特殊科室组条文释义课件

二级医院评审标准释义参考二级医院评审标准释义参考（特殊科室部分）（特殊科室部分）十十 中医管理与持续改进中医管理与持续改进十一十一 康复治疗管理与持续改进康复治疗管理与持续改进十二十二 疼痛治疗管理与持续改进（可选）疼痛治疗管理与持续改进（可选）十三十三 精神科疾病的管理与持续改进（可选）精神科疾病的管理与持续改进（可选）十七十七 医学影像管理与持续改进医学影像管理与持续改进二十一二十一 医用氧舱管理与持续改进（可选）医用氧舱管理与持续改进（可选）二十二二十二 其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）一、中医管理与持续改进一、中医管理与持续改进4.10（5）评审标准准评审要点要点4.10.14.10.1中医中医诊疗科室的科室的设置置应当符合当符合卫生部生部综合医院中医合医院中医临床科室基本床科室基本标准等法准等法规的要求。的要求。4.10.1.1中医科设置符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。【】1中医科为医院的一级临床科室。2设立中医门诊。3中医师具备中医类别任职资格。4护士接受过中医药知识技能岗位培训。【B】符合“C”，并1.门诊开设中医专业不少于3个。2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。【A】符合“B”，并1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。2.中医科设置床位符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。【释义参考】参考】综合医院中医合医院中医临床科室基本床科室基本标准准.doc.doc：国中医：国中医药发（国中医（国中医药发200920096 6号）。号）。一一级临床科室：有上床科室：有上级卫生行政部生行政部门核准的中医核准的中医诊疗科目，中医科科目，中医科为独立独立设置的一置的一级临床科室。床科室。中医中医护理技理技术：包括艾条灸、拔罐法、耳：包括艾条灸、拔罐法、耳针法、刮痧法、湿敷法、穴位按摩法、涂法、刮痧法、湿敷法、穴位按摩法、涂药法、熏洗法、熏洗法等。法等。4.10.24.10.2按照中医按照中医护理常理常规、操作、操作规程，开展辨程，开展辨证施施护和中医特色和中医特色护理，提供具有中医特色的理，提供具有中医特色的康复和健康指康复和健康指导等服等服务。4.10.2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。【C】1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。【B】符合“C”，并1.科室内定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。【释义参考】参考】中医科的工作制度：在医院制度基中医科的工作制度：在医院制度基础上，建立符合中医科室特色的各上，建立符合中医科室特色的各项工作制度，如中医科工作制度，如中医科会会诊制度、中医科三制度、中医科三级查房制度等。房制度等。41022充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。【】1有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。2有体现中医特色的分级查房制度。【B】符合“C”，并1.通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。2.通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。【A】符合“B”，并发挥中医特色，参与病房会诊工作。【释义参考】参考】中医特色的分中医特色的分级查房制度：房制度：查房内容中要体房内容中要体现出上出上级医医师对病情辨症施治的内容。病情辨症施治的内容。41023开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。【C】1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。2.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。【A】符合“B”，并开展具有中医特色的优质护理服务。4.10.44.10.4科主任、科主任、护士士长及具及具备资质的中医的中医药人人员组成的成的质量管理量管理团队，根据中医，根据中医诊疗理念、理念、中医科中医科诊疗规范、范、临床路径、医床路径、医疗文件文件书写、写、诊疗质量与安全量与安全监控指控指标，应用用质量管理工量管理工具开展具开展质量管理与持量管理与持续改改进活活动。4.10.4.1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【C】1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【A】符合“B”，并中医临床科室病床使用率85%，病房中医治疗率70%，甲级病案率90%。【释义参考】参考】中医医中医医疗质量与安全控制指量与安全控制指标：至少包括病床使用率、病房中医治：至少包括病床使用率、病房中医治疗率、甲率、甲级病案率、平病案率、平均住院天数等。均住院天数等。二、康复治疗管理与持续改进二、康复治疗管理与持续改进4.11（8）评审标准准评审要点要点4.11.14.11.1康复医学科的康复医学科的设置置应当符合当符合综合医院康复医学科建合医院康复医学科建设和管理指南和和管理指南和综合医院合医院康复医学科基本康复医学科基本标准，能开展康复医准，能开展康复医疗质量管理与持量管理与持续改改进活活动。4.11.1.1按照综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。【C】1.按照卫生部综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准要求设置康复医学科。2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4.