高磷血症的治疗课件

高磷血症的治高磷血症的治疗-磷磷结合合剂的合理运用的合理运用 高磷血症的治疗-磷结合剂的合理运用 v高磷血症如何产生的？v高磷血症的危害有哪些？高磷血症如何产生的？LOGO吸收吸收部位小肠、空肠吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-)影响吸收的因素pH-酸性条件不溶性盐：Ca2+，Mg2+，Al3+，Fe2+，La3+食物中的钙量磷的排泄肾脏 70%肠道 30%体内磷代体内磷代谢过谢过程程吸收体内磷代谢过程LOGOGFR60ml/min血磷磷排除PTH分泌肾小管排磷血磷血磷正常GFR30ml/min肾单位肾小管对PTH反应血磷肾脏排磷 肾肾功能不全功能不全时时磷代磷代谢谢的的调调整整GFR60ml/min血磷磷排除PTH分泌肾小管排磷血液透析、腹膜透析都不足以排除血液透析、腹膜透析都不足以排除摄摄入磷入磷DOPPS(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study)研究显示，我国血液透析患者的高磷血症患病率为57.4%，腹膜透析患者高磷血症患病率为47.4%。BMC Nephrol.2012 Sep 21;13:116血液透析、腹膜透析都不足以排除摄入磷DOPPS(DialysLOGO直接刺激PTH合成直接刺激甲状旁腺细胞减低肾脏1-羟化酶的活性，降低血浆1，25(OH)2D3 的水平加重代谢性酸中毒钙磷乘积增高，软组织钙化诱导血管平滑肌细胞转化成为类成骨细胞，血管钙化l继发性甲状旁腺功能亢进l矿物质和骨代谢异常l心血管合并症（心脏瓣膜、血管等转移性钙化）高磷血症的危害高磷血症的危害直接刺激PTH合成继发性甲状旁腺功能亢进高磷血症的危害LOGO血磷的目标值是多少？血磷的目标值是多少？血清磷增高与死亡血清磷增高与死亡风险风险增加相关增加相关 14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗）患者，结果显示患者血清磷增高与死亡风险增加相关，血清磷水平每增加1mg/dl，其死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%血清磷增高与死亡风险增加相关 14项研究109670持持续续降低血磷可降低血磷可显显著降低透析患者死亡著降低透析患者死亡风险风险纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。死亡相对危险(RR)3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间死亡风险下降38%Danese MD,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2008;3(5):1423-1429.持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险纳入22937例血液透LOGOGFR为1559 mL/min（CKD 3、4期）患者，血磷维持在正常范围内。GFR15mL/min（CKD 5期）或接受血液透析治疗的患者，血磷1.78mmol/L，钙磷乘积55。高磷血症的治高磷血症的治疗疗目目标标GFR为1559 mL/min（CKD 3、4期）患者，LOGO血清磷的高界血清磷的高界 14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗）患者，结果显示CKD患者血清磷升高（血清磷升高（1.78 1.78 mmol/Lmmol/L）会导致死亡风险显著增加，血清磷每升高1 mg/dl，CKD患者全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%血清磷的高界 14项研究109670例CKD（主要是LOGO血清磷的低界血清磷的低界 欧洲的一项前瞻性队列研究(7970例CKD 5期的HD患者，随访21个月)发现，血清磷水平低于低于1.13 1.13 mmol/Lmmol/L会增加患者的死亡率血清磷的低界 欧洲的一项前瞻性队列研究(7970例如何治疗高磷血症？如何治疗高磷血症？