发热讲课课件

发 热（Fever）北京大学人民医院呼吸内科 发 热（Fever）北体温中枢v体温调节中枢体温调节中枢：下丘脑后区-产热中枢；下丘脑前区-散热中枢;v温度感受神经元由热和冷敏感神经元，即温度敏感神经元组成。它不仅对局部温度变化高度敏感，而且还能感受到由皮肤、肌肉、脊髓以及其他区域温度感受器传入的温度刺激。体温中枢体温调节中枢：下丘脑后区-产热中枢；温度感受神经元由v非温度因素也可影响下丘脑前区的温度感受神经元：渗透压、葡萄糖浓度、血中激素水平(雌激素、甲状腺素等)。体温中枢v正常情况下，热量的产生主要来源于细胞的生化反应，借此来与皮肤和呼吸道的热量损失平衡。在需要时通过肌肉收缩、激素（甲状腺素、儿茶酚胺）增加热量的产生。非温度因素也可影响下丘脑前区的温度感受神经元：渗透压、葡萄糖体温中枢v热量储存的重要机制是外周血管的收缩，即从皮肤到深部血管的血流再分布。v热量的散发通过传导、对流、热辐射及汗液分泌后的蒸发。皮肤散热取决于体表面积及与周围空气间的温度梯度，蒸发取决于环境湿度。体温中枢热量储存的重要机制是外周血管的收缩，即从皮肤到深部血定义：当机体在致热原(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热（fever）定义：当机体在致热原(pyrogen)作用下或各种原正常体温和生理变异正常体温正常体温：腋窝36-37、舌下36.3-37.2、直肠较舌下高 0.3-0.5 最准确的体腔温度应该是经食道测量的，它较经直肠测量的温度约低0.2，经直肠测量的体腔温度最为可靠，最适宜于老年人。因为他们的口腔和腋下温度经常较实际值低。正常体温和生理变异正常体温：腋窝36-37、舌下36.3-正常体温和生理变异v经腋下测量温度不太准确。其受太多因素影响：预先局部降温、出汗过多、皮肤血管收缩、显著低血压。v体温计应置入腋窝的深部，而且手臂位置固定。v腋下测量的是皮肤温度，它与体腔温度可以明显不一致。v红外线-鼓膜体温计/红外线测量。正常体温和生理变异经腋下测量温度不太准确。其受太多因素影响：v一天之中下午较高；运动和进餐后升高；高温环境下体温可升高；妇女在月经前和妊娠 期体温稍高于正常。正常体温的生理变异v急促呼吸、吸烟、心理因素（突发的心理负担）一天之中下午较高；运动和进餐后升高；高温环境下体温可升高；妇病因和分类（一）各种病原体，如病毒、细菌、支原体、寄生虫等，不论急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。感染性发热（infective fever）：病因和分类（一）感染性发热（infective fever）病原和分类（二）1）无菌性坏死物质的吸收，如手术后、梗死物质的 吸收、组织坏死、白血病;2）抗原-抗体反应：血清病、药物热;3）内分泌-代谢疾病：甲亢、重度脱水;4）皮肤散热减少：广泛皮炎;5）体温调节中枢功能失常：中暑、重度安眠药中毒、脑出血;6）自主神经功能紊乱：原发性低热、感染后、夏季 低热。非感染性发热（noninfective fever）:病原和分类（二）非感染性发热（noninfective f感染性 特异性感染：如结核、布氏杆菌病50-60%非特异性感染：细菌、病毒、寄生虫非感染性40-50%无菌坏死物质的吸收：如手术后、肿瘤变态反应：结缔组织病、药物热内分泌代谢疾病体温调节中枢功能失常自主神经功能紊乱感染性 特异性感染：如结核、布氏杆菌病非感染性无 感染：52例，其中细菌性20例、结核性27例、病毒性5例 自身免疫病：21例 恶性肿瘤：7例 其他：坏死性淋巴结炎 16例 淋巴结反应性增生 3例 药物热 1例 原因未明 8例（10%）110例长期发热病人，病种分析如下：110例长期发热病人，病种分析如下：发热原因的诊断学分类感染恶性疾病结缔组织及炎症性血管疾病其他疾病发热原因的诊断学分类感染恶性疾病结缔组织及炎症性血管疾病其他发热讲课课件发生机制（一）致热原 产热 散热外源性致热源（exogenous pyrogen）:包括病原体及其产物、炎性渗出物、抗原-抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢，而是通过内源性致热源起作用。致热原包括外源性和内源性两大类发生机制（一）致热原 产热 散热外发生机制（二）主要有 interleukin-1 （IL-1）interleukin-6（IL-6）tumor necrosis factor（TNF）interferin（IFN）IL-1可作用于下丘脑的血管内皮细胞，产生PGE2，后者可作用于体温调节中枢的体温调定点（setpoint），使调定点上调。内源性致热源（endogenous pyrogen）,又称白细胞致热原。发生机制（二）主要有 interleukin-1 （IL发生机制（三）v引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、阿托品中毒、大量失水。非致热原性发热v体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血。v引起产热增多的疾病：癫痫、甲亢。发生机制（三）引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、阿托品中毒、临床表现发热的分度：v低 热 37.3-38v中等度热 38.1-39 v高 热 39.1-41 v超 高 热 41 以上 临床表现发热的分度：低 热 发热的临床经过及特点(一)v 体温上升期v 高热期v 体温下降期发热的临床经过一般分为以下三个阶段：发热的临床经过及特点(一)发热的临床经过一般分为以下三个阶发热讲课课件发热的临床经过及特点（二）体温上升期：常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战。