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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。内容提要内容提要 一一 治疗药物监测的任务治疗药物监测的任务,对象和特点对象和特点二二 临床药代动力学与治疗药物监测的关系临床药代动力学与治疗药物监测的关系三三 影响体液药物浓度的因素及与治疗药物影响体液药物浓度的因素及与治疗药物 监测的关系监测的关系四四 血药浓度测定种类血药浓度测定种类 五五 血药浓度的临床应用血药浓度的临床应用六六 治疗药物监测与临床给药方案个体化治疗药物监测与临床给药方案个体化七七 治疗药物监测的应用治疗药物监测的应用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。临床合理用药临床合理用药准确选药准确选药准确选药准确选药（医生）（医生）（医生）（医生）剂量和给药间隔剂量和给药间隔剂量和给药间隔剂量和给药间隔（临床药理学家）（临床药理学家）（临床药理学家）（临床药理学家）正确诊断正确诊断正确诊断正确诊断（检验）（检验）（检验）（检验）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。一一 治疗药物监测的任务治疗药物监测的任务,对象和特点对象和特点（一）治疗药物监测的内涵（一）治疗药物监测的内涵 治疗药物监测治疗药物监测 (therapeutic drug monitoring,TDM)是近是近20年年在治疗医学领域内崛起的一门新的在治疗医学领域内崛起的一门新的边缘学科边缘学科,其目的是通过测定血液其目的是通过测定血液（体液）中（体液）中药物的浓度药物的浓度,利用利用药代药代动力学动力学的原理和的原理和计算机手段计算机手段,使使临临床给药方案个体化床给药方案个体化,以以提高疗效提高疗效,避免或减少毒副反应避免或减少毒副反应,同时为药物同时为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。的实验室依据。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。（二）（二）治疗药物监测的三个方面治疗药物监测的三个方面50年代末年代末 （比色法、分光光度法）（比色法、分光光度法）灵敏度低灵敏度低 特异性差特异性差60年代末年代末 （气相色谱法）（气相色谱法）灵敏度提高灵敏度提高 定性与定量定性与定量70年代中期年代中期 （酶免与放免法）（酶免与放免法）简单快速简单快速 自动化分析自动化分析80年代年代 （高效液相色谱法）（高效液相色谱法）取代一般取代一般GC法法 （毛细管（毛细管GC，GC-MS）特异性特异性 灵敏度灵敏度 （荧光偏振免疫，（荧光偏振免疫，FPIA）“立等可取立等可取”的检验项目的检验项目1分析技术的发展是开展治疗药物分析技术的发展是开展治疗药物监测的先决条件：监测的先决条件：TDM的创始人之一的创始人之一Dr.Pippenger(1982)曾深曾深刻指出：刻指出：“我相信历史将证明药理学的最大进我相信历史将证明药理学的最大进展之一是发明了分析体液中药物浓度的方法。展之一是发明了分析体液中药物浓度的方法。”2.药代动力学是开展治疗药物监测的理论基础药代动力学是开展治疗药物监测的理论基础血血药药浓浓度度随随着着药药物物的的吸吸收收、分分布布、代代谢谢和和排排泄泄的的变变化化而而变变化化，而而治治疗疗药药物物监监测测只只能能通通过过有有限限次次数数的的特特定定时时间间的的血血药药浓度测定实施，必需依靠临床药动学；浓度测定实施，必需依靠临床药动学；群群体体药药代代动动力力学学参参数数与与合合理理的的个个体体化化给给药方案密切相关；药方案密切相关；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。3.临床医学在开展治疗药物监测工作临床医学在开展治疗药物监测工作中应起主导作用中应起主导作用临临床床药药代代动动力力学学与与血血药药浓浓度度监监测测虽虽然然是是TDM的的两两个个重重要要组组成成部部分分，但但不不能能孤孤立立于于通通过过经经验验丰丰富富的的临临床床医医师师实实施施的临床实践的临床实践；临临床床医医师师必必须须具具备备临临床床药药代代动动力力学学和和药药效效学学的的知知识识，才才能能比比较较娴娴熟熟地地将将治治疗药物监测结果应用于临床实践。疗药物监测结果应用于临床实践。将将准准确确可可靠靠的的血血药药浓浓度度监监测测结结果果，临临床床药药理理学学家家的的专专业业指指导导，基基于于患患者者的的生生理理、病病理理状状况况及及个个体体对对药药物物反反应应的的临临床床实实践践这这三三者者有有机机地地结结合合起起来来，治治疗药物监测才具有生命力。疗药物监测才具有生命力。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。