重油催化装置8·14事故案例

重油催化装置重油催化装置814爆炸事故案例爆炸事故案例 1.事故经过事故经过 2006年年8月月14日日18:16，某炼化公司，某炼化公司180万吨万吨/年年ARGG装置分馏塔顶气液别离罐和气压机出口放火炬罐装置分馏塔顶气液别离罐和气压机出口放火炬罐突然爆炸着火，造成三人死亡，两人重伤。突然爆炸着火，造成三人死亡，两人重伤。180万吨万吨/年年ARGG装置，于装置，于1999年年10月建成投产。该装置由北京设月建成投产。该装置由北京设计院设计，采用北京石油化工科学研究院开发的计院设计，采用北京石油化工科学研究院开发的ARGG专利技术，以常压重油为原料，用以多产汽油和富含丙专利技术，以常压重油为原料，用以多产汽油和富含丙烯的液化气产品，是目前国内规模最大的同类型生产装烯的液化气产品，是目前国内规模最大的同类型生产装置。原料油进入提升管反响器，在提升管内与催化剂接置。原料油进入提升管反响器，在提升管内与催化剂接7/9/20241触触并并反反响响，生生成成的的油油气气进进入入分分馏馏塔塔，在在分分馏馏塔塔中中根根据据各各组组分分沸沸点点的的不不同同，别别离离出出富富气气、轻轻柴柴油油、重重柴柴油油和和油油浆浆。其其中中，轻轻柴柴油油、重重柴柴油油和和油油浆浆作作为为产产品品送送罐罐区区；富富气气经经过过冷冷却却，液液相相进进入入吸吸收收稳稳定定系系统统，气气相相经经气气压压机机加加压压后后送送至至吸吸收收稳稳定定系系统统；经经过过吸吸收收、解解吸吸和和蒸蒸馏馏等等过过程程，别别离离成成干干气气、液液化化气气、稳稳定定汽汽油油，最最后后产产品品经经精精制制后后出出装装置置。2006年年8月月，该该炼炼化化公公司司进进行行全全面面大大检检修修并并进进行行了了检检修修平平安安管管理理和和开开停停工工管管理理方方面面的的准准备备:7/9/20242 1制制定定了了?公公司司2006年年生生产产装装置置检检修修安安全全环环保保措措施施?；2组组织织对对有有作作业业票票签签发发权权的的管管理理人人员员以以及及外外来来施施工工人人员员计计3383人人进进行行平平安安教教育育、培培训训并并考考试试；3 组组 织织 编编 制制 了了 风风 险险 管管 理理 方方 案案3 3个个。4完完成成了了9项项技技术术改改造造工工程程的的设设计计工工作作；5完完成成停停工工规规程程、单单体体设设备备操操作作规规程程和和事事故故 处处 理理 预预 案案 的的 编编 制制、审审 核核 和和 会会 签签7/9/20243 6编编制制2006年年停停工工装装置置检检修修方方案案、检检修修施施工工方方案案、工工程程表表、施施工工统统筹筹等等，并并 进进行行现现场场施施工工交交底底；7制制定定了了?公公司司2006年年检检维维修修管管理理方方法法及及质质量量考考核核细细那那么么?；8制制定定?公公司司2006年年度度装装置置方方案案性性检检修修的的开开、停停工工受受控控管管理理方方 案案?，重重新新标标准准了了开开停停工工验验收收程程序序和和内内容容;9制制定定?公公司司2006年年装装置置开开停停工工统统筹筹图图?，保保证证开开 停停 工工 过过 程程 的的 科科 学学、合合 理理 和和 高高 效效；7/9/20244图图10-1 10-1 反响系统流程反响系统流程分馏塔顶油分馏塔顶油气分离器气分离器C10201C10201分分分分馏馏馏馏塔塔塔塔K10301气体压缩机气体压缩机D10201油浆中段柴油顶循原料原料沉降器沉降器提提升升管管气体放火炬气体放火炬塔底搅拌蒸汽塔底搅拌蒸汽EC10203E10203E10204吸收稳定系统给蒸汽给蒸汽给蒸汽给蒸汽给蒸汽给蒸汽给蒸汽给蒸汽大大盲盲板板1212日日8:308:30切断进料切断进料1313日日12:1512:15加盲板加盲板脱水脱水7/9/20245图图10-2 