治疗——平衡及协调功能评定及训练课件

平衡和平衡和协调功能的功能的评定及定及训练平衡是人体保持姿平衡是人体保持姿势与体位，完成各与体位，完成各项日常生日常生活活活活动，尤其是各种，尤其是各种转移移动作、行走以及跑、跳等作、行走以及跑、跳等复复杂运运动的基本保的基本保证。平衡功能的康复平衡功能的康复训练是物理是物理疗法的重要工作内容法的重要工作内容平衡功能平衡功能评定是制定平衡功能定是制定平衡功能计划的重要步划的重要步骤概概述述基本概念基本概念平衡平衡(balance)(balance)是指物体是指物体所受到来自各个方向的所受到来自各个方向的作用力与反作用力大小作用力与反作用力大小相等，使物体相等，使物体处于一种于一种稳定的状定的状态（即牛（即牛顿第一第一定律）。定律）。支支 持持 面面支持面（支持面（supportsurfacesupportsurface）指人在各种体位下（站、指人在各种体位下（站、立、坐、卧，行走）所依靠立、坐、卧，行走）所依靠的表面，即接触面。站立的表面，即接触面。站立时的支持面的支持面为包括两足包括两足底在内的两足底在内的两足间的面的面积。平平衡衡功功能能的的分分类类1 1、静、静态平衡（平衡（staticbalancestaticbalance）是指身体不是指身体不动时，维持持身体于某种姿身体于某种姿势的能力，如坐、站立、的能力，如坐、站立、单腿站立、倒腿站立、倒立、站在平衡木上立、站在平衡木上维持不持不动。22、动态平衡（平衡（dynamicbalancedynamicbalance）是指运是指运动过程中程中调整和控制身体姿整和控制身体姿势稳定性的能力。定性的能力。（1 1）自）自动态平衡：指的是人体在平衡：指的是人体在进行各种自主运行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等各种姿例如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的的转换运运动时，能重新，能重新获得得稳定状定状态的能力。的能力。（2 2）他）他动态平衡：指的是人体平衡：指的是人体对外界干外界干扰，例如推、，例如推、拉等拉等产生反生反应、恢复、恢复稳定状定状态的能力。的能力。保持人体平衡需要三个保持人体平衡需要三个环节的参与的参与:1 1、感、感觉输入入 2 2、中枢整合、中枢整合 33、运、运动控制控制 三种调节机制三种调节机制当平衡当平衡发生生变化化时，人体通，人体通过三种三种调节机制或姿机制或姿势性性协同运同运动模式来模式来应变 踝踝调节机制机制指人体站在一个指人体站在一个较坚固和固和较大的支持面大的支持面上，受到一个上，受到一个较小的外界干小的外界干扰时，身体重，身体重心以踝关心以踝关节为轴进行前后行前后转动或或摆动，以，以调整重心，保持身体的整重心，保持身体的稳定性定性髋调节机制机制指人体站在一个指人体站在一个较小的支持面上，受到一小的支持面上，受到一个个较大的外界干大的外界干扰时，稳定性明定性明显降低，身降低，身体前后体前后摆动幅度增大。幅度增大。为了减少身体了减少身体摆动使使重心重新回到双足的范重心重新回到双足的范围内，人体通内，人体通过髋关关节的屈曲活的屈曲活动来来调整身体重心和保持平衡整身体重心和保持平衡跨步跨步调节机制机制当外力干当外力干扰过大，使身体的大，使身体的摇动进一步增一步增加，重心超出其加，重心超出其稳定极限，定极限，髋调节机制不能机制不能应答平衡的答平衡的变化化时，人体会自，人体会自动地向用力的地向用力的方向快速跨出或跳方向快速跨出或跳跃一步，重新建立身体重一步，重新建立身体重心支撑点，心支撑点，其作用是通其作用是通过重新重新获取新的平取新的平衡，来保衡，来保护自己避免受到自己避免受到伤害害 平平 衡衡 的的 评 定定定量定量评定：采用定：采用专用用评定定设备对有关平衡功能的各有关平衡功能的各种参数种参数进行量化。