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中国高血压防治指南中国高血压防治指南2009基层版基层版 朱 宁大连医科大学附属二院 流行病学资料我国2002年卫生部组织的“全国居民27万人营养与健康状况调查”资料显示我国18岁以上居民脑卒中脑卒中：2000万 1980年年1988年年1999年年出血性出血性50%30%17%缺血性缺血性50%70%83%2005年我国居民十大死因年我国居民十大死因城市农村 恶性肿瘤呼吸系统脑卒中脑卒中心脏病恶性肿瘤呼吸系统心脏病损伤及中毒损伤及中毒消化系统消化系统内分泌泌尿生殖泌尿生殖内分泌精神障碍肺结核神经系统精神障碍2000年中国心脑血管病分死因的死年中国心脑血管病分死因的死亡人数亡人数（19912000年全国疾病监测系统资料）脑卒中 冠心病其它心血管病中国人群脑卒中和冠心病死亡在总中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的心血管病死亡中所占比例的心血管病死亡中所占比例Adapted from Reddy KS Circulation 1998,97:596中国人心脑血管病的危险中国人心脑血管病的危险因素因素危险因素危险因素冠心病冠心病脑卒中脑卒中高血压高血压45.3糖尿病糖尿病32.2吸烟吸烟2.81.3高胆固醇高胆固醇1.21.5脑卒中心肌梗死Syst-Eur13.78.0Syst-China20.82.4脑卒中与心肌梗死脑卒中与心肌梗死发病率比较发病率比较(每每1000人年人年)中国高血压患者更容易并发脑卒中中国高血压患者更容易并发脑卒中Staessen JA,et al.Lancet.1997;350(9080):757-64.Liu L,et al.J Hypertens.1998;16(12 Pt 1):1823-9.STONE8.0Syst-China8.7NICS-EH4.0SHEP1.2MRC II0.8STOP-H1.2Syst-Eur1.7 临床试验临床试验 脑卒中与心肌梗死的比值脑卒中与心肌梗死的比值相比欧美人群的高血压研究：相比欧美人群的高血压研究：中国和日本人群中的脑卒中并发症相对更高中国和日本人群中的脑卒中并发症相对更高中国人群西方人群日本人群中国人心脑血管病的危险因素排序中国人心脑血管病的危险因素排序冠心病冠心病缺血性脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中高血压高血压高血压高血压高血压高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病胆固醇胆固醇LDL-CHDL-C吸烟吸烟肥胖肥胖中国11省市队列人群危险因素与不同类型心血管病发病危险的比较 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 20062006，3434：11331133各种可改变危险因素对脑卒中的影响各种可改变危险因素对脑卒中的影响1.Gorelick PB.Arch Neurol.1995;52:347-355.2.Gorelick PB.Stroke.2002;33:862-875.改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目(美国每年美国每年 700,000 卒中发生卒中发生)345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压高血压胆固醇胆固醇吸烟吸烟房颤房颤酗酒酗酒高血压的易患因素高血压的易患因素遗传遗传吸烟吸烟酗酒酗酒肥胖肥胖精神紧张精神紧张过度摄盐过度摄盐血糖升高血糖升高血管紧张素血管紧张素IIII异常增多异常增多高血压高血压高血压的病因目前尚未确定高血压的病因目前尚未确定高血压病不治的结果高血压病不治的结果高血压中高血压中50%将死于中风将死于中风33%将死于冠心病将死于冠心病1015%将死于肾衰将死于肾衰无声的杀手无声的杀手降压的效果降压的效果高压高压 10mmHg中风中风 54%，冠心病，冠心病 20%低压低压 5mmHg中风中风 46%，冠心病，冠心病 24%心血管病的危险因素心血管病的危险因素Chait A et al.In:Kahn RC et al,eds.Joslins Diabetes Mellitus.13th ed.Philadelphia,Pa:Lea&Febiger;1994:648-664.