神志状态的判断课件

意意识识障碍的判断与障碍的判断与植物状植物状态态的的诊疗诊疗湖南省儿童医院急救中心湖南省儿童医院急救中心 胥志胥志跃跃 .意识障碍的判断与植物状态的诊疗湖南省儿童医院急救中心.1n n意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现，包括意识内容和觉醒状态两个方面n n正常清醒意识状态的维持有赖于脑干网状上行激活系统、丘脑中继整合、皮层功能的正常运行关于意关于意识识的基本概念的基本概念.意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现，包括意识内容和觉醒状态2认认知功能知功能丧丧失失n n认知功能丧失是指对自身或外界刺激（如视、听、触、痛等）缺乏有意识的情感和行为反应n n丘脑下部及脑干功能指心跳、呼吸、血压、脑干反射（包括瞳孔对光反射、角膜反射、头-眼、前庭-眼、咳嗽、作呕反射）.认知功能丧失认知功能丧失是指对自身或外界刺激（如视、听、触、3发发病原因病原因n n颅颅内感染性疾病内感染性疾病n n各种各种颅颅内感染内感染n n颅颅内非感染性疾病内非感染性疾病n n弥漫性弥漫性脑脑水水肿肿，癫痫癫痫持持续续状状态态，颅颅内内肿肿瘤、瘤、产伤产伤、颅颅内内创伤创伤出血、出血、脑脑栓塞、栓塞、脑脑血栓形成局限性血栓形成局限性n n颅颅外因素外因素n n全身性感染：如全身性感染：如败败血症、中毒性菌痢血症、中毒性菌痢n n颅颅外非感染性疾病：休克、心肺外非感染性疾病：休克、心肺骤骤停、心停、心脑综脑综合征等合征等循循环环因素，溺水、窒息、一氧化碳中毒等缺氧性因素，因素，溺水、窒息、一氧化碳中毒等缺氧性因素，毒鼠毒鼠药药、农药农药、药药物、酒精中毒等，肺性物、酒精中毒等，肺性脑脑病、水病、水盐盐代代谢谢紊乱、酸中毒、代紊乱、酸中毒、代谢谢性性脑脑病等，日射病，高血病等，日射病，高血压压脑脑病病.发病原因颅内感染性疾病.4基本病理改基本病理改变变n n血管源性血管源性脑脑水水肿肿n n感染、中毒、感染、中毒、创伤创伤、肿肿瘤、缺血、缺氧、代瘤、缺血、缺氧、代谢谢障碍等障碍等导导致致脑脑内毛内毛细细血管血管痉挛痉挛，内皮，内皮细细胞胞损损害，内皮害，内皮细细胞胞间间紧紧接点开放，毛接点开放，毛细细血管通透性增加，血管通透性增加，发发生生细细胞外胞外间质间质性性脑脑水水肿肿n n细细胞毒性胞毒性脑脑水水肿肿n n缺氧、中毒、低血糖、水中毒等可使缺氧、中毒、低血糖、水中毒等可使脑细脑细胞膜和溶胞膜和溶酶酶体的超微体的超微结结构和代构和代谢谢功能功能发发生改生改变变，膜通透性增加，膜通透性增加n n因因ATPATP生成减少，生成减少，钠泵钠泵功能下降，致功能下降，致脑细脑细胞内胞内钠钠水潴留，水潴留，产产生生细细胞内水胞内水肿肿或或脑肿胀脑肿胀，以弥漫性灰，以弥漫性灰质损质损害害为为主主.基本病理改变血管源性脑水肿.5基本病理改基本病理改变变n n充血和水肿n n脑缺氧n n脑脑缺氧可致缺氧可致脑脑水水肿肿，颅颅内静脉回流受阻，内静脉回流受阻，进进一一步加步加剧脑剧脑的缺血缺氧的缺血缺氧n n二氧化碳、乳酸等代二氧化碳、乳酸等代谢产谢产物使物使脑脑血管血管扩张扩张n n能量代谢障碍或神经元膜通透性障碍.