注意缺陷多动障碍ADHD诊断与治疗研究进展课件

注意缺陷/多动障碍（诊断与治疗研究进展ADHD）南京医科大学脑科医院 南京儿童心理卫生研究中心 林节 注意缺陷/多动障碍（诊断与治疗研究进展ADHD）南京医诊断命名互用的名称?多动性障碍（Hyperactive disorder)?儿童多动综合征（Hyperactive syndrome)?儿童多动症（Hyperactive children）?注意缺陷障碍（Attention disorder；ADD）?注意缺陷多动障碍（Attention deficit hyperactive disorder；ADHD）诊断命名互用的名称?多动性障碍（Hyperactive dADHD 的定义术语（概念）的变化?1968年?1980年?1987年?1994年 ）儿童运动机能亢进 注意力缺陷障碍（仅包含组合症状）三种亚型：（ADHD-型-冲动为主型（ADHD-HI 型 （ADHD-C 型）ADHD AD/HD注意缺陷为主型多动混合型ADHD的定义术语（概念）的变化?1968年?1980年?有关ADHD 概念、性质众说纷纭（例举部分）ADHD 是一种儿童期常见的情绪、认知行为障碍；ADHD 是一种行为和认知缺陷的神经精神障碍；ADHD 是中枢神经系统功能失常与环境因素相互作用的多病因结果，它在青春期为最常见的慢性行为障碍，是一种发育障碍；?有关ADHD概念、性质众说纷纭（例举部分）ADHD是一种儿有关ADHD 概念、性质众说纷纭（例举部分）?ADHD 是一种儿童期常见的神经精神障碍，病因未明，可能与大脑皮质额叶多巴胺和去甲肾上腺素神经递质相关的一种慢性疾病；ADHD 是一种病因不明的异源性疾病；注意缺陷多动障碍（ADHD）及其严重形式多动症（HKD），是一种在世界范围内广泛流行的儿童神经障碍性疾病；ADHD/ADD 是儿童中最常见的心理品行障碍?有关ADHD概念、性质众说纷纭（例举部分）?ADHD是一种综合判断儿童精神活动的指征 1、一般心理活动表现与其年龄相应情况；2、言语和语言功能发展；3、智力水平；4、社会适应功能水平；5、学习能力和一般运动技巧；6、情绪的稳定性、协调性及反应情况；7、思维、情感与行为协调的情况；8、认知功能；9、性格特征；10、自我行为调节控制能力；11、对自身的认知态度；综合判断儿童精神活动的指征 1、一般心理活动表现与其年龄相应诊断性评估、临床推理过程 就诊 会见患儿父母 病史采集 会见儿童 体格检查（包括神经系统 检查和软体征）实验室检查 神经电生理、影像学检查 相关量表问卷评定 精神状况检查 心理测验 诊断假设 治疗计划 协商（知情同意）诊断性评估、临床推理过程 就诊 会见患儿父母 病史采集 会见精神状况检查主要范围?一般外表仪态?意识状况?运动行为?构音、言语和语言?与检查者的互动?心境与情感?认知功能?幻想、幻觉?思维过程和内容?自知力 精神状况检查主要范围?一般外表仪态?意识状况?运动行为?ADHD 临床特征 ADHD 的核心症状是与发育水平不相称的注意力不集中、多动和冲动；多动症（HKD）是ADHD 的严重形式，特点是三种核心症状在患者年龄较小时就同时存在；ADHD 核心症状，可见于不同年龄阶段的患者，但在不同场合、不同时间及其兴趣不同所表现症状有所不同，家长和教师观察可能不一致；ADHD 常见共患其它心理障碍，如学习困难、对立违抗障碍、品行障碍、抽动障碍等。?ADHD临床特征 ADHD的核心症状是与发育水ADHD 的临床表现 主要特征：?注意力缺陷?多动?冲动 组织能力差 与同伴/同胞的关系差 攻击性行为 自我评价/自尊障碍 寻求刺激 白日梦 协调能力差 记忆障碍 持续性的强迫思考 前后矛盾引自美国国立精神卫生研究所资料，标志性的特征 2004 相关的特征：?ADHD的临床表现 主要特征：?注意力缺陷?多动?