降低中西药发放差错率品管圈汇报ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。针对近段时间药房经常出现的错误率针对近段时间药房经常出现的错误率增高的问题增高的问题:如：2015.6.10-患者家属来院反应：周日早上（6.7）药房人员将8支鲑鱼降钙素注射液错发成奥曲肽注射液给病人，导致病人将一支奥曲肽注射液注射体内，出现腹痛，全身出汗。原因：患者一共开了3张处方，用的是3个不同的卡号，第一次拿的是鲑鱼降钙素注射液6支，核对发现少了2支，又全部放回，重新拿出整合的给患者（一盒5支装）。针对近段时间药房经常出现的错误率增高的问题:1 1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我们自我分析原因：1.四查十对是否已做？2.工作量是否很大，很忙碌？3.药剂人员上班是否疲劳过度或是家里有事，心不在焉等私人问题存在？4.药房人员缺少，工作量大，忙不过来 5.医生分解处方量多，而且电脑不能自动打印，导致经常会漏打印处方 6.院内借药比较多，经常借药，还药来往的人员多，药剂人员还要抽空出服务这一块工作 7.护士没有核对药品，直接拿走（如米非司酮事件）我们自我分析原因：2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。8 8.护理人员也会将住院的药品漏置在药房（如6.10氨溴索口服液）9.药剂人员没有及时反应上报药品出错的不良事件，10.责任心不高，11.没有专一，发药的同时还在谈论私事 需要及时整顿，整改！需要及时整顿，整改！3 3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。什么是品管圈？4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Q Qualityuality（质量）（质量）C Controlontrol（控制）（控制）C Circle(ircle(圈子）圈子）Quality（质量）QCC5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。圈的组成圈的组成圈名：起航圈圈的人数：10人组圈时间：2015年7月圈长：汤叶华辅导员：季慧珍，吴旭珍圈员：周京晓，叶晓武，黄玲丽，叶巧妙，朱玲玲，杜玲君，徐晓微，程娟，叶娇燕主要业务：审核处方、药品调配、用药指导圈的组成圈名：起航圈6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。组圈的目的：组圈的目的：对院方而言：提高患者对医院的信赖度，有利于医院的发展，提高医院服务质量。对患者而言：保证患者的用药安全，提高患者对门诊药房服务满意度，提高患者对医院的信任度。对同仁而言：增强团队的凝聚力，减少差错的发生。提高工作效率，提升自我管理能力。组圈的目的：7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。起航圈的由来起航圈的由来8 8月月3 3日日 我们圈员开会，由药剂科人员投票选出票数最高的圈名与圈徽我们圈员开会，由药剂科人员投票选出票数最高的圈名与圈徽圈名得票排名结果人本圈43起航圈91 入围呵护圈52鹤缘圈52生机圈52起航圈的由来8月3日 我们圈员开会，由药剂科人员投票选出票8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。起航圈9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。圈名的蕴意圈名的蕴意起航圈：1.诠释圈徽整体看似船帆的蕴意。2.代表着爱心与勇气，温馨起航，代表着新生代的力量，就此扬帆起航。圈名的蕴意起航圈：10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.整体呈现“P”的形状，;P是伙伴partner的首写字母。寓意互补互助，相互扶持，积极配合，同心共济2.又是药学pharmzcy的首写字母以及品管圈“品（pin）”字拼音的首写字母圈徽的含义圈徽的含义1.整体呈现“P”的形状，;P是伙伴partner的首写字母11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.圈徽主要由西药片剂和中药黄芪枝叶构成，代表中西药相辅相成，诠释药剂科是一个整体4.字母“P”又由一个个红黄蓝等颜色的半圆构成，类似于彩虹，代表着热情，活力，和谐，自信圈徽的含义圈徽的含义3.圈徽主要由西药片剂和中药黄芪枝叶构成，代表中西药相辅相成12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。备选主题备选主题 头脑风暴头脑风暴降低中西药发放差错率降低中西药房药品的的缺药率，提升药房与药库得衔接工作提高特殊药品与贵重药品的管理 备选主题备选主题提高药师对不合理用药的认知率降低门诊药房退药率 提升药剂人员的业务能力水平减少备用药品报损及工作备选主题降低中西药发放差错率降低中西药房药品的的缺药率，提升13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主题评价表主题评价表主题评价题目 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 1.降低中西药发放差错率 5553182.降低中西药房药品的的缺药率，提升药房与药库得衔接工作 34.83313.83.提高特殊药品与贵重药品的管理1335124.提高药师对不合理用药的认知率 54.93315.95.降低门诊药房退药率 1333106.提升药剂人员的业务能力水平 534.94.517.47.