(三三)治疗药物监测的任务和对象治疗药物监测的任务和对象1治治疗疗药药物物监监测测的的核核心心是是给给药药方方案案个个体体化：化：1）药物代谢的种属差异；）药物代谢的种属差异；2）药药物物代代谢谢的的个个体体差差异异：性性别别、年年龄龄、生生理理、病理、遗传、环境；病理、遗传、环境；3）药药物物代代谢谢的的种种属属差差异异和和个个体体差差异异决决定定给给药药方方案案必须个体化；必须个体化；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。4）列入治疗药物监测药物的一般原则）列入治疗药物监测药物的一般原则1药物有效血药浓度范围狭窄，血药物有效血药浓度范围狭窄，血药浓度稍高则出现毒副作用，稍药浓度稍高则出现毒副作用，稍低则无效，如地高辛，奎尼丁等。低则无效，如地高辛，奎尼丁等。2药物剂量小、毒性大，如地高辛、药物剂量小、毒性大，如地高辛、利多卡因等。利多卡因等。3药物体内过程个体差异大，不易药物体内过程个体差异大，不易估计给药后的血药浓度，并且难估计给药后的血药浓度，并且难于通过剂量来控制，如苯妥英等。于通过剂量来控制，如苯妥英等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。4胃肠道疾病影响药物的吸收，胃肠道疾病影响药物的吸收，肝脏疾病影响药物的代谢，肾脏疾肝脏疾病影响药物的代谢，肾脏疾病影响药物的排泄，在上述病理状病影响药物的排泄，在上述病理状态下要监测血药浓度。态下要监测血药浓度。5病人接受多种药物治疗而有中病人接受多种药物治疗而有中毒危险时，要监测血药浓度。毒危险时，要监测血药浓度。6一些药物的毒、副作用表现和一些药物的毒、副作用表现和某些疾病本身的症状相似，如地高某些疾病本身的症状相似，如地高辛。辛。列入治疗药物监测药物的一般原则列入治疗药物监测药物的一般原则文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。7.长期用药的患者，依从性差；或者长期使长期用药的患者，依从性差；或者长期使用某些药物后产生耐药性；或诱导和抑制肝用某些药物后产生耐药性；或诱导和抑制肝药酶的活性而引起药效降低和升高，以及原药酶的活性而引起药效降低和升高，以及原因不明的药效变化时，可考虑监测血药浓度。因不明的药效变化时，可考虑监测血药浓度。8.常规剂量下出现严重毒性反应；诊断和处常规剂量下出现严重毒性反应；诊断和处理药物过量中毒；为药物引起的医疗事故提理药物过量中毒；为药物引起的医疗事故提供法律依据时，需要监测血药浓度。供法律依据时，需要监测血药浓度。列入治疗药物监测药物的一般原则列入治疗药物监测药物的一般原则文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。2.诊断和处理药物过量中毒诊断和处理药物过量中毒1）明确诊断，筛选中毒药物；）明确诊断，筛选中毒药物；2）判判断断中中毒毒程程度度并并为为制制定定治治疗疗方方案提供依据；案提供依据；3）药物过量时的临床药理学研究）药物过量时的临床药理学研究。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。3了解病人是否遵医嘱用药了解病人是否遵医嘱用药 提高用药依从性提高用药依从性 1）血血药药浓浓度度在在有有效效浓浓度度范范围围内内但但疗疗效效不佳；不佳；2）血血药药浓浓度度低低但但尿尿药药（或或代代谢谢物物）浓浓度高；度高；3）血液和尿液中药物浓度都低；）血液和尿液中药物浓度都低；4）血液和尿液中未检出被监测药物。）血液和尿液中未检出被监测药物。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。（四）（四）治疗药物监测的特点治疗药物监测的特点1.血血药药浓浓度度用用于于调调整整剂剂量量,实实现现个个体化给药方案体化给药方案;2.只只测测一一次次血血药药浓浓度度,不不测测药药物物经经时变化浓度时变化浓度;3.测定方法要求快速，简便测定方法要求快速，简便,准确准确.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。二二 临床药代动力学临床药代动力学 与治疗药物监测的关系与治疗药物监测的关系治疗药物监测治疗药物监测主要是对药代动力学过程的监测主要是对药代动力学过程的监测 从从医医生生处处方方到到药药物物发发挥挥治治疗疗作作用用或或产产生生不不良良反应要经过四个过程反应要经过四个过程:药药剂剂过过程程(Pharmaceutical Process):药药物物剂剂型型和给药途径和给药途径;药药代代动动力力学学过过程程(Pharmacokinetic Process):吸收吸收,分布分布,代谢代谢,排泄排泄;药药效效学学过过程程(Pharmacodynamic Process):作作用用部位的药理作用部位的药理作用;治治疗疗作作用用过过程程(Therapeutic Process):药药物物作作用用,治疗作用治疗作用;文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。