基本病理改变充血和水肿.6脑脑缺氧缺氧n n脑缺血、缺氧后脑内ATP可于10分钟内耗尽n n正常体温下中枢神经各部最大缺血耐受时间：n n大大脑脑皮皮质质3-43-4分分钟钟(动动脉交界脉交界边缘边缘区、海区、海马马、视视皮皮质质耐受期最短耐受期最短)n n基底基底节节和中和中脑脑5-105-10分分钟钟n n小小脑脑10-1510-15分分钟钟(浦肯野浦肯野细细胞、胞、齿齿状核耐受期最状核耐受期最短短)n n桥脑桥脑、延、延脑脑(尤其橄尤其橄榄榄核核)20-30)20-30分分钟钟n n脊髓脊髓4545分分钟钟.脑缺氧脑缺血、缺氧后脑内ATP可于10分钟内耗尽.7发发病机制病机制n n大脑皮质病损时，意识障碍主要表现为意识内容的改变，一侧大脑半球损害常不致造成昏迷，当大脑双侧弥漫性损害或多灶性损害时出现昏迷，包括谵妄和醒状昏迷两种情况n n脑干网状结构和丘脑病损时，意识障碍表现为觉醒状态的异常，包括嗜睡、昏睡和昏迷三种情况.发病机制大脑皮质病损时，意识障碍主要表现为意识内容的改变，一8分分 类类性性 质质清清 醒醒 昏昏 迷迷 植物状植物状态态 最低意最低意识识状状态态 闭锁综闭锁综合征合征朦朦胧胧状状态态谵谵妄状妄状态态正常意正常意识识状状态态 急性意急性意识识障碍障碍 特殊意特殊意识识状状态态慢性意慢性意识识障碍障碍 临临界意界意识识状状态态 根据程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷根据程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷 去大去大脑脑强强直、去皮直、去皮层层状状态态、醒状昏迷（无、醒状昏迷（无动动性性缄缄默）默）考考虑虑意意识识水平只有高低之分水平只有高低之分,因此采用最因此采用最低意低意识识状状，处处于清醒状于清醒状态态，水平下降同，水平下降同时时范范围缩围缩小，水平下降同小，水平下降同时时内容混乱内容混乱.分类性质清醒正常意识状态.9昏昏 迷迷n n昏迷是上行网状激活系昏迷是上行网状激活系统统(脑脑干网状干网状结结构和丘构和丘脑脑)发发生生严严重弥漫性重弥漫性损损害或功能抑制害或功能抑制导导致的致的严严重意重意识识障障碍碍n n根据程度分根据程度分为为嗜睡、昏睡及昏迷嗜睡、昏睡及昏迷n n常用常用GlasgowGlasgow评评分法分法评评定昏迷的深浅程度定昏迷的深浅程度n n7-87-8分分为轻为轻度昏迷度昏迷n n5-65-6分分为为中度昏迷中度昏迷n n低于低于5 5分分为为为为重度昏迷重度昏迷n n全全脑脑功能不可逆性功能不可逆性丧丧失是失是脑脑死亡，死亡，脑脑死亡后最死亡后最终终心跳也将停止心跳也将停止.昏迷昏迷是上行网状激活系统(脑干网状结构和丘脑)发生严重弥10植物状植物状态态n n系脑干上部和丘脑的网状激活系统部分破坏所致，大脑及传出通路正常n n植物状态(睁眼昏迷)：n n对对自身和外界自身和外界认认知功能完全知功能完全丧丧失失n n能能睁睁眼、有睡眠眼、有睡眠-觉觉醒周期，丘醒周期，丘脑脑下部、下部、脑脑干功干功能基本保存能基本保存n n植物状态持续一个月以上，即可称为持续植物状态.植物状态系脑干上部和丘脑的网状激活系统部分破坏所致，大脑及传11脑脑干功能障碍干功能障碍n n脑脑干干结结构精构精细细、功能广泛、功能广泛n n大大脑脑或或脑脑干弥漫性病干弥漫性病变变及及颅颅内高内高压压极期，易极期，易发发生生生命体征改生命体征改变变和交叉和交叉综综合征合征n n脑脑干缺氧和干缺氧和颅颅内高内高压时压时，先，先兴奋兴奋生命中枢，出生命中枢，出现现呼吸深快，血呼吸深快，血压压上升，脉搏增快，之后上升，脉搏增快，之后变变慢慢n n晚期出晚期出现现呼吸不呼吸不规则规则，心律失常，血，心律失常，血压压下降下降n n临临床床应严应严密密动态观动态观察呼吸和瞳孔的察呼吸和瞳孔的变变化化.