10-2 沉降器与分流系统流程沉降器与分流系统流程分馏塔顶油分馏塔顶油气分离器气分离器C10201C10201分分分分馏馏馏馏塔塔塔塔反应油气D10201油浆中段柴油顶循主风原料烟气再再生生器器沉沉降降器器提升管提升管烧烧焦焦管管EC10203E10203卸剂卸剂加加盲盲板板催化剂催化剂脱水脱水7/9/20246 8月月12日日早早上上4时时反反响响系系统统开开始始降降温温，13日日5时时催催化化剂剂卸卸料料完完成成，13日日12时时15分分反反响响器器与与分分馏馏塔塔之之间间的的盲盲板板加加完完，盲盲板板加加完完后后，分分馏馏系系统统全全面面通通蒸蒸汽汽，进进行行系系统统各各条条管管线线的的吹吹扫扫。8月月13日日16:00，系系统统经经过过水水顶顶油油之之后后，开开始始连连续续排排放放系系统统内内存存水水，系系统统压压力力与与低低压压瓦瓦斯斯压压力力平平衡衡后后，关关闭闭平平安安阀阀付付线线，三三个个塔塔顶顶放放空空阀阀各各开开三三扣扣。见见图图10-37/9/20247图图图图10-3 10-3 三塔平安阀付线阀及放空阀开启状态三塔平安阀付线阀及放空阀开启状态三塔平安阀付线阀及放空阀开启状态三塔平安阀付线阀及放空阀开启状态 富气放火炬富气放火炬C10301D10306液化气液化气气压机入口大小放火炬气压机入口大小放火炬吸吸吸吸收收收收塔塔塔塔C10302解解解解析析析析塔塔塔塔C10304稳稳稳稳定定定定塔塔塔塔K10301E10204D10201气体放火炬罐气体放火炬罐分馏塔顶油分馏塔顶油气分离器气分离器气体压缩机气体压缩机上水上水气压机出口气压机出口油气分离罐油气分离罐微开微开微开关闭关闭关闭脱水脱水7/9/20248 8月月14日日10:00系系统统存存水水放放净净，15:00吸吸收收稳稳定定系系统统各各塔塔用用蒸蒸汽汽吹吹扫扫，放放空空阀阀处处于于微微开开状状态态 14日日18:16时时，二二套套ARGG装装置置低低压压瓦瓦斯斯放放空空脱脱液液罐罐D-10306及及分分馏馏塔塔顶顶油油气气别别离离罐罐D10201突突然然发发生生爆爆炸炸着着火火，并并引引发发低低压压瓦瓦斯斯放放火火炬炬出出装装置置线线断断裂裂着着火火和和南南侧侧管管排排着着火火。事事故故死死亡亡3 人人，同同时时有有受受伤伤2 人人。7/9/20249 2、事故分析、事故分析 1爆炸类型：爆炸类型：根据现场根据现场D10306罐和罐和D10201罐损坏程度及罐损坏程度及对其它设备及管线破坏的情况，可以确认这次爆对其它设备及管线破坏的情况，可以确认这次爆炸为混合气体发生的化学爆炸。炸为混合气体发生的化学爆炸。7/9/202410 2油气的来源油气的来源 分馏系统扫线过程中，产生的蒸汽和油气分馏系统扫线过程中，产生的蒸汽和油气经过冷却器冷却后，不凝油气排放到火炬放空经过冷却器冷却后，不凝油气排放到火炬放空D10306 系统。系统。由于火炬系统是冷态设计由于火炬系统是冷态设计 120C，为防止高温蒸汽进入火炬系统，造成火炬系统因为防止高温蒸汽进入火炬系统，造成火炬系统因温度变化而损坏温度变化而损坏DN1000，低压瓦斯无法及，低压瓦斯无法及时排入火炬放空系统，时排入火炬放空系统，14日日14:50关闭北界区低关闭北界区低压瓦斯火炬蝶阀造成可燃气体聚集。压瓦斯火炬蝶阀造成可燃气体聚集。7/9/202411 3空气来源空气来源 吸收稳定系统从吸收稳定系统从8月月13日日16:00翻开吸收塔翻开吸收塔,解吸塔和稳定塔放空，到解吸塔和稳定塔放空，到8月月14日日15:00给蒸汽吹给蒸汽吹扫，累计时间扫，累计时间23小时，三个塔顶放空阀一直处于小时，三个塔顶放空阀一直处于开启状态。