浆细胞性乳腺炎--课件

浆细胞性乳腺炎一、定义：浆细胞性乳腺炎（PCM）又称乳腺导管扩张症（MDE），是一种好发于非哺乳期，以导管扩张和浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性乳腺炎症。（粉刺性乳腺炎，闭塞性乳腺炎，管周性乳腺炎）是以乳晕处集合管明显扩张、管周纤维化、炎性细胞特别是浆细胞浸润为特征的病变复杂而多样化的慢性良性炎症性疾病。其临床表现缺乏特异性,病史可长可短,易于误诊为癌,甚至因之而行根治性切除术。发病年龄以30-50岁多见,男性罕见,一般为单侧,左右差别不大,病灶多靠近乳晕区。其发病率较低,约占乳腺疾病的5%左右。各家报告发病率从1.41%5.36%不等。临床上与乳房结核,炎性乳癌（简称）,急性乳腺炎难以鉴别。因此熟悉本病的临床特点是避免临床上误诊误治的关键。二、病因：1.大多数患者发病并无明显诱因，故认为是一种自身免疫性疾病。2.哺乳障碍、乳房外伤、炎症、内分泌失调及乳房退行性变是引起乳腺导管引流不畅、阻塞、分泌物瘀滞等症的重要原因，由此可导致管腔内中性脂肪刺激管壁，纤维组织增生，进而破坏管壁进入间质引起剧烈的无菌性反应。3.异常刺激可使导管上皮产生异常分泌、导管明显扩张，是该病发生的主要因素；单纯的阻塞不会引起导管扩张，但导管排泄不畅可使本病由溢液期发展到肿块期。4.厌氧菌在乳管内滋生引起的化脓性炎症。总之：乳腺导管阻塞和激素的异常刺激是该病发生的病理基础，而早已存留于导管内的细菌滋生是继发感染和加重病情的重要因素。三、病理：早期表现为导管上皮不规则增生，导管扩张，管腔扩大，管腔内有大量含脂质的分泌物聚集，导管周围组织纤维化，并有淋巴细胞浸润；后期可见导管壁增厚、纤维化，导管周围出现小灶性脂肪坏死，周围可见组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，尤以浆细胞显著，所以称浆细胞性乳腺炎。四、临床表现：1.多见于30-40岁左右非哺乳期妇女，常以乳房肿块、乳头溢液为首次就诊症状。2.乳房肿块：位于乳晕深部，急性期较大，亚急性期及慢性期缩小成硬结。3.乳头溢液：淡黄色浆液性，血性少见。4.同侧腋窝淋巴结肿大：质软，压痛明显。5.乳头回缩，乳晕区皮肤橘皮样改变，炎症反应所致。6.后期可出现肿块软化而形成脓肿，久治不愈者可出现通向乳管开口的瘘管。五、分期：1.急性期：约2周，乳房肿块伴有疼痛、肿胀、皮肤发红等急性乳腺炎的表现，但全身反应轻，无明显发热。2亚急性期：约3周，炎样症状消失，出现肿块，并与皮肤粘连。3慢性期：乳房肿块可缩小成硬结，乳头回缩，乳晕区皮肤及乳头可见瘘管。六、诊断：1.临床表现：如上述。2.辅助检查：A.钼靶：乳晕后区腺体结构紊乱，夹有条索样及囊样透亮影，晕区皮肤增厚，深部一模糊肿块，密度不均匀。有时可见周围假“毛刺征”，及粗颗粒圆形钙化。B.彩超：1.低回声实质型 2.囊性包块型彩超特点为肿块位于乳晕后或者乳晕周围，肿块内部呈不均匀低回声，无包膜，无恶性特征，导管呈囊状或串珠样扩张。C.螺旋CT：早期乳晕区皮肤增厚，主乳管区软组织影增宽；后期病变周围有类圆形结节，且结节间有桥样连接（PCM特有征象）D.纤维乳管镜：导管扩张，管腔内有炎性渗液及絮状沉淀物。E.病理学诊断：针吸细胞学检查可见坏死物和较多的浆细胞、淋巴细胞及细胞残核。F.术中快速冰冻是诊断此病，鉴别乳腺癌的可靠依据。七、鉴别诊断：与乳腺癌、急性乳腺炎、乳腺结核、乳管内乳头状瘤鉴别。1、与急性乳腺炎的鉴别浆细胞性乳腺炎急性期临床表现与急性细菌性乳腺炎颇为相似，但二者性质截然不同，治疗方式迥异。鉴别要点：1.