冲动不同年龄段ADHD 的表现形式 注意力不集中 儿不能完成指定任务 童容易转移注意力 期 不能集中精神 青少年期 不能完成作业 不爱说话，沉默少语 喜怒无常 容易转移注意力 多动 烦躁、坐立不安 走来走去 过多的语言 主观上有不安宁的感觉 物质滥用 冲动 自制力差 难以等待按顺序作事情 言语轻率 自制力差 经常参与危险性活动 成不能维持注意力 年容易转移注意力 期 与人交谈时难以倾听 烦躁，坐立不安 过多的语言 主观上有不安宁的感觉 物质滥用 控制冲动的能力差 驾驶问题 不能抑制情绪反应 Barkley R.A,1998 不同年龄段ADHD的表现形式 注意力不集中 儿不能完成指定任临床常用ADHD 诊断标准?世界卫生组织国际疾病分类：临床描述和诊断指南 ICD10 研究用诊断标准?美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册 DSM-（1994）?中国精神障碍分类方案与诊断标准：临床常用ADHD诊断标准?世界卫生组织国际疾病分类：采用诊断标准?为使临床诊断ADHD 有章可循；?提高诊断的科学性、可靠性和一致性；?便于科研协作，统一诊断标准；?临床可选用诊断标准。采用诊断标准?为使临床诊断ADHD有章可循；?提高诊断ADHD 诊断标准ICD-10 与DSM-的比较 相同点?均指出注意缺陷、多动和冲动为主要指征?起病年龄，均要求起始于儿童期 ICD-10强调出现6岁以前 DSM-强调7岁以前起病 不同点?ICD-10 要求多动与注意缺陷多动 同时存在；DSM-则要求注意缺陷和多动 冲动症状中有其一则可?ICD-10 规定患儿在在家、在校都 具有症状；DSM-未作规定?ICD-10 分为：活动和注意失调 多动性品行障碍 为特定的多动障碍 DSM-分为三个表型:注意缺陷为主型ADHD-I ADHD诊断标准ICD-10与DSM-的比较 相同点?均CCMD-3 ADHD诊断标准 是发生于儿童时期（多在 3岁左右），与同 CCMD-3 诊断标准）注意缺陷多动障碍（儿童多动症）：龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合（如家里、学校和诊室），男童明显多于女童。（建议我国临床及科研应用CCMD-3 ADHD诊断标准 是发生于儿童时期（多在3岁 （1）注意障碍，至少有下列 4项：CCMD-3 ADHD症状标准（一）学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望；上课不专心听讲，常东张西望或发呆；做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱；常少做或做错；不注意细节，在做作业或其它活动中常常出现粗心大意的 错误；丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很 乱）难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；作事难于持久，常常一件事没做完，又去做别的事；与他说话时，常常心不在焉，似听非听；在日常生活中常常丢三落四；（1）注意障碍，至少有下列4项：CCMD-3 ACCMD-3 ADHD症状标准（二）（2）多动，至少有下列 4项 需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去；上课时常常小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话；话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答；十分喧闹，不能安静的玩耍；难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏是抢着上场，不 能等待；干扰他人的活动 好与小朋友打斗，易于同学发生纠纷，不受同伴欢迎；容易兴奋和冲动，有一些过火的行为；在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。CCMD-3 ADHD症状标准（二）（2）多动，至少有下列严重标准 对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响。