脑干功能障碍脑干结构精细、功能广泛.12植物状植物状态态的病理改的病理改变变n n大脑皮质弥漫性病变，选择性丘脑坏死，皮质下白质病变，混合性病变n n大脑皮质弥漫性病变的典型病理改变是神经元的丧失，最常见的部位是基底节、丘脑、小脑、海马n n皮质下白质病变常继发于弥漫性轴索损伤，轴索损伤可以使临近的其他突触死亡，从而使神经传导阻滞进一步加重.植物状态的病理改变大脑皮质弥漫性病变，选择性丘脑坏死，皮质下13植物状植物状态态的的辅辅助助检查检查 n n脑电图脑电图：多数：多数认为认为其其对预对预后没有帮助后没有帮助n n多数患者多数患者为为广泛弥漫性多形性广泛弥漫性多形性 或或 活活动动n n随着随着临临床改善表床改善表现为现为慢活慢活动频动频率增快，波幅降低，率增快，波幅降低，波复波复现现n n诱发电诱发电位：主要指位：主要指脑脑干听干听诱发电诱发电位位(BAEP)(BAEP)和体感和体感诱发电诱发电位位(SEP)(SEP)n nSEPSEP是是诊诊断植物状断植物状态态最敏感和可靠的指最敏感和可靠的指标标,主要表主要表现为现为N14N14、N20N20的中枢的中枢传导时间传导时间延延长长和和N20N20波幅降低波幅降低n nSEPSEP波形正常患者的意波形正常患者的意识识可望恢复可望恢复n n脑脑血流血流图图：患者的：患者的脑脑血流量降低血流量降低,TCD,TCD发现脑发现脑干的血液供干的血液供应较应较大大脑脑半球好半球好n n脑脑代代谢谢：植物状：植物状态态患者的患者的脑脑代代谢谢明明显显降低，降低，脑脑代代谢谢率降低最明率降低最明显显的部位是的部位是顶顶、枕、枕、额额叶叶n n神神经经影像学：影像学：n n早期可早期可发现发现全全脑脑弥漫性水弥漫性水肿肿,灰、白灰、白质质交界不清，交界不清，脑脑沟消失，沟消失，脑脑室体室体积缩积缩小小n n如果存活期超如果存活期超过过1 1个月个月,水水肿肿消失消失,灰、白灰、白质质分界明分界明显显，脑组织脑组织萎陷，萎陷，脑脑沟沟变变深深,脑脑室室开始开始扩扩大大n n患者患者额顶额顶叶皮叶皮质损质损害是关害是关键键.植物状态的辅助检查脑电图：多数认为其对预后没有帮助.14植物状植物状态态的的诊诊断断标标准准n n认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令n n能自动睁眼或刺激下睁眼n n有睡眠-醒觉周期n n可有无目的性眼球跟踪运动n n不能理解和表达语言n n保持自主呼吸和血压n n丘脑下部及脑干功能基本保存.植物状态的诊断标准认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令.15永久性植物状永久性植物状态态n n美国PVS专题研究组根据大量资料统计结果：n n外外伤伤性性PVSPVS持持续续1212个月以上恢复的可能性极小个月以上恢复的可能性极小,可以基本肯定可以基本肯定为为不可逆性不可逆性n n非外非外伤伤性性PVSPVS持持续续3 3个月以上恢复的可能性极小个月以上恢复的可能性极小.