病历书写讲座之规范及内涵课件

规范与内涵规范与内涵浅谈病历书写戴林住院病历质量评定标准实践住院病历质量评定标准实践3.病历书写应具备的基本素质病历书写应具备的基本素质2.病案的概念及其功能作用病案的概念及其功能作用1.住院病历质量评定标准实践住院病历质量评定标准实践3.病历书写应具备的基本素质病历书写应具备的基本素质2.病案的概念及其功能作用病案的概念及其功能作用1.概念概念l l病案与病历病案与病历病案与病历病案与病历l l19531953年卫生部统称年卫生部统称年卫生部统称年卫生部统称“诊籍、医案、病历诊籍、医案、病历诊籍、医案、病历诊籍、医案、病历”为病案为病案为病案为病案l l指已完成医疗活动的医疗记录指已完成医疗活动的医疗记录指已完成医疗活动的医疗记录指已完成医疗活动的医疗记录l l指在医疗活动过程中的医疗记录指在医疗活动过程中的医疗记录指在医疗活动过程中的医疗记录指在医疗活动过程中的医疗记录l lMedical records&health recordsMedical records&health recordsl l2020世纪世纪世纪世纪9090年代年代年代年代l l家庭医师、社区医疗体系家庭医师、社区医疗体系家庭医师、社区医疗体系家庭医师、社区医疗体系l l医改、个人健康档案医改、个人健康档案医改、个人健康档案医改、个人健康档案l l关于县级公立医院综合改革试点意见的通知关于县级公立医院综合改革试点意见的通知201206201206，311311l l关于推进县级关于推进县级公立医院综合改革的意见公立医院综合改革的意见201404201404，700700l l病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。（一（一（一（一1 1）l l叙事：叙事：叙事：叙事：WhoWho、whatwhat、whywhy、wherewhere、howhowl l完整性完整性l l及时性及时性l l准确性准确性l l一致性一致性规范内涵病案的功能和作用病案的功能和作用l l备忘备忘备忘备忘l l备考备考备考备考l l守信守信守信守信l l凭证凭证凭证凭证l l医疗作用医疗作用医疗作用医疗作用l l临床研究与临床流行病学研究作用临床研究与临床流行病学研究作用临床研究与临床流行病学研究作用临床研究与临床流行病学研究作用l l教学作用教学作用教学作用教学作用l l医院管理作用医院管理作用医院管理作用医院管理作用l l医疗付款作用医疗付款作用医疗付款作用医疗付款作用（项目付费（项目付费（项目付费（项目付费混合支付方式）混合支付方式）混合支付方式）混合支付方式）l l医疗纠纷和医疗法律证据作用医疗纠纷和医疗法律证据作用医疗纠纷和医疗法律证据作用医疗纠纷和医疗法律证据作用l l医疗统计作用医疗统计作用医疗统计作用医疗统计作用l l历史作用历史作用历史作用历史作用北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院19231923年第年第年第年第1 1例使用胰岛素治疗的例使用胰岛素治疗的例使用胰岛素治疗的例使用胰岛素治疗的糖尿病病历糖尿病病历糖尿病病历糖尿病病历l l这是这是这是这是1 1例同时出现多种合并症的例同时出现多种合并症的例同时出现多种合并症的例同时出现多种合并症的糖尿病患者。糖尿病患者。糖尿病患者。糖尿病患者。l l患者为患者为患者为患者为4141岁男性商人，于岁男性商人，于岁男性商人，于岁男性商人，于19231923年年年年7 7月月月月1616日入院，日入院，日入院，日入院，9 9月月月月1313日出院日出院日出院日出院l l出院时诊断为出院时诊断为出院时诊断为出院时诊断为“糖尿病、右足糖尿病、右足糖尿病、右足糖尿病、右足穿通性溃疡、左拇指溃疡、正穿通性溃疡、左拇指溃疡、正穿通性溃疡、左拇指溃疡、正穿通性溃疡、左拇指溃疡、正中静脉急性静脉炎、足坏疽、中静脉急性静脉炎、足坏疽、中静脉急性静脉炎、足坏疽、中静脉急性静脉炎、足坏疽、足底脓肿、拇指指骨化脓性骨足底脓肿、拇指指骨化脓性骨足底脓肿、拇指指骨化脓性骨足底脓肿、拇指指骨化脓性骨髓炎髓炎髓炎髓炎”。住院期间先后接受了。住院期间先后接受了。住院期间先后接受了。住院期间先后接受了拇指指骨脓肿切开引流术、拇拇指指骨脓肿切开引流术、拇拇指指骨脓肿切开引流术、拇拇指指骨脓肿切开引流术、拇指切除术、足趾切除术（图指切除术、足趾切除术（图指切除术、足趾切除术（图指切除术、足趾切除术（图1 1）。）。）。）。医患纠纷现状及病因医患纠纷现状及病因l l现状：现状：现状：现状：l l20132013年全国医疗卫生机构的诊疗量为年全国医疗卫生机构的诊疗量为年全国医疗卫生机构的诊疗量为年全国医疗卫生机构的诊疗量为7373亿人次，医疗亿人次，医疗亿人次，医疗亿人次，医疗纠纷纠纷纠纷纠纷7 7万件左右。万件左右。万件左右。万件左右。（国家卫计委主任李斌）（国家卫计委主任李斌）（国家卫计委主任李斌）（国家卫计委主任李斌）l l自自自自20022002年年年年9 9月月月月医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例实施以来，中国医实施以来，中国医实施以来，中国医实施以来，中国医疗纠纷发生率高达疗纠纷发生率高达疗纠纷发生率高达疗纠纷发生率高达22.9%22.9%。