外科病人的营养支持优质课件

外科病人的营养支持外科病人的营养支持外科病人的营养支持1n意义意义：机体的正常代谢及良好营养状态，机体的正常代谢及良好营养状态，是维护生命活动的重要保证。任何代谢是维护生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。机体的营养状态与患病率及死亡率是密机体的营养状态与患病率及死亡率是密切相关的。切相关的。n 外科领域不少危重病症都会存在不外科领域不少危重病症都会存在不同程度的营养不良，如果不采取积极措同程度的营养不良，如果不采取积极措施予以纠正，往往很难救成功施予以纠正，往往很难救成功。意义：机体的正常代谢及良好营养状态，是维护生命活动的2n 临床营养支持是许多疾病的重要治疗方法之临床营养支持是许多疾病的重要治疗方法之一，是在现代外科学基础上发展起来的，一，是在现代外科学基础上发展起来的，20世世纪纪80年代，年代，Cerra等提出了代谢支持的概念，既等提出了代谢支持的概念，既为机体提供必需的营养底物，又不加重体内器官为机体提供必需的营养底物，又不加重体内器官的负担。的负担。1987年年Shaw提出代谢调理概念，通提出代谢调理概念，通过采用过采用抑制抑制分解代谢激素产生的方法，分解代谢激素产生的方法，降低降低分解分解代谢，或用代谢，或用促进促进蛋白质合成的方法，蛋白质合成的方法，降低降低负氮平负氮平衡。随着临床营养领域研究的不断深入，单纯的衡。随着临床营养领域研究的不断深入，单纯的营养支持经由代谢支持、代谢调理逐渐深入到营养支持经由代谢支持、代谢调理逐渐深入到免免疫营养治疗疫营养治疗层次。层次。临床营养支持是许多疾病的重要治疗方法之一，是在现代3n 营养支持治疗在外科危重病人治疗手段中营养支持治疗在外科危重病人治疗手段中的地位越来越受到临床医师的重视，已经认可的地位越来越受到临床医师的重视，已经认可营养是用来治疗，是临床上对某种疾病整体治营养是用来治疗，是临床上对某种疾病整体治疗方案中的必要组成部分疗方案中的必要组成部分,不是可有可无，是不是可有可无，是“雪中送炭雪中送炭”，并非，并非“锦上添花锦上添花”。n 由于外科危重病人整个疾病过程错综复杂、由于外科危重病人整个疾病过程错综复杂、千变万化，营养供给过低或过高会对机体造成千变万化，营养供给过低或过高会对机体造成损害，要对其做到恰如其分地营养支持，是件损害，要对其做到恰如其分地营养支持，是件相当不易之事。相当不易之事。营养支持治疗在外科危重病人治疗手段中的地位越来越4n 历史上，营养支持最先是基于解决外历史上，营养支持最先是基于解决外科手术患者的营养需求而发展起来的，科手术患者的营养需求而发展起来的，故在最初又称之为故在最初又称之为外科营养外科营养。n 目前，营养支持的概念早已不再局限目前，营养支持的概念早已不再局限于外科，当经口服普通食物途径不能达于外科，当经口服普通食物途径不能达到营养需要时，都会通过肠外营养到营养需要时，都会通过肠外营养(PN)及肠内营养及肠内营养(EN)支持来提供维持生命所支持来提供维持生命所需的营养物质。需的营养物质。历史上，营养支持最先是基于解决外科手术患者的营养需求5第一节第一节 外科病人的代谢外科病人的代谢变化变化第一节 外科病人的代谢变化6外科病人的营养支持优质课件7n食物的基本成分食物的基本成分 碳水化合物、脂肪、蛋白质食物的基本成分8 一、正常情况下的物质代谢一、正常情况下的物质代谢1、碳水化合物碳水化合物：提供正常人体55%-65%的能量2、脂肪脂肪：提供能量、构成身体组织3、蛋白质蛋白质：构成生物体的重要组成成分 一、正常情况下的物质代谢9二、能量代谢n生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用，称为：能量代谢能量代谢。二、能量代谢生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴10 能量的储备能量的储备:糖原糖原 脂肪脂肪 蛋白质蛋白质n糖原含量只占正常需要量的糖原含量只占正常需要量的1/21/2左右左右n脂肪是机体最大的能源仓库，储备量约脂肪是机体最大的能源仓库，储备量约15kg15kg 供给正常人体每天所需要的热量：供给正常人体每天所需要的热量：25Cal/kg25Cal/kgd dn机体内没有蛋白质储备，若蛋白质作为能源消耗，机体内没有蛋白质储备，若蛋白质作为能源消耗，必然会使器官功能受损。必然会使器官功能受损。