永久性植物状态美国PVS专题研究组根据大量资料统计结果：.16持持续续性植物状性植物状态态(PVS)评评分量表分量表评评分分肢体运肢体运动动眼球眼球运运动动进进食食情感情感反反应应EEGEEGSEPSEP0 0无无无无胃管胃管营营养养无无平直波平直波N20N20双双侧侧消消失失1 1无目的性无目的性运运动动眼球眼球跟跟踪踪能吞能吞咽咽轻轻度度反反应应 或或 节节律律N20N20潜伏期潜伏期延延长长2 2有随意运有随意运动动有意有意注注视视自自动动进进食食正常正常反反应应 或或 节节律律N20N20潜伏期潜伏期正常正常.持续性植物状态(PVS)评分量表评分肢体运动眼球运动进食情感17最低意最低意识识状状态态n n严重的意识状态的改变n n有明确的意识行为（执行简单指令、视觉追踪）但不持续n n最低程度但肯定地表现出对自身或外界环境的认知n n有自发睁眼及睡眠-觉醒周期.最低意识状态严重的意识状态的改变.18去皮去皮质综质综合征合征n n大大脑脑皮皮质质广泛广泛损损害，皮害，皮质质下功能未受下功能未受损损或相或相对对恢恢复复n n病人能无意病人能无意识识的的睁睁眼，眼球能眼，眼球能转转运，有醒睡周期，运，有醒睡周期，瞳孔光反射、角膜反射恢复，四肢瞳孔光反射、角膜反射恢复，四肢张张力高，可有力高，可有吸吮、咀嚼吸吮、咀嚼动动作及有回作及有回缩动缩动作和防御作和防御动动作作n n患者无自患者无自发动发动作，作，对对外界刺激不能外界刺激不能产产生有意生有意识识的的反反应应，无，无语语言行言行为为n n去皮去皮质质强强直：身体姿直：身体姿势为势为上肢屈曲，下肢伸性上肢屈曲，下肢伸性强强直直n n去去脑脑强强直：即四肢均直：即四肢均强强直直.去皮质综合征大脑皮质广泛损害，皮质下功能未受损或相对恢复.19闭锁综闭锁综合征合征n n皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损所致n n患者几乎丧失全部运动功能，仅能睁、闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知完全正常n n临床上患者可以睁、闭眼来对指令作出正确的应答n n医师必须细致检查才能作出鉴别.闭锁综合征皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损所致.20儿童儿童脑脑死亡死亡诊诊断断标标准准试试用草案用草案 n n持续深昏迷，对任何刺激无反应n n无自主呼吸，呼吸暂停试验阴性n n心率固定，阿托品试验心率改变5次/分n n瞳孔散大固定，角膜反射等脑干反射消失n n排除原发低体温、代谢和内分泌紊乱等因素的影响，持续观察24小时以上.儿童脑死亡诊断标准试用草案持续深昏迷，对任何刺激无反应.21各各类类意意识识障碍的障碍的鉴别鉴别分分类类认认知功能知功能睡眠睡眠-觉觉醒周醒周期期脑脑干功干功能能脑电图脑电图昏昏迷迷丧丧失失无无稳稳定或定或变变化化重度异常重度异常植物状植物状态态丧丧失失有有基本完基本完整整重度异常重度异常最低意最低意识识状状态态有限但肯有限但肯定存在定存在有有基本完基本完整整重度异常重度异常闭锁综闭锁综合征合征肯定存在肯定存在有有完整完整正常正常脑脑死亡死亡丧丧失失无无无无绝绝大多数大多数脑脑电电静息静息.各类意识障碍的鉴别分类认知功能睡眠-觉醒周期脑干功能22持持续续性植物状性植物状态态治治疗疗n n护理：护理有时是决定其预后的关键因素n n营养保障：营养保障是植物状态治疗的前提n n一般性药物治疗；包括对患者全身各种疾病以及引起植物状态的原发疾病的常规治疗、对症及支持治疗.