消化内镜诊疗进展【消化内科】课件

消化道内镜临床应用与诊疗进展消化内科韩文鹏消化道内镜临床应用与诊疗进展消化内科消化内镜诊疗进展【消化内科】课件消化内镜诊疗进展【消化内科】课件消化内镜诊疗进展【消化内科】课件消化内镜诊疗进展【消化内科】课件消化内镜诊疗进展【消化内科】课件超声内镜 (Endoscopic ultrasonography,EUS)8080年代初：年代初：Di Magno Di Magno 线阵式线阵式EUS EUS Olympus Olympus 环扫式环扫式EUS Machida EUS Machida 线阵线阵式式EUSEUS8080年代末：年代末：Miniature probeMiniature probe9090年代初：年代初：EUSEUS引导下引导下FNAFNA20002000：三维：三维EUSEUS超声内镜 (Endoscopic ultrasonog构 成构 成超声内镜类型超声内镜类型各种超声内镜各种超声内镜各种超声内镜Olympus 超声微探头超声微探头Olympus 超声微探头超声内镜的三个发展阶段单纯诊断性EUS 单纯影像学检查EUS引导下针吸细胞学检查 对疾病有确诊价值EUS进入介入技术时代 微创治疗疾病超声内镜的三个发展阶段单纯诊断性EUS 食管超声小探头食管超声小探头消化内镜诊疗进展【消化内科】课件Olympus EUS穿刺针穿刺针Olympus EUS穿刺针消化内镜诊疗进展【消化内科】课件双气囊电子小肠镜(Double-balloon Enteroscopy)u 工作原理：利用两个气囊的相对运动将肠管收工作原理：利用两个气囊的相对运动将肠管收缩到外套管上，从而使内镜进得更远缩到外套管上，从而使内镜进得更远u 内镜长度：内镜长度：2m 2m 外径：外径：9mm9mmu 检查范围：联合上、下进镜可检查全消化道检查范围：联合上、下进镜可检查全消化道u 优点：直视、清晰、可控、活检优点：直视、清晰、可控、活检u 检查时间：较长检查时间：较长u 病人耐受性：在镇静或麻醉下进行病人耐受性：在镇静或麻醉下进行双气囊电子小肠镜(Double-balloon Enter消化内镜诊疗进展【消化内科】课件消化内镜诊疗进展【消化内科】课件消化内镜诊疗进展【消化内科】课件简单三步完成小肠成像1.1.方便的口服摄入方便的口服摄入2.2.轻松的检测过程轻松的检测过程3.3.快捷的结果显示快捷的结果显示简单三步完成小肠成像1.方便的口服摄入2.轻松的检测过程Multiple telangiectasia on a gastric foldEpiglottisTeethWall of right colonIleocecal valveSmall Intestine由口腔到盲肠Multiple telangiectasia on a gi存在的问题：i在日本和韩国，有相当数量无症状自愿者参与胃癌的筛查。而我国普通人群缺乏胃癌特别是早期胃癌的相关知识，因此依从性较差。i对内镜检查的痛苦-夸大！早期消化道癌筛查早期消化道癌筛查内镜检查与治疗VSi人口：13亿i内镜检查总数人次？i人均内镜检查次数：可怜i上消化道占80%多iEMR、ESD只在少数单位开展i社区/基层单位基本没有内镜i社区/基层几乎不做内镜检查n人口：1.2亿n内镜检查总人次1500万/年n人均内镜检查次数：1/8n上消化道占50%n50%早癌接受EMR/ESDn83%内镜配置在床位数小于20张的诊所n中小规模医疗机构完成半数内镜检查内镜检查与治疗VS人口：13亿人口：1.2亿早癌诊断手段染色内镜食管：Lugols碘染色结肠：靛胭脂染色胃角：靛胭脂染色早癌诊断手段染色内镜食管：Lugols碘染色结肠：靛胭脂早癌诊断手段电子染色内镜NBIFICE早癌诊断手段电子染色内镜NBIFICE早癌诊断手段超声内镜食管早癌胃早癌Chinese Medical Journal,2008,121(11)：977-982 早癌诊断手段超声内镜食管早癌胃早癌Chinese Medi早癌诊断手段放大内镜胃早癌（放大结合NBI）结肠病灶（染色结合放大）Gastrointestinal Endoscopy,2009,70(2):246-253正常胃异常1异常2异常3胃Lss早癌诊断手段放大内镜胃早癌结肠病灶Gastrointest早癌诊断手段共聚焦腺瘤（高级别上皮内瘤变）肠癌Gastroenterology,2004,127(3):706-713早癌诊断手段共聚焦腺瘤肠癌Gastroenterologyi按染色原理分类i直视染色法：美蓝i对比染色法：靛胭脂i反应染色法：刚果红i标记染色法（纹身法）：印度墨汁、美蓝i双重染色法：刚果红美蓝、靛胭脂美蓝i其他：荧光染色、光敏染色色素内镜 按染色原理分类色素内镜 i双重染色法：i可更清晰、更全面反应黏膜颜色的变化。