（中国医院协会）（中国医院协会）（中国医院协会）（中国医院协会）l l四大病因：四大病因：四大病因：四大病因：l l公立医院过度市场化公立医院过度市场化公立医院过度市场化公立医院过度市场化l l人性化关爱不够，医疗投诉应对不力人性化关爱不够，医疗投诉应对不力人性化关爱不够，医疗投诉应对不力人性化关爱不够，医疗投诉应对不力l l大病小病都跑大医院，加剧资源紧张大病小病都跑大医院，加剧资源紧张大病小病都跑大医院，加剧资源紧张大病小病都跑大医院，加剧资源紧张l l患者对治疗的认知局限是诱因患者对治疗的认知局限是诱因患者对治疗的认知局限是诱因患者对治疗的认知局限是诱因（人民日报）（人民日报）（人民日报）（人民日报）“病历病历”成医患纠纷焦点成医患纠纷焦点l l近年来，医院修改病人病历的报道频频见诸报端近年来，医院修改病人病历的报道频频见诸报端近年来，医院修改病人病历的报道频频见诸报端近年来，医院修改病人病历的报道频频见诸报端l l山西汾阳医院修改患者病历高达山西汾阳医院修改患者病历高达山西汾阳医院修改患者病历高达山西汾阳医院修改患者病历高达183183处处处处 l l吉林通化吉林通化吉林通化吉林通化1313岁少女死在医院病历被修改岁少女死在医院病历被修改岁少女死在医院病历被修改岁少女死在医院病历被修改1919处处处处l ll l法律并没有禁止病历的修改法律并没有禁止病历的修改法律并没有禁止病历的修改法律并没有禁止病历的修改l l上级医生有修改下级医生病历的权力上级医生有修改下级医生病历的权力上级医生有修改下级医生病历的权力上级医生有修改下级医生病历的权力l l但对于医院因发生纠纷等原因，后期但对于医院因发生纠纷等原因，后期但对于医院因发生纠纷等原因，后期但对于医院因发生纠纷等原因，后期恶意篡改恶意篡改恶意篡改恶意篡改已完成已完成已完成已完成病历，则是法律明令禁止的病历，则是法律明令禁止的病历，则是法律明令禁止的病历，则是法律明令禁止的l l第三方模式第三方模式第三方模式第三方模式l l由卫生主管部门建立全国电子病历系统，对各医院电子由卫生主管部门建立全国电子病历系统，对各医院电子由卫生主管部门建立全国电子病历系统，对各医院电子由卫生主管部门建立全国电子病历系统，对各医院电子病历进行统一管理维护，病历进行统一管理维护，病历进行统一管理维护，病历进行统一管理维护，“在诊疗完成后各医院要将病在诊疗完成后各医院要将病在诊疗完成后各医院要将病在诊疗完成后各医院要将病历及时上传备案，日后如因纠纷需要，病历当事人可直历及时上传备案，日后如因纠纷需要，病历当事人可直历及时上传备案，日后如因纠纷需要，病历当事人可直历及时上传备案，日后如因纠纷需要，病历当事人可直接到接到接到接到第三方机构第三方机构第三方机构第三方机构提取提取提取提取”l lCACA（Certificate AuthorityCertificate Authority）认证模式）认证模式l l中华人民共和国电子签名法中华人民共和国电子签名法中华人民共和国电子签名法中华人民共和国电子签名法 2005 2005l l国家认可的国家认可的国家认可的国家认可的CA CA 认证机构：过程、结果认证机构：过程、结果认证机构：过程、结果认证机构：过程、结果l l电子病历的真实性、安全性、合法性电子病历的真实性、安全性、合法性电子病历的真实性、安全性、合法性电子病历的真实性、安全性、合法性病案在法律中的作用病案在法律中的作用l l病案是医疗活动真实的历史记载病案是医疗活动真实的历史记载病案是医疗活动真实的历史记载病案是医疗活动真实的历史记载l l法定的医学文件法定的医学文件法定的医学文件法定的医学文件l l具有法律效力的材料具有法律效力的材料具有法律效力的材料具有法律效力的材料l l各项法律诉讼中的书证各项法律诉讼中的书证各项法律诉讼中的书证各项法律诉讼中的书证l l保障医务人员和患者的合法权益不受侵犯保障医务人员和患者的合法权益不受侵犯保障医务人员和患者的合法权益不受侵犯保障医务人员和患者的合法权益不受侵犯l l保障医疗信息的质量保障医疗信息的质量保障医疗信息的质量保障医疗信息的质量l l患者和家属具有依法提供可靠信息的义务患者和家属具有依法提供可靠信息的义务患者和家属具有依法提供可靠信息的义务患者和家属具有依法提供可靠信息的义务l l医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例 1994.9.1 1994.9.1l l医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则1994.9.11994.9.1l l中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法1999.5.11999.5.1l l医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例2002.9.12002.9.1l l病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范2010.3.1 2010.3.1 l l中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法2010.7.12010.7.1l l医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（20132013年版）年版）年版）年版）2014.1.12014.1.1住院病历质量评定标准实践住院病历质量评定标准实践3.病历书写应具备的基本素质病历书写应具备的基本素质2.病案的概念及其功能作用病案的概念及其功能作用1.