其目的在于了解和分析平衡障碍行量化。其目的在于了解和分析平衡障碍的程度以及的程度以及进行康复治行康复治疗前后前后对比，比，观察察疗效。效。定性定性评定：在确定患者存在平衡功能障碍后，需要定：在确定患者存在平衡功能障碍后，需要进一步一步对患者患者进行定性行定性评定。关定。关节肌肉功能异常、肌肉功能异常、反反应延延迟、肌群、肌群应答答错误、各种感、各种感觉信息判断不准信息判断不准确、感确、感觉运运动整合不恰当或其他原因等均可整合不恰当或其他原因等均可导致平致平衡障碍。衡障碍。平衡的平衡的评定定观察法：察法：观察坐、站和行走等察坐、站和行走等过程中的平衡状程中的平衡状态。量表法：信度和效度量表法：信度和效度较好的量表主要有好的量表主要有BergBerg平平衡量表，衡量表，Fugl-MeyerFugl-Meyer平衡功能量表平衡功能量表平衡平衡测试仪：是近年来国：是近年来国际上上发展展较快的定量快的定量评定平衡能力的一种定平衡能力的一种测试方法方法12返回返回BergBerg平衡量表平衡量表由由BergBerg等人等人设计，发表于表于19891989年，广泛用于年，广泛用于临床，床，有有较好的信度、效度和敏感性；好的信度、效度和敏感性；为综合性功能合性功能检查量表，通量表，通过观察坐、站位下的察坐、站位下的动静静态平衡来平衡来评价患者重心主价患者重心主动转移的能力。移的能力。BergBerg平衡量表平衡量表评定定标准准包含14个动作项目，每个项目均分为04分五个等级。4分表示能够正常完成所检查的动作，0分表示不能完成或需要中等或大量帮助才能完成。从坐位站起从坐位站起无支持站立无支持站立无支持坐位无支持坐位从站立位坐下从站立位坐下转移移闭目站立目站立双脚并双脚并拢站立站立上肢向前伸展并向前移上肢向前伸展并向前移动从地面拾起物品从地面拾起物品转身向后看身向后看转身身360360将一只脚放在凳子上将一只脚放在凳子上两脚一前一后站立两脚一前一后站立单腿站立腿站立结果分析果分析0 02020分：提示平衡功能差，患者需坐分：提示平衡功能差，患者需坐轮椅；椅；21214040分：提示有一定的平衡能力，患者可在分：提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步助下步行；行；41415656分：平衡功能分：平衡功能较好，患者可独立步行；好，患者可独立步行；4040分：提示有跌倒的危分：提示有跌倒的危险。Fugl-MeyerFugl-Meyer平衡功能量表平衡功能量表 包括从坐位到站位的量表式的平衡包括从坐位到站位的量表式的平衡评定，定，内容比内容比较全面，全面，简单易行易行 评 定定 目目 的的确定是否存在影响行走或其它功能性活确定是否存在影响行走或其它功能性活动的的平衡障碍平衡障碍确定障碍的水平或程度确定障碍的水平或程度寻找和确定平衡障碍的找和确定平衡障碍的发生原因生原因指指导制定康复治制定康复治疗计划划监测平衡功能障碍的治平衡功能障碍的治疗和康复和康复训练的的疗效效跌倒跌倒风险的的预测一、平衡的生物力学因素的一、平衡的生物力学因素的评定定1 1、肌肉骨骼系、肌肉骨骼系统完整性的完整性的评定。定。2 2、疼痛、关、疼痛、关节活活动范范围受限、肌力或肌受限、肌力或肌纤维长度度的的变化化3 3、关、关节活活动受限或缺乏副运受限或缺乏副运动，姿，姿势本身也会本身也会发生生变化。