减少备用药品报损及工作 1114.57.5评价说明分数/人次上级政策 重要性 迫切性 圈能力 1次相关次重要次迫切0-50%3相关重要迫切51-75%5极相关极重要极迫切76-100%主题评价表主题评价题目 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降低 中西药发放差错率本期活动主题15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。月份月份20152015年年8 8月月20152015年年9 9月月20152015年年1010月月20152015年年1111月月20152015年年1212月月20162016年年1 1月月20162016年年2 2月月周次周次1 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 4步骤步骤周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周主题选定主题选定 计划拟订计划拟订 现况把握现况把握 目标设定目标设定 解解 析析 对策拟订对策拟订 对策实施与对策实施与成果成果 效果确认效果确认 检讨改进检讨改进 成果发表成果发表 计划进度表计划进度表月份2015年8月2015年9月2015年10月2015年116文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。门诊药房调剂差错检查表门诊药房调剂差错检查表缺失项目错误数数量错误多发少发漏发（饮片中的颗粒漏发）品名项错误包装相似品名相似产地不同规格不同剂型不同标签错误用法用量写错/贴错未审核漏贴药品错位饮片串斗药品摆放位置经常变动药品品种变更率高拆零药品串格，包装盒不完整药品摆放混放药剂人员问题身体精神状况不佳由于人员不够而导致的超负荷工作药剂人员习惯性拿药药剂人员不专心，责任心不强药剂人员专业素质不高，未审核出配伍禁忌处方，没有及时审核发现问题流程不规范，未实行核对制度外界因素患者催促，交流障碍，咨询频繁,环境嘈杂电脑系统缓慢，退药频率高患者注意力不集中导致听错，少拿，错拿院内人员自行出入药房频繁（借药，还药等），电话打扰药房布局不合理门诊药房调剂差错检查表缺失项目错误数数量错误多发少发漏发17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善前改善前改善后改善后改善前改善后18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现况把握（改善前）现况把握（改善前）-结果结果 本次品管圈项目在现况把握阶段利用检查表收集了2015年9月10日至10月10日的检查数据。总错误件数：206件，平均每周发生 51.5件，统计结果如下：西药房中药房缺失项目错误数错误数合计每周期平均次数累计百分比（%）数量错误65671323364.08 品名项错误250256.25 76.21 标签错误 1111225.50 86.89 药品错误012123.00 92.72 药剂人员问题83112.75 98.06 外界因素3141.00 100.00 合计11294206现况把握（改善前）-结果 本次品管圈项目在现况把握阶19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。柏拉图（改善前）柏拉图（改善前)根据80/20法则，数量错误和品项错误,标签错误是导致差错的主要原因（86.89），所以我们将本次改善的重点定为“减少药品数量错误”和“减少药品品项，标签错柏拉图（改善前）20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善前每周差错率为：改善前每周差错率为：51.75件件目标值设定目标值设定=25.875件件/周周改善幅度改善幅度=50%目标设定目标设定目标设定21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。方法方法 人员人员环境环境材料材料药剂人员人员流动性大人员流动性大工作疲劳，凭印工作疲劳，凭印象习惯性拿药象习惯性拿药一品双规字迹潦草临床医生随意退药打印机卡纸插队干扰退药频繁患者名称相近空间布局不合理包装相似包装相似临时用药无定位同厂家不同药品用法用量不规范用法用量不规范易混淆的药品易混淆的药品无明显标识无明显标识外界噪声干扰预先备药不充分预先备药不充分临床经验不足临床经验不足没有严格双核方法 22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外院处方外院处方外院处方23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对策拟定对策拟定要因分析要因分析对策方案对策方案人员流动性大定岗定责，分工明确；根据实际情况，做出人员调整工作疲劳，注意力不集中，凭印象习惯性拿药提倡早睡早起等良好的生活习惯，并规定窗口不得玩手机，定期整理药柜，并且有专人负责相应的药柜药剂人员临床经验不足，对药品配伍禁忌不敏感多方式定期学习药品临床知识，并联系实际，归纳常见注射药品溶媒情况易混淆的药品及包装相似药品无明显标识贴醒目标识，便于区分；加强相似药品的管理，定位放置预先备药不充分，导致繁忙中出错领药时，全面查看各药柜，并结合电脑库存及用量情况用法用量不规范定期学习药品说明书，规范药品用法用量对策拟定要因分析对策方案人员流动性大定岗定责，分工明确；根据24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善前：贵重药品柜里去甲肾上改善前：贵重药品柜里去甲肾上 腺素与肾上腺素摆放腺素与肾上腺素摆放改善前：贵重药品柜里去甲肾上 