心脑血管病心脑血管病动脉粥样动脉粥样硬化家族史硬化家族史吸烟吸烟中心性中心性肥胖肥胖糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常高血压病高血压病微小的血压差异显著的心血管获益微小的血压差异显著的心血管获益微小的血压差异显著的心血管获益微小的血压差异显著的心血管获益治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要主要CVD事件、事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%23%15%15%16%14%4/3 mmmHgN20 888主要CV事件15%15%2006年世界高血压联盟呼吁:降压是硬道理！Treat to goal！10mmHg法则法则(RuleofTENS)每加用一种药物可使血压降低每加用一种药物可使血压降低10mmHgWeir,M.4th annual Diovan International Symposium Feb 2003.Seville,Spain单药治疗的单药治疗的血压水平血压水平-10-20mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用加用1种种药物药物加用加用2种药物种药物LOT10mgLOT10mgB10mgB10mg刘力生 等,中华心血管病杂志 2004.32(4)：291-294中、重度中、重度高血压患者超过高血压患者超过70%AASKMAP 92目标BP(mm Hg)平均抗高血压药物数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 50次次/分）分）副作用副作用：心跳慢，哮喘，无力心跳慢，哮喘，无力,恶梦，性功能恶梦，性功能心得安心得安倍他乐克倍他乐克阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）索他洛尔（康可）索他洛尔（康可）最适宜人群最适宜人群：冠心病，心率快，快速心律失常，稳冠心病，心率快，快速心律失常，稳定性心衰定性心衰3.钙拮抗剂钙拮抗剂,CCB用法：用法：XX地平地平根据血压调整剂量根据血压调整剂量副作用：副作用：心慌，脸红，头涨，脚踝肿，心衰心慌，脸红，头涨，脚踝肿，心衰硝苯地平硝苯地平(心痛定心痛定)，尼群地平，尼群地平，络活喜，麦利平，拜新同，络活喜，麦利平，拜新同，波依定，波依定，佩尔地平，乐息平佩尔地平，乐息平，欣络平，欣络平，三精四乐平三精四乐平最最适适宜宜人人群群：老老人人，脑脑动动脉脉硬硬化化，怀怀孕孕，心心绞绞痛痛，心率偏慢，周围血管病心率偏慢，周围血管病4.转换酶抑制剂转换酶抑制剂（ACEI）用法：用法：XX普利普利根据血压调整剂量根据血压调整剂量副作用：副作用：咳嗽，咳嗽，钾钾,味觉异常味觉异常卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）蒙诺，瑞泰，蒙诺，瑞泰，达爽达爽苯那普利（洛丁新）苯那普利（洛丁新）一平舒，依苏，雅施达，一平舒，依苏，雅施达，依那普利，依那普利，最适宜人群最适宜人群：心衰心衰,糖尿病糖尿病,蛋白尿蛋白尿,冠心病伴心衰，冠心病伴心衰，肾病，颈动脉硬化，心室肥厚肾病，颈动脉硬化，心室肥厚5.ATII受体拮抗剂受体拮抗剂,ARB用法：用法：XX沙坦沙坦根据血压调整剂量根据血压调整剂量副作用：副作用：?氯沙坦氯沙坦/科素亚科素亚颉沙坦颉沙坦/代文代文替米沙坦替米沙坦/美卡素美卡素坎地沙坦坎地沙坦/维尔亚维尔亚坎地沙坦坎地沙坦/必络斯必络斯氯沙坦氯沙坦+DCT/海捷亚海捷亚厄贝沙坦厄贝沙坦+DCT/安博诺安博诺 最适宜人群最适宜人群：高尿酸，糖尿病肾病，左室肥厚高尿酸，糖尿病肾病，左室肥厚,卒中，预防房颤？卒中，预防房颤？6.受体阻滞剂受体阻滞剂 哌唑嗪，哌唑嗪，高特灵，多沙唑嗪高特灵，多沙唑嗪116mg最适宜人群：最适宜人群：前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂降压目标及个体化降压降压目标及个体化降压u普通高血压普通高血压 140/90 140/90mmHgmmHg以下以下 中青年高血压中青年高血压 130/85mmHg130/85mmHg以下以下u糖尿病或肾病糖尿病或肾病 130/80mmHg130/80mmHg以下以下 尿蛋白尿蛋白1g/24h 1g/24h 125/75mmHg125/75mmHg以下以下u老年收缩期高血压老年收缩期高血压 150 150mmHgmmHg以下以下 