病历书写：病历书写：高度的责任心高度的责任心高度的责任心高度的责任心+一丝不苟的作风一丝不苟的作风一丝不苟的作风一丝不苟的作风l l各司其职，各负其责各司其职，各负其责各司其职，各负其责各司其职，各负其责l l实习医师：住院总病史等实习医师：住院总病史等实习医师：住院总病史等实习医师：住院总病史等l l住院医师：入院记录、病程记录等住院医师：入院记录、病程记录等住院医师：入院记录、病程记录等住院医师：入院记录、病程记录等l l主治医师：主治医师：主治医师：主治医师：l l监督、管理监督、管理监督、管理监督、管理l l及时、规范及时、规范及时、规范及时、规范l l修改、补充修改、补充修改、补充修改、补充l l上级医务人员有上级医务人员有上级医务人员有上级医务人员有审查修改审查修改审查修改审查修改下级医务人员书写的病历的下级医务人员书写的病历的下级医务人员书写的病历的下级医务人员书写的病历的责任责任责任责任（一（一（一（一7 7）病历书写：病历书写：“三基三基三基三基”“”“三严三严三严三严”的重要体现的重要体现的重要体现的重要体现l l医生服务的对象是患者，人的生命是最宝贵的，因此培养医生服务的对象是患者，人的生命是最宝贵的，因此培养医生服务的对象是患者，人的生命是最宝贵的，因此培养医生服务的对象是患者，人的生命是最宝贵的，因此培养医学生要从严。医学生要从严。医学生要从严。医学生要从严。l l掌握医学的基础理论、基本知识和基本技能；要有严格的掌握医学的基础理论、基本知识和基本技能；要有严格的掌握医学的基础理论、基本知识和基本技能；要有严格的掌握医学的基础理论、基本知识和基本技能；要有严格的要求、严密的程序和严谨的态度。要求、严密的程序和严谨的态度。要求、严密的程序和严谨的态度。要求、严密的程序和严谨的态度。l l“三基三基三基三基”结合结合结合结合“三严三严三严三严”贯彻到我国医学教育整个教与学的贯彻到我国医学教育整个教与学的贯彻到我国医学教育整个教与学的贯彻到我国医学教育整个教与学的过程中，是我国医学终身教育的优良传统过程中，是我国医学终身教育的优良传统过程中，是我国医学终身教育的优良传统过程中，是我国医学终身教育的优良传统 。病历书写：病历书写：临床重要的基本功之一临床重要的基本功之一临床重要的基本功之一临床重要的基本功之一l l采集和书写病史采集和书写病史采集和书写病史采集和书写病史l l体格检查和辅助检查体格检查和辅助检查体格检查和辅助检查体格检查和辅助检查l l培养临床思维能力培养临床思维能力培养临床思维能力培养临床思维能力病历书写：病历书写：常犯的错误常犯的错误常犯的错误常犯的错误l l语文基础差，未达到专业技术人员应有的水平语文基础差，未达到专业技术人员应有的水平语文基础差，未达到专业技术人员应有的水平语文基础差，未达到专业技术人员应有的水平l l不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误、不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误、不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误、不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误、左右弄反左右弄反左右弄反左右弄反l l不全面，不严谨，不注意细节不全面，不严谨，不注意细节不全面，不严谨，不注意细节不全面，不严谨，不注意细节l l没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考l l重点、特点不突出，缺乏归纳提炼重点、特点不突出，缺乏归纳提炼重点、特点不突出，缺乏归纳提炼重点、特点不突出，缺乏归纳提炼病历书写：病历书写：注重逻辑思维和文字功底注重逻辑思维和文字功底注重逻辑思维和文字功底注重逻辑思维和文字功底l l住院医师在患者诊治过程中应提高主动性，参与医疗组对住院医师在患者诊治过程中应提高主动性，参与医疗组对住院医师在患者诊治过程中应提高主动性，参与医疗组对住院医师在患者诊治过程中应提高主动性，参与医疗组对患者的诊疗决策患者的诊疗决策患者的诊疗决策患者的诊疗决策l l这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程，这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程，这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程，这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程，是一种非常好的提高临床思维能力的方法。是一种非常好的提高临床思维能力的方法。是一种非常好的提高临床思维能力的方法。是一种非常好的提高临床思维能力的方法。l l主治医师应多为住院医师创造和提供机会主治医师应多为住院医师创造和提供机会主治医师应多为住院医师创造和提供机会主治医师应多为住院医师创造和提供机会l l住院医师应多汇报病历，阐述自己的诊治意见，培养良好的临床住院医师应多汇报病历，阐述自己的诊治意见，培养良好的临床住院医师应多汇报病历，阐述自己的诊治意见，培养良好的临床住院医师应多汇报病历，阐述自己的诊治意见，培养良好的临床思维能力。思维能力。思维能力。思维能力。l l重视病历语言的准确性，注重逻辑严密，不可敷衍了事重视病历语言的准确性，注重逻辑严密，不可敷衍了事重视病历语言的准确性，注重逻辑严密，不可敷衍了事重视病历语言的准确性，注重逻辑严密，不可敷衍了事住院病历质量评定标准实践住院病历质量评定标准实践3.病历书写应具备的基本素质病历书写应具备的基本素质2.病案的概念及其功能作用病案的概念及其功能作用1.