病历书写规范意义与基本要求课件

病历书写规范的意义及基本要求病历书写规范的意义及基本要求 皖南医学院弋矶山医院皖南医学院弋矶山医院 陈珍初陈珍初 二零一五年八月二零一五年八月1病历书写规范的意义及基本要求 皖主要内容主要内容一、新版病历书写规范编写过程 二、病历书写规范的意义三、病历书写规范的基本要求四、各种记录表格的书写格式及要求五、病历管理及病案排序2主要内容一、新版病历书写规范编写过程 2新版病历书写规范编写过程新版病历书写规范编写过程n 1982年、1991年、2004年我省有不同版本的病历书写规范，省厅对此项工作的重视程度可见一斑n 2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动成立编写委员会，先后多次组织省内部分医院的临床及医院管理专家进行讨论，几易其稿。2013年12月完成定稿，交至出版社n2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行3新版病历书写规范编写过程 1982年、1991年、200引用文件引用文件n2010年卫生部病历书写基本规范n2012年卫生部电子病历基本规范n2004年安徽省病历书写规范修订版n2010年卫生部关于修订住院病案首页的通知 n卫生部推荐使用北大人民医院知情同意书汇编n执业医师法n侵权责任法n医疗事故处理条例n2014年国家卫生计生委医疗机构病历管理规定4引用文件2010年卫生部病历书写基本规范4编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会n参编单位n安徽省医院管理协会病案管理专业委员会n皖南医学院弋矶山医院n安徽省立医院n安徽医科大学第一附属医院n蚌埠医学院第一附属医院n安徽医科大学第二附属医院n安徽中医药大学第一附属医院n安徽省护理学会n合肥市精神病医院5编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会5编写分工表编写分工表6编写分工表6启动会、定稿会启动会、定稿会启动会启动会讨论会定稿会7启动会、定稿会启动会启动会讨论会定稿会7最新版病历书写规范编委会最新版病历书写规范编委会u主任委员：于德志主任委员：于德志u副主任委员：李劲风副主任委员：李劲风 费勤福费勤福 吴吴 佩佩u编编 委：阮委：阮 浩浩 吴振宇吴振宇 肖肖 峰峰 严严 光光 费广鹤费广鹤 王洪巨王洪巨 史良会史良会 朱向明朱向明 徐宏光徐宏光 杨俐琦杨俐琦 杨文明杨文明 王克永王克永u主主 编：费勤福编：费勤福u副主编：徐宏光副主编：徐宏光u编写人员：略编写人员：略.2015年1月由安徽科学技术出版社发行8最新版病历书写规范编委会主任委员：于德志2015年1月由老版与新版之比较老版与新版之比较20042004年版年版20152015年版年版9老版与新版之比较2004年版2015年版9从总体结构上n2004版（10章，86节，360千字）n2015版全书共13章，108节，560千字n新版病历书写规范将知情同意书另立一章，同时新增电子病历规范要求，临床路径文本及实施基本要求章节10从总体结构上10从内容上n新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调整，没有大的改动n第三章各种记录书写要求与格式 新增n输血记录n手术安全核查记录n手术风险评估记录n麻醉术前访视记录n麻醉术后访视记录本章原来的18节增至24节。11从内容上11n新版 第四章 各专科病历书写重点n将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增了核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科n第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式n第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式n第七章 护理文书书写要求与格式n第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北京大学人民医院的知情同意书汇编，知情同意书书写更加规范n书中例举了 31种常用知情同意书式样供临床参考使用12新版 第四章 各专科病历书写重点12n第九章 处方书写规范及质量标准另立一章，强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准n第十章 住院病案首页书写要求及格式 以国家卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式n第十一章 电子病历规范要求属新增章节n第十二章 临床路径文本及实施记录基本要求属新增章节13第九章 处方书写规范及质量标准另立一章，强调处方开具的重n第十三章 病历管理与质量控制 