如能如能耐受耐受，还可进一步降低，还可进一步降低清晨高血压对于心脑血管病的风险清晨高血压对于心脑血管病的风险6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中卒中(per 2 h)05101520253035404550心肌梗死心肌梗死 per h)卒中卒中(n=1,167)心肌梗死心肌梗死(n=2,999)Time of day清晨血压清晨血压高峰高峰服药时间是个体化治疗的重要内容服药时间是个体化治疗的重要内容动态血压动态血压 单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高男性男性男性男性女性女性女性女性NT=正常血压IDH=单纯舒张期高血压SDH=舒张压收缩压均增高ISH=单纯收缩期高血压Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study.Am J Hypertens 1997;10:634相对风险相对风险INVEST研究：舒张压与事件研究：舒张压与事件事件事件发生发生率率%02468101214161820110MI卒中卒中DBP（mmHg）605040302010030201003210543210352515302010503020100110110to 120120to 130130to 140140to 150150to 160160130to 140120to 130140to 150150to 160160to 170170to 180180112121 126130133 136140 144149 16060-7071-8081-9091-10010060Adlustcd HRCV events(%)CV events(%)Cardiac events(%)CV events(%)VALUEVALUE(High risk pts)(High risk pts)TNTTNT(CAD pts)(CAD pts)INVESTINVEST(CAD pts)(CAD pts)ONTARCETONTARCET(high risk pts,mainly with CAD)(high risk pts,mainly with CAD)On-treatment SBP(mmHg)On-treatment SBP(mmHg)On-treatment SBP(mmHg)On-treatment DBP(mmHg)高血压治疗中的高血压治疗中的“J”现象现象顺应性是关键顺应性是提高控制率的关键，而提高顺应性的关键又在于提高降压效果及减小副作用。日一次，服药率90%以上日三次，服药率50%左右日四次，服药率30%左右医生存在的误区：医生存在的误区：药物治疗死板，均为早一次早一次，或一直固定剂量对每种降压药物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力，肢冷，咳嗽，性功能下降乏力，肢冷，咳嗽，性功能下降；不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，而轻易更换病人正在服用的药物；轻易更换病人正在服用的药物；不结合病人目前的身体状况；不结合病人目前的身体状况；不考虑病人的经济能力。不考虑病人的经济能力。患者存在着更多误区：患者存在着更多误区：1.期望值过高，希望服药期望值过高，希望服药几天后几天后血压马上降至血压马上降至正常正常2.希望降至正常后希望降至正常后可以停药可以停药或减量，因而对现或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生服药物不满意，而频繁换药、换医生3.按照按照广告广告或患友的建议用药或患友的建议用药4.没有症状就不服药，血压正常就没有症状就不服药，血压正常就停药停药5.中药中药没有毒，西药都有毒没有毒，西药都有毒6.药物要经常药物要经常更换更换，否则就无效了，否则就无效了服降压药的几个误区服降压药的几个误区：1.血压正常了就可以停药？血压正常了就可以停药？No!降压药物只降高血压，降压药物只降高血压，不降正常血压不降正常血压2.去看病时，不能服药，以免掩盖了病情？去看病时，不能服药，以免掩盖了病情？No!要服了药就诊，以便调整药物要服了药就诊，以便调整药物3.自己家里的血压计偏低？电子血压计不准？自己家里的血压计偏低？电子血压计不准？No!白大衣高血压白大衣高血压4.早上药要吃过早饭才能服？早上药要吃过早饭才能服？No!睁眼即服睁眼即服5.药物要经常更换，否则就无效了？