高磷血症的治高磷血症的治疗疗策略策略临床上常用的三种治疗策略包括1：控制饮食磷摄入（800-1000mg/天）透析清除体内蓄积的磷磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收）1.Bellinghieri G,et al.Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.高磷血症的治疗策略临床上常用的三种治疗策略包括1：BellLOGO 通过查找不同食物磷/蛋白质比值表让患者来选择合适的食物，以达到既保证营养状况又不增加磷负荷的目的首先限制首先限制摄摄入蛋白入蛋白质质的的总总量控制磷的量控制磷的摄摄入入 通过查找不同食物磷/蛋白质比值表让患者来选择合适其次其次调调整透析治整透析治疗疗方案方案v磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞外转运速度很慢。每周3次，每次4h的普通血液透析对血清磷的清除是不充分的，因此，建议使用长时间的透析或者夜间8h透析，以及每日透析的方法，以提高血磷的清除率。v对血液透析的患者，无论使用高通量透析膜还是低通量透析膜，他们对血磷的清除没有明显的差别1。v 临床观察表明持续性不卧床腹膜透析对血磷的控制效果优于普通的血液透析。1.Jorge BNephrol Dial Transplant，2002，17：16 19其次调整透析治疗方案磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞高磷血症没有改善高磷血症没有改善限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平，尤其对于CKD 5 期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水平1,21.Hutchison AJ.Oral phosphate binders.Kidney Int 2009;75:906914.2.Emmett M.Kidney Int 2004;66(Suppl.90):S2532.高磷血症没有改善限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平，尤其对磷结合剂如何选择？磷结合剂如何选择？磷磷结结合合剂剂（减少磷（减少磷经经胃胃肠肠道吸收）的种道吸收）的种类类v含铝磷结合剂，如：氢氧化铝。v含钙磷结合剂，如：碳酸钙、醋酸钙。v非铝非钙类磷结合剂，如：碳酸镧、司维拉姆，新一代磷结合剂，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择。磷结合剂（减少磷经胃肠道吸收）的种类含铝磷结合剂，如：氢氧化LOGO含铝制剂血清磷 2.26 mmol/L,可以短期（4周）氢氧化铝和碳酸铝含1000 mg铝的碳酸铝混悬液约可结合食物中磷200mg长期服用产生铝中毒，加重肾性骨病和老年痴呆、难治性小细胞贫血磷磷结结合合剂剂的运用的运用含铝制剂磷结合剂的运用LOGO含钙制剂血钙浓度2.38 mmol/L每日摄入的元素钙量不得超过1500mg碳酸钙含1000mg钙的碳酸钙结合磷110mg，需要药量较大易发生血钙浓度增加，高钙血症，钙磷乘积增加，增加转移性钙化和心血管死亡率与活性维生素D合用可过度抑制PTH分泌，增加钙的吸收，导致低转换型骨病和高钙血症磷磷结结合合剂剂的运用的运用含钙制剂磷结合剂的运用LOGO含钙制剂 醋酸钙比碳酸钙更有效，因为很多慢性肾脏病患者有胃酸缺乏或使用抑酸剂，碳酸钙只能在酸性环境中溶解而醋酸钙则在酸性或碱性环境中都能溶解。磷磷结结合合剂剂的运用的运用含钙制剂磷结合剂的运用LOGO含钙制剂醋酸钙含1000 mg钙的醋酸钙结合磷170mg发生血钙浓度增加，高钙血症，增加血管钙化风险，使用受限制。钙磷乘积增加的风险较碳酸钙低枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙和酮酸钙，作用有限。