n本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年医疗机构病历管理规定文件要求制定，病历质量标准则参照国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后形成n本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了有关规定，同时明确了病历保存的年限n本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化，具有可操作性n对病历表格的印制规范也在相关详细的规定14第十三章 病历管理与质量控制 14 二、病历书写规范的意义15 15 文字文字图表图表切片切片影像影像符号符号病历资料基本构成病历资料基本构成16 文字图表切片影像符号病历资料基本构成16 病病历资料历资料的组成的组成n病历是患者健康状况的文件资料n包括n患者本人或他人对病情的主观描述n医务人员对患者的客观检查结果n医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录n与之相关的法律意义的文书、单据等17 病历资料的组成病历是患者健康状况的文件资料17 病历病历书写规范的意义书写规范的意义（1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个人隐私18 病历书写规范的意义（1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生（2）对医务人员而言 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书证新版病历书写规范是我省各级各类医院必须遵循的病历书写及病历管理的标准，是医院检查、等级评审的依据之一我省最近新修订的卫生系列高级职称评审条件中，将病历书写情况做为审定医务人员能否晋升的重要依据病历书写是医师必须掌握的基本功19（2）对医务人员而言新版病历书写规范是我省各级各类医院必通过病历查阅使医务人员短时间内了解患者的健康史、家族史、既往病史、近期用药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对当前病情判断、诊疗计划制度非常重要。具有“备忘”功能（3）医疗方面：医疗备忘功能，病案资料是维系医院之间信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带作用20通过病历查阅使医务人员短时间内了解患者的健康史、家族史、既往（4）教学科研方面：病案是进行临床教学和科研的重要资料，病案具有其多样性，其优点在于它的实践性，真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程，被誉为“活”的教材（5）医院管理方面n病历是医院管理中的重要信息资料，可以了解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，同时也是制订各种计划、进行行政管理、医院决策的参考21（4）教学科研方面：病案是进行临床教学和科研的重要资料，病案（6 6）医疗保险方面）医疗保险方面病历中的医嘱、检查报告等是病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险、商业保医院、基本医疗保险、商业保险计算医疗费用、支付保额的险计算医疗费用、支付保额的基本依据基本依据（8）医疗统计方面大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写（7）医疗纠纷、法律方面 是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据22（6）医疗保险方面病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗n一份病历写得怎样：一看是否“规范”n 二看“内涵质量”n涉及以下各个方面 工作态度 责任心 医学专业知识水平 临床实践经验 书面表达能力 文字修养 法律意识 以及对病历书写规章制度的理解程度 23一份病历写得怎样：一看是否“规范”23三、病历书写规范的基本要求24三、病历书写规范的基本要求2425 病历书写原则病历书写原则病病历历真实真实客观客观及时及时规范规范准确准确完整完整法律法规法律法规 部门规章部门规章 行业标准行业标准等要求书写等要求书写病历病历2525 病历书写原则病历真实客观及时规范准确完整法律（1）书写者资历 n 医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书 n 实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医师审签 26（1）书写者资历 26（2）完整性：每次记录应尽可能详细、具体 病历记录内容 n 病人病情 n 医务人员的分析 n 所进行的检查、诊断、治疗等 n 知情告知内容等 病历资料严禁丢失和缺损 n 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“-”，不得空缺 27（2）完整性：27（3）原始性 n 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征 n 