能量的储备:11n1、机体能量消耗组成、测定及计算机体能量消耗组成、测定及计算 能量消耗组成：能量消耗组成：1)基础能量消耗(Based Energy Expenditure,BEE)静息能量消耗：2)食物的生热效应 3）兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激和其它因素变化而引起的能量变化，占10-15%4）活动生热效应：15-30%外科病人的营养支持优质课件12 男：BEE(kcal/d)=66+13.8W（kg）+5.0H（cm）-6.8A（年）女：BEE(kcal/d)=655+9.6W（kg）+1.85H（cm）-4.7A（年）Harris-Benedict 基础耗能公式：基础耗能公式：Harris-Benedict 基础耗能公式：132、机体能量需要量的测定n能量消耗值并不等于实际能量需要量n不同病人的能量消耗与能量利用率之间的关系不同 BMI30 正常需要量的 70 80%2、机体能量需要量的测定能量消耗值并不等于实际能量需要量14三、异常情况下的代谢变化三、异常情况下的代谢变化1 1、饥饿时的代谢变化、饥饿时的代谢变化 （1）内分泌及代谢变化：胰岛素、胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素等。这些激素的变化直接影响机体的碳水化合物、蛋白质及脂肪等的代谢。三、异常情况下的代谢变化1、饥饿时的代谢变化 15（2 2）机体组成的改变机体组成的改变：水分丢失水分丢失 脂肪消耗脂肪消耗 蛋白质分解蛋白质分解 组织、器官重量减轻，功能下降。肾浓缩能力消失，蛋白丢失，胃肠排空 运动延迟，消化酶分泌减少，肠上皮细胞 萎缩等。长期饥饿可使肺的通气及换气能 力减弱，心脏萎缩、功能减退。最终可导致死亡。（2）机体组成的改变：162 2、创伤应激状态下机体代谢变化、创伤应激状态下机体代谢变化n 创伤应激状态：外科感染、手术、创伤 静息能量消耗增加、高血糖及蛋白分解增加。此时，分解代谢高于合成代谢，蛋白质分解加速，大量氮丢失，出现负氮平衡。如果机体此时得不到合理营养补充，细胞代谢进一步发生障碍，最终导致器官功能不全甚至衰竭。2、创伤应激状态下机体代谢变化 创伤应激状态：外科感染、手17碳水化合物代谢的变化：内源性葡萄糖异生作用增加 组织、器官葡萄糖氧化利用下降 外周组织对胰岛素抵抗 高血糖症高血糖症碳水化合物代谢的变化：18脂肪代谢的变化 脂肪分解增加，其分解产物作为糖异生作用的前体物质，从而减少蛋白质分解脂肪代谢的变化 脂肪分解增加，其分解产物作为糖异生19蛋白质代谢的变化蛋白质代谢的变化 蛋白质分解代谢增加、负氮平衡 与创伤程度、病人营养状况、年龄，以及创伤后营养摄入有关。蛋白质代谢的变化 蛋白质分解代谢增加、负氮平衡20第二节第二节 营养状况的评估营养状况的评估第二节 营养状况的评估21外科病人的营养支持优质课件2223外科病人的营养支持优质课件24外科病人的营养支持优质课件25 一、临床检查 病史 外表 一、临床检查26二、人体测量1、体重 国人标准体重计算 人体测量体重变化可以反映营养状态，人体测量体重变化可以反映营养状态，但应排除脱水或水肿等影响因素。但应排除脱水或水肿等影响因素。二、人体测量1、体重27什么是标准体重？什么是标准体重？男：身高（男：身高（cm）-105女：身高（女：身高（cm）-100什么是标准体重？男：身高（cm）-10528n 体重低于标准体重的体重低于标准体重的15%，提示，提示存在营养不良。存在营养不良。体重丢失体重丢失20%20%中度营养不良中度营养不良 体重丢失体重丢失30%30%重度营养不良重度营养不良n 外科病人的营养支持优质课件292、体重指数 Body Mass Index(BMI)体重（kg)/身高 2（m2）2、体重指数 Body Mass Index(B303、皮褶厚度与臂围4、握力测定 3、皮褶厚度与臂围31三、生化实验室检查1、血浆蛋白：营养状况、疾病严重程度、预测手术风险三、生化实验室检查1、血浆蛋白：322、氮平衡与净氮利用率氮平衡与净氮利用率 氮平衡=摄入量-排出量 正氮平衡、负氮平衡3、免疫功能：总淋巴计数免疫功能：总淋巴计数2、氮平衡与净氮利用率33n需要手术的营养不良者需要手术的营养不良者n消化道瘘消化道瘘n急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎n短肠综合征短肠综合征n严重感染与脓素症严重感染与脓素症n大面积烧伤大面积烧伤n颅脑损伤伴严重昏迷颅脑损伤伴严重昏迷 n消化道肿瘤不能进食消化道肿瘤不能进食n如何生存？如何治疗？如何生存？如何治疗？需要手术的营养不良者34 营养治疗营养治疗 外科病人的营养支持优质课件35促进促进促进促进病人病人病人病人康复康复康复康复临床营养治疗的目的临床营养治疗的目的临床营养治疗的目的临床营养治疗的目的维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡保持瘦肉体保持瘦肉体保持瘦肉体保持瘦肉体(lean body mass)(lean body mass)维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构修复组织器官机构修复组织器官机构维维维维持持持持机机机机体体体体内内内内环环环环境境境境的的的的稳定（内稳态）稳定（内稳态）稳定（内稳态）稳定（内稳态）促进临床营养治疗的目的维持氮平衡维护细胞正常代谢36营养治疗分类营养治疗分类 肠外营养治疗肠外营养治疗 （parenteral nutrition,PN）肠内营养治疗肠内营养治疗 （enteral nutrition,EN）营养治疗分类37肠外营养支持的发展史肠外营养支持的发展史n 20世纪前，一些手术治疗很成功的病世纪前，一些手术治疗很成功的病人，却最终难逃死亡厄运。