药物要经常更换，否则就无效了？No!降压药永远有效降压药永远有效，只是季节，环境变化而血压有变，只是季节，环境变化而血压有变个体化指导生活方式改变强调摄入高质量的蛋白质 家中自测血压 心理因素的影响 老年人高血压的处理问题老年人治疗目的：保证生活质量为第一位保证生活质量为第一位芬兰随访521位85岁以上老人9年，SBP140mmHg者死亡风险比最高，SBP160mmHg者呈下降趋势。J Am Geriatr Soc 2006，54：912老年人治疗原则小剂量单剂或联合小剂量单剂或联合,逐步降压逐步降压,长效药物长效药物同时控制其他危险因素同时控制其他危险因素注意体位低血压与其他副作用注意体位低血压与其他副作用生活方式改变是基础生活方式改变是基础治疗对象：治疗对象：不是不是“老年人的高血压老年人的高血压,高血脂高血脂”，而是而是“有高血压有高血压,高血脂的老年人高血脂的老年人”总体情况比年龄重要总体情况比年龄重要建议：稳妥，积极，个体化，分步达标建议：稳妥，积极，个体化，分步达标基因导向的个体化治疗基因导向的个体化治疗基因的多态性与药物效应的差异具有相关性B受体阻滞剂（5.2倍倍），利尿剂（15.75倍倍），华发林（5.7倍倍），ACE血浆浓度明显与种族有关 基因芯片来鉴定不同基因型对药物治疗的不同反应？问问 题题血压是否降得血压是否降得越低越好越低越好？血压是否降得血压是否降得越快越好越快越好？348例例85岁以上岁以上老老年人群老老年人群4年随访年随访收缩压收缩压死亡率死亡率120mmHg81.4%140-160mmHg46.6%160mmHg47.2%120mmHg 死亡及痴呆风险死亡及痴呆风险老老年人群血压控制老老年人群血压控制芬兰随访芬兰随访521位位85岁以上岁以上老人老人9年年，SBP140mmHg者死亡风险比最高者死亡风险比最高SBP160mmHg者呈下降趋势者呈下降趋势JAmGeriatrSoc2006，54：912冠心病患者的降压问题冠心病患者的降压问题冠心病冠心病患者需要积极控制血压，合理的患者需要积极控制血压，合理的血压控制目血压控制目标值标值130/80mmHg130/80mmHg。（a,Ba,B）应该相对缓慢降低血压，应该相对缓慢降低血压，避免避免DBP60mmHgDBP60mmHg。Rosendorff C,et al.Circulation 2007;115:脑血管，颈动脉与血压脑血管，颈动脉与血压双则颈动脉狭窄双则颈动脉狭窄70%者，者，SBP需需150mmHg高血压脑出血的血压高血压脑出血的血压U曲线曲线160/90mmHg：神经功能缺损神经功能缺损161-199/91-109mmHg:神经功能改善神经功能改善200/110mmHg：神经功能缺损神经功能缺损降压治疗模式的历史演进降压治疗模式的历史演进2008年降压治疗盘点要点：年降压治疗盘点要点：ARB/ACEI+利尿剂利尿剂 序贯治疗序贯治疗(sequential monotherapy)阶梯治疗阶梯治疗(stepped-care)联合治疗联合治疗(Combination)降压药选择年轻人 A，B（ACEI,ARB,BB)老年人 C，D (CCB,利尿剂）高血压治疗技巧高血压治疗技巧降压应降压应“适可而止适可而止”切记切记“欲速则不达欲速则不达”血压降低血压降低阈值阈值应以个体化治疗为原则，应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者依据总体心血管危险水平而定，以患者可可耐受耐受，不出现心，脑，肾等脏器灌注，不出现心，脑，肾等脏器灌注不足不足表现表现作为降压的底线作为降压的底线高血压治疗原则高血压治疗原则勿忘降压勿忘降压目的目的保护心保护心,脑脑,肾等脏器肾等脏器相信患者的相信患者的感受感受老年人以老年人以保证生活质量为第一位保证生活质量为第一位心，脑缺血疾病时心，脑缺血疾病时SBP需需120/70mmHg降压效果降压效果第一位第一位降压是硬道理，其次才是降压外降压是硬道理，其次才是降压外作用作用必须考虑必须考虑经济经济承受力承受力是保证服药率，控制率的关是保证服药率，控制率的关键。键。5元元/月月40元元/天天必须注意药物必须注意药物副作用副作用是保证顺应性的关键是保证顺应性的关键2005年年IDF（国际国际DM联盟）指南联盟）指南基本保健基本保健标准保健标准保健高级保健高级保健“奉告不能达标的患者，奉告不能达标的患者，任何改善都是有益的。任何改善都是有益的。”2011.5.15将发布我国将发布我国2010新版高血新版高血压防治指南压防治指南主题主题敢为天下先敢为天下先糖尿病患者血压控制目标糖尿病患者血压控制目标130/80mmHg？