外科急腹症诊断和处理【外科】课件

START外科急腹症外科急腹症 诊断和处理临床带教资料临床带教资料1外科急腹症 诊断和处理临床带教资料1外科急腹症的定义和特点外科急腹症的定义和特点外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。2外科急腹症的定义和特点外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要 分分 类类 炎症脏器穿孔或破裂脏器梗阻或绞窄脏器扭转出血损伤3 分 类 炎 炎症性急腹症特征炎症性急腹症特征 持续性腹痛，伴有恶心、呕吐。腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）。放射性痛。晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱。4 炎症性急腹症特征 持续性腹痛，伴有恶心、呕吐 脏器穿孔或破裂特征脏器穿孔或破裂特征 突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液敏感的腹膜所致。恶心、呕吐。腹膜剌激征（板状腹）。肠鸣音减少或消失。脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致中毒性休克。气腹。5 脏器穿孔或破裂特征 突发剧烈腹痛，系剌激性 脏器梗阻或绞窄特征脏器梗阻或绞窄特征 动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及症状，如腹内感染、近期腹部手术史。缓起腹胀，肠蠕动减弱或消失，有特殊的X线腹部改变（大小肠普遍胀气，程度一致）。6 脏器梗阻或绞窄特征 动力性肠梗阻：多有原 机械性肠梗阻机械性肠梗阻（1 1）大肠梗阻大肠梗阻:腹痛起病缓慢，大多为部分性梗阻常见原因为肿瘤、肉芽肿、扭转等肠鸣音正常或稍多特殊X线表现为桶状肠胀气，系为完全性梗阻所致严重病理改变，如回盲瓣关闭则形成闭袢性肠梗阻7 机械性肠梗阻（1）大肠梗阻:7 机械性肠梗阻（机械性肠梗阻（2 2）小肠梗阻小肠梗阻多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、腹胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现，便闭，不完全性者早期可能仍有少量排气、排便。特殊X表现为阶梯状液气平面。绞窄性：发展快，早期症状即严重，出现休克症状。腹痛为持续性隐痛，阵发性加剧，有腰背部牵涉痛和腹膜剌激征，有时可扪及不对称囊性压痛肿块 8 机械性肠梗阻（2）小肠梗阻8 腹腔内脏缺血（绞窄）特征腹腔内脏缺血（绞窄）特征腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄，是病理演变的阶段变化在临床上有如穿孔的症状和体征，但起病较前者稍为缓和，继之由于缺血缺氧、组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克，可有便血 9 腹腔内脏缺血（绞窄）特征腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄，是病 脏器扭转特征脏器扭转特征肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。原因常常是因为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素，还因肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发因素而引起。肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向旋转为多见，扭转程度轻者在360以下，严重的可达23转。常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转 10 脏器扭转特征肠扭转是一段肠袢沿其 急性小肠扭转急性小肠扭转 多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童则常与先天性肠旋转不良等有关表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重，腹痛常牵涉腰背部，喜取胸膝位或曲侧卧位；11 急性小肠扭转 多见于青壮年。11呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢等特有的征象。12呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣 乙状结肠扭转乙状结肠扭转 多见于男性老年，常有便秘习惯以往有多次腹痛发作,经排便、排气后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐不明显。如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形 13 乙状结肠扭转 多见于男性老年，常 腹腔内出血特点腹腔内出血特点 血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。移动性浊音。大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉。失血量大，有失血性休克症状，血红细胞及血红蛋白急剧下降。腹腔穿剌可得不凝固血液 14 腹腔内出血特点 血入游离腹腔内产生腹膜刺 损伤性急腹症损伤性急腹症 开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器 闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。15 损伤性急腹症 开放性损伤：诊断较易，必须引起注意的是，在行剖腹探查时要注意多器官损伤及部分处于后腹膜的脏器如十二指肠等，还要警惕由于腹膜以外其他部位的损伤而引起的腹部体征，如脊椎骨折、胸部挫伤等 腹壁挫伤：当腹壁挫伤时，排除腹腔内脏损伤非常重要，但也很困难。可作一些必要的检查加以鉴别，如穿剌、X线检查和B超；如仍有困难，必须严密动态观察。腹壁挫伤多在46小时后全身及腹部症状有所减轻。若无改善甚至病性加重，为安全见，最好施行剖腹探查，以免贻误治疗。16必须引起注意的是，在行剖腹探查时要注意多器官损伤及部分处于后 与下列病症加以鉴别与下列病症加以鉴别 大叶性肺炎，膈肌区肋膜炎心肌梗塞，冠状动脉痉挛，心包膜炎，风湿热急性肝炎，急性痢疾，急性胃肠炎铅中毒，带状疱疹，腹部紫癜症伤寒无肠穿孔并发者肾绞痛以及膨胀膀胱等17 与下列病症加以鉴别 大叶性肺炎，膈肌区肋膜 急腹症临床表急腹症临床表现现 腹痛消化道症状 18 急腹症临床表现 腹痛18 腹腹 痛痛按性质分类按性质分类：器官性腹痛：主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与伸展，如胆、肠绞痛等。其次是由于某种剌激如炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受局部缺血，如阑尾炎等。感应性腹痛：腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表，造成机体性疼痛 19 腹 痛按性 神经分布与内脏关系神经分布与内脏关系内脏 相应的脊髓节段 体表感应部位胃、十二指肠T78上腹剑突下肝脏、胆囊T78 右上腹、右肩胛肾脏、输尿管T12、L12腰及脐部小肠T910脐周区 20 神经分布与内脏关系20按病因分类按病因分类：腹内病变腹内病变：脏器炎性疾患；腹膜的剌激（细菌性、化学性）；血液供应失常，如血栓、栓塞；扭转或压迫性阻塞；支持组织的紧张与牵引，如肝被膜张力增高；盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎。21按病因分类：21腹外或全身性病变：新陈代谢紊乱，如糖尿病、尿毒症、酸中毒；药物或化学中毒，如铅中毒；胸腔内疾患，如大叶性肺炎、充血性心脏病；泌尿生殖系疾患，如肾结石、输尿管结石等；神经或精神因素；过敏性病变；食物中毒所引起的变应性腹痛。22腹外或全身性病变：22 消化道症状消化道症状 （1 1）呕吐呕吐：分为：中枢性呕吐：常由于精神紧张，颅内压增高，脑组织缺氧，呕吐中枢血液供应不足所致。某些药物如吗啡、烟碱素类等也可引起。反射性呕吐：是由于药物或细菌毒素对胃肠粘膜的剌激，如沙门菌属或葡萄球菌引起的急性胃肠炎。此外，腹内脏器炎症剌激达到有效强度时，如肠梗阻的早期，均可引起反射性呕吐。反逆性呕吐：肠梗阻达到一定的程度，梗阻上段肠管压力极度增高而引起肠的反蠕动，导致反逆性呕吐。23 消化道症状（1）呕吐：分为：2从呕吐的程度和呕吐出现的时间上，可以判断某些诊断：急性胃扩张、急性胃肠炎患者，呕吐出现早而严重；绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早；高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早。呕吐物是外科医师极为关心的内容之一。如胃液、胆汁系高位小肠梗阻；粪样物系小肠低位梗阻；咖啡样物系急性胃扩张或临终期（DIC）的表现；鲜红血样物系上消化道出血；而呕吐物为食物残渣酸味，幽门梗阻就必须考虑；胃癌病人的呕吐物，呈咖啡样且有腐臭味。24从呕吐的程度和呕吐出现的时间上，可以判断某些诊断：急性胃扩张 消化道症状（消化道症状（2 2）便便闭闭：急腹症与便闭同存，首先考虑到肠梗阻。完全性机械性肠梗阻时，绝对便闭，但极早期仍可能有12次少量排便。直肠慢性梗阻及肛门狭窄则为进行性便闭，呈带状或铅笔状大便，25 消化道症状（2）便闭：急腹症与便 消化道症状（消化道症状（3 3）腹泻腹泻：急腹症的腹泻，有水样、血样和脓样。水样腹泻，为消化道功能紊乱疾患；脓样腹泻，一般是肠胃道感染所致；血样腹泻为胃肠道出血或绞窄性所致。以上三种腹泻，并非绝对，有时可掺杂存在。果酱样腹泻则是肠套叠的特征值得注意的是，腹泻后腹痛暂可缓解的，一般为急性胃肠炎；而急性阑尾炎患者，腹泻后腹痛不能缓解。26 消化道症状（3）腹泻：26 消化道症状（消化道症状（4 4）呃逆呃逆：由于膈神经受到剌激所致。胃十二指肠溃疡急性穿孔后，胃内容物、血、脓等积于膈下以及弥漫性腹膜炎均可引起呃逆。应高度疑有膈下感染的可能。27 消化道症状（4）呃逆：27 诊诊 断断 28 诊 断 2 病史病史年龄与性别年龄与性别幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见；青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症好发胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、则多见于老年人。胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多29 病史年龄与性别29 既既 往往 史史胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史，粘连性肠梗阻多有腹部手术史。30 既 往 史30 腹腹 痛痛全面了解腹痛的时间、位置及性质腹痛的时间腹痛的时间：要充分了解起病初期关于腹痛的情况。腹痛为第一症状或继其他症状之后发生腹痛，此点对鉴别内、外科急性腹痛很重要。如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，数天后才有轻度腹痛；急性胃肠炎第一症状为剧烈呕吐，之后才有腹痛。31 腹 痛在什么情况下发生腹痛，是外科医师必须注意的又一要点。溃疡病发生在饭前饥饿或饭后一定时间，溃疡病急性穿孔发生在饱食或受剌激物剌激后，胆囊炎、胆石症发生在饱食脂肪餐后，急性胃肠炎发生在吃生冷不洁食物之后，急性胃小肠扭转发生在饱餐后即行重体力劳动时。腹腹痛痛开开始始的的部部位位，常常提示原发病灶部位。上腹部痛，以肝脏、胆囊、胰腺，胃十二指肠疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系统疾病 32在什么情况下发生腹痛，是外科医师必须注意的又一要点。溃疡病发腹腹痛痛开开始始的的程程度度，对诊断有意义。炎性病变，腹痛由轻度逐渐加重；梗阻性病变，尤以绞窄性病变，则由重到轻，甚至最后腹痛消失。胃十二指肠溃疡急性穿孔，开始为化学性强剌激腹痛，在临床上常称为板状腹，这种腹痛甚至引起虚脱，以后发生细菌性腹膜炎时，腹痛比前较轻。33腹痛开始的程度，对诊断有意义。33腹痛与其他症状的时间关系腹痛与其他症状的时间关系：胆道结石：腹痛寒热黄疸出现，腹痛停止，黄疸渐退，腹痛变剧，黄疸加深。机械性肠梗阻：腹痛与高亢肠鸣音及呕吐同时出现；绞窄性肠梗阻：腹痛与腹膜剌激征同时出现；单纯性肠梗阻：到晚期才有腹膜剌激征 34腹痛与其他症状的时间关系：34 腹痛的位置腹痛的位置：当腹内脏器病变发展到一定程度后，腹痛的位置大多符合于病变器官的位置。了解腹痛最初的位置非常重要。腹痛位置往往随着时间的迁延而有所改变，并常与患病器官的位置不相符合。如急性阑尾炎首先上腹或脐周，再到右下腹，称转移性腹痛。急性胃穿孔，则由于胃内容物可沿升结肠沟流入或髂部，腹痛在发病的一定时间后可由上腹部而转到右下腹，这时就要与阑尾炎鉴别。35 腹痛的位置：35子宫外孕破裂出血，腹痛可由下腹部至膈下而引起肩部疼痛放放射射性性疼疼痛痛对急性腹痛的诊断有很重要的参考价值，如胆道疾患常有向右肩胛下放射，肾结石的腹痛常在同侧半腹向阴茎或会阴部放射，急性胰腺炎向左胁腰部放射。36子宫外孕破裂出血，腹痛可由下腹部至膈下而引起肩部疼痛36腹痛的性质腹痛的性质：分为三种：持续性腹痛：炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液剌激腹膜所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔，肝及脾破裂内出血等；阵发性腹痛：腹痛非常剧烈而短促，中间有间歇期，为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；37腹痛的性质：分为三种：37持续性腹痛，阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如肠梗阻发生绞窄时，胆石症合并胆道感染等 腹痛与腹部其他阳性体征程度的比较：急性胃肠炎、早期胆道蛔虫症、肾绞痛、胸壁挫伤及脊椎骨折等，往往腹痛非常严重，但腹膜剌激征较轻38持续性腹痛，阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如肠梗阻腹痛体位腹痛体位：急性胃十二指肠溃疡穿孔多采平卧而不敢作丝毫移动，否则可加剧腹痛；急性胆囊炎、胆管炎、胆石症患者，尤其是胆道蛔虫、肾绞痛、肠梗阻、肠套叠患者，多在床上辗转不安、不能静卧；急性胰腺炎患者不肯平仰卧，急性阑尾炎患者可以不卧床，立起行走时躯体前俯，右侧弯，用手托右下腹；肠扭转多取侧卧、双下肢弯曲靠腹壁的姿态 39腹痛体位：39 腹痛并有虚脱或休克应疑为：胃十二指肠急性穿孔；胆囊急性穿孔，重症胆管炎；急性出血性坏死性胰腺炎；肠或胃扭转；腹内出血；子宫外孕破裂；卵巢囊肿蒂扭转。40 腹痛并有虚脱或休克应疑为：40 体体 格格 检检 查查 全身检查全身检查：目的在于查明有无腹膜炎及其所在部位和原因接触病人时，就应注意患者姿态、表情，如腹膜炎患者采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，静卧不动；胆道蛔虫症、胆石症、肠扭转在发作时，表现为辗转不安，在间歇期则安静；腹腔内出血患者面色苍白；胆道疾病可有巩膜、皮肤黄染。检查体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无休克、脱水 41 体 格 检 查 全身 腹腹 部部 检检 查查视视诊诊：有无切口瘢痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟部有无包块。舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转；肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。