化。4 4、肌力减弱、肌、肌力减弱、肌长度或力量不平衡、肌耐力低下度或力量不平衡、肌耐力低下二、姿二、姿势控制的运控制的运动因素的因素的评定定（一）运（一）运动对策的策的评定定重心受到干重心受到干扰时将将诱发出何种姿出何种姿势协同模式取同模式取决于站立面的种决于站立面的种类及干及干扰强度。度。11、检查踝关踝关节协同同动作作时站立支持面要平、硬站立支持面要平、硬且且宽；22、检查髋关关节协同同动作作时被被检查者可站在窄者可站在窄于足底于足底长度的横木上或采取不会引起踝关度的横木上或采取不会引起踝关节协同同动作的其他体位如足跟接足尖（双脚一前一后）站立位。作的其他体位如足跟接足尖（双脚一前一后）站立位。检查结果：果：（1 1）、存在并且正常；）、存在并且正常；（2 2）、存在但受限；）、存在但受限；（3 3）、存在但不能在特定的状况中出）、存在但不能在特定的状况中出现；（4 4）、异常；）、异常；（5 5）、消失。）、消失。（二）（二）预期姿期姿势调整能力的整能力的评定定通通过仔仔细观察具有潜在破坏平衡的运察具有潜在破坏平衡的运动来分来分析析预期或准期或准备性姿性姿势调整。整。三、平衡反三、平衡反应平衡反平衡反应是指当身体重心或支持面是指当身体重心或支持面发生生变化化时，为了了维持平衡所作出的持平衡所作出的应对反反应，是人体，是人体为恢复被恢复被破坏的平衡作出的保破坏的平衡作出的保护性反性反应。平衡反平衡反应状况可以通状况可以通过活活动的支持面或随意运的支持面或随意运动或破坏被或破坏被检查者的体位而者的体位而获得。得。平衡反平衡反应检查内容如下：内容如下：（一）卧位（一）卧位倾斜反斜反应：俯卧位、仰卧位：俯卧位、仰卧位（二）膝手位反（二）膝手位反应（三）坐位平衡反（三）坐位平衡反应（四）跪位平衡反（四）跪位平衡反应（五）（五）迈步反步反应平衡平衡训练的基本原的基本原则1 1、支撑面、支撑面积由大由大变小小 2 2、稳定极限由小定极限由小变大大3 3、从静、从静态平衡到平衡到动态平衡平衡 4 4、逐、逐渐增加增加训练的复的复杂性性 5 5、从、从睁眼到眼到闭眼眼 6 6、因人而异，循序、因人而异，循序渐进适适应证和和禁禁忌忌症症（一）适（一）适应证中枢神中枢神经系系统损害害前庭功能前庭功能损害害肌肉骨骼系肌肉骨骼系统疾病或疾病或损害害（二）禁忌症（二）禁忌症严重的心肺疾患重的心肺疾患下肢骨折未愈合下肢骨折未愈合常常 见 适适 应 人人 群群脑血管疾病血管疾病小儿小儿脑瘫脑外外伤帕金森帕金森脊髓脊髓损伤平衡平衡训练方法方法-训练顺序序脑瘫患者患者：前臂支撑下的俯卧位站立位偏瘫患者：仰卧位坐位站立位。平平 衡衡 训 练 方方 法法仰卧位：仰卧位：桥式运式运动：双：双桥运运动、单桥运运动。桥式运式运动方法：方法：完成伸完成伸髋、屈膝、足平踏于床面、屈膝、足平踏于床面的的动作。作。桥式运式运动训练：治治疗师可将一只手放在患者的患可将一只手放在患者的患膝上，然后向前下膝上，然后向前下方拉方拉压膝关膝关节，另一只手拍打患，另一只手拍打患侧臀部，刺激臀肌臀部，刺激臀肌收收缩，帮助患，帮助患髋伸展。伸展。平平 衡衡 训 练 方方 法法前臂支撑下的俯卧位前臂支撑下的俯卧位 是上肢和肩部的是上肢和肩部的强化化训练及持拐步行前的准及持拐步行前的准备训练。