版病历书写讲座课件

病历规范书写注意事项 庄英帜一、病一、病历的地位历的地位 临床上：诊断治疗的原始资料临床上：诊断治疗的原始资料 教学上：直接、生动的感性教材教学上：直接、生动的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例科研上：分析、研究的基本案例 法律上：质量、安全的重要依据法律上：质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费各类医疗保险付费参考参考病历书写的作用病历书写的作用对书写者：发现问题，扩展思维；对书写者：发现问题，扩展思维；磨练心智，积累经验；磨练心智，积累经验；融洽关系，全面培养从医素质。融洽关系，全面培养从医素质。对审阅者：关注安全，发现问题；对审阅者：关注安全，发现问题；掌握全局，评价质量；掌握全局，评价质量；持续改进，提升教学管理水平。持续改进，提升教学管理水平。二、病历规范书写的二、病历规范书写的重要性重要性(一一)病历的功能在扩展病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的依据商业保险理赔的依据医保、农合付费的凭据医保、农合付费的凭据医疗鉴定的依据医疗鉴定的依据医疗损害赔偿诉讼医方举证重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证重要证据(二二)鉴定人运用自己的知识和经验对既往鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断发生事件的分析和判断鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此因此:鉴定结论取决于鉴定结论取决于:鉴定人的知识、经验和水平鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据用于证明法律事实的证据-即送鉴材料即送鉴材料(三三)医疗事故技术鉴定、司法鉴定都以病医疗事故技术鉴定、司法鉴定都以病 历作为鉴定的主要依据历作为鉴定的主要依据鉴定的实质鉴定的实质:鉴定专家对病历资料的主观分析意见，从鉴定专家对病历资料的主观分析意见，从某种程度说，鉴定结论是某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自临床医务人员自己做出来的己做出来的你的病历书写情况，将决定鉴定结论对你你的病历书写情况，将决定鉴定结论对你是否有利是否有利(四四)病历单纯为医院医教服务的时代已经病历单纯为医院医教服务的时代已经 结束，而在处理结束，而在处理医疗纠纷时的原始证医疗纠纷时的原始证 据据作用及医保医疗付费时的作用及医保医疗付费时的凭据作用凭据作用 日显突出。日显突出。因此，对病历书写质量的要求因此，对病历书写质量的要求不再是不再是医院医院加强医疗质量进行内部监督管理的要求，加强医疗质量进行内部监督管理的要求，更关键的是更关键的是病历质量将面对的是来自广大病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。法律的高度来看待，将其作为证据来对待。我们要有全新的病历管理概念我们要有全新的病历管理概念三、新版补充的三、新版补充的主要内容主要内容*1 1强调书写记录的时限性。强调书写记录的时限性。*2 2增强上级医师签审职责。增强上级医师签审职责。*3 3突出各类医疗干预安全性的管理。突出各类医疗干预安全性的管理。*4 4增加增加有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录、介入介入 治疗记录治疗记录章节。章节。5 5要求合理用药，特别是抗生素、高危药要求合理用药，特别是抗生素、高危药 物、毒、麻、精神药品。物、毒、麻、精神药品。6 6规范各类谈话记录。规范各类谈话记录。7 7明确打印病历要求明确打印病历要求（1 1）按本规定内容录入并及时打印）按本规定内容录入并及时打印，由，由 相相应医务人员手写签名。应医务人员手写签名。（2 2）打印病历编辑过程中应按照权）打印病历编辑过程中应按照权限要限要 求求进行修改，已完成录入打印并进行修改，已完成录入打印并签名签名 的病历的病历不得修改。不得修改。8 8护理工作记录遵照护理病历书写规范执护理工作记录遵照护理病历书写规范执 行。重视特殊医疗护理记录的书写行。重视特殊医疗护理记录的书写9 9删去删去20042004年版的年版的 示例示例 内容。内容。1010删去部分表格式病历。删去部分表格式病历。四、修改部分四、修改部分1 1、A4A4纸纸2 2、六大原则、六大原则:客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整、规范完整、规范3 3、错字修改、错字修改:用用双线双线画在错字上，保留原画在错字上，保留原 纪录纪录清楚、可辩清楚、可辩、并注明修改时间、修、并注明修改时间、修 改人签名。