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留 n 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 28（3）原始性 28（4）及时性 n 入院记录应在病人入院后24小时内完成n 首次病程录在病人入院后8小时内完成n 上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成n 手术记录应在术后24小时内完成n 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记 .29（4）及时性 29（5）严肃性 n 使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号 n 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔 n 电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔 n 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚 30（5）严肃性 30（6）规范性 n疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求 n病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录到时、分）和医务人员的签名 n日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记录 n各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴 31（6）规范性 31四、各种记录表格的书写格式及要求3232门急诊病历和留观病历门急诊病历和留观病历n门急诊病历和留观病历n门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别n建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印 n规定留观患者留观时间原则上不超过72小时，留观病历由按归档病历管理进行保管 33门急诊病历和留观病历门急诊病历和留观病历33n住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为住院病历内容，不归入住院病历 n教学医院由教育处管理，供临床教学使用 住院病历（俗称大病历）住院病历（俗称大病历）34住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为住院病历内容，不归入院记录入院记录n时限要求：入院记录在患者入时限要求：入院记录在患者入院后院后2424小时内完成小时内完成 n一般项目：每格必填一般项目：每格必填 n年龄应填写年龄应填写实足年龄实足年龄并注明出并注明出生年月，婴幼儿写到生年月，婴幼儿写到月月，新生，新生儿写到儿写到天天 n地址地址:农村记录到农村记录到村村，城镇记录，城镇记录到街道到街道门牌号门牌号n记录联系方式如电话号码记录联系方式如电话号码n代述者代述者应注明与患者的关系应注明与患者的关系入入院院记记录录必必须须由由本本单单位位认认定定的的具具有有执执业业资资格格的的医医师师书书写写，是是住住院院病病历历的的简简要要形形式式，应应简简明明扼扼要要，重重点点突突出出。其其主主诉诉、现现病病史史与与住住院院病病历历相相同同，其其他他病病史史（如如既既往往史史、个个人人史史、月月经经生生育育史史、家家族族史史）和和体体格格检检查查可可以以简简明明记记录录，但但与与诊诊断断、鉴鉴别别诊诊断断相相关关的的内容内容不应简略不应简略35入院记录时限要求：入院记录在患者入院后24小时内完成 入院记 入院记录入院记录 主诉主诉 n促使患者就诊的主要症状促使患者就诊的主要症状(或体征或体征)及持续时间及持续时间 n例如：转移性右下腹疼痛半小时例如：转移性右下腹疼痛半小时n特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入院定期化疗院定期化疗 n一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如述如“发现血糖升高发现血糖升高1 1个月个月”n语言简明精练，不超过语言简明精练，不超过1 1 2 2句，句，2020字字 n能导致第一诊断能导致第一诊断 36 入院记录 主诉 36 入院记录入院记录 现病史现病史 围绕主诉进行描写，与主诉相关相符围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括主要内容应包括 n发病情况发病情况 n主要症状的特点主要症状的特点 n病情的发展与演变病情的发展与演变n伴随症状伴随症状 n诊疗经过诊疗经过 n患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“”“”）以示区别）以示区别 n发病以来的一般情况简要记录发病以来的一般情况简要记录 n凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内 n若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录 n凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测 37 入院记录 现病史37 入院记录入院记录 既往史既往史 主要内容应包括 一般的健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史物过敏史38 入院记录 既往史 38入院记录入院记录 个人史 主要内容应包括 n（1 1）出出生生地地及及居居留留地地，有有无无血血吸吸虫虫病病疫疫水水接接触触史史，是是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况 n（2 2）生生活活习习惯惯及及嗜嗜好好：有有无无嗜嗜好好（烟烟、酒酒、常常用用药药品品、麻醉毒品）及其用量和年限麻醉毒品）及其用量和年限 n（3 3）职职业业和和工工作作条条件件：有有无无工工业业毒毒物物、粉粉尘尘、放放射射性性物质接触史物质接触史 n（4 4）冶冶游游史史：有有无无婚婚外外性性行行为为，有有否否患患过过下下疳疳、淋淋病病、梅毒史等梅毒史等 39入院记录 个人史39 入院记录入院记录 行经期天数行经期天数 初初潮潮年年龄龄 月月经经时时间间(或或闭经年龄闭经年龄)月经周期天数月经周期天数月经史、生育史 记记录录格格式式如如下下 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等生育情况按下列顺序写明 足月分娩数早产数流产或人流数存活数 并记录计划生育措施 40 入院记录 行经期天数月经史、生育 入院记录入院记录 家族史家族史 主要内容应包括主要内容应包括 n（1 1）父父母母、兄兄弟弟、姐姐妹妹及及子子女女的的健健康康情情况况，有有否否患患有有与与患患者者同同样样的的疾疾病病；如如已已死死亡亡，应应记记录录死死亡亡原原因因及及年年龄龄 n（2 2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 n（3 3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于三代家庭成员三代家庭成员 n婚姻史婚姻史n记录未婚或已婚，结婚年龄记录未婚或已婚，结婚年龄 n配偶健康状况、性生活情况等配偶健康状况、性生活情况等 41 入院记录 家族史41 入院记录入院记录 体体 格格 检检 查查n按按系统循序系统循序进行书写，必要时用图表示进行书写，必要时用图表示 n内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全柱、四肢及神经系统齐全 n专科检查应根据专科需要记录专科检查应根据专科需要记录专科特殊专科特殊情况情况42 入院记录 体 格 检 查42入院记录入院记录 辅助检查辅助检查n只列入与主要诊断有关的检查结果只列入与主要诊断有关的检查结果n重点记录本次发病过程中的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果n各种检查按时间顺序或类型分类列出各种检查按时间顺序或类型分类列出n如果是在其他医院所做检查，应该写明该如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称和检查号。43入院记录 辅助检查43入院记录入院记录 诊诊 断断n初步诊断（书写病历者）初步诊断（书写病历者）n入院诊断（主治医师第一次查房入院诊断（主治医师第一次查房4848小时内完成小时内完成）n修正诊断修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写用红笔书写于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录中有描述记录录中有描述记录 n诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断次要诊断次要诊断并发症并发症其他伴发疾病其他伴发疾病 n诊断应尽可能包括诊断应尽可能包括病因病因+部位部位+病理病理+临床表现临床表现 n诊断不明待查的病例：诊断不明待查的病例：应列出可能性较大的诊断应列出可能性较大的诊断 n格式：格式：入院记录入院记录.doc.doc44入院记录 诊 断44首次病程记录首次病程记录首次病程记录患者入院后首次病程记录患者入院后8 8小时小时完成完成 (经治医师或值班医师完成经治医师或值班医师完成)另页书写，适中位置标明另页书写，适中位置标明“首次病程记录首次病程记录”内容分三个部分内容分三个部分 1.1.病例特点病例特点2.2.拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）3.3.诊疗计划诊疗计划45首次病程记录首次病程记录患者入院后8小时完成 45 病例特点病例特点拟诊讨论拟诊讨论诊疗计划诊疗计划1.1.