开展临床早期康复介入服务。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。【B】符合“C”，并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“B”，并满足临床患者康复的需要。【释义参考】参考】综合医院康复医学科建合医院康复医学科建设和管理指南和管理指南 ：综合医院康复医学科建合医院康复医学科建设与管理指南与管理指南.doc.doc（卫医政医政发201120113131号）。号）。综合医院康复医学科基本合医院康复医学科基本标准准 （试行）：行）：综合医院康复医学科基本合医院康复医学科基本标准（准（试行）行）.doc.doc（卫医政医政发201120114747号）。号）。功能功能评估：估：可根据人体的功能分可根据人体的功能分为以下以下6 6项：对患者身体功能、心理等及其残存能力患者身体功能、心理等及其残存能力进行量化。行量化。对患者身体功能、家庭状况、社会患者身体功能、家庭状况、社会环境等材料境等材料进行收集，掌握患者的障碍内容。行收集，掌握患者的障碍内容。分析患者身体的障碍程度与正常分析患者身体的障碍程度与正常标准的差准的差别。为制制订康复治康复治疗方案及方案及处方提供依据。方提供依据。在康复治在康复治疗的各的各阶段、提供客段、提供客观的的疗效指效指标。为未来残疾等未来残疾等级的判定及的判定及为回回归社会的能力和社会的能力和时期提供依据。期提供依据。【临床床诊疗指南，（中指南，（中华医学会主医学会主编，人民，人民卫生出版社）】生出版社）】早期康复：是指病人在患病后，只要生命体征早期康复：是指病人在患病后，只要生命体征稳定、神志清楚、神定、神志清楚、神经系系统症状不再症状不再恶化，化，4848小小时后即可后即可进行的功能康复。行的功能康复。4.11.1.2住院患者康复治疗。【C】1.有住院患者康复治疗的相关规定。2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。【B】符合“C”，并1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“B”，并1.满足住院患者的康复需要。2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。【释义参考】【释义参考】有住院患者康复治疗的相关规定：依据原卫生部综合医院康复医学科建设和管理指南有住院患者康复治疗的相关规定：依据原卫生部综合医院康复医学科建设和管理指南（卫医政发（卫医政发201120113131号）、综合医院康复医学科基本标准（试行）（卫医政发号）、综合医院康复医学科基本标准（试行）（卫医政发201120114747号）。制定符合医院实际情况的相关规定，应包括：号）。制定符合医院实际情况的相关规定，应包括：1 1、制定本院相应管理规定及技术规范、标准，并监督实施；、制定本院相应管理规定及技术规范、标准，并监督实施；2 2、设康复医疗服务分级医疗、双向转诊管理专（兼）职人员；、设康复医疗服务分级医疗、双向转诊管理专（兼）职人员；3 3、对本医院康复科室建设的基本标准、基本设施和工作流程给予审查并提出意见；、对本医院康复科室建设的基本标准、基本设施和工作流程给予审查并提出意见；4 4、研究、确定本医院康复医疗服务分级医疗、双向转诊管理工作规划，并对规划的实施进、研究、确定本医院康复医疗服务分级医疗、双向转诊管理工作规划，并对规划的实施进行考核和评价；行考核和评价；5 5、对相关管理规章制度的落实情况进行检查和指导；、对相关管理规章制度的落实情况进行检查和指导；6 6、对医院康复医疗服务分级医疗、双向转诊管理进行监测、分析和反馈，针对问题提出控、对医院康复医疗服务分级医疗、双向转诊管理进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；制措施并指导实施；7 7、其他临床科室对病情稳定需要进行康复医学干预的应及时请康复医学科会诊，做好相关、其他临床科室对病情稳定需要进行康复医学干预的应及时请康复医学科会诊，做好相关记录及科室间的转诊工作；记录及科室间的转诊工作；8 8、完善工作流程，落实审核把关、转诊协调、信息管理、质量考核等相关工作环节，确保、完善工作流程，落实审核把关、转诊协调、信息管理、质量考核等相关工作环节，确保病人得到就近、及时、便捷、有效、连续的康复医疗服务。病人得到就近、及时、便捷、有效、连续的康复医疗服务。康复治疗计划：包括病情诊断、病史摘要和存在的主要功能障碍、康复的目标、治疗安排康复治疗计划：包括病情诊断、病史摘要和存在的主要功能障碍、康复的目标、治疗安排（治疗种类、治疗部位、治疗方法和所用设备、治疗剂量和参数、治疗持续时间、频度等）、（治疗种类、治疗部位、治疗方法和所用设备、治疗剂量和参数、治疗持续时间、频度等）、注意事项等，分为早期、中期、晚期治疗计划。注意事项等，分为早期、中期、晚期治疗计划。4.11.24.11.2康复治康复治疗人人员应具具备相相应的的资质，实行康复行康复评定，并定，并给予予规范的治范的治疗、指、指导。4.11.2.1康复治疗训练人员具备相应的资质。【C】1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。【B】符合“C”，并对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“B”，并康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。【释义参考】参考】康复治康复治疗训练人人员具具备相相应的的资质：从事康复治：从事康复治疗训练人人员应取得全国取得全国执业技技术资格考格考试（康复治（康复治疗专业）合格）合格证或由省或由省卫生行政部生行政部门颁发的康复治的康复治疗技技术培培训合格合格证。康复医康复医疗专业设备：参照：参照综合医院康复医学科基本合医院康复医学科基本标准（准（试行）（行）（卫医政医政发201120114747号）。号）。康复医疗专业设备n n（一）功能评定与实验检测设备。（一）功能评定与实验检测设备。n n至少独立配备肌力和关节活动度评定设备、平衡功能评定设备、语言评定设备、作至少独立配备肌力和关节活动度评定设备、平衡功能评定设备、语言评定设备、作业评定设备等。