病史采集和病历书写-课件

精神科病史采集和病历书写精神科病史采集和病历书写1病史采集和病历书写精神科病史采集精神科病史采集n目的目的n了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。n患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。n病史资料的可靠性。n处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。2病史采集和病历书写病史提供者病史提供者n病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。n我国执业医师法规定：“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。3病史采集和病历书写精神科病史采集必经遵循的几条原则n除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。n对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。n对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。n如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。4病史采集和病历书写法定监护人n按照民法规定的顺序依次为：配偶，父母，成年子女。当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。5病史采集和病历书写在接待患者家属时应注意一下几点n（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。n（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。n（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。n（4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。6病史采集和病历书写三、主要步骤主要步骤n病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：n病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。n分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。n病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。7病史采集和病历书写四、基本内容四、基本内容n（一）一般资料（一）一般资料n患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。8病史采集和病历书写n（二）（代）主诉（二）（代）主诉n对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。9病史采集和病历书写n（三）现病史（三）现病史n1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。n2、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。10病史采集和病历书写n3、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面。n4、既往诊治经过：历次就诊的时间、地点，医生诊断及处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作/缓解形式等。n5、发病后的一般情况：发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。11病史采集和病历书写n（四）既往史（四）既往史n包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，则应纳入现病史）。尤其注意询问儿童期有无发热、惊厥抽搐和头部外伤等病史，有无过敏史、药瘾酒瘾史等。12病史采集和病历书写n（五）个人史（五）个人史n精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。n1、生长发育情况：母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。n2、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。n3、职业和工作经历：目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或违法。13病史采集和病历书写n4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。n5、月经、生育史。n6、重大生活事件：了解过去生活中遭受的重大某种创伤及患者对此的反应方式，更须关注本次发病前有无重大的生活事件。n7、个性特点：个性倾向性，如个人兴趣爱好，理想信念，烟酒嗜好。14病史采集和病历书写n（六）家族史（六）家族史n了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况。详细了解父母两亲三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者，自杀者以及违法犯罪者。家庭成员中有无近亲婚配及其他遗传性疾病。15病史采集和病历书写五、采集病史时注意事项五、采集病史时注意事项n医生采集病史时，要取得患者家属和知情人的合作，向供史人讲明采集病史的重要性，然后耐心倾听他们介绍有关病史。由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况：16病史采集和病历书写n过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。n强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。17病史采集和病历书写n提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。n提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。18病史采集和病历书写病史采集中还有其他一些需要注意的问题n（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。n（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。19病史采集和病历书写n（3）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。n（4）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。n（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。20病史采集和病历书写精神科病历书写精神科病历书写n一、精神科病历书写要求一、精神科病历书写要求n1.一般项目一般项目应记录病史供给者姓名、与应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。史资料的可靠程度等。n2.主诉主诉可根据转院病历摘要介绍内容，可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。描述其就医的主要症状表现及病期。21病史采集和病历书写n3.现病史现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。22病史采集和病历书写n4.既往史既往史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。23病史采集和病历书写n5.个人史个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。24病史采集和病历书写n6.家族史家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。25病史采集和病历书写体检检查体检检查n1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。