为解释这种人，却最终难逃死亡厄运。为解释这种一直令外科医生们深感困惑的现象，人一直令外科医生们深感困惑的现象，人们做了若干研究，其中最有说服力的是们做了若干研究，其中最有说服力的是1936年年H.O.Studley的一项研究。的一项研究。肠外营养支持的发展史 20世纪前，一些手术治疗很成功的病38n 1936年年H.O.Studley的研究发现，术前体重的研究发现，术前体重下降超过下降超过20%的病人，术后死亡率为的病人，术后死亡率为33%，反之，如果术前体重下降少于反之，如果术前体重下降少于20%，则术后死，则术后死亡率仅为亡率仅为3%。n 1937年年Robert Elmen成功完成经静成功完成经静脉输注水解蛋白对人体补充氨基酸，可谓脉输注水解蛋白对人体补充氨基酸，可谓营养治疗发展的重要里程碑，其相关研究营养治疗发展的重要里程碑，其相关研究还促使还促使20世纪世纪60年代初期全营养静脉液年代初期全营养静脉液的诞生。鉴于其开拓性贡献，的诞生。鉴于其开拓性贡献，Elman被誉被誉为为“静脉营养之父静脉营养之父”。1936年H.O.Studley的研究发现，术前体重39n 在以后的多年里，人们逐渐解决了完善的在以后的多年里，人们逐渐解决了完善的氨基酸制剂配方、输注途径以及无热原输注氨基酸制剂配方、输注途径以及无热原输注等问题，为现代肠外营养发展奠定了基础。等问题，为现代肠外营养发展奠定了基础。n与此同时，人们认识到在能量提供不够的与此同时，人们认识到在能量提供不够的情况下，经静脉单纯输入氨基酸，氨基酸将情况下，经静脉单纯输入氨基酸，氨基酸将先被当作能量底物燃烧掉，进而失去作为氮先被当作能量底物燃烧掉，进而失去作为氮源的作用。因此，在补充氨基酸的同时，应源的作用。因此，在补充氨基酸的同时，应该为机体提供足够的能量。该为机体提供足够的能量。在以后的多年里，人们逐渐解决了完善的氨基酸制剂配方、输40n 在当时，葡萄糖是惟一能经静脉提供在当时，葡萄糖是惟一能经静脉提供的非蛋白质能源，但医生们发现大量输注的非蛋白质能源，但医生们发现大量输注葡萄糖有许多不良反应。人们意识到需要葡萄糖有许多不良反应。人们意识到需要另一种安全可靠的能量底物来满足机体的另一种安全可靠的能量底物来满足机体的需求，于是开始把目光投向脂肪这一高密需求，于是开始把目光投向脂肪这一高密度能量来源物质，经不断尝试和努力，最度能量来源物质，经不断尝试和努力，最终研制成功了现代肠外营养的标志性产品终研制成功了现代肠外营养的标志性产品脂肪乳剂。脂肪乳剂。在当时，葡萄糖是惟一能经静脉提供的非蛋白质能源，但医41n 世界上最先提出把脂肪做成乳剂的人是世界上最先提出把脂肪做成乳剂的人是Murlin和和Riche。n 自自1920至至1960年，美国科学家，尤其年，美国科学家，尤其是是Robert Geyer和和Fred Stare对数百种配对数百种配方的脂肪乳剂代谢进行了基础研究。方的脂肪乳剂代谢进行了基础研究。n 1949年年Ray Meng也对一种橄榄油乳剂也对一种橄榄油乳剂的使用进行了描述，动物实验结果良好，的使用进行了描述，动物实验结果良好，遗憾的是人体输注后反应较大，不能耐受。遗憾的是人体输注后反应较大，不能耐受。世界上最先提出把脂肪做成乳剂的人是Murlin和Ri42n 1960年，瑞典的惠特林教授年，瑞典的惠特林教授（Arvid Wretlind）在动物实验的）在动物实验的方法学以及脂肪乳的原料、提纯和乳方法学以及脂肪乳的原料、提纯和乳化等方面解决了前人无法克服的难题。化等方面解决了前人无法克服的难题。1960年，瑞典的惠特林教授（Arvid Wret43n 1962年，这种脂肪乳投产，被命名为年，这种脂肪乳投产，被命名为英脱利匹特（英脱利匹特（Intralipid）世界上最世界上最成功的肠外营养产品，也是世界上第一个成功的肠外营养产品，也是世界上第一个成功的脂肪乳剂产品。成功的脂肪乳剂产品。n 1965年之后英脱利匹特在全世界广泛年之后英脱利匹特在全世界广泛应用。应用。1962年，这种脂肪乳投产，被命名为英脱利匹特（Int441970s 1970s 肠外营养狂热期肠外营养狂热期 1980 1980s s 肠外营养疑惑期肠外营养疑惑期 并发症并发症 1990s 1990s 肠外营养进入合理使用肠外营养进入合理使用1970s 肠外营养狂热期45n 我国临床营养的研究和实施我国临床营养的研究和实施开始于开始于20世纪的世纪的60年代。经过年代。经过数十年的发展，临床营养的理数十年的发展，临床营养的理念不仅已被广大医学界所接受，念不仅已被广大医学界所接受，而且已成为整个临床医学中救而且已成为整个临床医学中救治各种危重病人的重要措施之治各种危重病人的重要措施之一。一。