期间，从翻开塔顶放空至开启状态。期间，从翻开塔顶放空至14日日10:00关闭塔底脱水阀的关闭塔底脱水阀的18个小时内个小时内,各塔一直处于脱各塔一直处于脱水状态水状态,且经过了昼夜温差的变化且经过了昼夜温差的变化,空气由塔顶放空气由塔顶放空进入吸收稳定系统。空进入吸收稳定系统。7/9/202412 在在吸吸收收稳稳定定系系统统14日日15:00给给蒸蒸汽汽扫扫线线过过程程中中由由于于吸吸收收稳稳定定系系统统三三塔塔塔塔顶顶放放空空阀阀开开度度相相对对较较小小，塔塔内内压压力力升升到到0.5MPa，虽虽然然塔塔内内大大局局部部空空气气经经塔塔顶顶放放空空阀阀赶赶到到大大气气中中，但但由由于于吸吸收收塔塔、解解吸吸塔塔塔塔顶顶平平安安阀阀付付线线阀阀和和干干气气去去低低压压瓦瓦斯斯阀阀内内漏漏，仍仍有有局局部部空空气气经经内内漏漏门门进进入入到到与与之之相相连连的的低低压压瓦瓦斯斯脱脱液液罐罐D10306系系统统，与与油油气气混混合合形形成成爆爆炸炸气气体体。7/9/202413 由由于于低低压压瓦瓦斯斯放放火火炬炬出出装装置置蝶蝶阀阀关关闭闭，经经吸吸收收稳稳定定系系统统进进入入到到D10306的的空空气气在在不不断断聚聚集集的的同同时时被被压压入入到到D 1 0 2 0 1中中。另另外外，180万万吨吨/年年ARGG装装置置吸吸收收稳稳定定系系统统在在本本次次停停工工给给蒸蒸汽汽吹吹扫扫过过程程中中，平平安安阀阀在在0.5MPa时时，由由于于受受温温度度等等因因素素影影响响也也发发生生了了严严重重内内漏漏现现象象。为为此此,我我们们也也对对180万万吨吨/年年ARGG装装置置吸吸收收稳稳定定系系统统的的7个个平平安安阀阀进进行行了了打打压压试试验验,结结果果吸吸收收塔塔2个个 平平 安安 阀阀 均均 存存 在在 严严 重重 泄泄 露露 问问 题题。7/9/202414图图图图10-4 10-4 爆炸事故发生前后状态爆炸事故发生前后状态爆炸事故发生前后状态爆炸事故发生前后状态事故前事故前事故后事故后7/9/202415 从吸收稳定系统开始吹扫时，分馏塔压力开从吸收稳定系统开始吹扫时，分馏塔压力开始同步升高，这说明分馏和吸收稳定系统处于连始同步升高，这说明分馏和吸收稳定系统处于连通状态，气压机向火炬排放阀门处于开启状态，通状态，气压机向火炬排放阀门处于开启状态，三个塔放空阀处于开启三个塔放空阀处于开启状态。状态。7/9/202416 4火的来源火的来源 催化裂化瓦斯中硫化氢含量高，在装置长期催化裂化瓦斯中硫化氢含量高，在装置长期运行过程中，硫化氢与碳钢设备的铁反响生成硫运行过程中，硫化氢与碳钢设备的铁反响生成硫化亚铁化亚铁,积聚在塔、容器内壁。在当时状态下由积聚在塔、容器内壁。在当时状态下由于低压瓦斯放火炬系统中水蒸汽含量较少，硫化于低压瓦斯放火炬系统中水蒸汽含量较少，硫化亚铁在相对枯燥的情况下，遇到低压放火炬系统亚铁在相对枯燥的情况下，遇到低压放火炬系统中串入的空气，发生氧化反响生成三氧化二铁放中串入的空气，发生氧化反响生成三氧化二铁放热燃烧，发生爆炸着火。热燃烧，发生爆炸着火。7/9/202417图图图图10-5 10-5 爆炸示意图爆炸示意图爆炸示意图爆炸示意图C10301D10306干气去再吸收塔干气去再吸收塔液化气液化气稳定汽油稳定汽油吸吸吸吸收收收收塔塔塔塔C10302解解解解析析析析塔塔塔塔C10304稳稳稳稳定定定定塔塔塔塔K10301E10204气气体体放放火火炬炬罐罐分馏塔顶油分馏塔顶油气分离器气分离器气体压缩机气体压缩机空气与硫化亚铁空气与硫化亚铁发生化学反应，产生发生化学反应，产生燃烧点，引起油气、空气燃烧点，引起油气、空气混合气体发生爆炸。