要注意腹股沟区有无包块。42 腹 部 检 查视诊：有触诊触诊：腹部最重要的检查方法，常靠触诊确定诊断。检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检查病变部着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。早期先有压痛，以病变部位为重。43触诊：腹部最重要的检查方法，常靠触诊确定诊断。43肌肌紧紧张张是是由由于于腹腹膜膜受受剌剌激激引引起起的的反反射性腹肌痉挛所致，是重要客观体征。射性腹肌痉挛所致，是重要客观体征。轻轻度度肌肌紧紧张张系系早早期期炎炎症症或或腹腹腔腔内内出出血剌激所引起；血剌激所引起；明明显显的的肌肌紧紧张张在在腹腹膜膜受受较较强强剌剌激激时时出出现现，如如较较重重的的感感染染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；高高度度肌肌紧紧张张时时腹腹壁壁显显“板板状状腹腹”，多多在在胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔、胆胆囊囊炎炎、胆胆道道穿穿孔孔、腹腹膜膜受受到到胃胃酸酸、胰胰液液、胆胆汁汁的强烈剌激所致。的强烈剌激所致。44肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致，是重要客观体值值得得注注意意的的是是，老老年年、幼幼儿儿、经经产产妇妇、肥肥胖胖和和休休克克等等患患者者，腹腹膜膜剌剌激激征征常常较较实实际际为为轻轻；当当腹腹膜膜受受炎炎症症剌剌激激时时间间较较长长时时，由由于于支支配配腹腹膜膜的的神神经经麻麻痹痹，反反而而使使肌肌紧紧张张减减弱弱或消失；用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖或消失；用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖触触诊诊尚尚需需注注意意有有无无包包块块，如如发发现现包包块块，则则确确定定其其位位置置、大大小小、形形态态、活活动动度度及及有有无无压压痛痛。绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻可可扪扪及及胀大的肠袢；蛔虫团呈柔软的条索状；肠套叠呈腊肠样。胀大的肠袢；蛔虫团呈柔软的条索状；肠套叠呈腊肠样。45值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者，腹膜剌激叩诊叩诊：叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。46叩诊：46听诊听诊：肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；气过水音、金属音是肠梗阻特有体征肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音。47听诊：47直直肠肠指指诊诊：应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病，需作腹壁阴道双合诊。指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动。直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕 48直肠指诊：应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病，需作腹壁阴道双合诊 辅辅 助助 检检 查查 随着内镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射医学等新的诊断和治疗方法出现，使急腹症的诊治效果得到了显著的改进和提高。对急腹症的患者，为争取时间，能够通过病史、体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者，就要避免不必要的过多检查。49 辅 助 检 查 随着内 实实 验验 室室 检检 查查 白细胞计数检查可提供有无炎症、中毒疑有内出血时连续观察红细胞及血红蛋白升降。尿中红、白细胞增多常提示有泌尿系统疾病。尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的诊断尿中出现胆红素说明胆道有梗阻。腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也有帮助。50 实 验 室 检 查 白细 X X 线线 检检 查查 胸腹透视和拍片可了解有无肺炎，胸膜炎或膈下游离气体，腹腔内积液，结石或钙化影。肠梗阻时可见肠管扩张、多数液平面。结肠套叠、乙状结肠扭转常需作钡灌肠检查。必要时可行胆道、尿路造影，选择性动脉造影可确定消化道或内脏出血的部位和原因。