i刚果红美蓝i靛胭脂美蓝i日本报道，通过这种联合染色法，可将早期胃癌检出率由28提高到89，微小型和平坦型癌的检出率分别由25、27提高至75和83。色素内镜 双重染色法：色素内镜 色素内镜 早期胃癌浅表隆起型（a型）色素内镜 早期胃癌浅表隆起型（a型）i放大内镜:将内镜下的物像放大几十倍甚至上千倍i清晰显示消化道黏膜的腺管开口、微细血管等细微结构变化i早期胃癌显示为黏膜上皮下毛细血管和集合静脉消失，并出现大小、外形和分布不规则的肿瘤微血管。i黏膜胃小凹的消失或不规则是判断早期胃癌的依据之一。i放大色素内镜i放大内镜与组织化学技术相结合。放大内镜 放大内镜:将内镜下的物像放大几十倍甚至上千倍放大内镜 放大内镜特征正常粘膜及隐窝结构放大内镜特征正常粘膜及隐窝结构i特点i共聚焦电子显微镜与内窥镜结合的产物i借助局部染色对细胞核成像i能进行大面积的组织学检查，实时的组织学诊断，有针对性的活检i可深入组织深处进行虚拟光学切片分割，进行细胞水平的组织学成像。i可进行幽门螺杆菌的检测共聚焦镜 特点共聚焦镜 Normal Endoscope 10X10mm field of view no microscopic detailZoom Endoscope 100X3mm field of view Crypts visible,no detailConfocal Endoscope 1000X0.5mm FOV Cellular detail of crypts共聚焦镜Normal Endoscope Zoom Endoscopi是在放大内镜和色素染色的基础上，将普通白色照明光过滤成窄带的蓝光和绿光，利用不同组织结构吸收和散射这种特殊窄光带的差异，将黏膜或黏膜下脉管系统和腺管开口形态显示更加清楚。iNBI具有放大内镜和色素染色的双重功能，是单独应用光学成像技术观察微小结构的一个进步。窄带成像技术（NBI）窄带成像技术（NBI）NBINBI（Narrow Bind ImagingNarrow Bind Imaging）NBI（Narrow Bind Imaging）i胃肠道胃肠道i 止血止血i 良性肿瘤切除良性肿瘤切除i 恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗i 异物取出异物取出i 肠道置管营养肠道置管营养i 支架支架 内镜治疗领域胃肠道 内镜治疗领域药物喷洒i病变广、部位不确切i药 物：孟氏液 去甲肾 凝血酶 立止血药物喷洒病变广、部位不确切物理止血i激 光 APCi高频电 微 波i热探头 冷 冻 i射频 止血夹物理止血激 光 APC药物注射i硬化剂：乙胺硬化醇、鱼肝油酸钠i无水酒精：1 mli肾上腺素溶液（1：10000）i高渗肾上腺素溶液i组织胶：羟基氰化丙烯酯、聚氨酯药物注射硬化剂：乙胺硬化醇、鱼肝油酸钠消化内镜诊疗进展【消化内科】课件食管静脉曲张i硬化剂注射i橡胶皮圈 单 环、多 环i尼 龙 绳食管静脉曲张硬化剂注射注射硬化剂注射硬化剂注射硬化剂消化内镜诊疗进展【消化内科】课件消化内镜诊疗进展【消化内科】课件消化内镜诊疗进展【消化内科】课件消化内镜诊疗进展【消化内科】课件高频电止血i最为常用i可切开与止血同时进行i可电凝与电灼i可有多种电极选用i设用于比较明确的病灶高频电止血最为常用止血夹i动脉性出血i缝合黏膜 止血夹动脉性出血止血夹止血夹u活动性血管性出血尤其有效活动性血管性出血尤其有效止血夹活动性血管性出血尤其有效Dieulafoy病变常难以诊断与治疗常难以诊断与治疗皮圈结扎皮圈结扎注射治疗注射治疗热治疗热治疗止血夹止血夹Dieulafoy病变常难以诊断与治疗狭窄扩张i气囊i探条扩张i支架：食道、胆道、胰腺狭窄扩张气囊消化内镜诊疗进展【消化内科】课件食管支架食管支架 食管癌内镜下记忆合金支架置入术 食管癌内镜下记忆合金支架置入术胃窦癌伴幽门梗阻 内镜下金属支架置入胃窦癌伴幽门梗阻 内镜下金属支架置入内镜直视下金属支架置入术内镜直视下金属支架置入术结、直肠的支架治疗结、直肠的支架治疗置入空肠管置入空肠管内镜下切除术内镜下切除术 息肉切除术息肉切除术 常用的器械是各种不同规格的圈套器，高频电凝器或氩激光电凝器，注射针和金属止血夹（止血和预防出血）。