配备肌电图与临床神经电生理学检查设备。业评定设备等。配备肌电图与临床神经电生理学检查设备。n n（二）康复治疗专业设备。（二）康复治疗专业设备。n n1.1.运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、肌力训练设备、前臂旋转训练器、运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、肌力训练设备、前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、功率车，治疗床（含网架）、连续性关节被动训练器（滑轮吊环、电动起立床、功率车，治疗床（含网架）、连续性关节被动训练器（cpmcpm）、训练用阶梯、训练用球、踏步器、助行器、平衡训练设备、运动控制能）、训练用阶梯、训练用球、踏步器、助行器、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、儿童运动训练器材等。力训练设备、功能性电刺激设备、儿童运动训练器材等。n n2.2.物理因子治疗：至少配备直流电治疗设备、低频电治疗设备、中频电治疗设备、高频电治疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、传导热治疗设备、牵物理因子治疗：至少配备直流电治疗设备、低频电治疗设备、中频电治疗设备、高频电治疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、传导热治疗设备、牵引治疗设备等。引治疗设备等。n n3.3.作业治疗：至少配备日常生活活动作业设备、手功能作业训练设备、模拟职业作业设备等。作业治疗：至少配备日常生活活动作业设备、手功能作业训练设备、模拟职业作业设备等。n n4.4.言语、吞咽、认知治疗：至少配备言语治疗设备、吞咽治疗设备、认知训练设备、非言语交流治疗设备等。言语、吞咽、认知治疗：至少配备言语治疗设备、吞咽治疗设备、认知训练设备、非言语交流治疗设备等。n n5.5.传统康复治疗：至少配备针灸、推拿、中药熏（洗）蒸等中医康复设备。传统康复治疗：至少配备针灸、推拿、中药熏（洗）蒸等中医康复设备。n n6.6.康复工程：至少配备临床常用矫形器、辅助具制作设备。康复工程：至少配备临床常用矫形器、辅助具制作设备。n n（三）急救设备。（三）急救设备。n n至少配备简易呼吸器、供氧设备、抢救车。至少配备简易呼吸器、供氧设备、抢救车。n n（四）信息化设备。（四）信息化设备。n n至少配备至少配备1 1台能够上网的电脑。台能够上网的电脑。4.11.2.2制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。【C】1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。【B】符合“C”，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“B”，并康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。【释义参考】参考】康复意外康复意外紧急急处置置预案：案：应重点制定重点制定癫痫、呼吸心跳、呼吸心跳骤停、体位性低血停、体位性低血压、高血、高血压危象、危象、低血糖、理低血糖、理疗中中烫伤等常等常见康复意外的康复意外的紧急急处置置预案。案。4.11.2.3对康复治疗训练过程有记载。【C】1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。【B】符合“C”，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“B”，并1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。2.康复治疗训练质量持续改进有成效。【释义参考】参考】作作业疗法：如日常活法：如日常活动训练、职业劳动训练、工、工艺劳动(陶器工陶器工艺、纺织、泥塑等、泥塑等)、园、园艺劳动以及其他能促以及其他能促进生活自理及回生活自理及回归社会所必社会所必须的的劳动训练。物理治物理治疗法：物理法：物理疗法是把研究和法是把研究和应用天然或人工物理因子作用与人体，并通用天然或人工物理因子作用与人体，并通过人体神人体神经、体液、内分泌和免疫等生理体液、内分泌和免疫等生理调节机制，达到保健、机制，达到保健、预防、治防、治疗和康复目的的方法。康复物理和康复目的的方法。康复物理治治疗常用常用电疗、光、光疗、水、水疗、热疗、生物反、生物反馈、牵引、引、针灸及按摩等。灸及按摩等。语言治言治疗法：法：对失失语、构音障碍、构音障碍、呐吃、听吃、听觉障碍的患者障碍的患者进行行矫治，以改善治，以改善语言沟通能力。言沟通能力。4.11.34.11.3鼓励康复治鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分委托人充分说明康复治明康复治疗方案，方案，鼓励其主鼓励其主动参与康复治参与康复治疗。4.11.3.1患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。【C】1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。A.符合“C”，并B.1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。C.2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“B”，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。【释义参考】参考】预后：后：预后是指后是指预测疾病的可能病程和疾病的可能病程和结局。它既包括判断疾病的特定后果（如康复，某局。它既包括判断疾病的特定后果（如康复，某种症状、体征和并种症状、体征和并发症等其它异常的出症等其它异常的出现或消失及死亡）。也包括提供或消失及死亡）。也包括提供时间线索，如索，如预测某段某段时间内内发生某种生某种结局的可能性。由于局的可能性。由于预后是一种可能性，主要指病人群体而不是个人。