病程标准 起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已 6个月。排除标准排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。严重标准 对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影其它的分型 ADHD 认知型：主要表现：注意力不集中，分析能力及学习成绩 差可伴有冲动；ADHD 行为型：主要表现：注意力不集中和多动，人际关系差，常伴有行为障碍。持续型多动（Pervasive Hyperactivity)主要表现：表现多动性行为问题多见于在学校、家中任何场 合且症状较为严重 情绪型多动（Situitional Hyperactivity)主要表现：症状表现仅在某种场合（多数在学校）出现多 动，而在另外的场合（如家中）无多动行为。其它的分型 ADHD认知型：主要表现：注意力不集中，分析能力ADHD 流行病学?一般国际上较为公认的 ADHD 患病率为3%-9%?男性高于女性 比例为49:1?城市高于农村?随着年龄增长而患病率下降?我国ADHD 患病率为1.3%-13.4%ADHD流行病学?一般国际上较为公认的ADHD患病率为3%ADHD 患病率差异悬殊的因素?可能使用的诊断标准不同?所用的评估方法不同?可能因调查方法不同?临床医师专业知识水平的不同?可能忽略了年龄、性别和文化差异的不同?缺乏标准化的研究报告标准 ADHD患病率差异悬殊的因素?可能使用的诊断标准不同?所ADHD 患者年龄分布 大于大于1919岁岁31%31%3-193-19岁岁69%69%美国、欧洲和日本的3400万ADHD患者数据（IBM Health，2001）ADHD患者年龄分布 大于19岁31%3-19岁69%美国、ADHD 病因、病理机制 病因未明，可能与生物学因素和社会心理因素相 作用有关，包括：遗传因素 中枢神经系统成熟延迟或大脑皮质觉醒不足 脑结构异常基础 生化代谢异常，可能与DA、NE及5-HT代谢失调有关 脑血流量及脑内糖代谢异常 甲状腺功能失常 社会心理因素 ADHD病因、病理机制 病因未明，可能与生物学因素化学问题?ADHD 从根本上说是化学问题而非结构问 题?多数有效的方法是使用药物改变大脑的 化学物质?如果存在问题的化学物质没有改变，其 他任何干预措施都不可能有效 Brown TE,2004 化学问题?ADHD从根本上说是化学问题而非结构问 ADHD 的共病 疾病种类?对立违抗障碍（ODD）?品行障碍（CD）?焦虑障碍（AD）?抑郁性障碍（DD）?双相情感障碍?学习能力障碍（LD）?抽动障碍（TD）发生率（%）?54%-93%?42.7%-56%?25%-50.8%?13%-26.8%?22%?10%-92%?35%-90%ADHD的共病 疾病种类?对立违抗障碍（ODD）?品行障碍 不同亚型共病破坏性行为障碍 破坏性行为障碍 对立违抗障碍 混合型（N=78）85%（66）注意缺陷型（N=15）33%（5）多动-冲动型（N=7）100%（7）总计（N=100）78%（78）品行障碍 8%（6）0（0）5%（4）10%（10）Lalonde J.,efal.1998 不同亚型共病破坏性行为障碍 破坏性行为障碍 对立违抗障碍 ADHD 的共患疾病 焦虑障碍34%对立违抗障碍40%心境障碍 4%抽动障碍11%品行障碍 14%单纯ADHD34%ADHD的共患疾病 焦虑障碍34%对立违）（率率病病发发ADHD 常见的共患疾病 6040200对立违抗障碍 焦虑障碍学习障碍 心境障碍品行障碍吸烟物质滥用抽动 Barkley RA,1998）（率病发ADHD常见的共患疾病 6040200对立违抗障ADHD 鉴别诊断、共病、病因相联系的诊断 鉴别诊断 精神发育迟滞或与学校安排不相适应的高级技巧 虐待、家庭不良、家庭或学校的暂时不适应 学习不能 Asperger综合征 孤独障碍 强迫障碍 重型情感障碍包括双相障碍 失神惊厥障碍 睡眠障碍 共病 学习不能 对立违抗障碍或品行障碍 