n2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。26病史采集和病历书写精神检查精神检查n1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。27病史采集和病历书写n2.认识过程认识过程n知觉知觉检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。28病史采集和病历书写n3.言语及思维内容言语及思维内容n（1）言语的表达注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按患者原话，如实记录。29病史采集和病历书写n（2）思维内容妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。30病史采集和病历书写n4智能智能应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。n（1）记忆力分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。n（2）计算力可采用心算或笔算方式测验之。31病史采集和病历书写n（3）分析及综合能力包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解n（4）一般常识包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。32病史采集和病历书写n5.情感反应情感反应注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。33病史采集和病历书写n6.意志和行为意志和行为观察及检查有无下述异常表现。n（1）运动抑制卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。n（2）运动兴奋独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。n（3）奇异动作和紧张综合征蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。34病史采集和病历书写n7.自知力自知力指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。检查结果分为存在、部分存在及缺失。35病史采集和病历书写附：附：不合作患者的精神检查不合作患者的精神检查n（一）一般表现姿势：久卧或呆立，自然或拘泥，固定或常变，被置于不舒适姿势时有何反应。肌张力是否增加，有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。表情：机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固定或多变。外界动因能否使其改变。36病史采集和病历书写n行为：有无主动动作，指向性如何；有无伤人毁物，戏谑或攻击行为；有无刻板动作或模仿动作。言语：有无自发言语或说话意图，如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作。对不愿作口头回答者，可给纸笔，看能否作书面回答，以便了解其思维内容。37病史采集和病历书写n（二）情感反应对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话有何表情；此时注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变，有无面红、出汗、瞳孔改变或流泪等情感流露；在旁谈论与患者密切相关的事情时，观察有无情感反应。38病史采集和病历书写n（三）注意和定向睁眼还是闭眼，被动睁开其眼睑时有无违拗，注意眼球运动情况；对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避，对周围的环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起注意；令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合，对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。39病史采集和病历书写二、精神科病历举例二、精神科病历举例n完整病历（大病历）n姓名：刘工作单位职别:n性别：女住址:n年龄：30岁入院日期:1991-12-12n婚否：已婚病史采取日期1991-12-12n籍贯：南昌市病史记录日期1991-12-12n民族:汉病情陈述者：秦，患者母亲，联系电话（固话，手机），欠详，可靠40病史采集和病历书写n主诉主诉猜疑丈夫有外遇，并加害于她8个月，消极3周。n现病史现病史患者自4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。41病史采集和病历书写n此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。42病史采集和病历书写n11月下旬后，情绪消沉、坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊，诊断为“精神分裂症”，给以氯丙嗪治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，收入住院。43病史采集和病历书写n既往史既往史平素体健，3岁时患“麻疹”两周痊愈，否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接种四联疫苗。44病史采集和病历书写n系统回顾系统回顾n五官：无经常眼痛、视物模糊、耳痛、鼻阻、流脓涕、五官：无经常眼痛、视物模糊、耳痛、鼻阻、流脓涕、咽痛等病史。咽痛等病史。n呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史。呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史。n循环系统：无心慌、气急、下肢浮肿及夜间阵发性呼循环系统：无心慌、气急、下肢浮肿及夜间阵发性呼吸困难史。吸困难史。n消化系统：无腹痛、腹泻、呕吐、呕血、黑便及黄疸消化系统：无腹痛、腹泻、呕吐、呕血、黑便及黄疸史。史。n血液系统：无皮肤粘膜出血、瘀斑及牙龈出血史。血液系统：无皮肤粘膜出血、瘀斑及牙龈出血史。45病史采集和病历书写n内分泌系统：无怕冷、怕热，多汗、多食、多尿及肥胖史。n泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难史。n神经系统：无头晕、头痛、惊厥、抽搐及昏迷史。n运动系统：无四肢关节红肿、疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。n外伤、手术史：无。n中毒及过敏史：无。46病史采集和病历书写n个人史个人史生于南昌市，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常。8岁上学，成绩良好，1973年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。47病史采集和病历书写n月经史：14（34）/（2830），量中等，无痛经史，末次月经时间1991-11-20。n1987年与现丈夫自由恋爱，1990年2月结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。1990年3月怀孕，5月中旬人流，近2月因夫妻间无法共同生活已分居。48病史采集和病历书写n家族史家族史丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”，表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。49病史采集和病历书写体格检查体格检查n一般状况体温37.2，脉搏76/min，呼吸18/min，血压15.2/10.1kPa，身高162cm,发育正常，营养中等，神志清晰，检查欠合作。n皮肤色泽正常，弹体好，无水肿、多汗、皮疹、紫癜、黄疸及皮下结节。n淋巴结全身浅表淋巴结均不肿大。50病史采集和病历书写n头部n头颅：大小形状正常，无外伤及疤痕。头发浓黑，分布均匀。n眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，球睑结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，调节的正常。