后是一种可能性，主要指病人群体而不是个人。4.11.44.11.4定期定期对康复康复训练效果效果进行行评估。估。4.11.4.1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。【C】1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。【B】符合“C”，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“B”，并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。【释义参考】【释义参考】定期的康复治疗与训练效果评定定期的康复治疗与训练效果评定:定期康复治疗与训练效果评定是为了评估康复治疗和训练定期康复治疗与训练效果评定是为了评估康复治疗和训练效果以及预测预后、转归，制定、修改康复治疗训练计划，对康复治疗训练效果和结局做出效果以及预测预后、转归，制定、修改康复治疗训练计划，对康复治疗训练效果和结局做出客观的评价。评定内容主要包括患者的躯体、精神、言语和社会功能等。客观的评价。评定内容主要包括患者的躯体、精神、言语和社会功能等。无效终止康复的程序：无效终止康复的程序：1 1、对患者按计划进行康复治疗，有下列明确记录：、对患者按计划进行康复治疗，有下列明确记录：短期目标和长期目标短期目标和长期目标 训练计划训练计划 治疗记录治疗记录2 2、对患者定期进行康复评定，是否完成短期目标和长期目标：、对患者定期进行康复评定，是否完成短期目标和长期目标：进步且超过计划进步且超过计划更改目标和计划更改目标和计划进步但低于计划进步但低于计划更改目标和计划更改目标和计划维持不变超过两个疗程维持不变超过两个疗程中止康复训练中止康复训练 退步退步中止康复训练中止康复训练 患者主观不接康复受治疗患者主观不接康复受治疗中止康复训练中止康复训练3 3、患者已经受限或丧失的功能和能力恢复到最大限度，患者能重返家庭、回归社会，其生活、患者已经受限或丧失的功能和能力恢复到最大限度，患者能重返家庭、回归社会，其生活尽可能接近正常，继续康复的效果不显著时，可考虑终止康复训练。尽可能接近正常，继续康复的效果不显著时，可考虑终止康复训练。4 4、患者功能达到患者自身期望和要求时，可考虑中止康复训练。、患者功能达到患者自身期望和要求时，可考虑中止康复训练。（关于无效中止康复训练的程序，中南大学湘雅二医院康复医学科）（关于无效中止康复训练的程序，中南大学湘雅二医院康复医学科）4.11.4.2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。【C】1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。3.有康复医学科诊疗活动评价指标。4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。【B】符合“C”，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。【A】符合“B”，并康复治疗有效率90%、年技术差错率1%、病历和诊疗记录书写合格率90%、住院患者康复功能评定率98%、设备完好率90%、平均住院日30天。【释义参考】参考】康复治康复治疗并并发症：跌倒；感症：跌倒；感觉障碍区障碍区烫伤；骨折；骨折错位；肌腱、位；肌腱、韧带、关、关节、神、神经二次二次损伤；交叉感染等。交叉感染等。康复医学科康复医学科诊疗活活动评价指价指标:至少包括：康复治至少包括：康复治疗有效率、年技有效率、年技术差差错率、病率、病历和和诊疗记录书写合格率、住院患者康复功能写合格率、住院患者康复功能评定率、定率、设备完好率、平均住院日等。完好率、平均住院日等。预防并防并发症、症、预防二次残疾的具体措施：防二次残疾的具体措施：有患者康复并有患者康复并发症的症的风险评估估标准。准。有并有并发症、二次残疾的宣教症、二次残疾的宣教记录及知情同意文件。及知情同意文件。有并有并发症、二次残疾的症、二次残疾的预防及控制措施、防及控制措施、处置置预案。案。4.4.有有发生并生并发症、二次残疾的科室症、二次残疾的科室记录。三、疼痛治疗管理与持续改进三、疼痛治疗管理与持续改进（可选）（可选）4.12（6）4.12.14.12.1开展疼痛治开展疼痛治疗医院与医医院与医师需具需具备卫生行政部生行政部门规定的定的诊疗科目及医科目及医师资质；医院；医院规定定疼痛治疼痛治疗服服务的范的范围。4.12.1.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。【C】1.有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。3.执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款4.3.5.1、4.3.5.2）【B】符合“C”，并1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。3.职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并相关学科有协调协作机制。【释义参考】参考】疼痛科疼痛科诊疗科目：在医科目：在医疗机构机构诊疗科目名科目名录(卫医医发19941994第第2727号文附件号文附件1)1)中增加一中增加一级诊疗科目科目“疼痛科疼痛科”，代，代码：“27”“27”。“疼痛科疼痛科”的主要的主要业务范范围为：慢性疼痛的：慢性疼痛的诊断治断治疗。【。【卫生部关于在生部关于在 中增加中增加“疼痛科疼痛科”诊疗科目的通知科目的通知(卫医医发20072272007227号）号）】。】。相相应资格：开展格：开展“疼痛科疼痛科”诊疗科目科目诊疗服服务的医的医疗机构机构应有具有具备麻醉科、骨科、神麻醉科、骨科、神经内科、内科、神神经外科、外科、风湿免疫科、湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等瘤科或康复医学科等专业知知识之一和之一和临床疼痛床疼痛诊疗工作工作经历及技及技能的能的执业医医师。【。【卫生部关于在生部关于在 中增加中增加“疼痛科疼痛科”诊疗科目的通知科目的通知(卫医医发20072272007227号）】。