对病史、体检、对病史、体检、辅检进行全面辅检进行全面分析、归纳和分析、归纳和整理后写出本整理后写出本病例的特征病例的特征 2.2.包括：阳性包括：阳性体征和具有鉴体征和具有鉴别诊断的阴性别诊断的阴性症状和体征。症状和体征。3.3.要求：重点突要求：重点突出，逻辑性出，逻辑性 强强 1.1.根据病例特根据病例特点，提出初步点，提出初步诊断和诊断依诊断和诊断依据据 2.2.对诊断不明的对诊断不明的写出鉴别诊断写出鉴别诊断并进行分析并进行分析 2.2.并对下一步诊并对下一步诊治措施进行分治措施进行分析析 提出具体提出具体的检查、的检查、治疗措施治疗措施 首次病程记录首次病程记录46 病例特点拟诊讨论诊疗计划对病史、体检、辅检进行全面首次病程记录书写格式首次病程记录书写格式 年年 月月 日日 时时 分分 首次病程记录首次病程记录病例特点病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）诊疗计划诊疗计划 医师签名医师签名 47首次病程记录书写格式 年 月 日 时 分 首次病日常病程记录要求日常病程记录要求n书写人员资质书写人员资质 n由经治医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师由经治医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写，上级医师书写，上级医师要要及时做必要的修改、补充并签名及时做必要的修改、补充并签名 n记录时限记录时限 n对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少每天至少1 1次次，记录记录时间应当具体到时间应当具体到分钟分钟。对病重患者，。对病重患者，至少至少2 2天记录天记录1 1次次病程记录。对病病程记录。对病情稳定的患者，情稳定的患者，至少至少3 3天记录天记录1 1次次病程记录。会诊当天、输血当天、出病程记录。会诊当天、输血当天、出院前一天或当天应有病程记录院前一天或当天应有病程记录 n内容要求内容要求 n病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划病情有预见，诊疗有计划 n避免复制避免复制 n电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容 48日常病程记录要求书写人员资质 48日常病程记录书写格式日常病程记录书写格式 年年 月月 日日 时时 分分具体内容具体内容 医师签名医师签名 49日常病程记录书写格式 年 月 日 时上级医师查房记录要求和内容上级医师查房记录要求和内容n时限时限 n主治医师首次查房记录应于患者入院主治医师首次查房记录应于患者入院4848小时内完成小时内完成，5 5日内应有日内应有高级职称查房记录高级职称查房记录 n内容内容 n查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意见等见等 n避免避免 n尽量避免书写上级医师尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继观病情同意目前诊断、治疗，继观病情”等等无实质性内容的记录无实质性内容的记录 n审签审签 n下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。录必须由查房医师本人审阅签名。做到做到“谁查房，谁审签谁查房，谁审签”50上级医师查房记录要求和内容时限 50上级医师查房记录书写格式：上级医师查房记录书写格式：年年 月月 日日 时时 分分 随随主任（副主任）（主治）医师查房主任（副主任）（主治）医师查房具体内容具体内容 医师签名：查房医师医师签名：查房医师/记录医师记录医师51上级医师查房记录书写格式：年 月 日 时 分 交接班记录交接班记录n患者的经治医师发生变更之际，交班和接班患者的经治医师发生变更之际，交班和接班医师分别要对患者病情进行简要总结记录医师分别要对患者病情进行简要总结记录 n交班记录：交班前完成交班记录：交班前完成 n接班记录：接班后接班记录：接班后2424小时内完成小时内完成 52交接班记录患者的经治医师发生变更之际，交班和接班医师分别要对交（接）班记录书写格式交（接）班记录书写格式 （一）交班记录书写格式一）交班记录书写格式年年 月月 日日 时时 分分 交班记录交班记录 入院时间入院时间 入院情况入院情况 入院诊断入院诊断 目前诊断目前诊断 诊疗经过诊疗经过 交班注意事项交班注意事项 医师签名医师签名 （二）接班记录书写格式（二）接班记录书写格式年年 月月 日日 时时 分分 接班记录接班记录 入院时间入院时间 入院情况入院情况 入院诊断入院诊断 目前诊断目前诊断 诊疗经过诊疗经过 目前情况目前情况 接班诊疗计划接班诊疗计划 医师签名医师签名 53交（接）班记录书写格式（一）交班记录书写格式（二）接班记录 转转科记录科记录n患者因病情需要转科时，要书写转科记录患者因病情需要转科时，要书写转科记录n转出记录：转出前完成转出记录：转出前完成n转入记录：转入后转入记录：转入后2424小时内完成小时内完成54 转科记录患者因病情需要转科时，要书写转科记录54转科记录格式转科记录格式 年年 