患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，保持静患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，保持静态平衡；平衡；然后治然后治疗师向各个方向推向各个方向推动患者的肩部，患者的肩部，进行他行他动态平衡平衡训练；最后；最后进行自行自动态平衡平衡训练，患者自己，患者自己向各个方向活向各个方向活动。平平 衡衡 训 练 方方 法法四点支撑位四点支撑位患者取肘膝跪位保持平衡；治患者取肘膝跪位保持平衡；治疗师向各个方向推向各个方向推动患者；患者自己向各个方向活患者；患者自己向各个方向活动或者躯干或者躯干侧屈或旋屈或旋转，然后可指示患者将一，然后可指示患者将一侧上肢或下肢抬起并保持上肢或下肢抬起并保持平衡，随着平衡，随着稳定性的增定性的增强，再将一，再将一侧上肢和另一上肢和另一侧下肢同下肢同时抬起并保持平衡。抬起并保持平衡。平平 衡衡 训 练 方方 法法 双膝跪位和双膝跪位和单膝立位膝立位静静态平衡平衡训练：患者取双膝跪位或：患者取双膝跪位或单膝立位，然膝立位，然后保持平衡。后保持平衡。他他动态平衡平衡训练：患者取双膝跪位或：患者取双膝跪位或单膝立位。膝立位。患者可先跪于治患者可先跪于治疗床上，治床上，治疗师向各个方向推向各个方向推动患患者平衡功能改善后，再在平衡板上者平衡功能改善后，再在平衡板上训练。自自动态平衡平衡训练：患者取双膝跪位或：患者取双膝跪位或单膝立位。膝立位。患者自已向各个方向活患者自已向各个方向活动或和治或和治疗师进行抛接行抛接球球训练。平平 衡衡 训 练 方方 法法坐位坐位 包括包括长坐位平衡坐位平衡训练和端坐位平衡和端坐位平衡训练 1.1.长坐位平衡坐位平衡训练：截：截瘫患者多采用患者多采用长坐位坐位进行平行平衡功能衡功能训练。2.2.端坐位平衡端坐位平衡训练：偏：偏瘫患者多采用端坐位平衡患者多采用端坐位平衡训练。平平 衡衡 训 练 方方 法法站立位站立位 进行站立位的平衡行站立位的平衡训练，都是，都是为步行做好准步行做好准备，并，并最最终达到步行的目的。达到步行的目的。1.1.静静态平衡平衡训练 2.2.自自动态平衡平衡训练 3.3.他他动态平衡平衡训练 为步行做好准步行做好准备平衡平衡训练的注意事的注意事项1 1平衡功能平衡功能训练适用于具有平衡功能障碍的患者适用于具有平衡功能障碍的患者2 2当患者具有当患者具有严重的心率失常、心力衰竭或重的心率失常、心力衰竭或严重感重感染，或染，或严重的重的痉挛等，等，则暂不宜不宜训练。3 3 训练时，治，治疗师要在患者旁要在患者旁边注意注意监护，以免，以免发生跌倒。生跌倒。4 4 训练前、前、训练中治中治疗疗程程结束后，要注意平衡功束后，要注意平衡功能能评定，以了解定，以了解问题所在，制定或修改所在，制定或修改训练方案。方案。5 5平衡功能平衡功能训练不是孤立不是孤立进行的，要同行的，要同时进行相行相应的肌力的肌力训练等其他等其他训练。二、逐步提高二、逐步提高难度的度的训练方法方法（一）（一）扩大大稳定极限定极限（二）干（二）干扰视觉输入入（三）干（三）干扰躯体感躯体感觉输入入（四）改（四）改变活活动的复的复杂程度程度（五）（五）实施干施干扰（一）（一）扩大大稳定极限定极限患者的异常姿患者的异常姿势得到得到纠正，身体的正，身体的稳定性增加定性增加后后应进行行扩大身体大身体稳定极限的定极限的训练，即身体，即身体摆动或或重心重心转移的移的训练。