号）】。4.12.24.12.2依据服依据服务的范的范围，建立疼痛的，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用估程序与追踪疼痛，用临路径指路径指导疼痛的疼痛的诊疗活活动，规范地范地评估估疗效，效，规范范书写医写医疗文件。文件。4.12.2.1依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。【C】1.依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。2.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。3.有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。【B】符合“C”，并1.承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。2.科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。【A】符合“B”，并有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。【释义参考】参考】疼痛疼痛评估：疼痛的估：疼痛的评估包括估包括对疼痛全疼痛全过程中不同因素相互作用的程中不同因素相互作用的测量。（量。（临床技床技术操作操作规范：范：疼痛学分册，中疼痛学分册，中华医学会医学会编 人民人民军医出版社出版）医出版社出版）疼痛疼痛强强度：疼痛度：疼痛严重程度，分重程度，分为微痛、微痛、轻痛、甚痛、痛、甚痛、剧痛。（痛。（临床床诊疗指南：疼痛学分册，指南：疼痛学分册，中中华医学会医学会编 人民人民卫生出版社出版）生出版社出版）“三三阶梯止痛原梯止痛原则”：所：所谓癌痛治癌痛治疗的三的三阶梯方法就是在梯方法就是在对癌痛的性癌痛的性质和原因作出正确和原因作出正确的的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相相应的的镇痛痛剂，即，即对于于轻度疼痛的患者度疼痛的患者应主要主要选用解用解热镇痛痛剂类的止痛的止痛剂；若；若为中度疼痛中度疼痛应选用弱阿片用弱阿片类药物；若物；若为重度疼痛重度疼痛应选用用强强阿片阿片类药物。注意物。注意镇痛痛剂的使用的使用应由弱到由弱到强强逐逐级增加。（增加。（19821982世界世界卫生生组织缓解癌症疼痛指解癌症疼痛指南、南、19861986年年WHOWHO发布癌症三布癌症三阶梯止痛治梯止痛治疗原原则）“药物止痛五条原物止痛五条原则”:1”:1、口服、口服给药:首首选的的给药途径，方便、途径，方便、经济，可避免有，可避免有创给药方式方式带来的不适。来的不适。2 2、按、按阶梯用梯用药：即由弱到：即由弱到强强逐逐渐增加。增加。3 3、按、按时服服药：目的是：目的是维持有效的血持有效的血药浓度，度，而不是按需而不是按需给药。4 4、个体化用、个体化用药：不受：不受剂量限制的阿片量限制的阿片类给药，使患者疼痛，使患者疼痛缓解的解的剂量就是量就是正确正确剂量。量。5 5、注意具体、注意具体细节：对使用止痛使用止痛药的患者注意的患者注意监护，密切，密切观察反察反应，使患者，使患者获得得最佳最佳疗效而效而发生的副作用最小。（癌症三生的副作用最小。（癌症三级止痛止痛阶梯梯疗法指法指导原原则，年月，年月日原日原卫生部生部发布）布）疼痛疼痛疗效效评估：目前估：目前对给药后后疗效的效的评价常用的方法有二：（）主价常用的方法有二：（）主诉疼痛程度的疼痛程度的变化，（）化，（）划划线法，即将疼痛分法，即将疼痛分为度度（不痛、度度（不痛、轻微疼痛到极度疼痛），微疼痛到极度疼痛），让病人在服病人在服药后自己划后自己划线以表示疼痛程度的以表示疼痛程度的变化。化。这种方法已在很多国家种方法已在很多国家应用，不但可以明确表达病人疼痛的程度，用，不但可以明确表达病人疼痛的程度，而且可以反映而且可以反映给药后的后的动态变化。化。疗效可根据以上效可根据以上记录分分为：完全完全缓解（）：治解（）：治疗后完全无痛。后完全无痛。部分部分缓解（）：疼痛解（）：疼痛较给药前明前明显减减轻，睡眠基本上不受干，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。，能正常生活。轻度度缓解（）：疼痛解（）：疼痛较给药前减前减轻，但仍感明，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干疼痛，睡眠仍受干扰。无效（）：与治无效（）：与治疗前比前比较无减无减轻。（癌症三。（癌症三级止痛止痛阶梯梯疗法指法指导原原则，年月日原年月日原卫生部生部发布）布）4.12.2.2癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。【C】1.应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估。2.癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成。【B】符合“C”，并癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）或面部表情评估量表法或主诉疼痛程度分级法（VRS）。【A】符合“B”，并1.在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。2.癌痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表（BPI）。3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。【释义参考】参考】个体化的疼痛个体化的疼痛诊疗：是基于以人：是基于以人为本、因人制宜的思想，充分注重人的个体差异性，本、因人制宜的思想，充分注重人的个体差异性，进行行个体医个体医疗设计，采取，采取优化的、化的、针对性的治性的治疗干干预措施，使之更具有有效性和安全性。措施，使之更具有有效性和安全性。4.12.34.12.3依据服依据服务的范的范围，为患者提供知情同意和疼痛知患者提供知情同意和疼痛知识的教育。