我国临床营养的研究和实施开始于20世纪的60年代。经46n 1987年，华瑞制药有限公司作为中年，华瑞制药有限公司作为中国第一批合资企业，从瑞典引进了包国第一批合资企业，从瑞典引进了包括英脱利匹特在内的全套肠外营养产括英脱利匹特在内的全套肠外营养产品，使中国的临床医生开始有了全肠品，使中国的临床医生开始有了全肠外营养的实践和经验。外营养的实践和经验。外科病人的营养支持优质课件471986年年2月，在上海机电设月，在上海机电设计院工作的周绮思女士因患计院工作的周绮思女士因患急性肠扭转在上海华山医院急性肠扭转在上海华山医院切除全部小肠，从而完全丧切除全部小肠，从而完全丧失了通过人体消化系统从食失了通过人体消化系统从食物中摄取营养的能力。在当物中摄取营养的能力。在当时的医学条件下，像周绮思时的医学条件下，像周绮思这样的病例几乎无法长期生这样的病例几乎无法长期生存下去存下去。1986年2月，在上海机电设计院工作的周绮思女士因患急性肠扭48n恰逢中瑞合资的华瑞制药有限公司正恰逢中瑞合资的华瑞制药有限公司正在筹建，并将代表国际先进水平的全静在筹建，并将代表国际先进水平的全静脉营养产品首次引入中国。在得知了周脉营养产品首次引入中国。在得知了周绮思的情况后，华瑞公司当即决定长期绮思的情况后，华瑞公司当即决定长期无偿向她提供生存所需的全套全静脉营无偿向她提供生存所需的全套全静脉营养产品。养产品。n 在依靠全静脉营养维持生命在依靠全静脉营养维持生命6年之后的年之后的1992年年4月成功地生下了女儿月成功地生下了女儿蔡惟。蔡惟。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人，周绮思母女的事例也养孕育的第一人，周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。因此被载入吉尼斯世界纪录。恰逢中瑞合资的华瑞制药有限公司正在筹建，并将代表国际先进水49n 1994年年6月，周绮思一家在华瑞公司的月，周绮思一家在华瑞公司的支持下前往瑞典访问，期间他们见到了世支持下前往瑞典访问，期间他们见到了世界上最成功的肠外营养产品界上最成功的肠外营养产品英脱利匹英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔医学奖提名特的发明者、三次荣获诺贝尔医学奖提名的惠特林教授。的惠特林教授。1994年6月，周绮思一家在华瑞公司的支持下前往瑞典访50外科病人的营养支持优质课件51外科病人的营养支持优质课件52第三节第三节 肠肠 外外 营营 养养n目的：通过静脉为不能经肠道吸收目的：通过静脉为不能经肠道吸收营养者提供每日必须的营养。营养者提供每日必须的营养。n适应证：凡不能或不宜经口摄食超适应证：凡不能或不宜经口摄食超过过5-75-7天的病人，都是肠外营养天的病人，都是肠外营养（Parenteral Nutrition,PNParenteral Nutrition,PN）的）的适应证。适应证。第三节 肠 外 营 养53一、肠外营养的基本组成一、肠外营养的基本组成（1 1）液体）液体:在正常情况下在正常情况下,人体液体需要量以人体液体需要量以1500ml/20kg/D1500ml/20kg/D 作基本标准作基本标准 每增加每增加 1kg 1kg 则增加则增加 20ml20ml液体。液体。注意注意：对于肠瘘、腹泻等疾病要计算所丢失的液对于肠瘘、腹泻等疾病要计算所丢失的液体量体量,并加入到基本液体量中。并加入到基本液体量中。对一些肾、肺或心失代偿的患者不能耐受对一些肾、肺或心失代偿的患者不能耐受基本液体量，应酌情减少基本液体量，应酌情减少。一、肠外营养的基本组成（1）液体:54（2)2)葡萄糖葡萄糖:是的主要热能来源是的主要热能来源高浓度葡萄糖液：高浓度葡萄糖液：肠外营养的主要能源物质，既能提供机体所需要肠外营养的主要能源物质，既能提供机体所需要的的能量能量，又能提供机体生物合成所需的，又能提供机体生物合成所需的碳原子碳原子；机体所有器官、组织都能利用葡萄糖，机体所有器官、组织都能利用葡萄糖，补充葡萄糖补充葡萄糖100100克克/24/24小时，就能显著降低蛋白质小时，就能显著降低蛋白质的利用。的利用。优点优点：来源丰富、价格低廉、监测方便：来源丰富、价格低廉、监测方便不足不足：对外周静脉壁刺激作用：对外周静脉壁刺激作用 当机体对葡萄糖的利用下降时当机体对葡萄糖的利用下降时,多余的糖将转化多余的糖将转化为脂肪在体内沉积、糖代谢紊乱。为脂肪在体内沉积、糖代谢紊乱。