版案首页填写与相关问题(0417郑州)-课件

版案首页填写与相关问题(04.17郑州)ppt课件目标：1、解析新版病案首页2、介绍新疾病编码库的应用方法3、简介病种付费一、2012版新病案首页卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发201184号为提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。请于2012年1月1日开始施行。（一）病案首页的设计思想1、为医疗、研究、教学目的检索病案服务2、为医院管理的信息统计服务3、为医疗付款提供服务（二）病案首页设计的基本原则1.获得性：每一项数据均可从病案中采集。获得性：每一项数据均可从病案中采集。2.科学性：每一项目的制定有明确的意义。科学性：每一项目的制定有明确的意义。3.客观性：减少临床医师主观判断的项目。客观性：减少临床医师主观判断的项目。4.共享性：通过医院共享性：通过医院HIS或其他系统达到或其他系统达到基础数据的共享。基础数据的共享。（三）首页解读（1）（三）首页解读（2）（三）首页解读（3）（三）首页解读（4）（三）首页解读（5）（四）首页实施n考虑当地医疗机构的特殊要求n考虑本单位的特殊要求n考虑医疗改革的需要n设计本单位首页n设计信息采集流程n设计软件1、考虑当地医疗机构的特殊要求北京版首页修改（1）1、考虑当地医疗机构的特殊要求北京版首页修改（2）2、协和版病案首页（1）2、协和版病案首页（2）2、协和版病案首页（3）2、协和版病案首页（4）3、信息采集流程（五）首页填写的问题与注意1、首页签名需要手写或可靠电子签名2、凡需要填写阿拉伯数字3、栏目没有的填写“”4、疾病编码采用全国统一的ICD编码，即：疾病分类与代码，估计在1月，或2月卫生部会发布5、年龄不足一周岁，用分数形式表示7/30，意义为本月共30天，新生儿为出生后第7天住院。6、新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称得的重量，要求精确到10克。新生儿入院体重也要求精确到10克。7、职业共13个：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。8、现住址：近期常住地址，不是饭店等临时地址。9、联系人关系：配偶（准确应为丈夫、妻子）、子、女、孙子、孙女、外孙子、外孙女、父母（准确应为父亲、母亲）、祖父母（准确就为祖父、祖母）、兄、弟、姐、妹。非家庭成员统一为“其他”，附加说明如：同事、路人、朋友10、入院途径（1）由其他机构转入：目前一般没有转诊介绍信，因此通过入院前的询问可获得是否为其他医院建议转诊的信息。（2）其他：是指未经过门诊、急诊、转诊的患者。如，患者在其他医院看病后，自己认为应当去更高级别的医院就诊。11、转科科别：如果超过一次以上的转科，可用“”表示。12、住院天数：入、出院算一天。13、门、急诊诊断：入院前的诊断，也视为入院诊断。14、出院诊断（1）主要诊断：为临床诊断。本次医疗事件中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。产科为主要并发症或伴随疾病。（2）其他诊断：除主要诊断外的所有出院诊断，包括合并症和并发症。15、入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院是已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。（1）有：入院时已经存在；（2）临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断（3）情况不明：出院诊断在入院时已存在或可能存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来。（4）无：入院时明确不存在的疾病诊断。16、损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中毒的事件或物质。而且要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应。17、病理号：标本号18、死亡患者尸检：非死亡者在填写“”19、血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意思为未查。20、签名（1）三级医院中，科主任栏签名可由病区负责医师代签。其他级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签。（2）责任护士：由护士长或当班责任护士签字（3）手术级别：共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）执行。