的教育。4.12.3.1依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。【C】1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。【B】符合“C”，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。【A】符合“B”，并知情同意资料完整，疼痛知识教育好。【释义参考】参考】疼痛知疼痛知识的宣教：癌痛治的宣教：癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有当有针对性的性的开展止痛知开展止痛知识宣宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医向医护人人员描述疼痛的程度；描述疼痛的程度；止痛治止痛治疗是是肿瘤瘤综合治合治疗的重要部分，忍痛的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通患者有害无益；多数癌痛可通过药物治物治疗有有效控制，患者效控制，患者应当在医当在医师指指导下下进行止痛治行止痛治疗，规律服律服药，不宜自行，不宜自行调整止痛整止痛药剂量和止量和止痛方案；痛方案；吗啡及其同啡及其同类药物是癌痛治物是癌痛治疗的常用的常用药物，在癌痛治物，在癌痛治疗时应用用吗啡啡类药物引起成物引起成瘾的的现象极象极为罕罕见；止痛治；止痛治疗时要密切要密切观察察疗效和效和药物的不良反物的不良反应，随，随时与医与医务人人员沟通，沟通，调整治整治疗目目标及治及治疗措施；措施；应当定期复当定期复诊或随或随访。【。【卫生部生部办公公厅关于印关于印发 的通知（的通知（卫办医政医政发20111612011161号）】号）】4.12.44.12.4有疼痛治有疼痛治疗常常见并并发症的症的预防防规范与范与风险防范程序，有相关培防范程序，有相关培训教育。教育。4.12.4.1有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。【C】1.有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。【A】符合“B”，并定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。【】符合“”，并有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。【释义参考】参考】常常见并并发症：直接的神症：直接的神经损伤；张力性气胸；呼吸和循力性气胸；呼吸和循环抑制；硬膜外血抑制；硬膜外血肿；截；截瘫；感染；感染等。（疼痛等。（疼痛诊疗学，学，谭冠先主冠先主编 人民人民卫生出版社出版）生出版社出版）药物不良反物不良反应：非甾体抗炎：非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）的胃）的胃肠道副作用；局部麻醉道副作用；局部麻醉药的神的神经损伤、中毒、中毒反反应、过敏反敏反应；糖皮；糖皮质激素的神激素的神经损害、代害、代谢紊乱和蛛网膜炎；抗生素的紊乱和蛛网膜炎；抗生素的过敏反敏反应、神、神经损害、器官害、器官损伤等。（疼痛等。（疼痛诊疗学，学，谭冠先主冠先主编 人民人民卫生出版社出版）生出版社出版）4.12.54.12.5科主任、科主任、护士士长与具与具备资质的的质量控制人量控制人员组成的成的质量与安全管理小量与安全管理小组，能用，能用质量量与安全管理制度、与安全管理制度、岗位位职责、诊疗规范与范与质量安全指量安全指标，加，加强强疼痛疼痛诊疗质量全程量全程监控管理，控管理，定期定期评价价质量，促量，促进持持续改改进。4.12.5.1有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。【C】1.有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。2.有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。【B】符合“C”，并1.开展全程疼痛诊疗质量监控。2.定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施。【A】符合“B”，并有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。【释义参考】参考】有有质量与安全管理相关制度与量与安全管理相关制度与质量控制指量控制指标：参照：参照临床技床技术操作操作规范（疼痛学分册）、范（疼痛学分册）、临床床诊疗指南（疼痛学分册）制定。指南（疼痛学分册）制定。四、精神科疾病的管理与持续改进四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（可选）4.13（10）评审标准准评审要点要点4.13.14.13.1实施精神科疾病治施精神科疾病治疗的医院与医的医院与医师需具需具备卫生行政部生行政部门规定的定的诊疗科目及医科目及医师资质；医院医院规定精神科治定精神科治疗服服务的范的范围。4.13.1.1精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范围明确。【C】1.精神科取得执业许可登记，服务范围明确。2.执业医师具备相应执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规范。3.服务项目收费经过物价部门批准。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并无超范围执业，无违规情况。【释义参考】参考】执业医医师具具备相相应执业资格格:精神科医精神科医师应取得医取得医师资格格证书、医、医师执业证书，注，注册册为精神精神卫生生专业。4.13.24.13.2依据服依据服务的范的范围，建立入院，建立入院评估、住院估、住院说明的流程，用明的流程，用诊疗规范指范指导精神科疾病的精神科疾病的诊疗活活动，规范地范地评估估疗效，效，规范范书写医写医疗文件。文件。4.13.2.1建立患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估以及病历书写等相关制度，用临床路径指导临床活动。