磷磷结结合合剂剂的运用的运用含钙制剂磷结合剂的运用KDIGOKDIGO指南建指南建议议四四类类患者限制含患者限制含钙钙磷磷结结合合剂剂使用使用KDIGO CKD-MBD Work group.Kidney Int Suppl.2009;(113):S1-130.nCKD3-5期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制使限制使用含用含钙磷磷结合合剂：KDIGO指南建议四类患者限制含钙磷结合剂使用KDIGO C其他不适用于含其他不适用于含钙钙磷磷结结合合剂剂患者患者类类型型n老年患者n血管钙化的患病率随着年龄的增长而增加。n糖尿病患者n易发生低动力性骨病。n糖尿病通常被认为是血管钙化的危险因素。n慢性炎症患者n炎症增加钙化风险。n绝经后患者n雌激素的存在有助于女性肾病患者较少发生动脉钙化，绝经后的女性动脉钙化的发生率显著升高。Cozzolino M,et al.Nephrol Dial Transplant.2011;26(2)402-407.其他不适用于含钙磷结合剂患者类型老年患者Cozzolino 患者不能使用含患者不能使用含钙钙磷磷结结合合剂剂的原因的原因v血清校正钙2.5 mmol/LviPTH 持续降低v血管（冠状动脉、主动脉管壁）钙化患者不能使用含钙磷结合剂的原因血清校正钙2.5 mmolLOGO新型磷结合剂司维拉姆 包括盐酸司维拉姆和新近的碳酸司维拉姆，是一种不含铝与钙的非吸收的聚合物，通过离子交换作用有效地吸附磷。且不被肠道吸收。与其他磷结合剂比较，司维拉姆在死亡率、血管钙化、肾性骨病及高钙血症发生率等方面具有优势。可与活性维生素D合用，更好地控制继发性甲状旁腺功能亢进。与含钙磷结合剂合用，更有效地控制血清磷水平。磷磷结结合合剂剂的运用的运用新型磷结合剂磷结合剂的运用LOGO RCT研究方法：方法：109例新透析患者被随机分派使用司维拉姆和含钙的磷结合剂，观察察时间：平均随访44个月结果：果：1、司维拉姆可以显著减慢冠状动脉钙化的进展速度，原因可能在 于其可显著地降低FGF-23水平。2、司维拉姆由于减少了钙的摄入，较少发生无动力骨病 3、司维拉姆组的死亡率明显较低。磷磷结结合合剂剂的运用的运用Malluche HH，Siami GA，Swanepoel C.Clin Nephrol，2008，70：284-295 RCT研究磷结合剂的运用Malluche HH，SiamiLOGO司维拉姆降低血清中总胆固醇和低密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白用法：800-1600mg，3次/日副作用胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、便泌和消化不良等 磷磷结结合合剂剂的运用的运用司维拉姆磷结合剂的运用LOGO司维拉姆缺点：药物的使用剂量大，价格较高，严重的影响了患者用药的依从性：盐酸司维拉姆在pH7时药效最佳，pH值较低时，其结合磷酸盐的潜能显著减低，而在体内司维拉姆与磷的结合主要发生在胃和近端小肠；研究表明大剂量的盐酸司维拉姆能显著降低脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。磷磷结结合合剂剂的运用的运用司维拉姆缺点：磷结合剂的运用碳酸碳酸镧镧新一代不含新一代不含钙钙的磷的磷结结合合剂剂镧元素：1839年由Mosander发现分子量：139道尔顿（有两个稳定同位素）广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2311.Crooker BA,et al.J Nutr.1982;112(7):1353-1361.2.Cetiner ZS,et al.Chem Geol.2005;217:147-169.碳酸镧新一代不含钙的磷结合剂镧元素：1839年由Mosa碳酸碳酸镧镧的特点的特点v与磷结合的最佳pH：35，结合力97%vpH17 范围内仍具有较高的磷结合能力，胃或十二指肠和空肠均能与磷高效结合v摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不依赖于肾功能v几乎不被人体吸收，无组织的蓄积v无肝脏毒性和中枢神经系统毒性，不抑制促红细胞生成素v不良反应少0.