TDM通通过过测测定定血血药药浓浓度度对对药药物物治治疗疗进进行行监监测测,实实质质上上主主要要是是对对药药代代动动力力学学过过程程和和一一部部分分药药剂剂过过程程的的监监测测,并并不不能能对对药药效效过过程程和和治治疗疗过过程程进进行行监监测测,所所以以治治疗疗药药物物监监测测亦亦称称为为药药代代动动 力力 学学 或或 血血 药药 浓浓 度度 监监 测测 (Graham-Smith,Aronson,1984).文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。（一）与血药浓度密切相关的（一）与血药浓度密切相关的 药代动力学参数药代动力学参数 1药药-时曲线（时曲线（Drug Concentration-Time Curve）以时间为横坐标，以药物的一以时间为横坐标，以药物的一些特征数量（如体内药量、血些特征数量（如体内药量、血药浓度、尿药排泄速度、累计药浓度、尿药排泄速度、累计尿药量等）为纵坐标绘制的曲尿药量等）为纵坐标绘制的曲线，称为药线，称为药-时曲线。时曲线。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。口服给药后的血浆药口服给药后的血浆药-时曲线时曲线 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。2药药-时曲线下面积（时曲线下面积（Area under concentration-time curve,AUC）代表单次给药后机体对药物代表单次给药后机体对药物的吸收总量，反映药物的吸的吸收总量，反映药物的吸收程度。收程度。一般通过统计矩积分法或药一般通过统计矩积分法或药代动力学参数公式法求算药代动力学参数公式法求算药-时曲线下面积。时曲线下面积。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。3峰值血药浓度（峰值血药浓度（Maxium of drug concentration,Cmax）血管外给药后血浆最高药血管外给药后血浆最高药物浓度。物浓度。Cmax常用于阐述血药浓常用于阐述血药浓度水平与毒性反应之间的度水平与毒性反应之间的关系。关系。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。4达峰浓度的时间（达峰浓度的时间（Time for maxium of drug concentration,Tmax）血管外给药时，达到最大血管外给药时，达到最大血药浓度时的时间。血药浓度时的时间。Tmax常用于判断血管外常用于判断血管外给药后机体对药物吸收的给药后机体对药物吸收的快慢。快慢。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。5生物利用度生物利用度（Bioavailability）是药物吸收速度与程度的一种量度。是药物吸收速度与程度的一种量度。不同的药物制剂或相同的药物制剂即不同的药物制剂或相同的药物制剂即使所含主药的量相等，也并不能保证使所含主药的量相等，也并不能保证机体对该药的吸收速率和吸收量相等，机体对该药的吸收速率和吸收量相等，因而造成治疗效果的差异。因而造成治疗效果的差异。通过比较两种制剂的药通过比较两种制剂的药-时曲线（即时曲线（即生物利用度），并对其生物利用度），并对其AUC、Cmax和和Tmax进行统计学分析，判断两种进行统计学分析，判断两种制剂被机体利用是否生物等效。制剂被机体利用是否生物等效。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。生物利用度的计算方法生物利用度的计算方法1、绝对生物利用度（绝对生物利用度（Bioavailability）:AUC0-（血管外）绝对生物利用度=100%AUC0-（I.V.）2、相对生物利用度（、相对生物利用度（Bioequivalence）:AUC0-（样）相对生物利用度=100%AUC0-（标）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。6表现分布容积（表现分布容积（Apparent volumn of distribution,Vd）表表现现分分布布容容积积是是t 时时体体内内药药物物总总量量与与血血药药浓浓度度的的比比值值Vd=，意意为为体体内内药药物物按按血血浆浆中中同同样样浓浓度度分分布布时时所所需需的的体体液液总总容容积积，并并不不代代表表具具体的生理空间。体的生理空间。Vd用用于于推推测测药药物物在在体体液液中中分分布布的的广广泛泛程程度度和和组组织织对对药药物的摄取量。物的摄取量。DtCt文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。7半衰期（半衰期（Half-life,t1/2）药药物物的的消消除除半半衰衰期期（t1/2ke或或t1/2）是是指指药药物物在在体体内内消消除除一一半半所所需需的的时时间间，或或者者血血药药浓浓度度降降低低一半所需的时间。一半所需的时间。半衰期是判断药物在体内残留半衰期是判断药物在体内残留量的重要药动学参数。当体内量的重要药动学参数。