（2)葡萄糖:是的主要热能来源55n 成人葡萄糖每日供应量应在成人葡萄糖每日供应量应在27g/kg之间之间不等，但当机体处于应激状态不等，但当机体处于应激状态(如创伤、手术、如创伤、手术、感染、烧伤等感染、烧伤等)、突然大幅度调整输液速度或、突然大幅度调整输液速度或输入高浓度葡萄糖的患者，易造成机体的内源输入高浓度葡萄糖的患者，易造成机体的内源性胰岛素分泌不足，而出现高血糖反应，因此性胰岛素分泌不足，而出现高血糖反应，因此在加入葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素，在加入葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素，一般可从一般可从810葡萄糖加入葡萄糖加入1胰岛素开始，胰岛素开始，以后根据监测血糖、尿糖的生化数据来调整葡以后根据监测血糖、尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的量，一般应将血糖控制在萄糖和胰岛素的量，一般应将血糖控制在11.1mmol/L，尿糖，尿糖+之间为标准。之间为标准。成人葡萄糖每日供应量应在27g/kg之间不等，但当56(3)脂肪n脂肪乳制剂脂肪乳制剂:是较为理想的能源基质。是较为理想的能源基质。每克可产生热量每克可产生热量 9 9KcalKcal左右，能满足正左右，能满足正常成人每日热量需要的常成人每日热量需要的202050%,50%,n 与葡萄糖作为双能源提供非蛋白质热与葡萄糖作为双能源提供非蛋白质热量，量，n 降低高血糖反应，降低高血糖反应，n 改善呼吸和代谢的应激状态改善呼吸和代谢的应激状态,n 提供必需脂肪酸。提供必需脂肪酸。(3)脂肪脂肪乳制剂:是较为理想的能源基质。每克可产生热量57 脂肪乳剂：糖的热卡=113 脂溶性维生素可以帮助其吸收，与氨基酸联用可提脂溶性维生素可以帮助其吸收，与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率高后者在体内的利用率,节约机体蛋白质的消耗节约机体蛋白质的消耗,起到起到双重纠正负氮平衡的作用。双重纠正负氮平衡的作用。n 血脂偏高者,应适当降低脂肪乳的占有比例,n 脂代谢失常、休克时，要禁用脂肪乳。n。58脂肪乳剂的种类脂肪乳剂的种类长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂（LCTLCT）：含有）：含有12-1812-18个碳个碳原子的长链甘油三酯。原子的长链甘油三酯。优点优点：高能量、减少糖和水的输入、：高能量、减少糖和水的输入、等渗、作为载体、无利尿作用。等渗、作为载体、无利尿作用。不足不足：不易被氧化代谢、容易在脂肪：不易被氧化代谢、容易在脂肪组织中沉积组织中沉积。外科病人的营养支持优质课件59中链脂肪乳剂中链脂肪乳剂（MCTMCT）：）：8-108-10个碳原子个碳原子 优点优点：同上。：同上。MCTMCT在体内代谢比在体内代谢比LCTLCT快，代谢过程不依赖肉毒碱，快，代谢过程不依赖肉毒碱，且极少沉积在器官、组织内。且极少沉积在器官、组织内。没有免疫抑制和升高血中胆红素作用没有免疫抑制和升高血中胆红素作用,所以可将所以可将它用于高胆红素血症和多发创伤以及感染病人它用于高胆红素血症和多发创伤以及感染病人 不足不足：不含必需脂肪酸，：不含必需脂肪酸，大量输入后可致毒性反应。大量输入后可致毒性反应。（LCTLCT和和MCTMCT的混合使用）的混合使用）临床上对于特殊病人（例如肝功能不良）常选用临床上对于特殊病人（例如肝功能不良）常选用兼含兼含LCTLCT及及MCTMCT的脂肪乳剂（两者重量比为的脂肪乳剂（两者重量比为1 1：1 1）。）。外科病人的营养支持优质课件60n短链脂肪乳剂短链脂肪乳剂（SCFASCFA）：）：近年来，正在研究开发和进行动物近年来，正在研究开发和进行动物实验的新型脂肪乳剂有结构脂肪乳剂、实验的新型脂肪乳剂有结构脂肪乳剂、短链脂肪酸制剂等。短链脂肪酸制剂等。短链脂肪乳剂（SCFA）：61(4)氨基酸氨基酸 作用：主要用于身体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环。而不是主要作为供给机体的能量所用。因此在供给氨基酸的同时，还必须供给足够的非蛋白质热卡，以免氨基酸被作为能源消耗而造成浪费。(4)氨基酸 作用：主要用于身体合成蛋白质及其它62热量足够热量足够时供给足够的蛋白：时供给足够的蛋白：白蛋白及氨基酸白蛋白及氨基酸氨基酸氨基酸:是肠外营养的唯一的氮源是肠外营养的唯一的氮源.人体重要的氨基酸有人体重要的氨基酸有:谷氨酰胺谷氨酰胺 精氨酸精氨酸 支链氨基酸支链氨基酸临床供给的氨基酸：复方氨基酸临床供给的氨基酸：复方氨基酸外科病人的营养支持优质课件63(5)(5)微量元素、维生素及电解质的供给微量元素、维生素及电解质的供给n电解质：电解质的主要作用是维持血液的酸电解质：电解质的主要作用是维持血液的酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境的稳碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境的稳定，参与人体细胞的正常代谢，维持人体生定，参与人体细胞的正常代谢，维持人体生命和各脏器的生理功能。命和各脏器的生理功能。