浆细胞性乳腺炎多为中年妇女；急性细菌性乳腺炎多发生于哺乳期初产妇；2、浆细胞性乳腺炎可触及质硬团块，二维图像为实质性团块或囊实性团块，边界不清；急性乳腺炎可触及质软肿物，为典型的脓肿特征，超声图像显示病灶有较厚的壁；3、浆细胞性乳腺炎抗生素治疗无故，其质硬团块可长期存在；急性细菌性乳腺炎抗生素治疗显著有效；浆细胞性乳腺炎病灶内多有血流；急性细菌性乳腺炎脓肿内部一般无血流，壁上散在血流信号。2、与乳管内乳头状瘤的鉴别对于以乳头溢液为主诉者,需与乳管内乳头状瘤相鉴别。本病乳头溢液表现在多个乳管开口于乳头的不同部位。溢液多为淡黄色浆液性,血性少见;而乳管内乳头状瘤多为血性溢液。如可触及肿物,乳管内乳头状瘤患者当乳管内积血排出,肿物可明显缩小。乳管内乳头状瘤患者溢液的细胞学检查可发现肿瘤细胞,而乳腺导管扩张症则仅限于炎性细胞或浆细胞。乳腺导管内乳头状瘤亦需手术治疗,故常在住院患者中与本病相鉴别。3、与炎性乳癌（）的鉴别PCM（浆细胞性乳腺炎）可表现为边界不清,质地较硬的肿块,可伴有皮肤粘连及桔皮样变,也可出现乳头凹陷及腋窝淋巴结肿大酷似的症状。石松魁等（1995）报告术前32.6%误诊为IBC。IBC具有以下特点(1)局部有红肿热痛,但无畏寒发热;(2)白细胞计数正常。(3)早期皮肤呈红色或浅紫色,片状水肿及桔皮样变,范围1/3,抗炎无效。(4)在红肿区可触及质硬肿块。(5)同侧腋窝淋巴结肿大,质硬固定,随病程可增大。(6)穿刺细胞学检查肿块及淋巴结可找到癌细胞。(7)线示乳房皮肤增厚,组织密度增高。(8)术中冰冻切片可以确诊。本病患者多表现为乳腺肿块,与乳腺癌极易混淆,故需特别注意。两者的鉴别要点为:本病发病年龄相对较乳癌患者年轻约10岁左右;本病有急性或亚急性炎症的病史,而乳腺癌常在无意中发现;本病乳腺肿块常位于乳晕的后方,长轴与乳管走行一致;本病少有腋淋巴结肿大,即使有,其质地也不硬,有触痛,随病程进展可缩小或消失,而乳腺癌转移的淋巴结质地硬,可融合固定,不会自行消失;肿块发展速度在本病较慢,而乳腺癌则较快。八、治疗：1.手术切除：最彻底、最有效的办法。手术方式：a.乳管切除术，适用于单纯乳头溢液或乳晕下大乳管扩张者。b.乳腺区段切除术，适于较大肿块及切除术后复发者，切除肿块及周围至少0.5cm正常组织。C.病灶切除联合乳头整形术，适于乳晕旁小脓肿、瘘管合并乳头内陷、内翻者。乳晕弧形切口切除主导管病灶，乳头外翻整形。d.乳房单纯切除术，适于久治不愈的多发性瘘管或伴有乳房严重变形者。e.乳房皮下切除+假体植入术，适于乳晕区小肿块或非乳晕区大肿块术后致乳房变形者，患者要求保留乳头、乳晕并乳房重建者。2.急性炎症性肿块，往往合并细菌感染，可行抗炎治疗、局部理疗，待肿块缩小或皮肤肿胀消退后行手术治疗。若抗炎无效，考虑为非细菌性炎症，则行中西医结合的办法，内服外敷。3.急性感染形成脓肿者，先局麻下切开引流，刮除病变的导管，术后全身抗生素治疗一周。4.瘘管型则手术切除瘘管及周围部分正常组织，一期塑性缝合。5.局部封闭（适于肿块型）：2%利多卡因2ml，阿米卡星0.2g，曲安奈德40mg，配成混合液5-10ml，于肿块周围正常皮肤1cm处进针，先行肿块周围多点注射，治疗一次无明显变化者，一周后重复治疗，4次以上无效停用。6.口服药物：地塞米松，1.5mg tid,一周后0.75mg tid,3天后0.75mg qd,2天后停药。甲硝唑，0.4g bid,一周后停药。杜玉堂教授，1965年北医大6年制医疗系毕业，原北京中医药大学东方医院乳腺科主任，现任全国中西医结合乳腺病协作组组长,全国中医乳腺病专业委员会副主任委员。以下为他的典型病理图片。谢谢