当体内药物经过药物经过3.32个、个、6.64个、个、9.96个生物半衰期时，药物在体内个生物半衰期时，药物在体内消除分别为总量的消除分别为总量的90%、99%和和99.9%。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。8稳态血药浓度（稳态血药浓度（Steady-state plasma-concentration,Css）当当药药物物的的吸吸收收速速率率与与消消除除速速率率达达到到平平衡衡时时，血血药药浓浓度度可可维维持持在在一一定定水水平平内内上上下下波波动动，该该波波动动范范围围定定义义为为稳态血药浓度。稳态血药浓度。有有一一个个稳稳态态峰峰值值血血药药浓浓度度（Css,max）和谷值血药浓度（）和谷值血药浓度（Css,min）。）。稳稳态态血血药药浓浓度度常常用用于于判判断断治治疗疗药药物物监监测测时时的的采采血血样样时时间间以以及及毒毒副副反反应应和疗效。和疗效。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。静脉和口服多剂量给药静脉和口服多剂量给药达到稳态血药浓度的药达到稳态血药浓度的药-时曲线时曲线CCt/ht/h文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。（二）决定血药浓度的药动学参数（二）决定血药浓度的药动学参数1.吸吸收收速速率率常常数数 Ka 的的改改变变,可可以以引引起起血血药药浓浓度度改改变变:Ka 增增大大,血血药药浓浓度度峰峰值值也也增大增大,而峰时却缩短而峰时却缩短;反之依然反之依然.2.吸吸收收分分数数 F 的的改改变变也也影影响响血血药药浓浓度度:血血药药浓浓度度随随着着 F 的的增增加加而而升升高高.F 值值与与药药物物剂剂型型及及其其质质量量有有关关,口口服服时时与与饮饮食食、服药时间有关服药时间有关.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。3.血血药药浓浓度度将将随随消消除除速速率率常常数数 K 的的增增大大而而下下降降，K 的的减减小小而而生生高高。多多剂剂量量服服药药达达稳稳态态浓浓度度时时,K 值减小值减小,稳态浓度的波动范围就越小。稳态浓度的波动范围就越小。4.表表观观分分布布容容积积 V 对对血血药药浓浓度度的的影影响响是是反反比比关关系系:V 增增大大,血血药药浓浓度度下下降降;V 减减小小,血血药药浓浓度度生高。生高。5.消消除除半半衰衰期期 t1/2 是是影影响响血血药药浓浓度度的的重重要要参参数数,它与消除速率常数有关它与消除速率常数有关:t1/2=0.693/K.血药浓度由上述各主要药动学参数血药浓度由上述各主要药动学参数决定决定,凡影响药动学参数时凡影响药动学参数时,必将影必将影响血药浓度响血药浓度决定血药浓度的药动学参数决定血药浓度的药动学参数文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。三三 影响体液药物浓度的因影响体液药物浓度的因素及与治疗药物监测的关系素及与治疗药物监测的关系（一）（一）.血药浓度与药理作用强度：血药浓度与药理作用强度：R+D =RD -E1RD量越多，药物作用越强。量越多，药物作用越强。2影响影响RD形成的因素：形成的因素：药物在受体周围的浓度；药物在受体周围的浓度；单位容积内受体的数量；单位容积内受体的数量；受体与药物间的亲和性。受体与药物间的亲和性。3受体周围药物的浓度取决于血药浓度：受体周围药物的浓度取决于血药浓度：血药浓度血药浓度 药理作用强度相关；药理作用强度相关；血药浓度血药浓度-时间曲线时间曲线 药物在体内的作用规律。药物在体内的作用规律。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。（二）药物体内过程及影响血药浓度（二）药物体内过程及影响血药浓度的因素的因素 内内 因因 外外 因因 生理生理 病理病理 遗传遗传 环境环境 药物药物 化学物质化学物质 时辰时辰 D药物剂型药物剂型吸收、分布、代谢吸收、分布、代谢 血药浓度血药浓度受体受体药理作用药理作用 R（总数、亲和力）总数、亲和力）排泄排泄 A B C DA B C D文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。A 生物利用度（生物利用度（Bioavailability）:主要研究生物体对药物的利用程度。主要研究生物体对药物的利用程度。B 药代动力学药代动力学(Pharmacokinetics):主主要要研研究究药药物物体体内内过过程程对对药药理理作作用用强强度度的的影响。影响。C 治治疗疗药药物物监监测测(Therapeutic Drug Monitoring,TDM):主主要要研研究究血血药药浓浓度度与与临临床床疗疗效效、安安全全性性的的关系。关系。D 药药效效动动力力学学(Pharmacodynamics):主要研究受体对药理作用强度的影响。主要研究受体对药理作用强度的影响。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。