腺素与肾2525文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善前：改善前：冰箱里药品的摆放改善前：冰箱里药品的摆放2626文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善前：改善前：中医楼西药房改善前：中医楼西药房2727文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善前：改善前：中药房改善前：中药房28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2015年11月11日西药房抓阄分柜整理药品2015年11月11日西药房抓阄分柜整理药品29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善前后改善前后改善前后30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善前后改善前后改善前后31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高危药品柜高危药品柜改善前后改善前后高危药品柜改善前后32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善后：改善后：中医楼西药房改善后：中医楼西药房33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善后实况改善后实况改善后实况34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善后：改善后：中药房改善后：中药房35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现况把握（改善后）现况把握（改善后）-结果结果 本次品管圈项目在现况把握改善后阶段利用检查表收集了2016年1月1日至1月29日的检查数据。总错误件数：82件，平均每周发生 20.5件，统计结果如下：西药房中药房缺失项目错误数错误数合计每周期平均次数累计百分比（%）数量错误35235814.570.73 品名项错误1010.25 71.95 标签错误 120123.00 86.59 药品错误38112.75 100.00 药剂人员问题0000.00 100.00 外界因素0000.00 100.00 合计513182现况把握（改善后）-结果 本次品管圈项36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。效果确认-改善前后数据对比总差错件数总差错件数/周周降幅降幅60.2%数量错误总数数量错误总数降幅降幅56.2%效果确认-改善前后数据对比总差错件数/周降幅60.237文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。效果确认 改善后-改善前目标值-改善前目标达标率=100%=25.875-51.7520.50-51.75=120.77%100%目标达标率目标达标率效果确认 38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。雷雷 达达 图图（无形（无形成果成果）雷 达 图（无形成果）39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。活动项目活动项目优点优点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向主题选定主题选定充分结合实际情况选定了目前急需解决的问题作为这次品管圈的主题以后可以从日常工作中的多个环节来考虑，同时采用多种协助方法活动计划拟定活动计划拟定分阶段，每个阶段都由圈员分工合作完成，极大提高了圈员之间的合作性以及积极性计划与实际执行的情况不完全一致，应该拟定更贴实际，便于执行的计划现况把握现况把握能登记平时工作中的差错情况，作好记录，并寻求解决方法差错登记缺乏主动性，需反复强调，希望能坚持差错登记目标确定目标确定能根据圈员的实际能力设定明确目标希望大家共同努力，实现目标，有更高的挑战解析解析对发生差错的各环节均有细致的考虑，强调工作细节，实施可执行的对策发生差错的主观与客观的因素众多，认识不足。需要加强分析问题，解析问题的能力对策拟定对策拟定圈员集思广益，对策的针对性强有些对策关乎于硬件设施，或是其他部门的参与，导致实际实施有一定的难度对策实施与检讨对策实施与检讨对于选定的对策，圈员们能够认真的参与与实施对策没有分几段进行，都是同时实施，不能确定哪个对策的最佳性效果确认效果确认根据数据的显示，设定的目标达成巩固现有效果，并持续圈会运作情形圈会运作情形大家利用外余时间，积极参与品管圈的讨论，每次都气氛活跃，讨论愉快圈会的形式单一，参会人员单一，需要多样化残留问题残留问题电脑操作系统等硬件设施，需要其他科室的参与 检检 讨讨 与与 改改 进进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定充分结合实际情况选定了40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降低中西药发放差错率品管圈汇报ppt课件41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降低中西药发放差错率品管圈汇报ppt课件42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降低中西药发放差错率品管圈汇报ppt课件43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降低中西药发放差错率品管圈汇报ppt课件44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降低中西药发放差错率品管圈汇报ppt课件45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢！46