内镜下切除术 息肉切除术 常用的器械是各种不同规格的圈套器，方法：采用内镜下粘膜注射法和息肉切除方法：采用内镜下粘膜注射法和息肉切除法相结合，即用肾上腺素于病变边缘粘膜法相结合，即用肾上腺素于病变边缘粘膜下层一点或多点注入，使病变组织与周围下层一点或多点注入，使病变组织与周围粘膜一起隆起，再用圈套器套住后高频电粘膜一起隆起，再用圈套器套住后高频电凝切除。凝切除。内镜切除术内镜切除术(EMR/ESD)(EMR/ESD)适应症：癌灶直径小于适应症：癌灶直径小于2cm2cm的早期食管的早期食管癌、早期胃癌、早期结肠癌，且无淋巴癌、早期胃癌、早期结肠癌，且无淋巴结转移（需经病理和超声内镜确诊）。结转移（需经病理和超声内镜确诊）。早期癌切除术早期癌切除术 方法：采用内镜下粘膜注射法和息肉切除法相结合，即用肾上腺素于EMREMR内镜切除术内镜切除术 适用于内镜下切除直径小于2.5cm、表面光滑、基底活动的食管胃及结肠粘膜下良性肿瘤。术前应经超声内镜检查了解肿瘤所在的层次位置 粘膜下良性肿瘤切除术 内镜切除术 适用于内镜下切除直径小于2.5cm、表面光滑、基黏膜下平滑肌瘤内镜下切除黏膜下平滑肌瘤内镜下切除消化道息肉内镜摘除术消化道息肉内镜摘除术胃息肉-内镜下黏膜切除术胃息肉-内镜下黏膜切除术食管高级别上皮内瘤变EMR术ABCD食管高级别上皮内瘤变EMR术ABCD ESD胃早癌 ESD胃早癌Radiofrequency AlbationTechniques in Gastrointestinal Endoscopy,Volume 12,Pages 26-34Radiofrequency AlbationTechniq贲门失弛缓内镜治疗贲门失弛缓内镜治疗u气囊扩张加局部注射肉毒杆菌毒素气囊扩张加局部注射肉毒杆菌毒素5959例例成功率成功率90%90%远期（远期（3 3个月）腹痛缓解率个月）腹痛缓解率78%78%贲门失弛缓内镜治疗气囊扩张加局部注射肉毒杆菌毒素59例经口内镜肌切开术（经口内镜肌切开术（peroral peroral endoscopic myotomy,POEM)endoscopic myotomy,POEM)经口内镜肌切开术（peroral endoscopic my经皮穿刺内镜下胃造瘘术经皮穿刺内镜下胃造瘘术 PEGPEG 经皮穿刺内镜下胃造瘘术 PEG ERCP MRCPE ER RC CP P:内内 镜镜 下下 逆逆 行行 胰胰 胆胆 管管 造造 影影(E E n n d d o o s s c c o o p p i i c c r r e e t t r r o o g g r r a a d d e e c c h h o o l l a a n n i i o o p p a a n n c c r r e e a a t t o o g g r r a a p p h h y y)MRCPMRCP:磁共振胰胆管成像术磁共振胰胆管成像术(MR(MR cholaniopancreatography)cholaniopancreatography)ERCP MRCPERCP:内镜下逆行胰胆管造影MR ERCP 40年发展i1970.ERCP Oi&Kasugai1970.ERCP Oi&Kasugaii1970.1970.塑料塑料stent Soehendrastent Soehendrai1973.EST Kawai&Classen1973.EST Kawai&Classeni1975.ENBD 1975.ENBD 川井川井&永井永井i1985.1985.胰管胰管stent Seigelstent Seigeli1989.1989.