1.生物利用度生物利用度1）剂剂型型，理理化化性性质质，辅辅料料，制制剂剂工工艺艺都都将将影影响响生生物物利利用用度度，进进而而影影响响 F 及及 K，影影响响血血药浓度的变化。药浓度的变化。2）化化学学上上等等价价并并不不等等于于生生物物学学上等价上等价。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。2.2.生理因素生理因素:包括年龄,性别,妊娠等.1）年年龄龄：生生理理机机能能的的发发育育，成成熟熟，衰衰老老对对药药物物处处置的影响。置的影响。2）性别：性别：男性对药物的清除比女性要快。男性对药物的清除比女性要快。3）妊妊娠娠：孕孕期期生生理理上上的的变变化化，将将影影响响药药代代动动力力学学的的各各个个环环节节。如如，妊妊娠娠期期间间体体内内的的雌雌激激素素和和黄黄体体酮酮大大量量增增加加，黄黄体体酮酮能能诱诱导导肝肝脏脏微微粒粒体体混混合合功功能能氧氧化化酶酶系系统统，使使药药酶酶增增加加；又又如如，孕孕期期肾肾脏脏血血流流量量增增加加，肾肾小小球球滤滤过过率率增增加加50%，主主要要经肾脏消除的药物被较快地清除。经肾脏消除的药物被较快地清除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。3.病理因素病理因素 胃肠道疾病影响药物的吸收；胃肠道疾病影响药物的吸收；肝脏疾患影响药物的代谢；肝脏疾患影响药物的代谢；肾脏疾患影响药物的排泄；肾脏疾患影响药物的排泄；此此外外，心心功功能能不不全全，甲甲状状腺腺疾疾病病都可能影响肌体对药物的处置。都可能影响肌体对药物的处置。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。4.遗传因素遗传因素1）不不同同种种族族或或同同种种族族不不同同个个体体之之间间体体内内药药物物代代谢谢酶酶活活性性存存在在先先天天差差异异，影影响响代代谢谢药药物物的的能能力力，从从而而影影响响血血药药浓浓度度和和临临床床疗疗效效，代代谢谢快快者者称称为为快快代代谢谢型型(extensive metabolizer,EM)，代代谢谢慢慢者者称称为为慢慢代代谢谢型型(poor metabolizer,PM)，即即呈呈现现代代谢的多态性谢的多态性.2）目目前前已已发发现现体体内内代代谢谢具具多多态态性性的的主主要要为为乙乙酰酰化化代代谢谢和和氧氧化化代代谢谢这这两两类类药物。药物。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。5.环境因素环境因素 如昼夜变化的影响；如昼夜变化的影响；季节变化的影响；季节变化的影响；职职业业接接触触 (如如重重金金属属,杀杀虫虫剂剂,有有机机溶溶剂剂,其其他他影影响响肝肝肾功能的物质肾功能的物质)等的影响。等的影响。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。6.药物间相互作用药物间相互作用1.和和血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率高高的的药药物物容容易易在在血血浆浆蛋蛋白白结结合合位点上取代其他药物，如阿斯匹林、位点上取代其他药物，如阿斯匹林、保泰松等。保泰松等。2.能能诱诱导导药药酶酶(酶酶促促,enzyme induction)的的药药物物会会加加快快其其他他药药物物生生物物转转化化的的速速率率，如如苯苯妥妥英英、苯巴比妥、利福平等。苯巴比妥、利福平等。3.能能抑抑制制药药酶酶（酶酶抑抑，enzyme inhibition）的的药药物物会会使使其其他他药药物物的的代代谢谢速速率率减减慢慢，血血药药浓浓度度升升高高，如灭滴灵、甲腈咪胍、氯霉素、保泰松等。如灭滴灵、甲腈咪胍、氯霉素、保泰松等。4.某某些些药药物物能能通通过过影影响响肾肾脏脏功功能能而而改改变变其其他他药药物物的的清除率，如利尿剂等。清除率，如利尿剂等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。CBng/mlCBmg/mlt/ht/h文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。其他因素其他因素吸烟；吸烟；饮酒；饮酒；饮食；饮食；饥饿；饥饿；应应 急急 状状 态态等。等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。四四 血药浓度测定种类血药浓度测定种类 游离型和结合型药物总浓度游离型和结合型药物总浓度的测定的测定 游离型药物浓度的测定游离型药物浓度的测定 药物活性代谢物的测定药物活性代谢物的测定 对映体药物的测定对映体药物的测定 内源性活性化合物的测定内源性活性化合物的测定 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。五 血药浓度的临床应用（一）根据血药浓度选择适当的药物 若有多种药物可供临床治疗选择时，就可以根据血药浓度监测的结果与临床疗效的相关性，选择安全性和有效性最佳的药物用于临床治疗。