21、手术及操作名称（1）手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查术）及治疗性介入性操作。（2）操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作。22、切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口。23、愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。24、离院方式（1）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：需要填写接收的服务机构名称。（2）非医嘱离院：自己或家属决定离院，逃跑。25、是否有出院31天内再住院计划：需要填写再入院的目的。26、颅脑损伤患者昏迷时间：分别统计入院前、入院后昏迷时间的总和。27、住院费用（1）费用的信息应来自HIS，不需要医师填写（2）由于10个类别的费用与过去不一样，需要将现存的收费类别重新归类（3）建议保留总费用及自费金额（指已经实现城镇职工、城镇忧虑基本医疗保险或新农合即时结报的地区需要分离自费金额）（六）计算机首页样式（1）（六）计算机首页样式（2）（六）计算机首页样式（3）（六）计算机首页样式（4）二、二、ICD与统一疾病与分类编码表与统一疾病与分类编码表(一)临床路径1.临床路径的概念(1)名称：ClinicalpathwaysCarepathwaysCriticalpathwaysIntegratedcarepathwaysCaremapsClinicalpathsPracticeguidelines/parametersClinicalguidelinesClinicalprotocols/algorithmsClinicalbenchmarking临床路径：临床路径：就是就医过程，即：入院入院出院出院 门门门门 诊诊诊诊复诊复诊复诊复诊 患者一般资料患者一般资料手术手术 病史、体检病史、体检 术前评估术前评估药药 物物入路径标准入路径标准选择治疗方案选择治疗方案出院标准出院标准 变异及原因分析变异及原因分析诊断诊断住住住住 院院院院重点医嘱重点医嘱主要护理工作主要护理工作标准住院流程标准住院流程临床路径表单临床路径表单出出院院 临床路径的内容：临床路径的内容：住院流程表单住院流程表单交通路标交通路标（2）一种质量管理工具标准化医疗流程，减少变化，改善结果。n全面质量管理(totalqualitymanagement)n各案管理(casemanagement)n以病人为中心的照护单元(patient-centeredcareunits)n成果管理(outcomesmanagement)（3）某一疾病的某种治疗措施临床路径是某种疾病的指医疗指南。例如：阑尾炎保守治疗开腹切除内镜下切除阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南。2、临床路径对医院的影响（1）增加管理成本（2）降低医疗费用（3）增加医疗投诉风险科学实施临床路径有利于提高医院的社会效益和经济效益3、开展临床路径应当注意问题（1）了解适用对象明确适用对象卫生部文件中的适用对象与进入路径的标准有重叠。应当重视疾病诊断及手术的填写及编码。这是今后统计、分析的基础。（2）了解临床路径疾病名称的内在含义疾病诊断常常包含一组病例1:轻症急性胰腺炎,包括了:特发性急性胰腺炎(轻症)胆汁型急性胰腺炎(轻症)酒精性急性胰腺炎(轻症)药物性急性胰腺炎(轻症)创伤性急性胰腺炎(轻症)手术后急性胰腺炎(轻症)例2：膀胱肿瘤（+TURBT术）包含：C67膀胱恶性肿瘤C79.1未特指的膀胱和其他泌尿系统继 发性肿瘤D09.0膀胱原位癌D30.3膀胱良性肿瘤D41.4膀胱动态未定和性质未特指的肿瘤疾病名称有是只包含某个疾病的某种类型例1:先天性巨结肠（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）包括疾病:nQ43.101先天性短段型巨结肠nQ43.102先天性普通型巨结肠nQ43.103先天性长段型巨结肠不包括：nQ43.104先天性全段型巨结肠nQ43.105先天性超短型巨结肠进入路径的疾病通常是疾病+操作先天性巨结肠（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）伴有下列手术操作者：n先天性巨结肠根治术48.4-48.6n经肛门结肠拖出术48.4n腹腔镜先天性巨结肠根治术45.43n开腹先天性巨结肠根治术45.79（3）正确编码编码入院诊断例如：社区获得性肺炎（不是出院的诊断）肺炎出院诊断填写的规则：n明确病因,描述中应指出病因。