周围神经损伤讲义课件

周围神经损伤周围神经损伤周围神经损伤1 桡桡桡桡神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤示示示示意意意意图图图图桡神经桡神经桡神经桡神经骨折端压迫骨折端压迫N N 桡神经损伤示意图桡神经骨折2周围神经损伤讲义课件3周围神经损伤讲义课件4第一节 概述病理第一节 概述病理5周围神经的解剖生理学周围神经的解剖生理学31 对脊神经组成对脊神经组成交感、感觉、运动的混交感、感觉、运动的混合神经合神经共组成四大丛共组成四大丛（颈丛、臂丛、腰丛、（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛）骶丛）解剖生理解剖生理周围神经的解剖生理学31 对脊神经组成解剖生理6颈丛的组成：颈丛的组成：C14颈丛的组成：C147臂丛的组成：臂丛的组成：C58、T1臂丛的组成：C58、T18腰丛的组成：腰丛的组成：L1-3,L4部分部分腰丛的组成：L1-3,L4部分9骶丛的组成：骶丛的组成：L4、5，S1-3骶丛的组成：L4、5，S1-310周围神经解剖结构周围神经解剖结构脊髓中的神经元脊髓中的神经元 （中枢神经）（中枢神经）周围神经（轴突）周围神经（轴突）靶器官（肌肉、皮肤、靶器官（肌肉、皮肤、血管、汗腺等）血管、汗腺等）运动神经、感觉神经、运动神经、感觉神经、交感神经交感神经周围神经解剖结构脊髓中的神经元11周围神经损伤讲义课件12周围神经损伤后变性和再生周围神经损伤后变性和再生神经元细胞神经元细胞（合成加速，（合成加速，部分死亡）部分死亡）近侧神经段近侧神经段（1个郎飞氏结个郎飞氏结变性）变性）远侧神经段远侧神经段瓦勒氏变性瓦勒氏变性（Wallerian Degeneration）病理生理病理生理周围神经损伤后变性和再生神经元细胞病理生理13神经损伤的变性和再生：华勒氏变性华勒氏变性（Wallerian degeneration）远端轴索、髓鞘的分解、碎裂远端轴索、髓鞘的分解、碎裂吞噬细胞吞噬细胞清除碎片清除碎片雪旺氏细胞增生，雪旺氏鞘雪旺氏细胞增生，雪旺氏鞘形成中空管道形成中空管道近端神经长入其中近端神经长入其中近端华勒氏变性，仅近端华勒氏变性，仅12个郎飞节个郎飞节神经损伤的变性和再生：华勒氏变性（Wallerian deg14周围神经损伤分类Seddon分类：按损伤按损伤程度程度、性质性质分类。分类。1.神经传导功能障碍神经传导功能障碍：神经纤维轻度损伤，轴：神经纤维轻度损伤，轴突无断裂，外观无明显变化，感觉、运动功能突无断裂，外观无明显变化，感觉、运动功能暂时丧失。多由轻度牵拉、短时间压迫引起。暂时丧失。多由轻度牵拉、短时间压迫引起。2.神经轴索断裂神经轴索断裂：神经纤维闭合性损伤，轴索：神经纤维闭合性损伤，轴索及髓鞘严重破坏或轴索断裂，运动、感觉和自及髓鞘严重破坏或轴索断裂，运动、感觉和自主神经功能完全丧失，轴索可沿施万鞘管长入主神经功能完全丧失，轴索可沿施万鞘管长入末梢，数月后多可自行恢复。由钝性打击或持末梢，数月后多可自行恢复。由钝性打击或持续压迫引起。续压迫引起。神经断裂神经断裂：神经束和神经纤维断裂。神经功能：神经束和神经纤维断裂。神经功能完全丧失。需经手术方可恢复。完全丧失。需经手术方可恢复。周围神经损伤分类Seddon分类：按损伤程度、性质分类。15周围神经损伤分类1.闭合性损伤闭合性损伤（1）挤压伤挤压伤：小夹板或石膏包扎过紧，止血带使用时间过长，容易造成正中神经和尺神经的损伤。（2）牵拉伤牵拉伤：长骨骨折和肩关节、髋关节脱位可合并神经牵拉伤。（3）神经挫伤神经挫伤：多由钝性暴力引起，表现为完全性损伤，可自行恢复。（4）化学伤化学伤：药物注射。周围神经损伤分类1.闭合性损伤16周围神经损伤分类 2.