有无有无“J”曲线？曲线？卒中一级与二级预防获益何者大？卒中一级与二级预防获益何者大？降钠，升钾哪个重要？降钠，升钾哪个重要？指南的实施问题指南的实施问题中国高血压防治指南基层版中国高血压防治指南基层版-2009危险分层的意义：危险分层的意义：十年内十年内发生心血管疾病的几率发生心血管疾病的几率危险危险事件风险事件风险(Framingham)死亡率死亡率(SCORE)低危低危15%30%8%病人的危险分层高低不同，治疗的绝对益处亦病人的危险分层高低不同，治疗的绝对益处亦大小不一。大小不一。越高危者受惠于治疗越大。越高危者受惠于治疗越大。低危组低危组病人获益最少，每治疗病人获益最少，每治疗1000病人一年仅病人一年仅防止防止5例例以下事件。以下事件。很高危组很高危组病人获益最大，每治疗病人获益最大，每治疗1000病人一年病人一年防止至少防止至少17事件事件。改变生活方式治疗高血压改变生活方式治疗高血压改变改变大概的收缩压降低范围大概的收缩压降低范围减轻体重减轻体重 5-20mmHg/10公斤公斤饮食治疗饮食治疗8-14mmHg限制钠的摄入限制钠的摄入2-8mmHg体力活动体力活动4-9mmHg限酒限酒2-4mmHg联合治疗的选择ACE抑制剂CCB阻滞剂阻滞剂利尿剂ARB2007年年ESH/ESC高血压指南高血压指南 左室肥大ACEI/CCB/ARB无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化CCB/ACEI微蛋白尿ACEI/ARB肾功能不全ACEI/ARB脑卒中病史任何一种降压药心梗病史BB/ACEI/ARB心绞痛心绞痛BB/CCB充血性心衰D/BB/ACEI/ARB/安体舒通2007年年ESH/ESC高血压指南高血压指南房颤（复发性）ARB/ACEI房颤（永久性）房颤（永久性）BB/CCB(非二氢)终末期肾衰/蛋白尿ACEI/ARB/速尿外周血管病CCB单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压D/CCB代谢综合征ACEI/ARB/CCB糖尿病ACEI/ARB妊娠妊娠CCB/甲基多巴/BB黑人D/CCB流行病学资料我国2002年卫生部组织的“全国居民27万人营养与健康状况调查”资料显示我国18岁以上居民高血压病高血压病：患病率为18.8%，估计全国患病人数达1.6亿亿之多,较1991年增加了28.9%糖尿病糖尿病：3000万 （全球1.94亿）高血压病中：1020%合并糖尿病糖尿病中：2040%合并高血压病Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition,1997.休息时缺血表现休息时缺血表现不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性冠脉综合征分类急性冠脉综合征分类心电图心电图STST抬高抬高 无心电图无心电图STST抬高抬高非非Q Q波急性心梗波急性心梗*Q Q波急性心梗波急性心梗*ACS：急性冠脉综合征急性冠脉综合征*血清心脏标记酶阳性血清心脏标记酶阳性血清心脏标记酶阳性血清心脏标记酶阳性心绞痛心绞痛部位典型心绞痛表现典型心绞痛表现 1 1、部位、部位前胸上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至前胸上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至 左肩、臂左肩、臂;可上至下颌，下达腹部。可上至下颌，下达腹部。2 2、性质、性质压迫，闷，紧，也可烧灼，或形容不出的难受压迫，闷，紧，也可烧灼，或形容不出的难受;可有频死恐惧感，常被迫停止活动可有频死恐惧感，常被迫停止活动;3 3、持续时间、持续时间呈正弦曲线，呈正弦曲线，3535分钟分钟消失，多消失，多1511分。分。4 4、诱因、诱因劳累、紧张、激动、饱食、寒冷、吸烟的劳累、紧张、激动、饱食、寒冷、吸烟的当时当时。5 5、缓解方式、缓解方式停止活动或口含硝酸甘油后停止活动或口含硝酸甘油后2323分钟缓解分钟缓解。肯定肯定不是不是心绞痛的表现心绞痛的表现心绞痛心绞痛典型典型 不典型不典型不可能是不可能是部位部位前胸、左臂前胸、左臂颌上、脐下颌上、脐下左乳下、指头大左乳下、指头大性质性质闷、堵、压、闷、堵、压、针扎、刀割针扎、刀割形容不出、形容不出、气短气短持续时间持续时间210分，分，20分分30分分诱因诱因活动时、晨活动时、晨未停经女性未停经女性随呼吸体位变化，随呼吸体位变化，可重复可重复疼痛部位变化疼痛部位变化缓解方式缓解方式停止活动、停止活动、药后药后10分分含药含药23分分胸痛的鉴别诊断1.