体温上升的方式有两种：骤升型：体温在几小时内达39-40，伴有寒战。疟疾、肺炎、败血症。缓升型：体温在数日内达高峰，多不伴有寒战 伤寒、结核、布氏杆菌病。发热的临床经过及特点（二）体温上升期：常有疲乏无力、肌肉酸痛发热的临床经过及特点（三）高热期 是指体温上升达高峰以后保持一定时间，持续时间的长短可因病因的不同而有差异。疟疾可持续数小时；肺炎和流感可持续数天；伤寒可持续数周。发热的临床经过及特点（三）高热期发热的临床经过及特点（四）体温下降期：病因清除、致热原作用减弱或消失，体温调定点逐渐降至正常水平，散热多于产热，使体温降至正常。此期出汗多，皮肤潮湿。体温下降也有两种方式：骤降：体温在数小时内降至正常，常伴有大汗。渐降：体温在数天内降至正常。发热的临床经过及特点（四）体温下降期：热型及其临床意义 患者在一定间隔时间内进行的体温检测结果记录在体温单上，并连接成线即为体温曲线，该曲线的形状可有一定的规律性，称为热型（fever type）热型对疾病的诊断有重要价值，因此1、对发热大于两周的病人，宜停药观察热型，测体温每日4次。2、少用解热镇痛药、皮质激素和抗生素，因可使热型变得不规则。3、热型有个体差异，如老年人。The older,the colder热型及其临床意义 患者在一定间隔时间内进行的体温检测结 continus fever：大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒 continus fever：大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒Remittent fever：败血症、风湿热、化脓性炎症、细菌性心内膜炎、恶性疟疾。Remittent fever：败血症、风湿热、化脓性炎症、Intermittent fever:疟疾、急性肾盂肾炎、严重化脓性感染、败血症。Intermittent fever:疟疾、急性肾盂肾炎、Undulant fever：布氏杆菌病Undulant fever：布氏杆菌病Recurrent fever：回归热、霍奇金氏病、周期热Recurrent fever：回归热、霍奇金氏病、周期热Irregular fever：结核病、支气管肺炎、渗出性胸膜炎Irregular fever：结核病、支气管肺炎、渗出性胸 伴随症状和体征（一）寒战：见于大叶性肺炎、败血症、流脑、药物热、输 血反应。单纯疱疹：常见于发热性疾病：大叶性肺炎、流脑、流感。淋巴结肿大：传单、淋巴结结核、局灶性化脓、白血 病淋巴瘤、转移癌。伴随症状和体征（一）寒战：见于大叶性肺炎、败血症、伴随症状和体征（二）肝脾肿大：传单、病毒性肝炎、布氏杆菌病、白血病，淋巴瘤、急性血吸虫病。出血：发热伴皮肤黏膜的出血可见于重症感染和 某 些传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、败血症；也可见于某些血液病，如白血病、再障、恶组。伴随症状和体征（二）肝脾肿大：传单、病毒性肝炎、布氏 伴随症状和体征（三）关节疼痛：败血症、腥红热、布氏杆菌病、结缔组 织病、痛风。皮疹：麻疹、腥红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、结 缔组织病、药物热。昏迷：先发热后昏迷：流行性乙型脑炎、流脑、中 毒性痢疾、中暑;先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒。伴随症状和体征（三）关节疼痛：败血症、腥红热、布氏杆 问诊要点（一）：起病时间、季节、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因。有无畏寒、寒战、大汗、盗汗。有无各系统症状（重要线索）问诊要点（一）：起病时间、季节、起病缓急、病程、热度诊治经过、是否用过抗生素、退热药、糖皮质激素，抗结核药物。患病以来一般情况如食欲、体重和大小便情况。接触史、手术史、服用药物史、职业特点。问诊要点（二）：诊治经过、是否用过抗生素、退热药、糖皮质激素，抗结核药物。患不明原因的发热（FUO）FeverUndentifiedOrigin不明原因的发热（FUO）FeverUndentifiedOr不明原因发热的诊断程序仔细询问病史仔细和反复体格检查发热和热型的证实停用不必要的药物诊断的基本项目（实验室、器械检查）有目的的补充检查若可能的话进行病情观察不明原因发热的诊断程序仔细询问病史有创检查v肝脾活检v胸腔镜、腹腔镜探查v剖胸、剖腹探查v骨穿、骨髓活检经验性治疗专家会诊有创检查肝脾活检经验性治疗多选题下列那些物质可直接引起发热？A.Exogenous pyrogenB.Interleukin 1C.Interleukin 6D.Tumor necrosis factorE.Prostagladin E2多选题下列那些物质可直接引起发热？A.Exogenous p体温恒定维持在39-40以上的高水平达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1为哪种热型？A.Continus feverB.Remittent feverC.Intermittent feverD.Undulant feverE.Recurrent fever体温恒定维持在39-40以上的高水平达数天或数周，24小时高热是指体温达到：A.38.1-39B.39.1-40C.39.1-41D.40.1-41E.41以上高热是指体温达到：A.38.1-39