金属金属stent Carrascostent Carrascon成功率：成功率：25%90%95%25%90%95%n功能：功能：诊断诊断 治疗性治疗性n 胆胆 道道 胆道、胰腺胆道、胰腺 胆总管结石基本取代外科手术胆总管结石基本取代外科手术 梗阻性黄疸引流基本取代梗阻性黄疸引流基本取代PTCDPTCDERCPERCP使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革 某些疾病的治疗取代了传统的外科手术某些疾病的治疗取代了传统的外科手术 ERCP 40年发展1970.ERCP MRCP 影像 MRCP 影像ERCP的概要 在在X X光透视室开展光透视室开展ERCPERCP 由于管腔狭窄，不能使用直视镜，必须使用侧视镜由于管腔狭窄，不能使用直视镜，必须使用侧视镜 用造影液在用造影液在X X光透视下显现出胆管光透视下显现出胆管胰管，为下一阶段的胰管，为下一阶段的治疗进行准备治疗进行准备侧视镜侧视镜侧视镜侧视镜抬钳器抬钳器抬钳器抬钳器ERCP的概要在X光透视室开展ERCP侧视镜ERCP 对胆道疾病的治疗l技术广泛开展，日趋成熟技术广泛开展，日趋成熟l已由诊断过渡到治疗已由诊断过渡到治疗l创伤小，并发症少，疗效好创伤小，并发症少，疗效好l适应证广适应证广胆管结石胆管结石胆道良恶性梗阻胆道良恶性梗阻胆道蛔虫胆道蛔虫胆囊结石胆囊结石乳头部肿瘤乳头部肿瘤胆漏胆漏ERCP 对胆道疾病的治疗技术广泛开展，日趋成熟 鼻胆管引流鼻胆管引流 急性梗阻性化脓性胆管炎病人在迅速补充血容量及抗感染治疗的同时，应立即行ERCP下鼻胆管引流术，若条件允许，可直接行取石等治疗；若条件不允许，可在病情稳定后再行治疗胆系疾病胆系疾病 胆总管结石胆总管结石 鼻胆管引流 急性梗阻性化脓性胆管炎病人在迅速补充 ERCP 对胆道疾病的诊断 ERCP 对胆道疾病的诊断消化内镜诊疗进展【消化内科】课件壶腹部结石嵌顿针状刀拉式刀切开针状刀拉式刀切开取石取石壶腹部结石嵌顿针状刀拉式刀切开消化内镜诊疗进展【消化内科】课件胆管结石太多ERCPERCPERBDERBD反复引流更换反复引流更换胆管结石太多ERCP肝门部恶性梗阻多支架引流肝门部恶性梗阻多支架引流 胰腺疾病的治疗价值 胰腺疾病的治疗价值观察胰、胆管的形态变化观察胰、胆管的形态变化急性胆源性胰腺炎Acute Biliary Pancreatitis（ABP）i消化系常见急症之一i20%胆石症患者发生APi以中老年肥胖女性多见 i占胰腺炎年发病人数的1550%(中国：6080%）i死亡率高达2035%急性胆源性胰腺炎Acute Biliary Pancrea对共同通道的概念新的认识 i壶腹部嵌顿 壶腹部嵌顿导致Oddi括约肌痉挛，使胆汁排出障碍，胆道内压力超过胰管内压力，胆汁逆流入胰管。对共同通道的概念新的认识 壶腹部嵌顿胆管下端结石压胆管下端结石压迫、阻塞胰管，迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅胰液排泄不畅Lerch M et al.Gastroenterology 1993Lerch M et al.Gastroenterology 1993结石在壶腹胆汁逆流结石在壶腹胆汁逆流胆管下端结石压迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅Lerch M etABP内镜治疗时机i有胆道梗阻时早期有胆道梗阻时早期EPSEPS能降低能降低ABPABP胆道感染、胆道感染、胰腺脓肿和胰腺脓肿和MODSMODS发生率发生率i无明显梗阻则不需要行急诊无明显梗阻则不需要行急诊ERCPERCP，可待胰腺，可待胰腺炎治愈后，出院前进行炎治愈后，出院前进行ERCPERCP及及LCLC 轻症轻症ABPABP 严密观察，不必急于严密观察，不必急于ERCPERCPESTEST 重症重症ABPABP 尽早尽早ERCP ERCP ESTEST（24h24h72 h72 h内）内）ABP内镜治疗时机有胆道梗阻时早期EPS能降低ABP胆道感染t胰管扩张t乳头括约肌切开t支架置入t肉毒杆菌毒素注射胰管狭窄的治疗胰管扩张胰管狭窄的治疗t降低胰管内压力t为治疗创造条件 stentstent 