n 一般成人每日钠输入量为一般成人每日钠输入量为40160mmol、,钾为钾为60100mmol，但在输入，但在输入4000Kcal的的时时,只要患者肾功能正常，钾的输入量只要患者肾功能正常，钾的输入量可增至可增至160240mmol。如果有过多的胃肠。如果有过多的胃肠丢失，需要量就要更多。丢失，需要量就要更多。外科病人的营养支持优质课件64n维生素维生素n人体中所需的维生素有脂溶性和水溶性两大类。人体中所需的维生素有脂溶性和水溶性两大类。n目前适用于目前适用于TPN的维生素有的维生素有12种，其中脂溶性种，其中脂溶性3种、水溶性种、水溶性9种。种。n补充维生素在治疗中是不可缺少的措施，补充维生素在治疗中是不可缺少的措施，特别是当机体处于应激状态及一些长期使用特别是当机体处于应激状态及一些长期使用TPN的危重病人，补充维生素就显得尤为重要。的危重病人，补充维生素就显得尤为重要。n静脉内给予维生素的需要量大于口服需要量，原静脉内给予维生素的需要量大于口服需要量，原因是肾排泄量增加的缘故。因此静脉内投入时，因是肾排泄量增加的缘故。因此静脉内投入时，每日水溶性维生素的补充量应是口服补充量的每日水溶性维生素的补充量应是口服补充量的23倍。倍。维生素65 微量元素微量元素n 微量元素在人体内的量很少，但却是体内代谢不可缺少的，缺乏时将会引起各种症状和不适。比如缺锌会使伤口愈合速度减慢，出现类似肠性皮炎的临床表现等，但无目的补充微量元素却又有可能引起微量元素中毒。因此只有在怀疑微量元素缺乏及长期应用时，才能通过生化检测的结果来决定补充的量，不应无的放矢。微量元素66二、肠外营养的配制二、肠外营养的配制葡萄糖葡萄糖 脂肪乳制剂脂肪乳制剂 氨基酸氨基酸 电解质电解质 维生素维生素 微量元素微量元素 二、肠外营养的配制673、全胃肠外营养、全胃肠外营养-TPNn10%10%葡萄糖葡萄糖 1000 ml1000 mln 5%5%葡萄糖盐葡萄糖盐 1000 ml 1000 ml n10%10%脂肪乳剂脂肪乳剂 500 ml500 mln12%12%氨基酸氨基酸 250 ml250 mln50%50%葡萄糖葡萄糖 250 ml250 mln10%10%氯化钾氯化钾 50 ml50 mln25%25%硫酸镁硫酸镁 10 ml10 mln普通胰岛素普通胰岛素 32 u32 un 多种维生素多种维生素3、全胃肠外营养-TPN10%葡萄糖 168外科病人的营养支持优质课件69全合一 卡文 “卡文卡文”三合一三合一“三腔袋三腔袋”从外表看来并无特别的之处，从外表看来并无特别的之处，透明的袋子被两个密封条分为三个部分，各部分独立装着葡透明的袋子被两个密封条分为三个部分，各部分独立装着葡萄糖、氨基酸及电解质和脂肪乳。萄糖、氨基酸及电解质和脂肪乳。所谓所谓“三腔袋三腔袋”营养产品，实际上就是全营养混合液。营养产品，实际上就是全营养混合液。区别在于这种全营养混合液不是医院里区别在于这种全营养混合液不是医院里“配制中心配制中心”的产物，的产物，而是由药厂生产，向临床直接提供的产品。在药厂内，先由而是由药厂生产，向临床直接提供的产品。在药厂内，先由制药专家根据临床需要，制订了最合理的营养配方，然后采制药专家根据临床需要，制订了最合理的营养配方，然后采用先进无毒的合成材料，研制成由两个封条他隔成三个腔的用先进无毒的合成材料，研制成由两个封条他隔成三个腔的塑料储袋，把葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂在严格无菌环境下塑料储袋，把葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂在严格无菌环境下分别置于三腔之中。在临床使用前，医护人员只需将分别置于三腔之中。在临床使用前，医护人员只需将“三腔三腔袋袋”的两个封条撕开，三种营养液就在几秒钟内完成了混合的两个封条撕开，三种营养液就在几秒钟内完成了混合过程，形成全营养混合液而直接用于患者。过程，形成全营养混合液而直接用于患者。全合一 卡文 “卡文”三合一“三腔袋”从外表看来并70全合一全合一:三升袋及其优点三升袋及其优点：1、操作过程减少，避免污染操作过程减少，避免污染2 2、容器密封，避免气栓、容器密封，避免气栓3 3、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症谢并发症氨基酸与能源一起输注氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积避免脂肪沉积葡萄糖稀释葡萄糖稀释4 4、减轻工作量、减轻工作量5 5、提高了经外周输注的可能性、提高了经外周输注的可能性全合一:三升袋及其优点：1、操作过程减少，避免污染71三、肠外营养的输入途径三、肠外营养的输入途径:na a 外周静脉外周静脉nb b 深静脉插管深静脉插管nc c 经周围静脉的深静脉插管经周围静脉的深静脉插管 12 12 16h 16h输完，也可输完，也可24h24h连续输注。连续输注。