住院病历质量评定标准住院病历质量评定标准2009版版住院病历质量评定标准住院病历质量评定标准2013版版项目项目项目项目20092009版版版版20132013版版版版基本规则基本规则基本规则基本规则7/7/5 511/11/4 4病案首页病案首页病案首页病案首页6 65 5住院病历住院病历住院病历住院病历病史病史病史病史5 56 6体格检查体格检查体格检查体格检查4 43 3诊断诊断诊断诊断3/3/1 13/3/1 1病程记录病程记录病程记录病程记录24/24/8 835/35/9 9知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书6/6/4 49/9/3 3出院（死亡）记录出院（死亡）记录出院（死亡）记录出院（死亡）记录-3/3/1 1其他其他其他其他-5 5新老版本住院病历质量评定标准对照新老版本住院病历质量评定标准对照住院病历质量评定分级住院病历质量评定分级l l分级：分级：分级：分级：l l每份病历扣分每份病历扣分每份病历扣分每份病历扣分 1515分为轻度缺陷，等同为甲级病历分为轻度缺陷，等同为甲级病历分为轻度缺陷，等同为甲级病历分为轻度缺陷，等同为甲级病历l l扣分达扣分达扣分达扣分达16163030分为中度缺陷，等同为乙级病历分为中度缺陷，等同为乙级病历分为中度缺陷，等同为乙级病历分为中度缺陷，等同为乙级病历l l扣分扣分扣分扣分 3131分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）l l1818项重度缺陷，每发生一项，则该份病历即为重度缺项重度缺陷，每发生一项，则该份病历即为重度缺项重度缺陷，每发生一项，则该份病历即为重度缺项重度缺陷，每发生一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）陷病历（即不合格病历）陷病历（即不合格病历）陷病历（即不合格病历）l l删除删除删除删除“各项标准分扣完为止，不进行倒扣分各项标准分扣完为止，不进行倒扣分各项标准分扣完为止，不进行倒扣分各项标准分扣完为止，不进行倒扣分”l l增加增加增加增加“1/1/处、处、处、处、1/1/项、项、项、项、2/2/次次次次”等等等等 常见缺陷：常见缺陷：48/80 48/80 9/189/18项目项目项目项目20132013版版版版常见缺陷数常见缺陷数常见缺陷数常见缺陷数基本规则基本规则基本规则基本规则11/11/4 44/4/1 1病案首页病案首页病案首页病案首页5 52 2住院病历住院病历住院病历住院病历病史病史病史病史6 64 4体格检查体格检查体格检查体格检查3 32 2诊断诊断诊断诊断3/3/1 12 2病程记录病程记录病程记录病程记录35/35/9 927/27/5 5知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书9/9/3 37/7/3 3出院（死亡）记录出院（死亡）记录出院（死亡）记录出院（死亡）记录3/3/1 1其他其他其他其他5 5基本基本规则（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名重度缺陷重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）2/项（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/次基基基基本本本本规规规规则则则则(2)(2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。(3)(3)病历内容（含首页、病历内容（含首页、眉栏眉栏等）记录有缺项，填写不完整。等）记录有缺项，填写不完整。(7)(7)入院记录、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未入院记录、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成。在规定时间内完成。(11)(11)上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名。工签名。Dont Copy-and-Paste Yourself Into Big Troublel l90%90%的医生在电子病历中使用复制粘贴功能的医生在电子病历中使用复制粘贴功能的医生在电子病历中使用复制粘贴功能的医生在电子病历中使用复制粘贴功能l l20%78%20%78%的医生记录是复制的文本的医生记录是复制的文本的医生记录是复制的文本的医生记录是复制的文本 美国健康信息管理协会美国健康信息管理协会美国健康信息管理协会美国健康信息管理协会201309201309l l医疗服务机构需要制定并严格实施复制粘贴功能的使医疗服务机构需要制定并严格实施复制粘贴功能的使医疗服务机构需要制定并严格实施复制粘贴功能的使医疗服务机构需要制定并严格实施复制粘贴功能的使用规定用规定用规定用规定l l医疗机构要避免因文本编制不当而受到监控，应遵守医疗机构要避免因文本编制不当而受到监控，应遵守医疗机构要避免因文本编制不当而受到监控，应遵守医疗机构要避免因文本编制不当而受到监控，应遵守美国健康信息管理协会复制功能工具箱规定的美国健康信息管理协会复制功能工具箱规定的美国健康信息管理协会复制功能工具箱规定的美国健康信息管理协会复制功能工具箱规定的十大原十大原十大原十大原则则则则 l l 慎重使用慎重使用慎重使用慎重使用“复制转发复制转发复制转发复制转发”功能功能功能功能，审计员能敏锐察觉到复制的文档。，审计员能敏锐察觉到复制的文档。，审计员能敏锐察觉到复制的文档。，审计员能敏锐察觉到复制的文档。l l 从笔记中删除无关的信息。从笔记中删除无关的信息。从笔记中删除无关的信息。从笔记中删除无关的信息。l l 未明确确定原作者时，未明确确定原作者时，未明确确定原作者时，未明确确定原作者时，不要复制另一个医疗服务提供者的信息不要复制另一个医疗服务提供者的信息不要复制另一个医疗服务提供者的信息不要复制另一个医疗服务提供者的信息。l l 为住院医生为住院医生为住院医生为住院医生/同事同事同事同事/中层医疗服务提供者使用机构认证的证明。中层医疗服务提供者使用机构认证的证明。中层医疗服务提供者使用机构认证的证明。中层医疗服务提供者使用机构认证的证明。l l 验证所有文档和规定。验证所有文档和规定。验证所有文档和规定。