（二）干二）干扰视觉输入入减少减少视觉输入入，如戴墨，如戴墨镜阻断阻断视觉输入，入，如如闭眼或戴眼罩眼或戴眼罩输入不确定的信息入不确定的信息如墨如墨镜上涂液体石蜡或上涂液体石蜡或透透过棱棱镜看事物看事物（三）干（三）干扰躯体感躯体感觉输入入改改变支持面面支持面面积和支持面的和支持面的稳定性定性双足平行站立双足平行站立足尖接足跟站立足尖接足跟站立单足站立足站立足足跟站立跟站立足尖站立足尖站立站立支持面：站立支持面：坚硬、平整硬、平整柔柔软、不平整、不平整如：地板如：地板地毯地毯泡沫塑料泡沫塑料可可动支持面支持面患者在上述支持面条件下，以此减小支持面面患者在上述支持面条件下，以此减小支持面面积训练，可赤足，可赤足训练增加皮肤感增加皮肤感觉。（四）改（四）改变活活动的复的复杂程度程度充分的姿充分的姿势控制能力是完成复控制能力是完成复杂活活动必要条件必要条件无无论是坐位是坐位还是站立位均从重心是站立位均从重心转移移训患者患者单腿支撑、坐、俯卧或仰卧在体操球上腿支撑、坐、俯卧或仰卧在体操球上进行行各种活各种活动（五）（五）实施干施干扰通通过治治疗师对患者身体施加外力以干患者身体施加外力以干扰或破坏其或破坏其平衡，以平衡，以诱发各种平衡反各种平衡反应和和对策，使身体保持在策，使身体保持在垂直重心垂直重心线上上特殊特殊训练方法方法一、一、纠正身体异常正身体异常对线（一）关（一）关节活活动度和肌力度和肌力训练（二）体重（二）体重对称性分布称性分布训练二、二、诱发协同运同运动模式模式训练（一）（一）诱发踝关踝关节协同运同运动模式的模式的训练（二）（二）髋关关节协同运同运动模式的模式的诱发训练（三）跨步（三）跨步对策策训练三、准三、准备性姿性姿势调整活整活动的的诱发训练四、自四、自动姿姿势反反应训练五、感五、感觉组织训练协调功能功能评定及定及训练50返回返回协调：是指人体是指人体产生平滑、准确、有控制的运生平滑、准确、有控制的运动的能力。的能力。所完成运所完成运动的的质量量应包括按照一定的方向和包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面。等几个方面。协调与平衡密切相关。与平衡密切相关。协调功能功能障碍又称障碍又称为共共济失失调(dystaxia)(dystaxia)。协调的分的分类小小脑性共性共济失失调大大脑性共性共济失失调感感觉性共性共济失失调52返回返回协调的的维持机制持机制感感觉输入入中枢整合中枢整合运运动控制控制53返回返回协调的的评定定指鼻指鼻试验、指、指-指指试验、跟、跟-膝膝-胫试验、食指食指对指指试验、拇指、拇指对指指试验、握拳握拳试验、拍膝、拍膝试验、轮替替试验、旋旋转试验和拍地和拍地试验。54协调功能功能训练55返回返回一一 影响影响协调训练的因素的因素二二 协调训练的基本原的基本原则三三 协调训练方法方法四四 协调训练的注意事的注意事项一一 影响影响协调训练的因素的因素1 1与与协调有关的感有关的感觉的作用的作用2 2 动作的作的频率率3 3与与协调有关的运有关的运动控制系控制系统4.4.其他因素：如精神、心理、其他因素：如精神、心理、认知和患知和患者的主者的主动性等。性等。二二 协调训练的基本原的基本原则1 1由易到由易到难，循序，循序渐进：动作的作的练习由由简单到复到复杂。2 2重复性重复性训练：每个：每个动作都需重复作都需重复练习，才，才能起到能起到强化的效果。化的效果。3 3 针对性性训练：对具体的具体的协调障碍障碍进行行针对性的性的训练，这样更具有目的性。更具有目的性。4 4 综合性合性训练：除了：除了协调训练，还要要进行相行相关关训练，如改善肌力和平衡的，如改善肌力和平衡的训练等。等。三三 协调训练方法方法1.1.上肢上肢协调训练2.2.下肢下肢协调训练3.3.整体整体协调性性训练（一）上肢（一）上肢协调训练1 1双上肢交替上双上肢交替上举。