焦虑或心境障碍 语言和交流障碍 发育性共济障碍（运动障碍）Tourette综合征或慢性抽动障碍 人格障碍（青春期）病因相联系的诊断 创伤性脑病 胎儿酒精综合征 脆性综合征 慢性中毒 苯丙酮尿症（未治疗）感染后脑病 脑瘫 皮肤-神经综合征 全身的对甲状腺素无反应 Ebert M H,etal,2002 ADHD鉴别诊断、共病、病因相联系的诊断 鉴别诊断 精神发育ADHD 器质性原因的排除 可能的器质性原因 甲状腺功能亢进 铅中毒 特殊检查 甲状腺功能检查（如有心血管功能和交感神经活动过度的其它证据）尿铅水平、血点彩细胞检查、长骨X线检查 癫痫 睡眠呼吸暂停 小儿舞蹈病 鼻咽电极脑电图、CT、MRI 耳鼻喉检查、睡眠脑电图及观察 血抗O、抗体滴度、血沉、粘蛋白 Ebert M H,etal,2002 ADHD器质性原因的排除 可能的器质性原因 甲状腺功能亢进 与ADHD 并存的类似综合症和医学状态 抗癫痫药的反应（苯巴比妥/苯妥英钠）对茶碱的反应（哮喘）Tourette s综合症 运动障碍Sydenham 舞蹈病 癫痫 发作性睡病 大脑结构性损伤 睡眠性呼吸暂停?头部外伤?中耳炎?贫血?脆性X综合症?窦炎?寄生虫病?甲状腺病?异烟肼?铅中毒?与ADHD并存的类似综合症和医学状态 抗癫痫药的反应（苯巴比ADHD：药物治疗的目标?针对核心症状 注意力缺陷、多动、冲动?针对相关疾病的症状 品行障碍、对立违抗障碍、焦虑和抑郁障碍、反社会行为、物质滥用等；?针对相关的损害 学习困难、学习能力低下、社会适应能力缺陷能障碍、职业失败等 /社会功ADHD：药物治疗的目标?针对核心症状 注意力缺陷、ADHD 其他治疗?感觉统合治疗?平衡仪（Balance master）治疗?脑电反馈治疗?社会技能训练?认知行为治疗?多种模式治疗（药物治疗、行为治疗、综合干预、社区照护）ADHD其他治疗?感觉统合治疗?平衡仪（Balance 下列几种治疗措施未被科学证实对ADHD患儿或成人有效 生物反馈 限制饮食 过敏治疗 药物治疗治愈内耳疾病 强化维生素 脊柱按摩术和骨骼重新排列 真菌感染治疗 视力训练 佩戴特殊颜色的眼镜 美国国立精神卫生研究所，2004?下列几种治疗措施未被科学证实对ADHD患儿或成人有效 生物反对ADHD 有争议的治疗模式?食物限制（食物色素、糖）?营养品：抗氧化剂、海藻、中草药?视觉校正训练?EEG 神经反馈 目前使用这些治疗方法治疗 ADHD 的安 全性和有效性没有科学证据 Brown T E，2004 对ADHD有争议的治疗模式?食物限制（食物色素、糖）?营兴奋剂治疗ADHD 药品 哌甲酯（利他林，Ritalin）哌甲酯控释片（专注达，Concerta）Methyline 托莫西汀（atomoxetine,strattera)Focalin 右旋苯丙胺 Adderal 匹莫林 日剂量范围（mg）10-40 18-54 2.5-20 40-100 作用持续时间（h）3-5 8-12 3-8 2.5-10 2.5-20 2.5-10 18.75-112.5 6-8 6-8 6-8 专注达为长效新型治疗ADHD药物，曾经国内临床验证安全有效，目前国内已上市 兴奋剂治疗ADHD 药品 哌甲酯（利他林，Ritalin）非兴奋剂治疗ADHD 三环抗抑郁药（TCA）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）丙咪嗪、氯丙咪嗪、安米替林 苯乙肼、苯环丙胺 SSRIs SNRIs 其他药物 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 万法拉辛（博乐欣）盐酸可乐定、维思通（利培酮）、丁螺环酮 中成药合剂 多动宁、静灵口服液 临床医生在用药治疗儿童之前务必仔细阅读产品说明书的适应症、禁忌症、用法用量、应严格按照说明书使用 非兴奋剂治疗ADHD 三环抗抑郁药（TCA）单胺氧化酶抑制?对于兴奋剂副反应的治疗策略（一）监测体重 餐时、餐后服药 服用高热量的点心 考虑药物假期 Eat in reverse/胃痛，易激怒/喜怒无常，或者OCD 症状：减少剂量 换药 换用二线药物 食欲严重降低头痛?