混合气体发生爆炸。自自D D1 10 02 20 07 7来来气压机出口气压机出口油气分离罐油气分离罐大小放火炬阀大小放火炬阀E10204D10201蒸汽蒸汽脱水脱水7/9/202418 3、事故的直接原因、事故的直接原因 吸收稳定系统塔顶阀门内漏，塔压上吸收稳定系统塔顶阀门内漏，塔压上升后，升后，进入到塔内的空气被压入进入到塔内的空气被压入D10306中，与罐中，与罐内的内的油气形成爆炸性混合气体，并到达爆炸极油气形成爆炸性混合气体，并到达爆炸极限，遇限，遇到罐内壁上的硫化亚铁自燃产生的火源引到罐内壁上的硫化亚铁自燃产生的火源引起爆起爆炸，同时引起与之相连的炸，同时引起与之相连的D10201及相应管及相应管道发道发生爆炸。生爆炸。7/9/202419 1在技术上。在技术上。1低压瓦斯放火炬管线的设计存在缺陷。低压瓦斯放火炬管线的设计存在缺陷。火炬管线是冷态设计，排放温度最高不能超过火炬管线是冷态设计，排放温度最高不能超过 120，超温将使低压放火炬管线因热膨胀而受，超温将使低压放火炬管线因热膨胀而受到破坏，因此装置停工扫线时吹扫蒸汽不能进入到破坏，因此装置停工扫线时吹扫蒸汽不能进入管网，被迫投用分馏塔顶冷凝冷却器，失去了油管网，被迫投用分馏塔顶冷凝冷却器，失去了油气随蒸汽一起排放的保护措施。关闭低压瓦斯去气随蒸汽一起排放的保护措施。关闭低压瓦斯去火炬蝶阀，使可燃气体积聚于装置内低压瓦斯系火炬蝶阀，使可燃气体积聚于装置内低压瓦斯系统内，留下重大隐患。统内，留下重大隐患。7/9/202420图图10-6 爆炸与人员伤亡位置图爆炸与人员伤亡位置图分馏换热区分馏换热区北北循环热水池循环热水池冷却槽子冷却槽子余热锅炉区余热锅炉区烟筒烟筒增压机主风机厂房增压机主风机厂房配配电电间间仪仪表室表室气压机厂房气压机厂房D10306吸收稳定泵房吸收稳定泵房液态烃泵房液态烃泵房分馏泵房分馏泵房热油泵房热油泵房外外操操室室1#泵房泵房检检 修修 通通 道道检检 修修 通通 道道D10301D10201吸收稳定区吸收稳定区C10201C10101C10102分馏塔区分馏塔区反应区反应区催催化化剂剂罐罐 检检 修修 通通 道道 一人死亡两人受伤一人死亡两人受伤一人死亡一人死亡7/9/202421图图图图10-7 10-7 硫化亚铁积聚在气体放火炬系统中示意图硫化亚铁积聚在气体放火炬系统中示意图硫化亚铁积聚在气体放火炬系统中示意图硫化亚铁积聚在气体放火炬系统中示意图D10306火炬火炬压压机机入入口口大大小小放放火炬火炬D10201吸收稳定系统放火炬吸收稳定系统放火炬自自D D1 10 02 20 07 7来来水水7/9/202422 2对对硫硫化化氢氢与与碳碳钢钢设设备备的的铁铁离离子子反反响响生生成成硫硫化化亚亚铁铁遇遇空空气气，能能够够发发生生燃燃烧烧缺缺乏乏足足够够认认识识。过过去去硫硫化化亚亚铁铁遇遇空空气气燃燃烧烧现现象象大大多多在在塔塔器器翻翻开开人人孔孔后后、通通风风时时发发生生，对对密密闭闭状状态态下下也也能能产产生生燃燃烧烧缺缺乏乏足足够够认认识识，因因此此在在停停工工规规程程中中没没有有防防止止空空气气进进入入的的预预防防措措施施及及分分析析说说明明。7/9/202423 3在在吸吸收收稳稳定定塔塔给给蒸蒸汽汽吹吹扫扫中中，塔塔顶顶放放空空阀阀开开度度过过小小，无无视视了了随随着着吸吸收收稳稳定定塔塔压压力力上上升升，如如果果塔塔顶顶阀阀门门不不严严,塔塔内内空空气气会会被被压压进进低低压压瓦瓦斯斯系系统统的的潜潜在在隐隐患患。吸吸收收稳稳定定塔塔顶顶平平安安阀阀副副线线阀阀是是99年年装装置置建建成成时时投投用用的的，已已使使用用了了7年年。