改人签名。4 4、入院记录、入院记录:签名的各级医师要注明签名的各级医师要注明职称职称。5 5、首次病志、首次病志病例特点病例特点拟诊讨论（包括拟诊讨论（包括诊断依据和鉴别诊断诊断依据和鉴别诊断）鉴别诊断鉴别诊断(C(C、D D型病历型病历)：要有：要有具体内容具体内容，并进行，并进行分析。分析。入院诊断入院诊断:主次分明，依次列出。主次分明，依次列出。病历分型病历分型诊疗计划诊疗计划:具体的检查及治疗措施安排具体的检查及治疗措施安排。6 6、A A、B B、C C型病历型病历在在入院后入院后4848小时内，小时内，D D型型病历在病历在1212小时小时内，要有副高以上职称上级医内，要有副高以上职称上级医师查房意见。师查房意见。查房内容查房内容强调内涵强调内涵:包括查房医师姓名、专包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。查业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。查房医师应及时审阅、修改、签名。房医师应及时审阅、修改、签名。7 7、病志病志：病危患者至少每天一次记录，病：病危患者至少每天一次记录，病 情变化随时记录。情变化随时记录。病病重重患者患者:至少至少2 2天记录一次天记录一次病志病志。病情稳定的一般病人至少病情稳定的一般病人至少3 3天天记录记录一次一次。术后患者术后患者:术后前三天每天记录一次。术后前三天每天记录一次。8 8、有创诊疗操作、有创诊疗操作术前术后均要有医嘱术前术后均要有医嘱操作前应有一个记录操作前应有一个记录:包括指征、注意包括指征、注意 事项、进行分析、并将安全性和风险告事项、进行分析、并将安全性和风险告 知患者和家属。知患者和家属。操作后，术者即刻书写记录，术者签名。操作后，术者即刻书写记录，术者签名。9 9、介入治疗记录、介入治疗记录介入治疗记录在操作完成后即刻书写，介入治疗记录在操作完成后即刻书写，手术医师签名。介入手术记录，在手术医师签名。介入手术记录，在2424小小 时内完成。时内完成。介入治疗后，参加手术医师应有访视记介入治疗后，参加手术医师应有访视记 录录(包括术后情况、下一步治疗意见等包括术后情况、下一步治疗意见等)介入治疗介入治疗(含诊断性操作含诊断性操作)应在应在2424小时内小时内 发出相应报告，报告应有图像、文字说发出相应报告，报告应有图像、文字说 明及诊断明及诊断1010、会诊记录、会诊记录申请会诊和会诊医师均应由主治医师以申请会诊和会诊医师均应由主治医师以 上专业技术人员担任上专业技术人员担任(或总住院或总住院)申请会诊单应由主治医师以上人员签名申请会诊单应由主治医师以上人员签名会诊时间：急诊、重症会诊会诊时间：急诊、重症会诊1010分钟内到分钟内到 场；疑难病会诊场；疑难病会诊2424小时内完成；常规会小时内完成；常规会 诊诊4848小时内完成。会诊时间小时内完成。会诊时间:具体到时、具体到时、分。分。申请会诊医师应在病志记录中记录会诊申请会诊医师应在病志记录中记录会诊 意见及执行情况。意见及执行情况。会诊医师有追踪观察责任并及时予以回会诊医师有追踪观察责任并及时予以回 复。复。五、知情告知书五、知情告知书(P166-191)(P166-191)根据相关法律法规根据相关法律法规:第三章第三章 26 26条条执业医师法执业医师法第三章第三章 第二十六条：第二十六条：医师应当如实向患者或者其家属介绍医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。批准并征得患者本人或者其家属同意。医疗事故处理条例医疗事故处理条例第二章第二章 第十一条：第十一条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。是，应当避免对患者产生不利后果。中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法第一章第一章 第二条：第二条：【适用范围适用范围】侵害民事权益，应当侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括本法所称民事权益，包括生命权、健康权生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权隐私权、婚、婚姻自主权、姻自主权、监护权监护权、所有权、用益物权、担保物、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。权、继承权等人身、财产权益。第三条：第三条：【被侵权人的请求权被侵权人的请求权】被侵权人有被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。权请求侵权人承担侵权责任。