的合理性关联的合理性解释与现有理论知识不矛盾（客观评价）解释与现有理论知识不矛盾（客观评价）高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合病理证据以及动物实验结果吻合 研究者的主观评价研究者的主观评价 吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引起癌变引起癌变第四节 因果关联的推断标准小 结 病因的概念及病因模型 疾病发生的基本条件 病因研究的基本方法 Mill准则 因果关联的推断标准谢谢 谢谢