两眼近视均1.5，远视力未查。n耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。51病史采集和病历书写n鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦区无压痛。n口腔：口唇色泽正常，无口臭，口腔粘膜无溃疡，牙龈无肿胀出血，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中、无震颤，扁桃体不肿大，咽部无充血，软腭抬举对称，悬雍垂居中，咽反射存在。52病史采集和病历书写n颈部：颈软，无压痛，运动自如，无静脉怒张及异常血液搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节，震颤、压痛及血管杂音。n胸部胸廓对称无畸形，胸壁无肿块及扩张血管，胸骨无压痛。乳房发育正常、对称，无压痛，未触及包块。53病史采集和病历书写n肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。n触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。n叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。n听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿性罗音。54病史采集和病历书写n心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1cm。n触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及心包摩擦感。n叩诊：心界不大，如右表。锁骨中线距前正中线9.4cm。n听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦音。55病史采集和病历书写n腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波，脐部下凹。n触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝、脾、胆囊、两肾均未触及。n叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。56病史采集和病历书写n听诊：肠鸣音正常，35/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。n外阴及肛门外生殖器发育正常，外阴部未见溃疡、白斑。肛门无外痔、肛裂及肛瘘。57病史采集和病历书写n脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指、趾、水肿、外伤、骨折及静脉曲张。关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。n神经系统颅神经未见异常，眼底正常，肢体运动及感觉正常，两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。植物神经系统未见异常。58病史采集和病历书写精神检查精神检查n一般表现一般表现患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。59病史采集和病历书写n感知觉感知觉有言语性幻觉，无错觉及感知综合障碍。n一个人时耳朵里听到有什么声音吗？他（指丈夫）随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。现在还有吗？有时有。（侧耳倾听）听得清楚吗？很清楚。看到过人吗？没有找到。60病史采集和病历书写n认识活动认识活动言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。61病史采集和病历书写n问：你是什么时候结婚的？n答：82年3月，结婚一年多就不好了。n为什么不好？n男的在外面乱搞，想害死我。和谁乱搞？和很多人,有老太婆，也有年轻的；还私养了个女儿，都十多岁了，n你抓到过吗？n看到过他们讲话，没有抓到过。n讲话就是有意思吗？n他自己说讲着玩，就是玩女人。n他是怎么害你的？在饭里放毒药，睡着时用电麻我。你看到过吗？没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。n为什么想害你？骗我的嫁妆，想另找一个。n你告过他吗？告过，单位的人不管。n邻居好吗？他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。n你怎么知道的？n他们说打电话了吗？就是听窃听器。62病史采集和病历书写n智能智能远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。63病史采集和病历书写n你是哪一年参加工作的？n1980年初中毕业后分到缝纫机厂的。n早上吃的什么饭？两个馒头，一点酱菜。（对）n请记住375964n两分钟后复诵375964n1斤鸡蛋1.15元，买一斤半需多少钱？n很快即回答1.73元。n小孩和矮子有什么不同？小孩是年龄小，矮子个子小。“画蛇添足”是什么意思？多此一举。n桔子和香蕉有什么异同处？都是水果，样子、味道不一样。n一斤铁和一斤棉花哪个重？n一样重。64病史采集和病历书写n情感反应情感反应淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，有时无故发笑。65病史采集和病历书写n有什么伤心事吗？n我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。n家里人对你好吗？n他（指丈夫）要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管。（面露笑容）n那你怎么办呢？n管他的。（无故发笑）66病史采集和病历书写n意志行为意志行为主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。n自知力自知力对疾病过程竟毫无认识，自知力缺失。n这里是什么地方？n精神病院。n你有毛病吗？n没有，我很好。n为什么住到医院里来了？n他们冤枉我，把我送来的。n准备住多长时间？n一季度。67病史采集和病历书写n检验及其他检查检验及其他检查n血常规：红细胞4.51012/L，血红蛋白125g/L，白细胞6.5109/L,N68%,L29%,E3%。n尿常规：无异常粪常规：黄、软、镜检无异常。nX线胸片：心、肺正常。68病史采集和病历书写n小结小结n患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。69病史采集和病历书写n初步诊断精神分裂症，偏执型n医师签名70病史采集和病历书写诊断讨论及诊疗计划诊断讨论及诊疗计划n（一）诊断讨论（一）诊断讨论n初步诊断精神分裂症，偏执型。n诊断依据病前性格内向，敏感而多疑，有明确重型精神病家族史。发病年龄30岁，慢性起病，病程8个月，持续进展。主要表现为明确的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。知、情、意三者不协调，情感、行为受幻觉、妄想支配，无自知力。意识清晰，智力正常，躯体及神经系检查未见异常，可除外器质性精神病及精神发育不全。71病史采集和病历书写鉴别诊断n偏执型精神病：其特点为持久的偏执性妄想，行为和情感反应与妄想一致，一般无幻觉及人格障碍。本病人临床特点与其不符，可除外。n抑郁症：以情感低落、联想迟缓、意志减退为主征，一般和知、情、意三者协调统一。本病人虽有消极自杀言行，主要是受幻觉、妄想支配，亦可除外此病。72病史采集和病历书写（二）诊疗计划（二）诊疗计划n1.按精神科监护、I级护理，防消极，防冲动。n2.氯丙嗪50mg，2/d，渐加至治疗量，必要时加用苯海索（安坦）2mg,2/d。n3.进一步查血、尿、大便常规；查肝、肾功能；查心电图及胸部X线检查、脑电图。n预后估计患者为精神分裂症（偏执型），慢性起病，病程短，未经治疗，预计近期疗效较好，但有明确家族遗传史，远期疗效欠佳。n医师签名：/73病史采集和病历书写n病史采集和病历书写是做好精神科医师的基本功，其前提是要学好精神科基础理论（症状学、精神现状检查），并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。上班多看病，下班多看书（杨德森）74病史采集和病历书写75病史采集和病历书写