51 X 线 检 查 B B型超声波检查型超声波检查 对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值，对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义 52 B型超声波检查 对肝、胆、胰、肾、盆 内镜检查内镜检查 对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义，用于止血治疗或息肉切除治疗 53 内镜检查 对原因不明 诊断性腹腔穿剌诊断性腹腔穿剌 对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查 54 诊断性腹腔穿剌 54 胃肠减压胃肠减压 作诊断及治疗急性胃扩张用胃肠插管减压是有效的治疗。十二指肠引流对胆道感染有诊断价值。对幽门梗阻胃潴留患者，则既可作诊断又可作治疗用。部分粘连性肠梗阻及早期胃急性穿孔患者，胃肠减压是必需的治疗。可作术前、术后的胃肠减压 55 胃肠减压 作诊断及治疗5确定诊断确定诊断：临床上根据年龄不同和病情不同，急腹症的表现也不尽一致，要注意其特殊性老年人由于反应迟钝，腹痛表现轻微，压痛、肌紧张也不明显，甚至白细胞计数和体温也不升高；幼儿由于神经系统发育不健全，即使病变不重也可引起高热，白细胞数明显上升；儿童腹肌不发达，肌紧张不明显。急腹症伴有严重感染、休克者，由于反应低下，也可出现压痛、肌紧张不明显，白细胞计数和体温不高 56确定诊断：56炎炎症症性性急急腹腹症症：起病较慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜剌激征局限于病变局部，可随病变加重而逐渐扩展范围。体温升高，脉快，白细胞计数升高，核左移。穿穿孔孔：腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜剌激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液 57炎症性急腹症：起病较慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固梗梗阻阻性性或或绞绞窄窄：起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加重。机械性肠梗阻有气过水音、金属音。伴有呕吐、腹胀，早期无腹膜剌激征。脏脏器器扭扭转转：起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加重。可扪及有明显疼痛的包块。早期无腹膜剌激征，随脏器坏死发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。58梗阻性或绞窄：起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期出出血血：如属实质性脏器外伤性或病理性破裂出血，腹痛较炎症性轻，呈持续性，腹膜剌激征轻。有失血性休克征象。腹腔内有移动性浊音，腹腔穿剌抽出不凝固血液。进行性血红蛋白减少和红细胞计数减少。损损伤伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同及损伤程度不同，其表现特点各异。当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；当实质性脏器损伤，如肝、脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。59出血：如属实质性脏器外伤性或病理性破裂出血，腹痛较炎症性轻，以上各型急腹症，可两类同时存在，也可相互转化，在分析病情时，值得注意。对诊断暂时难以确定者，应留观治疗，待患者经过一段时间，症状、体征由不典型转为典型时可得以确诊。60以上各型急腹症，可两类同时存在，也可相互转化，在分析病情时，治疗治疗由由于于急急腹腹症症病病情情急急，变变化化快快，在在治治疗疗上上要要根根据据病病情情和和患患者者条条件件，全全面面地地进进行行分分析析，选选择择恰恰当当的的治治疗疗措措施施。当当治治疗疗方方针针一一旦旦决决定定后后，具具体体措措施施就就要要争争分分夺夺秒秒地地进进行行，以以求求最最好好的治疗效果。的治疗效果。具体处理原则如下：炎炎症症性性或或穿穿孔孔性性急急腹腹症症：大部分应早期手术治疗。如发病已超过48小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行非手术疗法。61治疗由于急腹症病情急，变化快，在治疗上要根据病情和患者条件，梗梗阻阻性性、绞绞窄窄性性和和扭扭转转：应早期手术，以免病情恶化。如患者已处于休克，要边抗休克边紧急手术治疗。出出血血：对腹腔内脏器破裂出血病人应紧急手术治疗。消化道出血，如一般状态允许，可先采用非手术疗法，待出血停止再行择期手术，效果更佳；尤其对出血病因不清，部位不能确定者，更宜采用非手术疗法。如出血量大，经非手术疗法不能维持血压、脉搏，则应及时改为手术探查。62梗阻性、绞窄性和扭转：应早期手术，以免病情恶化。如患者已处于损损伤伤：对腹部闭合性损伤，无明显腹膜炎和内出血的表现，可行非手术疗法观察。如已证实有空腔脏器破裂、穿孔或内出血，则应及早手术探查。对对需需要要观观察察和和作作术术前前准准备备的的急急腹腹症症患患者者的的处处理理，应应防防治治休休克克，纠纠正正水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡失失调调，控控制制感感染染和和防防治治腹腹胀胀。在在观观察察病病情情改改变变过过程程中中，严严禁禁用用镇镇痛痛药药，以以防防止止掩掩盖盖病病情情；如如疑疑有有肠肠穿穿孔孔或或肠肠坏坏死死，则则禁禁用用泻泻药药和和灌灌肠肠。63损伤：对腹部闭合性损伤，无明显腹膜炎和内出血的表现，可行非手