组织活检 胰管扩张 取石胰管开口部狭窄胰管开口部狭窄降低胰管内压力胰管开口部狭窄子母镜下液电碎石法t使用10F子镜施术t必须在直视下碎石t尚需进一步研究其安全性子母镜下液电碎石法使用10F子镜施术Mother-daughter CholangioscopyiHistorical shortcomings have discouraged widespread usageiRequires two operatorsiOnly has 2-way steeringiNo dedicated irrigation channelsiScope fragility and high repair costsMother-daughter CholangioscopyNew Technology The SpyGlass Direct Visualization System Single-operator system4-way steering capacityIndependent irrigation channelsDiagnostic and therapeutic capabilities Disposable and multi-use componentsNew Technology The SpyGlass D腹 腔 神 经节 阻 滞 术（celiac plexus neurolysis，CPN）1.恶性肿瘤无法切除者，疼痛症状明显，非侵入性治疗疗效不佳，生存期不长。2.持续性、顽固性腹痛的慢性胰腺炎者。3.原因不明的腹痛病人在EUS检查过程中发现患有胰腺癌或慢性胰腺炎时腹 腔 神 经节 阻 滞 术EUS下腹腔神经节阻滞术 注射针周围出现液性暗区 注射无水酒精出现高回声 EUS下腹腔神经节阻滞术 注射针周围出现液性暗区 注射无水酒经乳头置入支架是首选治疗经乳头置入支架是首选治疗通常使用 7.5F的支架囊肿消失4周取出支架治疗成功率 70%胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿与胰管相通囊肿经乳头置入支架是首选治疗 胰腺假性囊肿经经胃壁支架置入是首选治疗胃壁支架置入是首选治疗胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿不与胰管相通囊肿不与胰管相通囊肿经胃壁支架置入是首选治疗胰腺假性囊肿经胃壁引流法iEUS定位i穿刺针进入囊腔i沿针刺入导丝i沿导丝扩张i置入支架经胃壁引流法EUS定位消化内镜诊疗进展【消化内科】课件内镜的发展-经自然管壁的内镜手术(NOTES)i2008年3月,加利福尼亚大学的医生们为一例24岁的女性患者完成了经阴道内镜下阑尾切除术。这是美国第一例临床医生正式在人体上实施的NOTES。NOTES在历经十余年后入列“年度十大医学技术突破”,TIME杂志评价此为“没有瘢痕的手术”。内镜的发展-经自然管壁的内镜手术(NOTES)内镜未来细胞内镜v看得更清v看得更深v解释所见v看得更全消化道黏膜表面成像计算机辅助内镜图像胶囊内镜和仿真内镜EUS 3-D EUS内镜未来细胞内镜看得更清看得更深解释所见看得更全消化道黏膜表胃镜检查适应症：凡有上腹部不适疑有上消化道病变者 X线检查疑有上消化道病变 急性上消化道出血及原因不明的失血 各种上消化道病变的随诊 需内镜治疗者 胃镜检查适应症：凡有上腹部不适疑有上消化道病变者 X胃镜禁忌症 禁忌症：急性咽炎、腐蚀性食管炎及胃炎 严重的心脑肺疾患；精神病或不合作病人 食管、胃、十二指肠穿孔的急性期 降主动脉瘤壁薄与食管粘连或压迫食管 胃镜禁忌症 禁忌症：急性咽炎、腐蚀性食管炎及胃炎 严重肠镜检查适应症 ：原因不明的下消化道出血 慢性腹泻 顽固的便秘、排便习惯改变或不明 疑为结肠病变引起的腹痛或腹部包块 因的大便性状改变 结肠镜下治疗 结肠术中帮助定位 肠镜检查适应症 ：原因不明的下消化道出血 慢性腹泻 肠镜检查禁忌症 ：各种严重的急性期结肠炎症 疑有肠穿孔或急性腹膜炎 严重的心肺疾患 手术或炎症使腹腔内粘连或形成硬性扭曲 精神异常或主观上不配合 妊期和月经期 肠镜检查禁忌症 ：各种严重的急性期结肠炎症 疑有肠穿 谢 谢！谢 谢！