三、肠外营养的输入途径:72四、全胃肠外营养的并发症四、全胃肠外营养的并发症n1 1）与导管有关的并发症与导管有关的并发症:气胸、血气胸气胸、血气胸 感染感染n2 2）感染并发症）感染并发症:导管性脓毒血症导管性脓毒血症四、全胃肠外营养的并发症1）与导管有关的并发症:73n3 3）代谢并发症代谢并发症:n电解质紊乱电解质紊乱:低钾血症低钾血症最常见最常见 n微量元素缺乏微量元素缺乏:锌锌,铜缺乏铜缺乏n必需氨基酸缺乏必需氨基酸缺乏 n代谢紊乱代谢紊乱:低血糖低血糖 高血糖高血糖 胆石症胆石症n肝功能异常：肝功能异常：n肠屏障功能损害：菌群失调（补充谷氨酰胺）肠屏障功能损害：菌群失调（补充谷氨酰胺）n代谢性骨病代谢性骨病 ：骨钙丢失：骨钙丢失3）代谢并发症:74 第四节、第四节、肠内营养肠内营养 第四节、肠内营养75肠内营养历史肠内营养历史1910:Einhorn-1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道经上胃肠营养的管道1918:Anderson-1918:Anderson-鼻胃管置入空肠鼻胃管置入空肠,管饲管饲(术后术后)1940s:Panikow-1940s:Panikow-术中空肠造瘘术中空肠造瘘,术后管饲术后管饲1959:Barron-1959:Barron-管饲饮食管饲饮食2424小时均匀泵入小时均匀泵入1965:Winitz-1965:Winitz-要素饮食要素饮食(ED)-(ED)-太空医学研究太空医学研究(少渣少渣)碳水化合物碳水化合物,脂肪脂肪,水解蛋白水解蛋白,维生素维生素1970s:TPN1970s:TPN蓬勃发展蓬勃发展,EN,EN暂入低谷暂入低谷1980s:TPN1980s:TPN进入平台进入平台,EN,EN复苏，新技术设备复苏，新技术设备1990s:EN1990s:EN发展加速发展加速,临床应用临床应用ENEN PNPN（810810：1 1）2000s2000s：个体化，：个体化，ENEN与与PNPN相辅相成，共同发展相辅相成，共同发展肠内营养历史1910:Einhorn-经上胃肠营养的管761 1、肠内营养制剂：以整蛋白为主的制肠内营养制剂：以整蛋白为主的制剂，适合于胃肠道功能正常的患者。剂，适合于胃肠道功能正常的患者。以水解蛋白为主的制剂，适合于胃以水解蛋白为主的制剂，适合于胃肠道功能不良的患者。肠道功能不良的患者。1、肠内营养制剂：以整蛋白为主的制剂，适合于胃肠道功能正常的77肠内营养的优点肠内营养的优点n营养全面营养全面n易于消化吸收易于消化吸收n抗原性弱抗原性弱n方法简便方法简便n价格低价格低n比肠外营养并发症少比肠外营养并发症少n安全安全肠内营养的优点营养全面78n营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏符合生理符合生理n局部营养和促进肠上皮修复的作用局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动促进肠蠕动增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位n减少肠道炎性介质的合成减少肠道炎性介质的合成营养因子经门静脉进入肝脏符合生理79经肠营养用膳食的分类经肠营养用膳食的分类n要素膳要素膳(Elemental diet，chemically defined diet)n氨基酸为氮源的要素膳氨基酸为氮源的要素膳n水解蛋白为氮源的要素膳水解蛋白为氮源的要素膳经肠营养用膳食的分类要素膳(Elemental diet，c80n非要素膳（非要素膳（fomulated dietfomulated diet，non-elemental dietnon-elemental diet）整蛋白为氮源的非要素膳整蛋白为氮源的非要素膳n 含牛奶配方含牛奶配方n 无乳糖配方无乳糖配方n 含膳食纤维配方含膳食纤维配方n匀浆膳匀浆膳非要素膳（fomulated diet，81肠内营养应用准则肠内营养应用准则“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”肠内营养应用准则“When the gut works,822 2、胃肠道营养途径：、胃肠道营养途径：n口服、鼻饲、胃造瘘、空肠造瘘口服、鼻饲、胃造瘘、空肠造瘘n胃肠道营养膳食分类胃肠道营养膳食分类:n完全膳食完全膳食 不完全膳食不完全膳食 特殊应用膳特殊应用膳n胃肠道营养投给方法胃肠道营养投给方法:n一次投给一次投给 间歇滴注间歇滴注 连续滴注连续滴注2、胃肠道营养途径：833 3、胃肠道营养的并发症胃肠道营养的并发症n 恶心恶心 呕吐呕吐n 误吸误吸n 腹胀腹胀 腹泻腹泻n脱水脱水:选择了高渗和高蛋白配方的营养液选择了高渗和高蛋白配方的营养液 3、胃肠道营养的并发症 恶心 呕吐844 4、营养途径的选择营养途径的选择n首选：首选：胃肠道营养或胃肠道营养或+TPN+TPNn胃肠道营养的优点：更符合生理过胃肠道营养的优点：更符合生理过程减少感染发生率及肠外营养深静程减少感染发生率及肠外营养深静脉置管时的并发症脉置管时的并发症4、营养途径的选择首选：胃肠道营养或+TPN85几种常见疾病营养途径的选择几种常见疾病营养途径的选择1 