（抗癫痫药物）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。（二）根据血药浓度选择适当的 给药途径静脉给药途径和血管外给药静脉给药途径和血管外给药途径的药动学差异；途径的药动学差异；血管外给药途径的药物首过血管外给药途径的药物首过效应；效应；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。Ct/min文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。（三）根据血药浓度指导选择 药物剂量以群体药代动力学参数设计临床给药以群体药代动力学参数设计临床给药方案，给药后监测血药浓度，可用于方案，给药后监测血药浓度，可用于计算个体药代动力学参数，再用一定计算个体药代动力学参数，再用一定的公式计算调整的给药剂量，这个过的公式计算调整的给药剂量，这个过程是治疗药物监测在个体化给药方案程是治疗药物监测在个体化给药方案设计中应用的一个重要方面。设计中应用的一个重要方面。血药浓度是目前间接反映大多数药物血药浓度是目前间接反映大多数药物药理作用的理想指标，通过血药浓度药理作用的理想指标，通过血药浓度指导选择药物剂量，往往易于达到期指导选择药物剂量，往往易于达到期望的临床治疗目标。望的临床治疗目标。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。（四）根据血药浓度的半衰期确定 给药次数 1超快速消除类药物（超快速消除类药物（t 1/21h）每日可多次应用；每日可多次应用；2快速消除类药物（快速消除类药物（t1/2=1-4h）每日多次应用；每日多次应用；3中速消除类药物（中速消除类药物（t1/2=4-8h）拟采用（拟采用（3-4）次）次d-1的给药方案；的给药方案；4慢速消除类药物（慢速消除类药物（t1/2=8-12h）拟采用（拟采用（2-3）次）次d-1给药方案；给药方案；5超慢速消除类药物（超慢速消除类药物（t1/224h）此类药物可采用此类药物可采用1次次d-1或数日或数日1次服药的方案；次服药的方案；6非线性动力学类药物非线性动力学类药物 最好在血药浓度监测下调整最好在血药浓度监测下调整给药方案；给药方案；7消除半衰期和抗菌药物后效应（消除半衰期和抗菌药物后效应（PAE）与临床给药）与临床给药间隔间隔；8通过消除半衰期估计体内药物浓度的变化通过消除半衰期估计体内药物浓度的变化；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。六六 治疗药物监测与临床给药方治疗药物监测与临床给药方案个体化案个体化（一）给药方案个体化（一）给药方案个体化1 定义定义 根根据据不不同同患患者者的的生生理理、病病理理情情况况，调调整适合的剂量，使用药更安全有效整适合的剂量，使用药更安全有效.1）通通过过监监测测病病人人的的疗疗效效和和毒毒副副反反应应来来调调整整剂剂量量或或给给药药间间隔隔;如如,凝凝血血酶酶原原时时间间调整华法令剂量调整华法令剂量.2）通通过过治治疗疗药药物物监监测测来来调调整整剂剂量量或或给给药药间间隔隔.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。2 给药方案个体化的步骤给药方案个体化的步骤检查病人 明确诊断确立治疗目标选择药物及给药方案观察临床表现血药浓度监测评价是否已获预期的治疗目标数据处理，求出个体药动学参数修改治疗目标改变给药方案或者换药文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。3 如何通过血药浓度监测实现给药如何通过血药浓度监测实现给药方案个体化方案个体化（1）正确数据的获得正确数据的获得:1)测测定定方方法法的的特特异异性性，灵灵敏敏度度和和准准确确度度要要达达到到规规定的水平定的水平;2)及及时时测测定定,及及时时出出报报告告,使使有有关关血血药药浓浓度度信信息息具有最大的利用价值具有最大的利用价值;3)掌握正确的采样时间和采样方法掌握正确的采样时间和采样方法:多剂服药达稳态多剂服药达稳态(超过超过 5 个半衰期以上个半衰期以上)后采后采血血;口服给药在消除相取样口服给药在消除相取样,血浆药物浓度可以反映血浆药物浓度可以反映 作用部位的药物浓度作用部位的药物浓度;评价疗效测谷值血药浓度评价疗效测谷值血药浓度,评价毒性测峰值血药评价毒性测峰值血药浓度浓度;文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。4）关于采样时间的几个问题关于采样时间的几个问题 为什么要达到稳态血药浓度后取样？为什么要达到稳态血药浓度后取样？当药物的吸收速率与消除速率达到平衡时（既达到稳态血药浓度），观察血药浓度是否落在治疗窗范围内才有临床指导意义（过早增加或减少剂量都会造成不良影响）。为什么达到稳态血药浓度后还需间隔一定时间取样？为什么达到稳态血药浓度后还需间隔一定时间取样？