第二章第二章 第六条：第六条：【过错责任原则和过错推定过错责任原则和过错推定】行为人因过错侵害他人民事权益，应当行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，根据法律规定推定行为人有过错，行行为人不能证明自己没有过错的，为人不能证明自己没有过错的，应当承担应当承担侵权责任。侵权责任。第十六条第十六条 【人身损害赔偿人身损害赔偿】侵害他人造侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。偿金。第七章第七章 第五十五条：医务人员在诊疗活动中第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明员应当及时向患者说明医疗风险、替代医医疗风险、替代医疗方案疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。对各种告知书进行了规范对各种告知书进行了规范规范医患沟通、消除医疗隐患规范医患沟通、消除医疗隐患签名栏进行了修改，增加了委托人签名签名栏进行了修改，增加了委托人签名强调了签名时间强调了签名时间(具体到时、分具体到时、分)增加了上级医师签名确认栏增加了上级医师签名确认栏增加了谈话地点栏增加了谈话地点栏1 1、住院病人告知书、住院病人告知书(新增新增)，与患者关系，与患者关系 一定要明确。一定要明确。2 2、入院医患谈话记录，一定要具体。、入院医患谈话记录，一定要具体。3 3、授权委托书、授权委托书(新增新增)要求要求:必须要授权必须要授权格式要规范格式要规范授权委托书不能和其他知情同意书、手授权委托书不能和其他知情同意书、手 术同意书相混淆。术同意书相混淆。4 4、手术、手术(或组织活检或组织活检)知情同意书知情同意书:要求上级医师确认签名。要求上级医师确认签名。5 5、麻醉同意书、麻醉同意书6 6、输血及血液制品治疗同意书、输血及血液制品治疗同意书7 7、有创治疗、操作知情同意书。、有创治疗、操作知情同意书。要求上级医师确认签名。要求上级医师确认签名。8 8、使用内置医用耗材知情同意书、使用内置医用耗材知情同意书:要求病室负责人签名要求病室负责人签名9 9、入住重症监护病房、入住重症监护病房(ICU)(ICU)知情同意书知情同意书(新增新增)1010、病危告知书、病危告知书:不要和病危通知书相混淆不要和病危通知书相混淆 增加增加:家属态度家属态度1111、血液净化知情同意书、血液净化知情同意书(新增新增)要求上级医师确认签名要求上级医师确认签名1212、放射治疗知情同意书、放射治疗知情同意书 增加了：临床诊断和放疗具体部位增加了：临床诊断和放疗具体部位1313、肿瘤化疗药物治疗知情同意书、肿瘤化疗药物治疗知情同意书 增加了增加了:临床诊断和化疗药物的具体内容临床诊断和化疗药物的具体内容1414、1515、精神病人开放式、精神病人开放式(封闭式封闭式)住院治住院治 疗知情同意书疗知情同意书1616、麻醉药品、第一类精神药品使用知情、麻醉药品、第一类精神药品使用知情 同意书。同意书。1717、产科处理同意书、产科处理同意书1818、阴道分娩同意书、阴道分娩同意书 六、关于病历书写六、关于病历书写时限时限的规定的规定1 1、入院记录，在入院、入院记录，在入院24h24h内完成；内完成；2 2、首次病志，在入院后、首次病志，在入院后8h8h内完成；内完成；3 3、D D型病历，患者入院后型病历，患者入院后1212小时内，小时内，A A、B B、C C型病历，患者入院后型病历，患者入院后4848小时内要有上小时内要有上 级医师查房意见（总住院医师查房不能级医师查房意见（总住院医师查房不能 代替上级医师查房意见）；代替上级医师查房意见）；4 4、住院期间查房记录（副高以上职称上级、住院期间查房记录（副高以上职称上级 医师）：病情稳定患者医师）：病情稳定患者7 7天一次，病重天一次，病重 患者患者4 4天一次，病危患者病情无明显变天一次，病危患者病情无明显变 化者化者2 2天天1 1次，病情变化随时查房。次，病情变化随时查房。5 5、入院头、入院头2 2天每天天每天1 1个病志，手术后头三天个病志，手术后头三天 每天每天1 1个病志，病危病人至少每天一个个病志，病危病人至少每天一个 病志，病重病人至少病志，病重病人至少2 2天一个病志，病天一个病志，病 情稳定的一般病人至少情稳定的一般病人至少3 3天一次病志，天一次病志，病情变化要随时记录；病情变化要随时记录；6 6、抢救记录，、抢救记录，6 6小时内完成（注明时间：小时内完成（注明时间：年、月、日、分）年、月、日、分）7 7、交接班记录，、交接班记录，2424小时内完成；小时内完成；8 8、转科记录，转出前完成；接收记录，转、转科记录，转出前完成；接收记录，转 科后科后2424小时内完成；小时内完成；9 9、阶段小结：每月一次；、阶段小结：每月一次；1010、急诊、重症会诊急诊、重症会诊1010分钟内到场；疑分钟内到场；疑 难病会诊难病会诊2424小时内完成；常规会诊小时内完成；常规会诊 48 48小时内完成。会诊时间小时内完成。会诊时间:具体到具体到 时、分。