1、出血坏死性胰腺炎、出血坏死性胰腺炎:TPN-TPN+:TPN-TPN+空肠造瘘空肠造瘘-空空 肠造瘘肠造瘘-口服口服2 2、短肠综合症、短肠综合症:TPN-:TPN-口服口服,若肠道不能吸收若肠道不能吸收,长期长期 TPNTPN3 3、肠外瘘、肠外瘘:TPN-TPN+TEN-TEN:TPN-TPN+TEN-TEN4 4、食道癌、食道癌,胃癌不能进食胃癌不能进食-胃造瘘或空肠造瘘胃造瘘或空肠造瘘TENTEN5 5、较重大的腹部手术、较重大的腹部手术,术后一段时间不能进食术后一段时间不能进食,需用需用TPNTPN度过急性期度过急性期.几种常见疾病营养途径的选择1、出血坏死性胰腺炎:TPN-T86外科病人的营养支持优质课件87合理使用肠内外营养合理使用肠内外营养 在我国每年在我国每年5000多万住院病人中，应多万住院病人中，应该而且能够接受营养支持的比例还明显该而且能够接受营养支持的比例还明显偏低偏低。我国临床营养支持与发达国家之。我国临床营养支持与发达国家之间仍存在较大差距。这种差距主要体现间仍存在较大差距。这种差距主要体现在临床营养应用的合理性与普及性不足。在临床营养应用的合理性与普及性不足。合理使用肠内外营养 在我国每年5000多万住院病人88 病人得不到营养支持的关键在病人得不到营养支持的关键在于医护人员的相关知识不够。于医护人员的相关知识不够。病人得不到营养支持的关键在于医护人员的相关知识89几个误区：1、单瓶输注：这主要是单瓶输注：这主要是医生在认识上出现误医生在认识上出现误区区造成的；造成的；单输脂肪乳剂单输脂肪乳剂不仅容易发生心不仅容易发生心悸、胸闷和发热等不良反应，而且由于没悸、胸闷和发热等不良反应，而且由于没有同时输入含氮物质而不可能促进蛋白质有同时输入含氮物质而不可能促进蛋白质合成。合成。氨基酸液氨基酸液的单瓶输入也不妥当，其的单瓶输入也不妥当，其中相当一部分的氨基酸将被作为能量物质中相当一部分的氨基酸将被作为能量物质而消耗。而消耗。几个误区：1、单瓶输注：这主要是医生在认识上出现误区造成的；90 正确的做法正确的做法：在医院内建立无菌配制静：在医院内建立无菌配制静脉输液的设备及条件，把各种营养制剂先脉输液的设备及条件，把各种营养制剂先配制成全营养混合液（配制成全营养混合液（TNA液），然后输液），然后输入。或选用兼含葡萄糖、氨基酸和脂肪乳入。或选用兼含葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂的剂的“三腔袋三腔袋”产品。只有产品。只有“热热”、“氮氮”两类营养物质同时输入，才能有效地促两类营养物质同时输入，才能有效地促进蛋白质的合成。进蛋白质的合成。正确的做法：在医院内建立无菌配制静脉输液的设备及912、有的医生以为机体就是仓库，营养素输、有的医生以为机体就是仓库，营养素输注后可贮存在体内，需要时可随时取用。注后可贮存在体内，需要时可随时取用。可实际上大部分营养物质在输注后马上就可实际上大部分营养物质在输注后马上就会被人体利用，如果不被利用也会被排泄会被人体利用，如果不被利用也会被排泄掉。掉。2、有的医生以为机体就是仓库，营养素输注后可贮存在体内，需要923、有的医生是在病人出现营养不良症状后才有的医生是在病人出现营养不良症状后才想到要进行营养治疗，这样做为时已晚，想到要进行营养治疗，这样做为时已晚，效果也不好。在他们看来，学会配制营养效果也不好。在他们看来，学会配制营养液就能完成营养支持，对如何个性化地用液就能完成营养支持，对如何个性化地用到病人身上则没有一点概念。到病人身上则没有一点概念。4、评价营养支持的效果如何，并非是看病评价营养支持的效果如何，并非是看病人长了几斤肉，而是看其康复率。人长了几斤肉，而是看其康复率。3、有的医生是在病人出现营养不良症状后才想到要进行营养治疗，935、最后要提的是白蛋白的滥用，这、最后要提的是白蛋白的滥用，这在临床上非常普遍。在临床上非常普遍。白蛋白确是机体的重要组成成分，血液白白蛋白确是机体的重要组成成分，血液白蛋白水平是评价病人营养状态的指标之一，蛋白水平是评价病人营养状态的指标之一，但人体白蛋白制剂不应该作为营养支持时但人体白蛋白制剂不应该作为营养支持时的营养剂。输注白蛋白可促进伤口愈合的的营养剂。输注白蛋白可促进伤口愈合的看法是看法是没有根据没有根据的，参与伤口愈合的主要的，参与伤口愈合的主要是多种细胞因子、纤维蛋白及胶元等，白是多种细胞因子、纤维蛋白及胶元等，白蛋白并不在其中。蛋白并不在其中。为促进体内蛋白质合成，为促进体内蛋白质合成，应该采用肠内营养或肠外营养应该采用肠内营养或肠外营养。5、最后要提的是白蛋白的滥用，这在临床上非常普遍。94掌握：1、肠外营养的组成、肠外营养的组成2、肠外营养的实施时间、肠外营养的实施时间3、正确的、合理的使用肠内、外营养、正确的、合理的使用肠内、外营养掌握：1、肠外营养的组成95n谢谢谢谢96