月月 日日 时时 分分 转科转科记录记录入院日期入院日期 转科日期转科日期 入院诊断入院诊断 转科诊断转科诊断 入院情况入院情况 诊疗经过诊疗经过 目前情况目前情况 转科目的及注意事项转科目的及注意事项 医师签名医师签名 55转科记录格式 年 月 日 时 分 转科记录 阶段小结阶段小结n住院时间较长，经治医师每月进行一次病情和诊疗情况小结 n内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等 n交接班和转科记录可代替阶段小结交接班和转科记录可代替阶段小结 56 阶段小结住院时间较长，经治医师每月进行一次病情和诊疗情况小阶段小结格式阶段小结格式年年 月月 日日 时时 阶段小结阶段小结入院日期入院日期 小结日期小结日期 入院情况入院情况 入院诊断入院诊断 目前诊断目前诊断 诊疗经过诊疗经过 目前情况目前情况 诊疗计划诊疗计划 医师签医师签名名 57阶段小结格式年 月 日 时 阶段小结 抢救记录抢救记录n抢救结束后在6小时内据实补记，并加以说明 n记录患者病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间具体到分钟。电子病历系统中在记录时由于自动生成的当前时间延后，应保证在6小时内，记录时注明何时何分进行抢救，抢救经过及抢救结果 抢救记录书写格式抢救记录书写格式 年年 月月 日日 时时 分分 抢救记录抢救记录抢救过程记录抢救过程记录 医师签名医师签名 58 抢救记录抢救结束后在6小时内据实补记，并加以说明 抢救记录 输血记录书写要求输血记录书写要求n1.1.输血前必须做输血前必须做输血前常规检查输血前常规检查 n2.2.在输血治疗前，经治医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和在输血治疗前，经治医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血风险，并签署临床输血/血液制品治疗血液制品治疗知情同意知情同意书。因抢救生命垂危的患者书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗 n3.3.经治医师应及时完成经治医师应及时完成“输血记录输血记录”，紧接病程记录中书写，不需另页书写，紧接病程记录中书写，不需另页书写，应在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔标明应在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔标明“输血记录输血记录”。电子病历可。电子病历可直接打印直接打印 n4.4.输血记录内容包括：患者输血输血记录内容包括：患者输血目的目的、输血适应证评估输血适应证评估、血液品种血液品种、数量数量、输血过程中患者有无不良反应输血过程中患者有无不良反应、输血后疗效评价情况输血后疗效评价情况等，医师签名等，医师签名 59 输血记录书写要求1.输血前必须做输血前常规检查 59输血记录书写格式输血记录书写格式年年 月月 日日 时时 分分 输血记录输血记录输血记录内容输血记录内容 医师签名医师签名 60输血记录书写格式60输血方面存在的问题输血方面存在的问题n1、漏查输血前常规，有的甚至漏开“输血”医嘱 n 任何病人输血前必须查输血前常规，包括急诊手术病人 n2、漏签输血知情同意书或填写不规范，缺一方或双方签字；或内容空白 n3、漏记输血记录 n4、输血记录内容过简 n5、首页血型漏填或错填 61输血方面存在的问题1、漏查输血前常规，有的甚至漏开“输血”医 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录n各种诊断、治疗性操作，操作完成后由操作者即刻书写记录 n内容：操作时间，操作名称、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项是否与患者说明，操作医师签名 62 有创诊疗操作记录各种诊断、治疗性操作，操作完成后由操作者即 会诊记录会诊记录n急会诊：急会诊：1010分钟内到达分钟内到达n普通会诊：普通会诊：4848小时内完成会诊小时内完成会诊n会诊医师的资质会诊医师的资质 n申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情况申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情况 n会诊单格式会诊单格式:会诊单会诊单.doc.doc63 会诊记录急会诊：10分钟内到达63术术前小结前小结术前小结:手术前24小时内完成术前小结 年年 月月 日日 时时 分分 术前小结术前小结简要病情简要病情 术前诊断术前诊断 手术指征手术指征 拟施手术名称和方式拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式拟施麻醉方式 注意事项注意事项 手术者术前查看患者相关情况手术者术前查看患者相关情况 医师签名医师签名 64术前小结术前小结:手术前24小时内完成术前小结 年 月病例讨论病例讨论（1）疑难危重病例讨论 n确诊困难或疗效不确切的病例要进行疑难病例讨论，内容：日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见等 n三天未确诊科室内讨论，一周未确诊提请全院大会诊讨论；4级手术的；科室认为疑难危重病例 n主持人应是科室主任或副主任医师以上的人员 n格式:疑难病例讨论格式.doc65病例讨论（1）疑难危重病例讨论 65（2）术前病例讨论n一般手术术前在上级医师主持下进行术前讨论 n病情较重，手术难度较大及新手术、致残手术。