开放性损伤开放性损伤（1）撕裂伤撕裂伤：机器伤、挫伤等可造成神经断裂甚至缺损，伤口污染一般较重。（2）锐器伤锐器伤：多发生于手部、腕部和肘部可造成正中神经和尺神经或指神经的完全性或不完全性断裂。早期争取清创并恢复神经。（3）火器伤火器伤：弹片或枪弹伤，常合并开放性骨折。爆炸伤一般污染严重应早期清创不缝合，二期修复神经。周围神经损伤分类 2.开放性损伤17临床表现及诊断运动功能障碍运动功能障碍：迟缓性瘫痪肌萎缩（垂腕，爪形手）感觉功能障碍感觉功能障碍：触觉（包括两点辨别觉）、痛觉、温度觉自主神经功能障碍自主神经功能障碍：以交感神经障碍为主，早期皮温增高、皮肤干燥无汗（碘淀粉试验、茚三酮试验），晚期皮肤苍白、皮温降低、皮纹变浅。叩击试验（叩击试验（Tinel征）征）：损伤或再生部位。神经电生理检查神经电生理检查：肌电图（EMG），神经传导速度（NCV），体感诱发电位（SEP）。临床表现及诊断运动功能障碍：迟缓性瘫痪肌萎缩（垂腕，爪形18神经断裂后其支配的皮肤感觉消失神经断裂后其支配的皮肤感觉消失由于感觉神经相互交叉，实际感觉完全消失的范由于感觉神经相互交叉，实际感觉完全消失的范围很小，称该神经的围很小，称该神经的绝对支配区绝对支配区感觉功能障碍感觉功能障碍神经断裂后其支配的皮肤感觉消失感觉功能障碍19 神经叩击试验（Tinels征）意义：诊断神经损伤、判断神经再生情况方法：叩击神经干，局部出现针刺样麻痛，并向远端放射原理：轴索再生快，髓鞘再生慢，使轴索外露 神经叩击试验（Tinels征）意义：诊断神经损伤、20 在相应平面轻叩神经，相应的神经分布区会出现放在相应平面轻叩神经，相应的神经分布区会出现放散痛和过电感。这是由于神经再生过程中，神经轴突散痛和过电感。这是由于神经再生过程中，神经轴突再生比髓鞘快，轴突外露，出现的过敏现象再生比髓鞘快，轴突外露，出现的过敏现象Tinels 征征 在相应平面轻叩神经，相应的神经分布区会出现放散痛21周围神经损伤诊断和疗效评价电生理检测仪电生理检测仪握力、捏力检测握力、捏力检测出汗功能检测出汗功能检测触觉功能检测触觉功能检测二点辨别觉检测二点辨别觉检测温度觉功能检测温度觉功能检测周围神经损伤诊断和疗效评价电生理检测仪握力、捏力检测出汗功能22 周围神经损伤的诊断方案周围神经损伤的诊断方案伤因、伤部伤因、伤部 临床检查临床检查 电生理检查电生理检查伤肢姿势伤肢姿势运动、感觉运动、感觉Tinels testVelocity、AmpSEP、EMG、周围神经损伤的诊断方案伤因、伤部 临床检查23汗腺功能的检查：汗腺功能的检查：1.碘淀粉实验碘淀粉实验 在检查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后铺上淀粉，若有汗液则变成蓝色。2.茚三酮试验茚三酮试验 将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指纹，则有汗液。汗腺功能的检查：1.碘淀粉实验24 肌力检查（五级六分法）肌力检查（五级六分法）0级级：肌肉无收缩：肌肉无收缩1级级：可见肌肉收缩：可见肌肉收缩2级级：不能对抗地心引力下活动关节：不能对抗地心引力下活动关节3级级：对抗地心引力下活动关节：对抗地心引力下活动关节4级级：能够对抗部分外力活动关节：能够对抗部分外力活动关节5级级：肌力正常：肌力正常检查诊断检查诊断一不动，二不抗，一不动，二不抗，三不阻，四不全。三不阻，四不全。肌力检查（五级六分法）0级：肌肉无收缩检查诊断一不25感觉检查（五级六分法）感觉检查（五级六分法）0 0级：完全无感觉级：完全无感觉1 1级：有深痛觉级：有深痛觉2 2级：有痛觉及部分触觉级：有痛觉及部分触觉3 3级：痛觉和触觉完全级：痛觉和触觉完全4 4级：痛、触空主，两点瓣别觉距离大级：痛、触空主，两点瓣别觉距离大5 5级：感觉完全正常级：感觉完全正常检查诊断检查诊断感觉检查（五级六分法）检查诊断26治治 疗疗原则原则：尽早地恢复神经的连续性1.