验证所有文档和规定。l l 不要将签名复制到另一个记录中。不要将签名复制到另一个记录中。不要将签名复制到另一个记录中。不要将签名复制到另一个记录中。l l 不要复制没有参与治疗的医疗服务提供者的数据或信息。不要复制没有参与治疗的医疗服务提供者的数据或信息。不要复制没有参与治疗的医疗服务提供者的数据或信息。不要复制没有参与治疗的医疗服务提供者的数据或信息。l l 不要将病历中的全部实验室结果、放射学报告和其它信息复制不要将病历中的全部实验室结果、放射学报告和其它信息复制不要将病历中的全部实验室结果、放射学报告和其它信息复制不要将病历中的全部实验室结果、放射学报告和其它信息复制到医生笔记中。数据复制必须与提供的医疗服务密切相关。到医生笔记中。数据复制必须与提供的医疗服务密切相关。到医生笔记中。数据复制必须与提供的医疗服务密切相关。到医生笔记中。数据复制必须与提供的医疗服务密切相关。l l 不要再次输入以前的记录数据。不要再次输入以前的记录数据。不要再次输入以前的记录数据。不要再次输入以前的记录数据。l l 永远记住一旦签名就应对内容负责。永远记住一旦签名就应对内容负责。永远记住一旦签名就应对内容负责。永远记住一旦签名就应对内容负责。严格的时限要求严格的时限要求严格的时限要求严格的时限要求l l住院记录：住院记录：住院记录：住院记录：2424小时小时小时小时 首次病程：首次病程：首次病程：首次病程：8 8小时小时小时小时首次查房：首次查房：首次查房：首次查房：4848小时小时小时小时 副主任首次查房：副主任首次查房：副主任首次查房：副主任首次查房：7272小时小时小时小时转出记录：转出前转出记录：转出前转出记录：转出前转出记录：转出前 转入记录：转入记录：转入记录：转入记录：2424小时小时小时小时 抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后6 6小时小时小时小时 有创操作记录：即刻有创操作记录：即刻有创操作记录：即刻有创操作记录：即刻 手术记录：术后手术记录：术后手术记录：术后手术记录：术后2424小时小时小时小时 术后病程：术后即时术后病程：术后即时术后病程：术后即时术后病程：术后即时阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日 出院记录：出院出院记录：出院出院记录：出院出院记录：出院2424小时内小时内小时内小时内死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后2424小时小时小时小时 死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周病案首病案首页（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2（13）出院主要诊断选择错误5（14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2（15）药物过敏栏空白或填写错误2（16）手术操作名称填写不规范或漏填3/项病病病病案案案案首首首首页页页页(14)(14)出院次要诊断遗漏或填写有缺陷。出院次要诊断遗漏或填写有缺陷。(15)(15)药物过敏栏空白或填写错误。药物过敏栏空白或填写错误。出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为l l本科疾病在前，他科疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后l l主要疾病在前，次要疾病在后主要疾病在前，次要疾病在后主要疾病在前，次要疾病在后主要疾病在前，次要疾病在后l l原发疾病在前，继发疾病在后原发疾病在前，继发疾病在后原发疾病在前，继发疾病在后原发疾病在前，继发疾病在后l l急性疾病在前，慢性疾病在后急性疾病在前，慢性疾病在后急性疾病在前，慢性疾病在后急性疾病在前，慢性疾病在后l l后遗症在前，原手术或疾病在后后遗症在前，原手术或疾病在后后遗症在前，原手术或疾病在后后遗症在前，原手术或疾病在后l l危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后l l花费医疗时间多的在前，少的在后花费医疗时间多的在前，少的在后花费医疗时间多的在前，少的在后花费医疗时间多的在前，少的在后疾病分类与代码表与临床诊断的区别疾病分类与代码表与临床诊断的区别l l部位详细准确部位详细准确部位详细准确部位详细准确l l第一腰椎结核第一腰椎结核第一腰椎结核第一腰椎结核l l左肺上叶小细胞癌左肺上叶小细胞癌左肺上叶小细胞癌左肺上叶小细胞癌l l固有的传统写法固有的传统写法固有的传统写法固有的传统写法l l急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎l l阑尾穿孔阑尾穿孔阑尾穿孔阑尾穿孔l l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l l合并情况一般分别列出合并情况一般分别列出合并情况一般分别列出合并情况一般分别列出l l胆结石胆结石胆结石胆结石l l胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎疾病分类与代码表与临床诊断的区别疾病分类与代码表与临床诊断的区别l l聚类聚类聚类聚类l l腰椎结核腰椎结核腰椎结核腰椎结核l l合并一些紧密相关情况合并一些紧密相关情况合并一些紧密相关情况合并一些紧密相关情况l l急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎l l胆囊炎伴胆结石胆囊炎伴胆结石胆囊炎伴胆结石胆囊炎伴胆结石l