【C】1.有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。2.有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。3.对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录。2.向患者的监护人充分说明并履行书面知情同意手续。【A】符合“B”，并有适用的诊疗技术规范指导精神科疾病的诊疗活动。【释义参考】参考】精神病患者入院精神病患者入院评估：参照精神障碍估：参照精神障碍诊断与治断与治疗工作工作规范（草案）第三章相关条款，范（草案）第三章相关条款，一般有以下一般有以下评估内容：估内容：1 1、患者当、患者当时的病情是否需要住院治的病情是否需要住院治疗。2 2、发生自生自杀、自、自伤行行为或者具有或者具有发生此生此类行行为危危险;能否自理个人生活、有无危及生命的能否自理个人生活、有无危及生命的拒食、受拒食、受冻、意向倒、意向倒错等等伤害自身的行害自身的行为障碍等。障碍等。3 3、危害他人安全的行、危害他人安全的行为或者具有或者具有发生此生此类行行为危危险性。性。4 4、对于由近于由近亲属、所在属、所在单位、当地公安机关送来的位、当地公安机关送来的发生生伤害自身、危害他人安全行害自身、危害他人安全行为，或，或者有者有伤害自身、危害他人安全危害自身、危害他人安全危险的疑似精神障碍患者，的疑似精神障碍患者，应当当组织二名以上精神科二名以上精神科执业医医师对其精神状其精神状态进行行检查评估。估。诊疗规范：范：根据精神障碍根据精神障碍诊断与治断与治疗工作工作规范（草案）、精神障碍治范（草案）、精神障碍治疗指指导原原则（20132013版）国版）国卫办医函医函20132013525525号、心理治号、心理治疗规范（范（20132013版）国版）国卫办医函医函20132013525525号等制定本院的号等制定本院的诊疗规范。范。急救急救设备设施：至少包括施：至少包括给氧装置、除氧装置、除颤仪、简易呼吸器、心易呼吸器、心电监护仪、骨折固定装置、骨折固定装置、抢救救车、常、常规抢救救药品等。品等。4.13.34.13.3依据服依据服务的范的范围，为患者提供适当的医患者提供适当的医疗保保护措施，向措施，向监护人提供医人提供医疗保保护措施的措施的知情同意和教育。知情同意和教育。4.13.3.1依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育。【C】1.有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。2.有住院患者使用物理约束的制度与流程。3.有住院患者使用隔离的制度与流程。4.有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。5.执行上述制度与流程，并在病历中完整记载。6.向患者监护人提供相关教育。7.有精神科急救医疗的流程和设施。【B】符合“C”，并1.针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。2.科室有自查、评价、分析、反馈、整改。3.有职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并记录完整、各项措施落实到位，有持续改进。【释义参考】参考】监护人：无民事行人：无民事行为能力或者限制民事行能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人能力的精神病人，由下列人员担任担任监护人：人：(一一)配偶；配偶；(二二)父母；父母；(三三)成年子女；成年子女；(四四)其他近其他近亲属；属；(五五)关系密切的其他关系密切的其他亲属、朋友愿意属、朋友愿意承担承担监护责任。没有任。没有监护人的，由精神病人的所在人的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委位或者住所地的居民委员会、村民委会、村民委员会或者民政部会或者民政部门担任担任监护人。民法通人。民法通则第第1717条第条第1 1款款物理物理约束：指的是使用物理方法，如束：指的是使用物理方法，如护栏、约束束带、开口器、等器械限制患者整体或局部、开口器、等器械限制患者整体或局部的活的活动，避免其活，避免其活动影响治影响治疗手段的手段的实施与效果、避免因患者意施与效果、避免因患者意识模糊、精神异常造成模糊、精神异常造成坠床、跌倒、咬床、跌倒、咬伤、自、自伤、自、自杀或或伤害他人的情况害他人的情况发生。生。为及及时控制和制止危害行控制和制止危害行为发生或生或者升者升级，而，而对患者患者实施的保施的保护性措施。性措施。住院患者使用隔离的制度流程：参照精神障碍住院患者使用隔离的制度流程：参照精神障碍诊断与治断与治疗工作工作规范（草案）第五章范（草案）第五章 保保护性医性医疗措施的措施的实施第施第37-4337-43条制定。条制定。4.13.44.13.4为精神病患者的躯体疾病提供多科精神病患者的躯体疾病提供多科联合合诊疗服服务，有常，有常见并并发症的症的预防防规范与范与风险防范流程，有相关培防范流程，有相关培训教育。教育。4.13.4.1为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务。【C】1.有为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。2.相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并有多科联合诊疗疗效评价，根据评价情况持续改进诊疗工作。【释义参考】参考】精神病患者的躯体疾病：精神疾病患者精神病患者的躯体疾病：精神疾病患者门诊治治疗或住院期或住院期间原原发或者伴或者伴发的躯体疾病。的躯体疾病。4.13.4.2有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。【C】1.有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。2.对精神科医护人员进行相关培训教育。3.