闭合性损伤闭合性损伤（closed injury):观察3个月，神经功能，电生理检查每月1次。1）药物：甲钴安，GM-1。2）防止瘫痪肌肉过度伸展：支具3）保持关节动度4）物理治疗：针灸、理疗5）肌肉的功能锻炼:主、被动活动。治 疗原则：尽早地恢复神经的连续性27治治 疗疗2.开放性损伤（open injury)1).一期修复(primary repair):伤后6-8小时，缝合或神经移植。2).延迟一期修复(delayed primary repair):全身情况差，伤口污染严重，伤后2-4周。3).二期修复(secondary repair):合并伤严重或漏诊，2-4月。4).晚期修复(late repair):6个月。治 疗2.开放性损伤（open injury)28周围神经损伤手术方法神经松解术神经松解术(neurolysis):神经内膜、外膜松解（神经周神经内膜、外膜松解（神经周围组织切开或切除）围组织切开或切除）神经缝合术神经缝合术(neurorrhaphy)：神经外膜、束膜、联合神经外膜、束膜、联合缝合缝合神经移植术神经移植术(nerve grafting)：神经缺损神经缺损2-4cm，或神经，或神经直径的直径的4倍，腓肠神经。倍，腓肠神经。神经移位术神经移位术(transposition of nerve)：臂丛神经根性损臂丛神经根性损伤，应用邻近健康神经的分支移位修复，如膈神经、伤，应用邻近健康神经的分支移位修复，如膈神经、肋间神经、副神经、健侧颈肋间神经、副神经、健侧颈7神经等神经等神经植入术神经植入术(implantation of nerve)：神经入肌点或皮神经入肌点或皮肤感觉体损伤，神经植入肌肉或皮肤真皮下肤感觉体损伤，神经植入肌肉或皮肤真皮下神经端侧吻合，神经延长术神经端侧吻合，神经延长术周围神经损伤手术方法神经松解术(neurolysis):神经29周围神经损伤后的修复-直接吻合神经断裂,但无缺损情况下:神经外膜吻合神经束膜吻合周围神经损伤后的修复-直接吻合神经断裂,但无缺损情况下30周围神经损伤后的修复-神经移植自体神经移植（黄金标准）自体生物性非神经组织材料（血管、骨骼肌）非生物性材料神经导管（硅胶管、可生物降解 神经导管）异体神经神经缺损自体腓肠神经神经移植周围神经损伤后的修复-神经移植自体神经移植（黄金标准）神31手术效果欠佳原因手术效果欠佳原因先决因素先决因素1.损伤严重、性质复杂。损伤严重、性质复杂。2.年龄大。年龄大。3.错过手术时机。错过手术时机。4.6个月。治 疗2.开放性损伤（open injury)88周围神经损伤手术方法周围神经损伤手术方法神经松解术(neurolysis):神经内膜、外膜松解（神经周围组织切开或切除）神经缝合术(neurorrhaphy)：神经外膜、束膜、联合缝合神经移植术(nerve grafting)：神经缺损2-4cm，或神经直径的4倍，腓肠神经。神经移位术(transposition of nerve)：臂丛神经根性损伤，应用邻近健康神经的分支移位修复，如膈神经、肋间神经、副神经、健侧颈7神经等神经植入术(implantation of nerve)：神经入肌点或皮肤感觉体损伤，神经植入肌肉或皮肤真皮下（神经端侧吻合，神经延长术）周围神经损伤手术方法神经松解术(neurolysis):神经89周围神经损伤手术后处理周围神经损伤手术后处理1.制动制动(4-6周周)强迫位或功能位强迫位或功能位2.康复治疗康复治疗(体疗体疗)3.物理治疗物理治疗(电刺激电刺激)4.生物治疗生物治疗(NGF)周围神经损伤手术后处理90 谢 谢 谢 谢91