心绞痛心绞痛2.心肌梗死心肌梗死痛痛30分钟，心电图（分钟，心电图（+）有定位）有定位3.主动脉夹层主动脉夹层痛剧像痛剧像AMI，而心电图无改变，而心电图无改变4.肺梗塞肺梗塞 心率快，低氧，气短更重，心电图（心率快，低氧，气短更重，心电图（+）5.食道炎食道炎与进食有关，进食、水后改善与进食有关，进食、水后改善6.急性心包炎急性心包炎 发热，痛与呼吸有关，摩擦音7.胆道疾病胆道疾病有病史，莫非氏征（有病史，莫非氏征（+）8.肋软骨炎肋软骨炎与姿势有关，有压痛与姿势有关，有压痛9.带壮疱疹带壮疱疹持续性，火辣样痛持续性，火辣样痛 10.心血管神经征心血管神经征生气，吵架后，无器质性改变生气，吵架后，无器质性改变 急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断肌钙蛋白或肌钙蛋白或CK-MB增高增高+4项中的一项：项中的一项：典型胸痛典型胸痛出现出现Q波波ST段抬高或降低段抬高或降低影像学证实心肌坏死影像学证实心肌坏死冠心病怎样确诊？冠心病怎样确诊？1.1.典型表现可以确诊，典型表现可以确诊，100%100%准确准确2.2.表现不典型的，要寻找表现不典型的，要寻找心肌缺血的证据心肌缺血的证据：胸痛发作时的心电图有缺血表现（胸痛发作时的心电图有缺血表现（STST）100%100%运动试验当时出现心电图缺血表现，运动试验当时出现心电图缺血表现，80%80%核素显像当时出现心电图缺血表现，核素显像当时出现心电图缺血表现，90%90%心脏超声表现有部分心肌运动减弱，心脏超声表现有部分心肌运动减弱，4090%4090%冠状动脉冠状动脉CTCT，8090%8090%冠状动脉造影发现血管狭窄（金标准）冠状动脉造影发现血管狭窄（金标准）100%100%急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗1.尽快开通闭塞的血管：尽快开通闭塞的血管：溶栓溶栓开通率开通率3065%急诊球囊扩张及支架术急诊球囊扩张及支架术开通率开通率95%时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命2.2.制动，镇静，止痛制动，镇静，止痛ST段抬高的鉴别诊断段抬高的鉴别诊断急性心肌梗死急性心肌梗死症状症状，有定位，有定位，6小时后小时后酶酶变异型心绞痛变异型心绞痛症状症状，有定位，有定位，6小时后小时后酶正常酶正常室壁瘤室壁瘤症状症状像像,而而ECG不像不像AMI提早复极提早复极无症状无症状心包炎心包炎有发热，随呼吸的痛有发热，随呼吸的痛心肌炎心肌炎症状重症状重LVH，LBBB（V1-V3）其他：高钾（其他：高钾（V1，V2），），高钙，电复律后，高钙，电复律后，IC类药类药物（物（V1，V2）下壁急性心梗，前、侧壁下壁急性心梗，前、侧壁ST段对应下移段对应下移冠脉病变导致的冠脉病变导致的ST段异常抬高，有明确定位特征段异常抬高，有明确定位特征心内膜下心肌梗塞，也可以是肥厚型心肌病的表心内膜下心肌梗塞，也可以是肥厚型心肌病的表现，关键是症状及对比以往心电图现，关键是症状及对比以往心电图ACS,胸痛发作时胸痛发作时T波电交替猝死的高危因素变异性心绞痛变异性心绞痛:数秒数秒数分钟数分钟恢复正常恢复正常前间壁心肌梗死ST-T有意义的改变有意义的改变心源性改变心源性改变非非急性急性缺血性缺血性62岁男性，岁男性，20多年前多年前曾被考虑曾被考虑“冠心病冠心病”。近四个月活。近四个月活动时胸痛，冠脉造影证实为动时胸痛，冠脉造影证实为三支病变三支病变。但是对比心电。但是对比心电图图四个月来四个月来没有变化没有变化。此为慢性冠状动脉供血不足，。此为慢性冠状动脉供血不足，不是不是ACS。男性，78岁，冠状动脉造影（-）肥厚型心肌病肥厚型心肌病ST段下移段下移缺血性缺血性ST改变改变脑血管病脑血管病ST改变改变心尖肥厚性心肌病心尖肥厚性心肌病女性，女性，69岁，房颤多年，脑梗入院岁，房颤多年，脑梗入院脑卒中尿毒症，尿毒症，高钾血症高钾血症：帐篷状高尖：帐篷状高尖T波波高钾，低血钾高钾，低血钾血钾8.6mEq/L血钾5.8mEq/L血钾1.5mEq/L血钾3.7mEq/L脑卒中脑卒中谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢
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