对于兴奋剂副反应的治疗策略（二）睡眠卫生/就寝规律 换用短效药物 附加治疗（e.g 可乐定）放松训练 发生时评价 药物峰值（剂量太大）药物消退期（？反跳）改变剂量 评价共患病 考虑附加治疗 Wilens&spencer,2000 入睡时间延长易激怒?关于神经兴奋剂副反应的问题 可能会影响生长速度，但不会影响成年期的身高和体重（1998；faylor，E1994）Klein等可诱发刻板行为，但当剂量减少时可减轻 副反应与剂量有关，哌甲酯剂量30mg/日以内不良反应少 哌甲酯副反应中除一般常见的反应为食欲降低、神经紧张 失眠之外，也有心动过速、心律失常、心悸、白细胞减 少、血小板减少、贫血等，因此服药期间，尤其长期服药 者应加以监测血常规及心电图 至目前尚无报导采用这种药物治疗的儿童最后会对药物成瘾?关于神经兴奋剂副反应的问题?影响药物治疗的因素 5岁以下疗效差）3月份）可能暂时性对更多药物的需求 由于患者、家长对服药治疗的依从性影响选用兴奋剂的剂型、种类与其它药物的相互作用，如抗过敏药、感冒药、镇静药等，因镇静作用而降低兴奋剂的疗效；抗癫痫药如苯巴比妥、苯妥英钠、氯硝西泮可导致注意力不集中更为严重。治疗过程受突发某些生活事件的影响剂量水平及年龄因素（利他林与橙汁同时服用，降低疗效并产生胃部问题过敏性季节（哮喘儿童服用茶碱可能导致行为问题和注意不集中更加严重，可以加抗哮喘药?影响药物治疗的因素 5岁以下疗效差）ADHD 对儿少的危害性（一）由于ADHD 的高发病率，慢性病程及其所致整体损害，1999年美国国家疾病预防控制中心（CDC）已将ADHD 列为主要的公共卫生问题 世界防卫研究显示，儿童期 ADHD 的发病率为3%-9%由于诊断定义及标准不同，各国报导的发病率也各不相同 ADHD对儿少的危害性（一）由于ADHD的高发病率，慢性病青春期和成年期ADHD 的危害（二）?ADHD 所致的缺损可能会影响患者终生 ADHD 所致的损害可能由于并发其他精神障碍而加重?教育方面的受损最大，如被罚停课、重读、被开除、学习成绩不好、青少年不能完成高中教育、能考入大学者很少?受雇、就业情况受损害较多?驾驶情况：违反交通规则多、易出交通事故、吃罚单、吊销驾照、肇事等，因此经济损失多?性活动及生育问题多，过早性行为、滥交异性、早恋、早孕和性传播疾病等?医疗保健消费就诊费用明显增多 心血管疾病与冲动控制不良相关，ADHD 可能有风险因素 青春期和成年期ADHD的危害（二）?ADHD所致的缺损可ADHD 236 例20年随访结果?20.8%症状消失 79.2%有残留症状?11.4%仍保留ADHD ADHD的儿童成年后，社会经济状况差、文化程 度低、婚姻有问题或独居者较多；经济收入低，大 多从事体力劳动；品行问题也较多。（张明秀等，2004）ADHD 236例20年随访结果?20.8%症状消失 7ADHD 症状持续的预兆?攻击性行为?品行障碍/违法?显著的多动/冲动?有ADHD 的家族史?共患精神病?社会心理逆境 (Wilen TE.efat 1999)ADHD症状持续的预兆?攻击性行为?品行障碍/违法?显ADHD 治疗规则系统 Stage0 诊断评估和排除标准：ADHD 不伴有精神病性障碍 Stage1 精神兴奋剂（首选利他林）Stage2 Stage3 Stage4 Stage5 利他林无效或不能耐受者更换精神兴奋剂的种类 应用匹莫林（pemoline）须注意肝脏毒性副反应，定期检查肝功，利他林及右旋苯丙胺无效者可改用匹莫林 抗抑郁药的治疗：可选用布普品（丁胺苯丙胺，bupropion）或三 环抗抑郁药的一种（如病咪嗪或去甲安米替林）；不用去甲咪嗪，因有死亡报告；有癫痫发作者禁用布普品；服三环抗抑郁药过程须 定期查心电图 如所用三环抗抑郁药无效或有明显的副反应者可更换三环抗抑郁药 的种类 引自plaszka S R.etal,2000 ADHD治疗规则系统 Stage0 诊断评估和排除标准注意缺陷多动障碍ADHD诊断与治疗研究进展课件注意缺陷多动障碍ADHD诊断与治疗研究进展课件