各项防范措施落实到位。【B】符合“C”，并有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并制度得到严格执行，风险得到有效防范。【释义参考】参考】常常见并并发症：精神科常症：精神科常见的并的并发症多症多为抗精神病抗精神病药物引起的物引起的药物反物反应及及电痉挛治治疗引起的引起的并并发症。精神病学（第五版，沈症。精神病学（第五版，沈渔邨主邨主编,人民人民卫生出版社出版）生出版社出版）4.13.4.3预防和处理其他科精神问题的能力与质量。【C】1.用制度和程序指导为其它科提供精神科会诊及处理服务。2.精神科医师知晓与遵循履职要求。【B】符合“C”，并1.科室指定专人负责院内精神科会诊及处理服务。2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并用案例与数据体现精神科在综合医院最重要的功能，以及与各科临床合作的业绩。4.13.4.4为非精神科的躯体疾病患者提供精神科联络会诊服务。【C】1.医院有制度与流程，明文规定由“精神科”主治及以上职称医师，为其它科患者提供精神科疾病会诊服务。2.“精神科”主治及以上职称医师及相关临床科负责人应知晓。【B】符合“C”，并1.抽查会诊记录填写符合规范要求。2.抽查病历，会诊意见得到执行。【A】符合“B”，并职能部门及“精神科”主任对会诊质量有评价记录，并有改进措施。4.13.54.13.5为精神疾病患者提供出院康复指精神疾病患者提供出院康复指导与随与随访。4.13.5.1为精神病患者提供出院康复指导与随访。【C】1.有为精神病患者提供出院康复指导的制度。2.在评估患者及家属、授权委托人认知能力的基础上，运用有效的沟通方式，使患者和家属、授权委托人掌握出院后康复治疗与护理事项。3.有精神病患者出院后随访制度并落实。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并1.患者及家属、授权委托人知晓并理解出院指导的内容。2.运用随访中患者及家属、授权委托人反馈的信息分析，采取有效措施不断提高服务质量。4.13.64.13.6科主任、科主任、护士士长与具与具备资质的的质量控制人量控制人员组成的成的质量与安全管理小量与安全管理小组，能用，能用质量量与安全管理制度、与安全管理制度、岗位位职责、诊疗规范与范与质量安全指量安全指标，加，加强强精神科疾病精神科疾病诊疗质量全程量全程监控管理，定期控管理，定期评价价质量，促量，促进持持续改改进。4.13.6.1有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理。【C】1.由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责科室医疗质量与安全管理，人员构成合理，职责明确。2.有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。3.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。【A】符合“B”，并科室质量与安全管理资料完整，并可追踪溯源。4.13.6.2运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。【C】1.制定科室质量与安全管理小组工作计划，有医疗质量与安全监控指标，并组织实施：（1）住院患者使用物理约束的例数。（2）患者使用隔离的的例数。（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的的例数。（4）住院患者发生压疮的例数。（5）坠床等意外伤害的例数。（6）自杀、冲动行为、私自离院等情况发生的例数。2.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并定期评价院内精神科会诊及处理服务品质。【A】符合“B”，并科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理。五、医学影像管理与持续改进五、医学影像管理与持续改进4.17（12）4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证。2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。3.X线摄影、超声检查提供24小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【B】符合“C”，并1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT提供247天的急诊检查服务。【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。【释义参考】参考】放射放射诊疗管理管理规定：是定：是为加加强强放射放射诊疗工作的管理，保工作的管理，保证医医疗质量和医量和医疗安全，保障放射安全，保障放射诊疗工作人工作人员、患者和公众的健康、患者和公众的健康权益，依据中益，依据中华人民共和国人民共和国职业病防治法、放射性同位素与射病防治法、放射性同位素与射线装置安全和防装置安全和防护条例和医条例和医疗机构管理条例等法律、行政法机构管理条例等法律、行政法规的的规定制定，自定制定，自20062006年年3 3月月1 1日日起施行。放射起施行。放射诊疗管理管理规定定.doc.doc（卫生部令第生部令第4646号）号）放射放射诊疗许可可证：从事放射：从事放射诊疗工作的医工作的医疗卫生机构，必生机构，必须取得取得卫生行政部生行政部门颁发的放射的放射诊疗许可可证，方可从事，方可从事许可范可范围内的放射内的放射诊疗工作。未取得放射工作。未取得放射诊疗许可可证或未或未进行行诊疗科目登科目登记的，的，不得开展放射不得开展放射诊疗工作。医工作。医疗机构取得放射机构取得放射诊疗许可可证后，到核后，到核发医医疗机构机构执业许可可证的的卫生行政生行政执业登登记部部门办理相理相应诊疗科目登科目登记手手续。执业登登记部部门应根据根据许可情况，将医学影像科可情况，将医学影像科核准到二核准到二级诊疗科目。放射科目。放射诊疗管理管理规定（定（卫生部令第生部令第4646号）号）PACSPACS系系统：（：（Pic