l流感伴肺炎流感伴肺炎流感伴肺炎流感伴肺炎l l肿瘤分别表达部位与形态学肿瘤分别表达部位与形态学肿瘤分别表达部位与形态学肿瘤分别表达部位与形态学l l肺上叶恶性肿瘤肺上叶恶性肿瘤肺上叶恶性肿瘤肺上叶恶性肿瘤l l小细胞癌小细胞癌小细胞癌小细胞癌临床诊断名称分类名称第一腰椎结核 腰椎结核左肺上叶小细胞癌肺上叶恶性肿瘤小细胞癌胆结石胆囊炎胆结石合并胆囊炎如何实施疾病分类与代码如何实施疾病分类与代码l l把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础，可以在这个基础上修改诊断名称的基础，可以在这个基础上修改诊断名称的基础，可以在这个基础上修改诊断名称的基础，可以在这个基础上修改诊断名称l l把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照l l分类与命名有一定相关，但相互不能替代分类与命名有一定相关，但相互不能替代分类与命名有一定相关，但相互不能替代分类与命名有一定相关，但相互不能替代如何实施疾病分类与代码如何实施疾病分类与代码住院病住院病历病病史史（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断5（18）主诉与现病史不相关、不相符5（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体体格格检查（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2诊断断（26）主要诊断不确切，依据不充分重度缺陷重度缺陷（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项（28）其它主要疾病误诊、漏诊5入入入入院院院院记记记记录录录录(17)(17)(17)(17)主诉记录不完整，不能导致第一诊断。主诉记录不完整，不能导致第一诊断。主诉记录不完整，不能导致第一诊断。主诉记录不完整，不能导致第一诊断。(19)(19)(19)(19)现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清。过及结果等描述不清。过及结果等描述不清。过及结果等描述不清。(20)(20)(20)(20)缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。(22)(22)(22)(22)个人史、婚育史、月经史、家族史不完整。个人史、婚育史、月经史、家族史不完整。个人史、婚育史、月经史、家族史不完整。个人史、婚育史、月经史、家族史不完整。(23)(23)(23)(23)遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全。遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全。遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全。遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全。(25)(25)(25)(25)缺专科情况记录，专科检查不全面。缺专科情况记录，专科检查不全面。缺专科情况记录，专科检查不全面。缺专科情况记录，专科检查不全面。(27)(27)(27)(27)诊断主次排列颠倒、缺修正诊断。诊断主次排列颠倒、缺修正诊断。诊断主次排列颠倒、缺修正诊断。诊断主次排列颠倒、缺修正诊断。(28)(28)(28)(28)其它主要疾病诊断误诊、漏诊。其它主要疾病诊断误诊、漏诊。其它主要疾病诊断误诊、漏诊。其它主要疾病诊断误诊、漏诊。规范性要求规范性要求规范性要求规范性要求l l现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。细情况，应当按时间顺序书写。细情况，应当按时间顺序书写。细情况，应当按时间顺序书写。l l1.1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。的原因或诱因。的原因或诱因。的原因或诱因。l l2.2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。发展情况。发展情况。发展情况。l l3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。关系。关系。关系。l l4.4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号和手术名称需加引号和手术名称需加引号和手术名称需加引号(“”)(“”)以示区别。以示区别。以示区别。以示区别。l l5.5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。欲、大小便、体重等情况。欲、大小便、体重等情况。欲、大小便、体重等情况。l l与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。病史后另起一段予以记录。病史后另起一段予以记录。病史后另起一段予以记录。