手术前由科主任或副高级医师主持进行术前病例讨论 n重大手术，有纠纷隐患的手术、严重致残手术讨论必要时请有关领导（医务处、总值班、分管院长）参加。讨论结果由科室负责人签署意见后报医务科研究审批。急诊抢救时，先口头报告，抢救结束后及时补办手续 n术前病例讨论书写格式.doc病例讨论病例讨论66（2）术前病例讨论病例讨论66麻醉访视（术前、术后）麻醉访视（术前、术后）手术病人拟实施麻醉前的必须做到术前、术后麻醉访视及风险评估。另立单页记录 格式 麻醉术前术后访视记录.doc 67麻醉访视（术前、术后）手术病人拟实施麻醉前的必须做到手术安全核查及手术风险评估手术安全核查及手术风险评估n三方核查，三步核对 n手术医师、麻醉医师、巡回护士n麻醉实施前、手术开始前、病人离室前n核查？病人身份、手术部位、手术方式、麻醉和手术风险、手术使用物品清点核对并记录。输血病人对血型、用血量 n三方确认签名n格式：手术安全核查和风险评估.docn 68手术安全核查及手术风险评估三方核查，三步核对 68 麻醉记录麻醉记录n手术病人麻醉过程中的记录n格式：麻醉记录.doc69 麻醉记录手术病人麻醉过程中的记录69 手术手术记录记录n手术者在术后手术者在术后2424小时内小时内完成书写完成书写 n主要内容：患者的主要内容：患者的一般情况，手术经过，术中发现及处理一般情况，手术经过，术中发现及处理等情况记录等情况记录 n手术者签名手术者签名 n特殊情况下由第一助手书写，但必须主刀签名特殊情况下由第一助手书写，但必须主刀签名 n格式：格式：手术记录手术记录.doc.doc70 手术记录手术者在术后24小时内完成书写 70 术后病程记录术后病程记录n术后由参加手术的医师即时完成术后首次病程记录。连续记录三天 n内容：手术时间，术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，术后特别注意观察的事项等 71 术后病程记录术后由参加手术的医师即时完成术后首次病程记录。知情同意知情同意书书n手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、放化疗等在实施前必须签定知情同意书 n患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签字 n患者因病无法签字时，由其授权人签字 n为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时到场签字时，医疗机构负责人或者是授权的负责人签字 72 知情同意书手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、放化疗等在 医嘱医嘱医学指令医学指令n长期医嘱n临时医嘱n医嘱内容、起始时间、停止时间，执行时间，医师、护士签名 n医嘱内容准确、清楚，每项医嘱一个内容，注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当用红色墨水标注“取消”字样并签名。电子病历直接打印 73 医嘱医学指令长期医嘱73长期医嘱长期医嘱、临时医嘱临时医嘱格式格式74长期医嘱、临时医嘱格式74 病危（重）通知书病危（重）通知书n 病危（重）通知书书写要求 n病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书 n内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期 n一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存 75 病危（重）通知书 病危（重）通知书书写要求 75新版病危（重）通知书格式新版病危（重）通知书格式76新版病危（重）通知书格式76 出院记录出院记录n对患者整个住院过程诊疗情况的总结n出院记录在出院医嘱出具后24小时内完成n内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名 n出院医嘱交待清楚，详细具体，出院用药，药名、剂量、用法、时间、注意事项等 n格式：出院记录.doc77 出院记录对患者整个住院过程诊疗情况的总结77 死亡记录和死亡病例讨论死亡记录和死亡病例讨论n死亡记录：患者死亡后24小时内完成。记录时间具体到分钟。n死亡病例讨论：患者死亡后一周内完成。主持人必须是科主任或副主任医师以上专业技术职称的。n内容：讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见，记录者签名。