阀阀门门经经过过屡屡次次开开关关也也会会出出现现关关不不严严现现象象，对对此此没没有有引引起起足足 够够 重重 视视，没没 有有 采采 取取 必必 要要 的的 防防 范范 措措 施施。7/9/202424 2在规程上。在规程上。合订本新版操作规程于合订本新版操作规程于2006年年1月月1日日开始开始正式执行，编写时间只有正式执行，编写时间只有5个月，对新版操个月，对新版操作规作规程的理解和掌握不到位。虽然在本次装置程的理解和掌握不到位。虽然在本次装置停工停工前，按照前，按照“四有一卡要求四有一卡要求,停工规程经停工规程经过进一步过进一步的细化完善，但仍然存在漏洞。的细化完善，但仍然存在漏洞。7/9/202425 1停停工工规规程程在在制制定定上上存存在在缺缺陷陷。吸吸收收稳稳定定系系统统正正确确的的停停工工顺顺序序应应该该是是“水水顶顶油油脱脱水水高高、低低压压瓦瓦斯斯泄泄压压蒸蒸汽汽吹吹扫扫向向火火炬炬放放空空系系统统顶顶油油气气翻翻开开塔塔顶顶放放空空蒸蒸汽汽吹吹扫扫，而而实实际际制制定定的的操操作作顺顺序序是是“水水顶顶油油脱脱水水高高、低低压压瓦瓦斯斯泄泄压压翻翻开开塔塔顶顶放放空空蒸蒸汽汽吹吹扫扫，翻翻开开塔塔顶顶放放空空过过早早和和没没有有采采取取向向火火炬炬放放空空系系统统适适当当顶顶油油气气的的措措施施，为为空空气气进进入入吸吸收收稳稳定定系系统统提提供供了了条条件件。7/9/202426 2停停工工规规程程中中操操作作步步骤骤表表述述不不完完整整。例例如如吸吸收收稳稳定定系系统统进进行行系系统统泄泄压压时时，在在系系统统压压力力泄泄入入低低压压瓦瓦斯斯系系统统后后,下下一一个个动动作作就就是是直直接接开开塔塔顶顶放放空空,系系统统压压力力与与大大气气平平衡衡，中中间间缺缺少少关关闭闭平平安安阀阀付付线线阀阀的的必必要要步步骤骤。7/9/202427 3工工艺艺吹吹扫扫方方案案不不全全面面，未未能能对对扫扫线线初初始始状状态态、扫扫线线中中间间状状态态及及扫扫线线完完毕毕各各阶阶段段相相关关设设备备、管管线线的的阀阀门门开开关关状状态态进进行行详详细细规规定定，只只是是对对扫扫线线流流程程进进行行了了简简要要的的表表述述。这这些些都都说说明明了了在在操操作作规规程程制制定定和和修修改改上上存存在在不不细细致致、不不严严密密甚甚至至不不合合理理的的问问题题。反反映映了了在在规规程程的的制制定定上上仍仍然然不不够够周周密密。7/9/202428 4在在规规程程执执行行上上，没没有有严严格格按按照照停停工工规规程程中中制制定定的的程程序序顺顺序序进进行行。水水顶顶油油结结束束后后，在在系系统统脱脱水水完完成成之之前前，过过早早地地翻翻开开了了吸吸收收稳稳定定系系统统各各塔塔顶顶放放空空。由由于于放放空空到到给给蒸蒸汽汽吹吹扫扫时时间间间间隔隔过过长长，导导致致空空气气大大量量进进入入吸吸收收稳稳定定系系统统,给给此此起起事事故故埋埋下下了了隐隐患患。7/9/202429 5在在翻翻开开稳稳定定塔塔底底扫扫线线阀阀时时，由由于于主主蒸蒸汽汽阀阀铜铜套套损损坏坏，更更换换阀阀门门，延延误误给给汽汽5个个小小时时，而而没没有有及及时时采采取取应应对对措措施施。停停工工吹吹扫扫过过程程中中，14日日14:50车车间间管管理理人人员员下下达达指指令令关关闭闭北北界界区区放放火火炬炬蝶蝶阀阀，执执行行此此操操作作时时，车车间间没没有有按按照照新新版版规规程程的的要要求求组组织织技技术术人人员员制制定定相相应应的的补补充充措措施施，以以防防止止因因该该阀阀关关闭闭而而导导致致界界区区内内放放空空系系统统超超压压。