规范性要求规范性要求l l修正诊断：修正诊断：上级医师红笔，中线左侧，日期签名上级医师红笔，中线左侧，日期签名上级医师红笔，中线左侧，日期签名上级医师红笔，中线左侧，日期签名l l以症状待诊的诊断以症状待诊的诊断以症状待诊的诊断以症状待诊的诊断l l初步诊断、入院诊断不完善或不符合初步诊断、入院诊断不完善或不符合初步诊断、入院诊断不完善或不符合初步诊断、入院诊断不完善或不符合l l包含入院时遗漏的补充诊断包含入院时遗漏的补充诊断包含入院时遗漏的补充诊断包含入院时遗漏的补充诊断l l不宜不宜在入院记录上作修正，接收记录、出院记录、首页在入院记录上作修正，接收记录、出院记录、首页在入院记录上作修正，接收记录、出院记录、首页在入院记录上作修正，接收记录、出院记录、首页l l住院过程中增加新诊断住院过程中增加新诊断住院过程中增加新诊断住院过程中增加新诊断l l转入科室对转出科原诊断的修正转入科室对转出科原诊断的修正转入科室对转出科原诊断的修正转入科室对转出科原诊断的修正病程病程记录1 1（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等3/项（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷重度缺陷（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷重度缺陷（33）未按照规定书写各级医师查房记录3/次（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录3（35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录5（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录2（38）缺会诊记录单或会诊单记录不规范2（39）缺反映会诊意见执行情况的记录2（40）缺更改重要医嘱理由的记录3（41）缺重要治疗措施的记录3病程病程记录2 2（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录5（43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果5（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）5（45）抢救记录书写不规范3（46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不规范3/项（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录3（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷重度缺陷（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录；重度缺陷重度缺陷（50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷重度缺陷（51）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签3/项病程病程记录3 3（52）缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单2/项（53）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误重度缺陷重度缺陷（54）缺有创诊疗操作记录5/项（55）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范3/项（56）缺手术安全核查记录重度缺陷重度缺陷（57）缺手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整2（58）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中重度缺陷重度缺陷（59）缺术后连续三天病程记录，或术后三天内无上级医师查房记录2（60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷重度缺陷（61）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录5（62）缺传染病疫情报告记录2（63）缺上级医师同意患者出院的记录2病病病病程程程程记记记记录录录录1 1 1 1(29)(29)首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性。空洞无针对性。(31)(31)主治医师或上级医师首次查房记录未在主治医师或上级医师首次查房记录未在4848小时内完成，无对新入院、危重、小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。(32)(32)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。(33)(33)未按照规定书写各级医师查房记录。未按照规定书写各级医师查房记录。(34)(34)缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录。缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录。(35)(35)病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录。病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录。(36)(36)缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录。缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录。(37)(37)缺反映特殊检查（治疗）情况的记录。缺反映特殊检查（治疗）情况的记录。(38)(38)缺会诊记录单或会诊单记录不规范。