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝碳酸镧的特点与磷结合的最佳pH：35，结合力97%0.0碳酸碳酸镧镧初始使用初始使用剂剂量推荐量推荐vXu J,Zhang YX,Yu XQ,et al.Lanthanum carbonate for the treatment of hyperphosphatemia in CKD 5D:multicenter,double blind,randomized,controlled trial in mainland China.BMC Nephrol,2013,14:29.vChiang SS,Chen JB,Yang WC.Lanthanum carbonate(Fosrenol)efficacy and tolerability in the treatment of hyperphosphatemic patients with end-stage renal disease.Clin Nephrol,2005,63(6):461-470.vShigematsu T,Lanthanum Carbonate Research G.Lanthanum carbonate effectively controls serum phosphate without affecting serum calcium levels in patients undergoing hemodialysis.Ther Apher Dial,2008,12(1):55-61.血磷水平血磷水平(mmol/L)碳酸碳酸镧剂镧剂量量1.78血磷2.42250mg tid血磷2.42500mg tid碳酸镧初始使用剂量推荐Xu J,Zhang YX,Yu 碳酸碳酸镧镧快速降磷，快速降磷，疗疗效持久效持久稳稳定定血磷水平均值（mmol/L）6个月对照研究(n=533)6个月延长研究(n=333)2年延长研究(n=112)K/DOQI指南推荐血磷达标值1.78mmol/Lu碳酸镧可在1周内使血磷水平下降u碳酸镧治疗3年可使69%的患者血磷达标多中心、随机对照研究，共入组800例血磷1.80mmol/L(5.58mg/dl)的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。Hutchison AJ,et al.Nephron Clin Pract.2006;102(2):c61-c71.碳酸镧快速降磷，疗效持久稳定血磷水平均值（mmol/L）6个LOGO新型磷结合剂聚苯乙烯磺酸镧与磷酸盐亲和力pH3 与碳酸镧的相同pH57 比碳酸镧高5倍pH7 比碳酸镧高50倍在全消化道中均能去除磷酸盐，是目前最好的磷酸盐结合剂具有降低血钾的作用磷磷结结合合剂剂的运用的运用新型磷结合剂磷结合剂的运用LOGO其他烟酸体内转化为烟胺后，能抑制肠道上皮刷状缘的钠依赖的磷酸盐共同转运体,从而降低血清磷水平不影响血清钙水平治疗高脂血症耐受性好，不良反应主要是红斑、面色潮红、头痛等，少见的不良反应是血小板减少，一般停药后可以恢复。安全性好，价格低廉磷磷结结合合剂剂的运用的运用其他磷结合剂的运用LOGO其他考来替兰阴离子交换树脂，不被人体吸收降低血清磷、钙磷乘积和PTH水平不影响血清钙水平降低低密度脂蛋白，广泛用于高脂血症治疗副作用胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛和便泌磷磷结结合合剂剂的运用的运用其他磷结合剂的运用LOGO其他镁盐：常用的是氢氧化镁磷结合能力较弱可诱发高镁血症有很强的致泻作用，用于便秘患者含铁复合物，如葡聚糖铁、麦芽糖铁、右旋糖酐铁等磷结合效力较低降低血磷，不增加血清钙和钙磷乘积可以治疗缺铁性贫血磷磷结结合合剂剂的运用的运用其他磷结合剂的运用LOGO高磷血症患者饮食控制血钙2.38mmol/L醋酸钙或碳酸钙血钙2.38mmol/L含铝的磷结合剂4周司维拉姆镧制剂镁制剂鉄制剂合并高脂血症烟酸考来替兰高磷血症的治高磷血症的治疗药疗药物物选择选择高磷血症患者饮食控制血钙2.38mmol/L醋酸钙或碳酸钙LOGO饮食控制是治疗的基础，充分透析也是控制血磷的重要环节。磷结合剂一定要混在食物中应用，不要空腹服用血清Ca2.38mmol/L不要应用含钙的磷结合剂含铝的磷结合剂应用时间不要超过4周司维拉姆和镧制剂的磷结合剂都有便秘，必要时合用缓泻剂磷磷结结合合剂剂治治疗疗的注意的注意问题问题饮食控制是治疗的基础，充分透析也是控制血磷的重要环节。磷结合感感谢谢您的聆听您的聆听,欢迎指正迎指正感谢您的聆听,欢迎指正