如：支原体性肺炎n病因不明确，描述中尽可能找出部位。如：支气管肺炎社区获得性肺炎一般是入院前诊断总结n临床路径不是DRGn临床路径不是单病种n临床路径不是临床指南n临床路径是临床指南的某一个具体片段n一个疾病可以有多条路径n临床路径中的治疗方案选择只应针对本路径几个相 关名词DRGs单病种单病种临床指南临床指南临床路径临床路径循证医学循证医学（二）病种付费准备1、国际开展DRGs的背景与效果（1）美国的医疗费用上涨的情况美国的医疗机构是多元性的，按医疗市场竞争机制运行。“卫生产业”成为美国国民经济中最大的产业之一。美国卫生投入情况卫生费用所占国民生产总值（GrossNationalProducts，GNP）的比例逐年上升。19504.419809.419605.3198912.819707.5199214直到今日仍保持在14上下的水平（2）造成美国卫生费用上涨的原因医疗费用的上涨和自然人口的增加，特别是65岁以上老年人口在总人口中所占比例的提高。通货膨胀。新技术和新服务项目的出现。据20世纪70年代调查，卫生费用增加63是由于通货膨胀，30是由于新技术的应用，7是由于人口的增加和老龄化。AP-DRGs 18.0 分组流程分组流程年龄年龄29天天MDC15是是602-624626-630635637-641所有患者所有患者DRG第一诊断为特第一诊断为特殊新生儿诊断殊新生儿诊断否否是是MDC15469第一诊断是第一诊断是HIV或第二诊或第二诊断是断是HIV并伴有明显的并伴有明显的HIV症状症状否否是是MDC24700-713否否（4）美国政府采取的控制效果1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣，目前在全世界已有43个国家在推广应用。美国自美国自1983年年10月实行月实行DRGs预付费的预付费的5年总结报告表明：在年总结报告表明：在5年间（年间（1983年年10月月1988年年10月），医院裁减专职人员月），医院裁减专职人员11.4万人，削减病床万人，削减病床4.5万张，万张，65岁以上岁以上病人平均住院日数从病人平均住院日数从10.2天下降到天下降到9天以天以下。下。（5）目前国际上通用的支付方式目前国际上通用的支付方式n预算制方式预算制方式n按服务项目支付按服务项目支付n按平均费用标准付费按平均费用标准付费n按病种支付按病种支付n按人头支付按人头支付n其他一些针对从业医生的支付体系其他一些针对从业医生的支付体系2、我国拟推广病种付费（1）我国现行主要付款体制实报实销，按项目收费。结果：浪费医疗、过度医疗（2）我国按病种付费的的研究情况n全国都在研究，最早是年。n许多省都在选择部分疾病进行单病种收费（3）北京市按病种付费的研究情况共检查医院20所医院n总摘录病例数：81039n总抽查样本数：7535n疾病主要诊断错误例数：125n疾病主要诊断错误率：1.66%n疾病总错误例数：999n疾病总错误率：13.26%n主要操作错误例数：109n其他操作错误数：200（4）北京市基本医疗保险单病种付费急性阑尾炎K35.9三级医院31002263837二级以下25001900600急性阑尾炎K35.0（伴弥漫性腹膜炎除外）三级医院387528281047二级以下31252375750子宫平滑肌瘤手术D25三级医院481435141300二级以下444333771066子宫平滑肌瘤合并卵巢良性肿瘤D27三级医院525038321418二级以下484636831163卵巢良性肿瘤手术D27三级医院461933721247二级以下40833103980（三）统一疾病分类与代码表在我国卫生信息领域中，唯一全国性深度采用的国际标准是国际疾病分类ICD-10。CDISC：Clinical Data Interchanges Standards ConsortiumCPT Editorial Board：Current Procedural TerminologyDICOM：Digital Imaging and Communications in MedicineHL7：Health Level SevenLOINC：Logical Observations Identifiers Names and CodesNCPDP：National Council for Prescription Drug Programs NUBC：National Uniform Billing CommitteeSNOMED：Systemized Nomenclature of Medicine随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天，国际疾病编码在临床路径、重点学科评审、医院评审、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码已成为是医院科学化管理的重要依据之一。