峰值：峰值：观察波动范围是否超过TC；谷值：谷值：观察波动范围是否低于MEC（更能反映治疗效果）。为什么要给予负荷剂量后测定峰值？为什么要给予负荷剂量后测定峰值？负荷剂量的给予可使浓度尽快落入治疗窗（适合于急症）；测定峰值是防止浓度过高。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。静脉和口服多剂量给药静脉和口服多剂量给药达到稳态血药浓度的药达到稳态血药浓度的药-时曲线时曲线 CCt/ht/h文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。（2）对测定数据作出正确的解释和判断）对测定数据作出正确的解释和判断1）给药途径）给药途径;2）剂型）剂型:普通剂型普通剂型,速溶剂型速溶剂型,缓释剂型缓释剂型;3）病人医从性）病人医从性;4）采血样时间）采血样时间;5）患者生理和病理因素对药物处置的影响）患者生理和病理因素对药物处置的影响;6）食物或合并用药的影响）食物或合并用药的影响:影响吸收影响吸收;药物从血浆蛋白结合部位被置换出来药物从血浆蛋白结合部位被置换出来;影响药物的消除影响药物的消除;7）药物测定结果的可靠性）药物测定结果的可靠性;文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。（3）给药方案的调整给药方案的调整经验式调整（稳态一点法经验式调整（稳态一点法）:目标血药浓度目标血药浓度 现剂量现剂量 调整的剂量调整的剂量=实测稳态血药浓度实测稳态血药浓度使用本公式的条件：使用本公式的条件：（1）血药浓度与剂量之间成线性依赖关系。）血药浓度与剂量之间成线性依赖关系。（2）采血必须在达到稳态血药浓度后进行，通常在）采血必须在达到稳态血药浓度后进行，通常在 下次给药前测定稳态谷浓度。下次给药前测定稳态谷浓度。（3）此方法较适合对于体内转运呈一级动力学过程）此方法较适合对于体内转运呈一级动力学过程的药物。的药物。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。七七 治疗药物监测的应用治疗药物监测的应用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。用于治疗药物监测的仪器用于治疗药物监测的仪器TDxAxSYAMImxVIVAHPLC（HPLC/MS)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。Ciclosporin Methodology文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。监测药物的种类监测药物的种类免疫抑制剂（免疫抑制剂（CsA,FK506,MPA?）治疗性药物（抗癫痫药物，抗哮喘药物，治疗性药物（抗癫痫药物，抗哮喘药物，心血管药物，氨基糖苷类抗菌药物等）心血管药物，氨基糖苷类抗菌药物等）毒品及成瘾性药物（阿片类等）毒品及成瘾性药物（阿片类等）代谢类物质（叶酸，代谢类物质（叶酸，Vit B12等）等）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。目前参照的是国外的治疗窗浓度目前参照的是国外的治疗窗浓度 术后一月内术后一月内 15-20ng/ml术后术后2一一3月内月内 10-15ng/ml术后术后4月以后月以后 5-10ng/ml维持维持文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。临床药理研究室监测结果临床药理研究室监测结果 2003年年7月月12月：月：281例次例次0.8），但但三三种种仪仪器器测测定定结结果果统统计计分析具有显著性差异（分析具有显著性差异（p0.001）。）。HPLC仪仪测测定定结结果果无无代代谢谢物物或或相相似似物物的的干干扰扰，具具有有高高度的特异性。度的特异性。同同一一全全血血样样品品采采用用HPLC测测定定结结果果较较VIVA和和AXsym均均低低，VIVA测测定定结结果果亦亦较较AXsym低低，此此结结果果与与文文献献报报道相符。道相符。鉴于三种方法对鉴于三种方法对CsA全血浓度测定结果的差异性，实全血浓度测定结果的差异性，实验室在采用不同仪器测定验室在采用不同仪器测定CsA全血浓度时，应采用同全血浓度时，应采用同种仪器的参考值指导临床合理用药。种仪器的参考值指导临床合理用药。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。