反反映映出出车车间间管管理理干干部部和和技技术术人人员员应应变变能能力力不不强强的的问问题题。7/9/202430 3在管理上在管理上 1扫线期间，车间没有安排操作人员监扫线期间，车间没有安排操作人员监盘，缺乏对各岗位状态的有效监控，导致吸收稳盘，缺乏对各岗位状态的有效监控，导致吸收稳定系统开始扫线分馏及界区内低压瓦斯系统因窜定系统开始扫线分馏及界区内低压瓦斯系统因窜气超压没有被及时发现。气超压没有被及时发现。技术人员在技术人员在17:20发现发现分馏塔压力无显示时，联系仪表人员进行检查，分馏塔压力无显示时，联系仪表人员进行检查，确认为压力已超量程，随即通知车间工艺主任，确认为压力已超量程，随即通知车间工艺主任，在没有认真分析超压原因的情况下，车间工艺主在没有认真分析超压原因的情况下，车间工艺主7/9/202431任任指指示示技技术术员员安安排排操操作作员员翻翻开开分分馏馏塔塔顶顶放放空空进进行行处处置置，但但未未起起到到降降压压作作用用，造造成成了了分分馏馏塔塔压压力力超超过过量量程程上上限限0.2Mpa近近2小小时时，直直至至发发生生事事故故时时分分馏馏及及低低压压瓦瓦斯斯系系统统压压力力一一直直处处于于随随吸吸收收稳稳定定系系统统升升高高的的状状态态。这这说说明明车车间间在在停停工工期期间间存存在在组组织织不不力力、安安排排不不细细的的问问题题，也也反反映映出出车车间间管管理理干干部部和和技技术术人人员员责责任任心心不不强强对对生生产产问问题题综综合合分分析析能能力力差差。7/9/202432 2负负责责稳稳定定系系统统扫扫线线的的班班长长在在翻翻开开吸吸收收稳稳定定系系统统塔塔顶顶放放空空，关关闭闭平平安安阀阀付付线线阀阀时时,现现场场使使用用 ，违违反反公公司司防防爆爆区区域域内内不不得得使使用用非非防防爆爆通通讯讯工工具具的的规规定定，反反映映出出个个别别员员工工平平安安意意识识淡淡薄薄、平平安安素素质质不不高高、把把平平安安制制度度当当作作儿儿戏戏的的问问题题。7/9/202433 3停停工工吹吹扫扫过过程程中中，没没有有严严格格按按照照公公司司?平平安安检检修修综综合合管管理理规规定定?中中关关于于“设设备备、管管线线吹吹扫扫期期间间应应制制订订扫扫线线登登记记表表，明明确确吹吹扫扫程程序序、吹吹扫扫时时间间和和负负责责人人 的的要要求求，制制定定扫扫线线登登记记表表,做做法法简简单单，缺缺乏乏准准确确详详实实的的记记录录，一一些些操操作作信信息息没没能能完完整整反反映映出出来来、得得不不到到准准确确追追溯溯。说说明明车车间间管管理理人人员员对对装装置置停停工工这这一一特特殊殊的的生生产产过过程程存存在在着着管管理理粗粗放放、制制度度执执行行不不力力、监监督督检检查查不不到到位位的的问问题题.7/9/202434 4为为了了使使检检修修工工作作安安排排的的更更加加紧紧凑凑，在在装装置置没没有有完完全全进进行行界界面面交交接接前前，就就组组织织了了反反再再区区的的550吨吨吊吊车车组组装装和和160吨吨吊吊车车施施工工，造造成成了了事事故故伤伤亡亡人人员员增增加加、财财产产损损失失加加大大。说说明明我我们们在在工工作作中中还还存存在在着着“重重进进度度、轻轻平平安安的的倾倾向向，教教训训十十分分惨惨痛痛。4在制度上。在制度上。由于进入停工扫线阶段后，员工按区域分线由于进入停工扫线阶段后，员工按区域分线包干吹扫，原有班组不再进行倒班作业，车间没包干吹扫，原有班组不再进行倒班作业，车间没能及时对扫线过程的交接记录做出明确要求，并能及时对扫线过程的交接记录做出明确要求，并进行详细记录，说明进行详细记录，说明“步步有确认的要求没有步步有确认的要求没有得得到严格落实。到严格落实。7/9/202436