n国际疾病分类是国际标准，也是国家标准，但使用的中文名称不标准，医师对疾病的称呼不同，地区对疾病的称呼也有差别，名称存在标准化问题，代码就存在对应问题，数据就会存在质量问题。1.我国开展国际疾病分类现状11疾病分类的使用范围与机构111社区医疗机构、各级医院112CDC与防疫站113公安局114医保部门12疾病分类应用范筹121住院病人病案首页122临床路径表123医院评审报表124医院重点学科报表125手术分级管理报表126肿瘤报告127传染病报告128死因证明书129单病种结算医保门诊费用结算2疾病分类推广存在的问题21疾病诊断不规范211一病多名n假膜性肠炎，伪膜性肠炎，难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎n坏死性肠炎，急性出血性坏死性肠炎,急性出血性肠炎,出血性坏死性肠炎2.1.2分类过细nA31.801猿猴分枝杆菌感染nA31.802瘰疬分枝杆菌感染nA31.803偶然分枝杆菌感染nA31.804龟分枝杆菌感染nA31.805土地分枝杆菌感染2.1.3分类过粗Q43.1先天性巨结肠Q43.101先天性短段型巨结肠Q43.102先天性常见型巨结肠Q43.103先天性长段型巨结肠Q43.104先天性全结肠型巨结肠Q43.105先天性超短段型巨结肠Q43.106先天性巨结肠类源病2.1.4自命名X-现象Y-现象结肠闸门综合征胃手术后综合征2.1.2区域差别n血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有局灶性和节段性肾小球损害，n血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性膜性肾小球炎，n血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性新月型肾小球肾炎22疾病编码错误_主要诊断选择问题_操作技术问题_遗漏诊断编码_疾病知识问题30%的编码错误率。2008年协和出院J18.901肺炎的再编码结果48例肺炎：7例入院诊断是“肿块”，切除（5例没有指明感染的病原体，2例明确为真菌性质）；2例新生儿的细支气管炎症，应归类于J21.9011例提及肺炎是早产儿的并发疾病；38例是真菌、细菌、病毒或混合性感染的肺炎2008年协和出院的肺部感染J98.401的再编码结果肺部感染性疾病主要包括：肺炎、肺结核、支气管扩张、肺曲霉菌病、肺部肿瘤、肺部先天性发育异常。是一个不明确的诊断名称；考虑到肺部感染中可能存在有J18.901的肺炎，对89例肺部感染的病例进行了复习并重新编码。结果只有1例编码正确，2例属于主要诊断选择错误，86例是各类感染性肺炎。ANCA相关性肾炎：原编码：原编码：N01.7 分类于急进型肾炎综合征分类于急进型肾炎综合征ANCA相关性肾炎：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）为其重要的血清学诊断依据,故原发性小血管炎又称为ANCA相关性小血管炎.本病是西方国家最常见的自身免疫性疾病之一,ANCA相关性血管炎以肾和肺损害为主要临床表现,其基本病理改变为坏死性小血管炎。查：显微镜下多脉管炎M31.7肾小球肾炎见于显微镜下多动脉炎M31.7+N08.5*（正确编码）（二）如何编制疾病与分类代码表（二）如何编制疾病与分类代码表1.建立基础数据库n广泛收集各省、各医疗机构现行的数据库，收集的疾病库具有代表性；n疾病名称符合临床医师的命名习惯；n尽量配合医改，将医疗行政部门要求检查或上报的疾病囊括其中；n保证编码的准确性，每一个ICD-10编码都有出处。11疾病数据库来源111广东、北京、上海、浙江四个省的疾病数据库112数千家医院的疾病库，包括军队医院2.整理疾病数据库21疾病条目去重55000余条缩减至22000余条加上三位数和四位数条目，一共是3万多条22编码专家的名称审定全国50家医院的编码专家，参与的编码专家100多人，每一条目写明出处，并做必要的解释。例如4真性球麻痹麻痹瘫痪，麻痹性（完全）（不完全性）_延髓性（慢性）（进行性）G12.2球麻痹，又称延髓麻痹，是指由延脑或大脑等病变引起的吞咽困难，饮水反呛，发音障碍为主症的一组病症。通常把延髓病变所致者称真性球麻痹，大脑等病变所致者称为假性球麻痹。23临床医师的名称审定9.3-9.4日北京邀请20名临床专家审疾病名称3扩展编码规则疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因、临床表现、病理的分类轴心进行。3.1以解剖部位为轴心，按解剖系统的部位由上而下，先里后外，范围从大到小；器官及神经系统等，从上到下、从左向右、双在前单在后，从前到后，范围从大到小。