2 2双上肢交替摸肩上双上肢交替摸肩上举：左、右：左、右侧上肢交替屈肘、上肢交替屈肘、摸同摸同侧肩，然后上肩，然后上举。3 3双上肢交替前伸：上肢要前伸至水平位，并逐双上肢交替前伸：上肢要前伸至水平位，并逐渐加快速度加快速度4 4交替屈肘：双上肢起始位交替屈肘：双上肢起始位为解剖位，然后左、右解剖位，然后左、右侧交替屈肘，手拍同交替屈肘，手拍同侧肩部。逐肩部。逐渐加快速度。加快速度。5 5前臂旋前、旋后：肩关前臂旋前、旋后：肩关节前屈前屈9090，肘伸直，肘伸直，左右左右侧同同时进行前臂旋前、旋后的行前臂旋前、旋后的练习。或一。或一侧练习一定一定时间，再，再换另一另一侧练习。6 6腕屈伸：双腕屈伸：双侧同同时进行腕屈伸行腕屈伸练习，或一，或一侧练习一定一定时间，再，再换另一另一侧练习。7 7双手交替掌心拍掌背：双手放于胸前，左手双手交替掌心拍掌背：双手放于胸前，左手掌心拍右手掌背，然后右手掌心拍左手掌背，掌心拍右手掌背，然后右手掌心拍左手掌背，如此交替如此交替进行，逐行，逐渐加快速度。加快速度。8 8指鼻指鼻练习：左、右：左、右侧交替以食指指鼻，或一交替以食指指鼻，或一侧以以食指指鼻，反复食指指鼻，反复练习一定一定时间，再，再换另一另一侧练习。9 9 对指指练习：双手相：双手相应的手指互相触碰，由拇指的手指互相触碰，由拇指到小指交替到小指交替进行；或左手的拇指分行；或左手的拇指分别与其余四个与其余四个手指手指进行行对指，指，练习一定一定时间，再，再换右手，或双手右手，或双手同同时练习。以上。以上练习同同样要逐要逐渐加快速度。加快速度。1010指敲桌面：双手同指敲桌面：双手同时以五个手指交替敲以五个手指交替敲击桌面，桌面，或一或一侧练习一定一定时间，再，再换另一另一侧练习。1111其他：画画，下跳棋等等。其他：画画，下跳棋等等。（二）（二）下肢下肢协调训练1 1交替屈交替屈髋：仰卧于床上，膝关：仰卧于床上，膝关节伸直，左右伸直，左右侧交交替屈替屈髋至至9090，逐，逐渐加快速度。加快速度。2 2交替伸膝：坐于床交替伸膝：坐于床边，小腿自然下垂，左右，小腿自然下垂，左右侧交交替伸膝。替伸膝。3 3坐位交替踏步：坐位坐位交替踏步：坐位时左右左右侧交替踏步，并逐交替踏步，并逐渐加快速度。加快速度。4 4拍地拍地练习：足跟触地，脚尖抬起作拍地：足跟触地，脚尖抬起作拍地动作，可作，可以双脚同以双脚同时或分或分别做。做。（三）（三）整体整体协调性性训练1 1原地踏步走：踏步的同原地踏步走：踏步的同时双上肢交替双上肢交替摆臂，逐臂，逐渐加快速度。加快速度。2 2原地高抬腿跑：高抬腿跑的同原地高抬腿跑：高抬腿跑的同时双上肢交替双上肢交替摆臂，逐臂，逐渐加快速度。加快速度。3 3其他：跳其他：跳绳，踢，踢毽子等等。子等等。协调训练开始开始时均在均在睁眼的状眼的状态下下进行，当功行，当功能改善后，可根据具体情况，将有些能改善后，可根据具体情况，将有些训练项目改目改为闭眼状眼状态下下进行，以增加行，以增加训练的的难度，如：指鼻度，如：指鼻练习、对指指练习等等。等等。四四 协调训练的注意事的注意事项1 1 协调功能功能训练适用具有适用具有协调功能障碍的患功能障碍的患者。者。2 2 协调功能功能训练不是孤立不是孤立进行的，要同行的，要同时进行相行相应的肌力的肌力训练、平衡功能、平衡功能训练等其他等其他训练。3 3当患者具有当患者具有严重的心率失常、心力衰竭或重的心率失常、心力衰竭或严重感染，或重感染，或严重的重的痉挛等，等，则暂不宜不宜训练。4 4 训练前、前、训练中要注意中要注意协调功能功能评定，以定，以了解了解问题所在，制定或修改所在，制定或修改训练方案。方案。