缺会诊记录单或会诊单记录不规范。(39)(39)缺反映会诊意见执行情况的记录。缺反映会诊意见执行情况的记录。(40)(40)缺更改重要医嘱理由的记录。缺更改重要医嘱理由的记录。(41)(41)缺重要治疗措施的记录。缺重要治疗措施的记录。病病病病程程程程记记记记录录录录2 2 2 2(42)(42)输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录。过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录。(44)(44)缺抢救病人的抢救记录。缺抢救病人的抢救记录。(45)(45)抢救记录书写不规范。抢救记录书写不规范。(46)(46)缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不规范。缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不规范。(47)(47)住院住院3030天以上病例缺大查房记录、评价分析记录。天以上病例缺大查房记录、评价分析记录。(48)(48)确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录。确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录。(49)(49)应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录。讨论记录。(50)(50)死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录。死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录。(51)(51)疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签。整，缺记录者签名及主持人审签。(52)(52)缺术前小结、上级医师手术前审批意见。缺术前小结、上级医师手术前审批意见。(53)(53)缺手术病人的手术记录、麻醉记录。缺手术病人的手术记录、麻醉记录。(56)(56)缺手术安全核查记录。缺手术安全核查记录。(57)(57)缺手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整。缺手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整。(59)(59)缺术后连续三天病程记录，或术后三天内无上级医师查房记录。缺术后连续三天病程记录，或术后三天内无上级医师查房记录。(63)(63)缺上级医师同意患者出院的记录。缺上级医师同意患者出院的记录。l l病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。进行的连续性记录。进行的连续性记录。进行的连续性记录。l l内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。及其近亲属告知的重要事项等。及其近亲属告知的重要事项等。及其近亲属告知的重要事项等。l l是指患者入院后由是指患者入院后由是指患者入院后由是指患者入院后由经治医师或值班医师经治医师或值班医师经治医师或值班医师经治医师或值班医师书写的第一次病程书写的第一次病程书写的第一次病程书写的第一次病程记录，应当在患者入院记录，应当在患者入院记录，应当在患者入院记录，应当在患者入院8 8小时内完成。首次病程记录的内小时内完成。首次病程记录的内小时内完成。首次病程记录的内小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、容包括病例特点、容包括病例特点、容包括病例特点、拟诊讨论拟诊讨论拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗、诊疗、诊疗、诊疗计划等。计划等。计划等。计划等。l l病例特点：病例特点：病例特点：病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征归纳和整理后写出本病例特征归纳和整理后写出本病例特征归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义包括阳性发现和具有鉴别诊断意义包括阳性发现和具有鉴别诊断意义包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。的阴性症状和体征等。的阴性症状和体征等。的阴性症状和体征等。l l拟诊讨论拟诊讨论拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特点，提出初步诊断和根据病例特点，提出初步诊断和根据病例特点，提出初步诊断和根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊治措施进行分析。诊治措施进行分析。诊治措施进行分析。l l诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排提出具体的检查及治疗措施安排提出具体的检查及治疗措施安排提出具体的检查及治疗措施安排。病情评估：病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等作出正确的评估和诊断，参照疾病诊养状况等作出正确的评估和诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。告知患者或者其授权委托人。首次病程记录首次病程记录病程记录病程记录l