3.2以临床表现、病因、病理为轴心，按拼音A-Z顺序排列。3.3以下情况不按拼音A-Z顺序排列，按下面顺序排列。表示程度：急性、慢性、亚急性，I、II、III；数字：1、2、3，一、二、三；希腊字母:：按顺序105例如：颅神经恶性肿瘤n迷走神经恶性肿瘤 （10）n视神经恶性肿瘤 （2）n听神经恶性肿瘤 （8）n嗅神经恶性肿瘤 (1)n三叉神经恶性肿瘤 （5）n面神经恶性肿瘤 （7）n动眼神经恶性肿瘤 （3）n舌下神经恶性肿瘤 （12）n外展神经恶性肿瘤 （6）n舌咽神经恶性肿瘤 （9）n滑车神经恶性肿瘤 （4）n副神经恶性肿瘤 （11）106C79.8其他特指的部位的继发肿瘤n胆管继发性恶性肿瘤 （5）n胰腺继发恶性肿瘤 （7）n食管继发恶性肿瘤 （1）n胆囊继发恶性肿瘤 （6）n胃继发恶性肿瘤 （2）n壶腹继发恶性肿瘤 （3）n贲门继发恶性肿瘤 (4)n肾盂继发恶性肿瘤 （9）n肾继发恶性肿瘤 （8）4数据库结构3位数类目表：统计功能4位数亚目表：统计功能6位数扩展码表：检索功能结构：主要编码、附加编码、疾病名称拼音五笔需要上传的传染病标识符别名疾病名称:结核性关节炎ICD-10主码:A18.701+ICD-10附码:E35.101*别名:结核病态反应性关节炎,关节结核性风湿病,蓬塞病6位数扩展编码每一个疾病都可以在6位数编码表中找到具体的编码4.1每一个疾病都可以有编码每一个类目编码下都有.x00的编码，供扩充例如：A01.000 伤寒A01.10A副伤寒甲A01.20B副伤寒乙A01.30C副伤寒丙A01.40D副伤寒nA31.800 特指分枝杆菌病nA31.801 淋巴结分枝杆菌感染nA31.802 足分枝杆菌病nA31.803 播散性非结核分枝杆菌病希望详细编码疾病的单位可以自己采用内码对应A31.800 特指分枝杆菌病（外码）外码为标准码，内码为自己使用码nA31.80A猿猴分枝杆菌感染（内码）nA31.80B瘰疬分枝杆菌感染（内码）nA31.80C偶然分枝杆菌感染（内码）nA31.80D龟分枝杆菌感染（内码）nA31.80E土地分枝杆菌感染（内码）4.2除00外的编码都可以于临床诊断B02.200+G53.0*带状疱疹累及特指神经系统B02.201+G53.0*带状疱疹性坐骨神经痛B02.202+G53.0*带状疱疹性神经痛B02.203+G53.0*带状疱疹性神经根炎B02.204+G53.1*带状疱疹性多颅神经麻痹B02.205+G53.0*亨特综合征B02.206+G53.0*带状疱疹性肋间神经痛(三)疾病分类与代码表ICD-1022章261节节2046类目类目3位数位数9479亚目亚目4位数位数22214 扩展编码扩展编码6位数位数261节标题2046类目标题9479亚目标题22214扩展编码包括了卫生部、CDC重点管理疾病使用00为内码扩展伤寒的亚目编码是A00.0，但伤寒可以产生不同部位的感染，在数据库中只列出了常用的伤寒性肝炎A00.001，伤寒性脑膜炎A00.002;而伤寒性肾脓肿，胆囊炎，脑膜炎，心包炎等没有列出，也不可能一一列出。因此就留出了一个A00.000，如果医院需要对这些伤寒的感染部门进行控制，可以自己编制内码，如下：nA00.00A伤寒性肾脓肿nA00.00B 胆囊炎nA00.00C 脑膜炎nA00.00D心包炎如果医院不需要这样详细的编码，可以都归类于A00.000伤寒中。作为医疗行政部门，如：卫生部。如果今后有兴趣对伤寒的某一个感染部位有监控的要求，就可以扩展某一个编码。又如：n沙门菌肠炎A02.000n沙门菌伦敦血清型肠炎A02.001n沙门菌胃肠炎A02.002n鼠伤寒沙门菌肠炎A02.003n阿哥拉沙门菌肠炎A02.004如果医院还要对新发现的不同类型的沙门菌肠炎，当发现有爪哇血清型沙门氏菌肠炎病历时，可以分类到A02.00A。（四）疾病分类与代码表与临床诊断的区别1、医师临床诊断名称特点：1.1部位详细准确：第一腰椎结核左肺上叶小细胞癌1.2固有的传统写法：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎1.3合并情况一般分别列出：胆结石胆囊炎2、分类名称的特点2.1聚类腰椎结核2.2合并一些紧密相关情况急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎胆囊炎伴胆结石流感伴肺炎2.3肿瘤分别表达部位与形态学肺上叶恶性肿瘤小细胞癌五、如何实施疾病分类与代码建议：1、把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础，可以在这个基础上修改诊断名称；2、把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照3、分类与命名有一定相关，但相互不能替代谢谢！