持续性植物状态治疗护理：护理有时是决定其预后的关键因素.23持持续续性植物状性植物状态态的的药药物治物治疗疗n n脑细脑细胞代胞代谢谢促促进剂进剂；n n包包括括通通常常所所说说的的神神经经营营养养剂剂、活活化化剂剂、促促醒醒剂剂、脑脑保保护护剂剂等等，如如神神经经营营养养因因子子、神神经经生生长长因因子子、单单唾唾液液酸酸四四己己糖糖神神经经节节苷苷酯酯（GM-1GM-1）、）、脑脑活素、活素、脑脑蛋白水解物、蛋白水解物、氯酯氯酯醒、乙醒、乙酰酰谷谷酰酰胺胺n n促促进进儿儿茶茶酚酚胺胺能能和和胆胆碱碱能能的的药药物物，如如美美多多巴巴、溴溴隐隐亭亭、胞胞二磷胆碱及抗胆碱二磷胆碱及抗胆碱酯酯酶酶类药类药物物n n多多巴巴胺胺受受体体的的数数量量及及敏敏感感性性下下降降与与脑脑损损害害有有密密切切关关系系，溴溴隐隐亭亭为为多多巴巴胺胺受受体体激激动动药药，临临床床发发现现联联合合应应用用美美多多巴巴和和溴溴隐隐亭亭对对植植物物状状态态有明有明显显促醒作用促醒作用n n促甲状腺激素促甲状腺激素释释放激素放激素n n阿片受体拮抗阿片受体拮抗剂剂以及以及钙钙离子拮抗离子拮抗剂剂等等n n应应用用纳纳络络酮酮可可拮拮抗抗阿阿片片样样物物质质的的影影响响，某某种种程程度度上上逆逆转转脑脑缺缺血血引引起起的的功功能能障障碍碍，增增加加缺缺血血区区的的血血流流量量，维维持持脑脑灌灌注注压压，阻阻断断继继发发性性脑损伤脑损伤n n对对于于脑脑活素、神活素、神经经生生长长因子等因子等药药物的物的临临床床疗疗效仍有争效仍有争议议.持续性植物状态的药物治疗脑细胞代谢促进剂；.24n n植物状态治疗过程尽量避免的药物n n抗胆碱抗胆碱药药n n儿茶酚胺拮抗儿茶酚胺拮抗剂剂n nGABAGABAn n5-5-羟羟色胺能色胺能药药物物n n抗抗癫痫药癫痫药n n解解痉药痉药.植物状态治疗过程尽量避免的药物.25n n高压氧治疗：n n是当前国内外公是当前国内外公认认的植物状的植物状态态的必要手段的必要手段n n高高压压氧治氧治疗疗开始越早、开始越早、疗疗程越程越长长，效果越好，效果越好n n神经电刺激治疗，深部电刺激n n争议措施n n高高颈颈髓后索髓后索电电刺激刺激，周，周围围神神经电经电刺激刺激 n n神神经经干干细细胞移植胞移植.高压氧治疗：.26n n康复措施：n n早期主要是理早期主要是理疗疗，运，运动疗动疗法法n n家庭关怀：n n根据患者根据患者爱爱好好选择选择音音乐乐、玩具、物品等并、玩具、物品等并给给予予视觉视觉、听、听觉觉及触及触觉觉刺激刺激n n患者熟悉的患者熟悉的亲亲人每日陪伴，人每日陪伴，进进行行强强制交流制交流.康复措施：.27PVS救治水平的定位救治水平的定位n n外外伤伤性植物状性植物状态态1 1年后的意年后的意识识恢复者达恢复者达50%50%，非外，非外伤伤性者只有性者只有15%15%n n中青年中青年脑脑外外伤伤后后PVSPVS意意识识恢复率恢复率较较高高n n但不具但不具备备生活自理能力，生活生活自理能力，生活质质量量较较差差 n n病程病程1 1年以内的年以内的积积极极处处理，超理，超过过1 1年者可考年者可考虑虑放弃放弃n n营营养及水养及水电电解解质质支持支持n n年年轻轻、外、外伤伤后后PVSPVS者可以适当延者可以适当延长长，但如果超，但如果超过过3 3个月个月仍然没有恢复的迹象仍然没有恢复的迹象应该应该放弃放弃积积极治极治疗疗，改，改为为基本生基本生命体征的命体征的维维持治持治疗疗.PVS救治水平的定位外伤性植物状态1年后的意识恢复者达50%28.Thankyouforyourattention.29