时、分。1111、死亡记录（包括、死亡记录（包括2424小时死亡记录），小时死亡记录），在患者死亡后在患者死亡后2424小时内完成；死亡讨小时内完成；死亡讨 论记录在死亡后一周内完成；论记录在死亡后一周内完成；1212、特殊操作，在完成操作后即刻完成；、特殊操作，在完成操作后即刻完成；1313、出院记录，、出院记录，2424小时入出院记录在出院小时入出院记录在出院 后后2424小时内完成；小时内完成；1414、手术记录，术后、手术记录，术后2424小时内完成；小时内完成；1515、无医师处方权的医师不能书写首次病、无医师处方权的医师不能书写首次病 志、手术记录。志、手术记录。七、其他规定七、其他规定1 1、签字人员规定、签字人员规定（1 1）副高职称以上上级医师副高职称以上上级医师签字：签字：入院记录、死亡记录、副高职称以上上级入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下（停）病重病危记录、医师查房记录、下（停）病重病危记录、抢救记录、死亡（疑难）病例讨论记录、抢救记录、死亡（疑难）病例讨论记录、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单、特殊操作记录材料单、特殊操作记录5 5种知情同意书（输血及血液制品治疗同意种知情同意书（输血及血液制品治疗同意书、有创诊疗或操作知情同意书、内置医书、有创诊疗或操作知情同意书、内置医用耗材知情同意书、血液净化知情同意书、用耗材知情同意书、血液净化知情同意书、手术或组织活检知情同意书）手术或组织活检知情同意书）（2 2）主治医师职称以上医师主治医师职称以上医师签字：出院记签字：出院记录、出院病志、输血病志、交接班记录、录、出院病志、输血病志、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主治医师查房记录、各种三基规定的操作记治医师查房记录、各种三基规定的操作记录、输血申请单录、输血申请单(3)(3)主刀签字：术前讨论记录（或术前小结）主刀签字：术前讨论记录（或术前小结）、手术记录、术后第一天病志、手术记录、术后第一天病志 2 2、签字时限规定、签字时限规定（1 1）入院记录、一般病志、操作记录等要）入院记录、一般病志、操作记录等要求主管医师求主管医师2424小时内签名；小时内签名；（2 2）抢救记录、抢救相关谈话和抢救相关）抢救记录、抢救相关谈话和抢救相关操作记录要求执行医师操作记录要求执行医师6 6小时内签名；小时内签名；（3 3）上级医师签名（包括主治医师）：一）上级医师签名（包括主治医师）：一般记录签名在般记录签名在7272小时内，与抢救相关的和小时内，与抢救相关的和病危患者的签名在病危患者的签名在2424小时内完成；小时内完成；（4 4）手术记录和相关谈话：）手术记录和相关谈话：2424小时内签名小时内签名。3 3、结果回报：住院、结果回报：住院7272小时内要求有血、尿小时内要求有血、尿常规、血生化检查结果，住院常规、血生化检查结果，住院7 7天以内要求天以内要求有影像学检查、病检结果和大便常规检查有影像学检查、病检结果和大便常规检查结果。结果。4、医患沟通：反复输血和反复进行同一种、医患沟通：反复输血和反复进行同一种操作者，如病情无变化，可以只签字一次。操作者，如病情无变化，可以只签字一次。再次操作时在签字单上注明再次操作的时再次操作时在签字单上注明再次操作的时间，输血内容有改变者注明改变的内容。间，输血内容有改变者注明改变的内容。如病情有变化，建议再次签字。如病情有变化，建议再次签字。5 5、输血、使用血液生物制品和有创操作前、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查的检查所有输血、使用血液生物制品和有创操作所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查：血常规、凝血指前均应该进行以下检查：血常规、凝血指标、乙肝标、乙肝+丙肝、丙肝、HIV+HIV+梅毒，患者或家属拒梅毒，患者或家属拒绝检查应该签字。绝检查应该签字。6 6、以下记录标明抬头、以下记录标明抬头入院记录、出院（死亡记录）、首次病志、入院记录、出院（死亡记录）、首次病志、操作记录、抢救记录、操作记录、抢救记录、xxxxxxxx医师查房记录、医师查房记录、死亡（疑难）病例讨论记录、交接班记录、死亡（疑难）病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志录、手术记录、术后第一天病志病历分级标准病历分级标准（优）（优）0-50-5个轻度缺陷个轻度缺陷（良）（良）1 1个中度个中度缺陷缺陷（中（中）2-32-3个个中度中度缺陷缺陷（低（低）4 4个中个中度缺陷度缺陷（劣）劣）1 1个重度个重度缺陷缺陷注：注：6 6个以上（含个以上（含6 6个）轻度缺陷个）轻度缺陷 相当于相当于1 1个中度缺陷个中度缺陷谢谢谢谢