n格式：死亡记录.docn 死亡病例讨论记录格式.doc78 死亡记录和死亡病例讨论死亡记录：患者死亡后24小时内完成。五、病历管理及病案排序79五、病历管理及病案排序79 病历管理及病案排序病历管理及病案排序n 病案管理：狭 义、广 义n狭义的病案管理：病案物理性质的管理：收集、整理、装订、编号、保管及提供服务等 n广义的病案信息管理：除了物质上的管理外，还要对病案进行卫生信息管理，即对病案记录内容进行加工，提炼出有价值的病案信息，进行科学的管理。包括：建立完整的索引系统、分类加工、分析统计、质量监控、向医务人员、医院管理人员及其他今信息使用人员提供高质量的卫生信息服务 80 病历管理及病案排序 病案管理：狭 义、广 义80 病案质量控制病案质量控制n病案质量控制包括：病案管理质量控制n 病案书写内容质量控制n病案管理质量控制：病案管理工作各个流程进行质量控制，比如病案回收率，疾病分类编码的正确率等n病案书写内容质量控制：书写质量进行监控，从格式到内容进行全面监控，包括环节质量监控和终末质量监控。以环节质量监控为重点 81 病案质量控制病案质量控制包括：病案管理质量控制81 病案管理组织病案管理组织n设立专门的病案管理科，同时设立病案质量管理委员会。建立病案管理三络网络 n一级管理：科室主任、科住院总/科秘书、护士长、质控医师组成：基础管理，科主任第一责任人 n二级管理：医务处、质量管理处、病案科组织的督查小组。检查、反馈、整改、提高 n三级管理：病案质量管理委员会，分管院长为主任委员，各相关科室、科主任组成，日常工作设在病案管理科。每季度召开一次会议 82 病案管理组织设立专门的病案管理科，同时设立病案质量管理委员 病历质量评定标准病历质量评定标准n病历质量评定标准 n出院病历质控标准为100分n 甲级病历90分 n 乙级病历75分,90分 n 丙级病历75分 n一份病历中存在三个乙级病历条款应评定为丙级病历 n 甲级、乙级病历为合格病历 n 丙级病历为不合格病历 n门(急)诊病历评定标准为10分,质控结果8分为合格病历 83 病历质量评定标准病历质量评定标准 83 住院病历排序84 住院病历排序84归档病历排序归档病历排序备注1 同次住院多次手术，围手术期的病历表格按手术时间先后顺序分次排序 备注2 护理表格：根据需要归档的部分表格按第七章护理文书书写要求与格式章节中标注的表格序号进行排列，列在医嘱单之后 85归档病历排序备注1 备注2 85 病历表格印制规范病历表格印制规范n病历表格的设计、印制由各级医院主管医务（教）部门负责，并指定专人负责表格的设计、引进、征求意见、审定、决定印数、清样校对、质量验收及指导使用等工作 n病历表格印刷要求：电脑激光照排胶印印刷；电子病历用静电复印纸直接打印n n用纸规格：n病历中表格：A4（21cm29.7cm）n化验报告或处方等：A5（21cm14.8cm）86 病历表格印制规范病历表格的设计、印制由各级医院主管医务（教 边距、字体、字号要求边距、字体、字号要求n表格上边距不小于2.0cm，左右边距、下边距不小于1.5cmn表头印医院名称（用3号楷体）n表格名称（用2号黑体字）n表格内容文字一般用5号宋体 n小标题或需特别提示的文字可用5号黑体 n住院号印在表格右上角 n非A4表格表头文字可适当缩小号数，基本格式不变 n整体要保证表格版面美观 87 边距、字体、字号要求表格上边距不小于2.0cm，左右边距、医用表格用纸要求医用表格用纸要求 n单面书写病历表格用60g以上书写纸印制 n（纸的重量为60克/平方米）n双面书写病历表格用70g以上书写纸印制 n需复习的病历表格如各种检查报告单可用60g纸印制 n病历首页及兼有骨衬作用的检验报告单粘贴纸宜用100g以上的双胶纸印制。n电子病历打印件可用70g静电复印纸直接打印 88 医用表格用纸要求 单面书写病历表格用60g以上书写纸印制 我院病案质量考核内容我院病案质量考核内容 医院医疗质量管理考核体系医疗质量管理考核体系，其中：病历质量考核 包括运行病历和归档病历质量考核，占整个考核体系中的20%。运行病历考核：12分 归档病案考核：8分89 我院病案质量考核内容 医院医疗质量管理考核体系，89病案质量考核内容病案质量考核内容 归档病历考核包括三个部分归档病历考核包括三个部分 n 归档病历甲级率归档病历甲级率n 归档率、解封率归档率、解封率 n 无丙级病历无丙级病历 90病案质量考核内容 归档病历考核包括三个部分 90 病案质量考核内容病案质量考核内容91 病案质量考核内容91病案质量考核内容病案质量考核内容92病案质量考核内容929393归档病案考核得分归档病案考核得分 范例（截图）范例（截图）94归档病案考核得分 范例（截图）94n总之，病历书写是一项基础性工作，病历中体现多项医疗核心制度的落实情况，也是医院医疗质量的综合体现，科室主任是病案质量管理的第一责任人，治疗组长也是关键环节，各级医务人员应遵照新版病历书写规范的要求，认真书写病历，将病历书写质量和病案管理质量落实到平时的工作具体细节中，变被动为主动，形成良好的习惯 n病案作为医疗信息的重要资源，为临床、教学、科研提供了第一手资料。病案信息资料为医院管理者提供管理决策的依据，准确规范地书写和填写病案信息对医院管理至关重要 95总之，病历书写是一项基础性工作，病历中体现多项医疗核心制度的 感谢聆听 欢迎批评指正 9696