药物浓度监测项目药物浓度监测项目 环孢霉素全血浓度环孢霉素全血浓度(HPLC)肾上腺素血浆浓度肾上腺素血浆浓度(HPLC)CsA全血浓度（全血浓度（FPIA法）法）去甲肾上腺素血浆浓度去甲肾上腺素血浆浓度(HPLC)普乐可复血清浓度（普乐可复血清浓度（FPIA法）法）5-羟色胺血浆浓度羟色胺血浆浓度(HPLC)多巴胺血浆浓度多巴胺血浆浓度(HPLC)叶酸血清浓度叶酸血清浓度 (AxSYM)维生素维生素B12血清浓度血清浓度(AxSYM)胰岛素血清浓度胰岛素血清浓度(HPLC)卡马西平血清浓度（卡马西平血清浓度（FPIA法）法）氨基酸血浆浓度氨基酸血浆浓度(HPLC)苯巴比妥血清浓度（苯巴比妥血清浓度（FPIA法）法）酒精血清浓度酒精血清浓度(AxSYM)苯妥英血清浓度（苯妥英血清浓度（FPIA法）法）可卡因血清浓度（可卡因血清浓度（FPIA法）法）丙戊酸血清浓度（丙戊酸血清浓度（FPIA法）法）鸦片类药物血清浓度（鸦片类药物血清浓度（FPIA法）法）地高辛血清浓度（地高辛血清浓度（FPIA法）法）大麻类药物血清浓度（大麻类药物血清浓度（FPIA法）法）普鲁卡因酰胺血清浓度（普鲁卡因酰胺血清浓度（FPIA法）法）巴比妥类药物血清浓度（巴比妥类药物血清浓度（FPIA法）法）奎尼丁血清浓度（奎尼丁血清浓度（FPIA法）法）苯二氮卓类药物血清浓度苯二氮卓类药物血清浓度（FPIA法）法）茶碱血清浓度（茶碱血清浓度（FPIA法）法）三环抗抑郁药物血清浓度（三环抗抑郁药物血清浓度（FPIA法）法）庆大霉素血清浓度（庆大霉素血清浓度（FPIA法）法）水杨酸盐类药物血清浓度（水杨酸盐类药物血清浓度（FPIA法）法）妥布霉素血清浓度（妥布霉素血清浓度（FPIA法）法）扑热息痛血清浓度（扑热息痛血清浓度（FPIA法）法）丁胺卡那霉素血清浓度（丁胺卡那霉素血清浓度（FPIA法）法）安菲他明血清浓度（安菲他明血清浓度（FPIA法）法）万古霉素血清浓度（万古霉素血清浓度（FPIA法）法）美沙酮血清浓度（美沙酮血清浓度（FPIA法）法）甲氨碟呤血清浓度（甲氨碟呤血清浓度（FPIA法）法）糖皮质激素血清浓度（氢可）糖皮质激素血清浓度（氢可）(HPLC)5-氟尿嘧啶血清浓度氟尿嘧啶血清浓度(HPLC)四川大学华西医院实验医学科四川大学华西医院实验医学科临床药理实验室临床药理实验室文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。中文医学期刊目录中文医学期刊目录1999-2001年收载年收载的的 FPIA应用文献分析（应用文献分析（153篇）篇）杂志类别杂志类别 类别类别 文献篇数文献篇数 百分百分率率核心期刊（中国药理学报等）核心期刊（中国药理学报等）92 60.1%中华系列中华系列（中华医院感染学杂志等）（中华医院感染学杂志等）9 5.9%中国系列（中国医院药学杂志等）中国系列（中国医院药学杂志等）83 53.2%学报系列（中国药科大学学报等）学报系列（中国药科大学学报等）19 12.4%军队期刊（解放军药学学报等）军队期刊（解放军药学学报等）10 6.5%地方期刊（上海医药等）地方期刊（上海医药等）27 17.6%检验学领域（中华检验医学杂志等）检验学领域（中华检验医学杂志等）3 2.0%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。中文医学期刊目录中文医学期刊目录1999-2001年收载的年收载的 FPIA应用文献分析（应用文献分析（153篇）篇）被分析药物被分析药物A 免疫抑制剂免疫抑制剂 44篇篇B 抗癫痫药物抗癫痫药物 34篇篇C 氨基糖苷抗生素氨基糖苷抗生素 25篇篇D 心血管药物心血管药物 23篇篇E 抗哮喘药物抗哮喘药物 13篇篇F 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 4篇篇G 毒品毒品/滥用药物滥用药物 2篇篇H 同型半胱胺酸同型半胱胺酸 10篇篇文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。中文医学期刊目录中文医学期刊目录1999-2001年收载的年收载的 FPIA应用文献分析（应用文献分析（153篇）篇）研究文献类型研究文献类型A 治疗学及机理研究治疗学及机理研究 128篇篇B 动物研究动物研究 3篇篇C 软件开发软件开发 4篇篇D 药物相互作用药物相互作用 14篇篇E 全国质评全国质评 2篇篇F 分析技术分析技术 2篇篇文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。国内外公认需要进行血药浓度国内外公认需要进行血药浓度监测的药物只有几十种；监测的药物只有几十种；很多药物的有效血药浓度范围很多药物的有效血药浓度范围尚需研究确定尚需研究确定.TDM的适用范围尚有一定局限性的适用范围尚有一定局限性文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。TDM作为新的实验室手段，在保作为新的实验室手段，在保障临床合理化用药、减少药物毒障临床合理化用药、减少药物毒副反应、提高病人医疗质量方面副反应、提高病人医疗质量方面的贡献已达成共识。的贡献已达成共识。随着临床个体化用药意识的升华随着临床个体化用药意识的升华和现代医学的不断进展，和现代医学的不断进展，TDM将将得到进一步的普及和发展。得到进一步的普及和发展。TDM的应用前景的应用前景文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。谢谢
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