高血压的治疗及合理用药课件

高血压的治疗及合理用药高血压的治疗及合理用药高血压的治疗及合理用药1高血压：高血压（hypertensive disease）是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的后果。按照世界卫生组织(WHO)建议使用的血压标准是：凡正常成人收缩压应小于140mmHg(18.6kPa)，舒张压小于90mmHg(12kPa)。高血压：高血压（hypertensive disease）是2高血压分为3级：1级高血压（轻度）收缩压140-159mmHg；舒张压90-99mmHg。2级高血压（中度）收缩压160-179mmHg；舒张压100-109mmHg。3级高血压（重度）收缩压180mmHg；舒张压110mmHg。单纯收缩期高血压 收缩压140mmHg；舒张压90mmHg。注：若患者的收缩压与舒张压分属不同等级时，则以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。高血压分为3级：1级高血压（轻度）收缩压140-159mmH3案例一案例一 王先生，年龄王先生，年龄 4242，性别：男，性别：男，职业：私人公司董事长。因高血压职业：私人公司董事长。因高血压4 4年年血压控制不好而就诊。血压控制不好而就诊。不吸烟，不吸烟，喜吃肉、海鲜，喜吃肉、海鲜，偶尔偶尔少量饮酒。父亲有高血压，少量饮酒。父亲有高血压，因脑出血因脑出血去世，去世，母亲健在。母亲健在。案例一 王先生，年龄 42，性别：男4查体查体 体重：体重：84 84 公斤公斤 身高：身高：175 175 厘米，厘米，BMI=27.4BMI=27.4 BP:160/110mmHg,BP:160/110mmHg,心率心率:78/:78/分，律齐，分，律齐，无杂音；无杂音；双肺（双肺（-），），腹软，肝脾肋下未触及。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。查体5检查项目检查项目血总胆固醇：血总胆固醇：5.82 mmol/L5.82 mmol/L血甘油三酯：血甘油三酯：4.40 mmol/L4.40 mmol/L空腹血糖空腹血糖 ：5.7 mmol/L5.7 mmol/LALT ALT ：52 u/L52 u/LBUNBUN：6.1 mmol/L6.1 mmol/L尿酸尿酸:456 umol/L:456 umol/L肌酐肌酐 :72 umol/L:72 umol/L检查项目6B B超超 中重度脂肪肝中重度脂肪肝超声心动超声心动 左室肥厚左室肥厚心电图心电图 正常正常尿常规尿常规 （-）B超 中重度脂肪肝7 当前服用药物当前服用药物倍他乐克（美托洛尔缓释片）倍他乐克（美托洛尔缓释片）2525毫克毫克/日日络活喜络活喜 （苯磺酸氨氯地平片）（苯磺酸氨氯地平片）5 5毫克毫克/日日寿比山（吲达帕胺片）寿比山（吲达帕胺片）2.52.5毫克毫克/日日 当前服用药物倍他乐克（美托洛尔缓释片）25毫克/日8高血压治疗应：高血压治疗应：尽早、尽快、更加全面达标尽早、尽快、更加全面达标高血压治疗应：尽早、尽快、更加全面达标9尽早、尽快尽早、尽快尽早、尽快10 1-31-3个月内把血压降下个月内把血压降下来，时间越长，心血管后果来，时间越长，心血管后果越不利。越不利。1-3个月内把血压降下来，时间越长，心血管后果越不11 一些老的高血压指南主张服用一些老的高血压指南主张服用降压药从小剂量开始，以后缓缓加量降压药从小剂量开始，以后缓缓加量或加用其他降压药，时间拖得很长或加用其他降压药，时间拖得很长研究证明延缓达标组心血管并发症研究证明延缓达标组心血管并发症高。高。老年人和已有靶器官损害的高血压老年人和已有靶器官损害的高血压病人在降压的过程中注意缓缓降压。病人在降压的过程中注意缓缓降压。一些老的高血压指南主张服用降压药从12 尽可能全面尽可能全面 尽可能全面13研究证明即使血压控制好，高血压病研究证明即使血压控制好，高血压病人发生冠心病事件的危险高人发生冠心病事件的危险高2 2倍，脑卒倍，脑卒中的危险高中的危险高3 3倍。倍。血脂异常血脂异常 血糖血糖 生活方式生活方式研究证明即使血压控制好，高血压病人发生冠心病事件的危险高2倍14 控制血糖控制血糖 控制血脂控制血脂 他汀类药物（如舒降之等）他汀类药物（如舒降之等）抗血小板聚集抗血小板聚集 阿司匹林阿司匹林 所有的非药物治疗所有的非药物治疗如饮食、运动、戒烟等。如饮食、运动、戒烟等。尽可能全面尽可能全面 控制血糖尽可能全面15 高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗控制体重控制体重 限盐限盐 规律的有氧运动规律的有氧运动 限酒限酒 保持乐观心态保持乐观心态合理膳食合理膳食 不吸烟不吸烟 高血压的非药物治疗控制体重 16 多吃蔬菜水果多吃蔬菜水果蔬菜水果富含钾可降低血压 水果水果:中等大苹果、中等大苹果、橘子等橘子等1-2个个蔬菜蔬菜:8两两-1斤斤1 1斤斤8两两8两两 多吃蔬菜水果蔬菜水果富含钾可降低血压水果:17 限限 酒酒限酒可降低血压限酒可降低血压24 mmHg24 mmHg 男性男性 1 1两白酒两白酒 或或100100毫升葡萄酒毫升葡萄酒 或或1 1瓶啤酒瓶啤酒 女性女性 半两白酒半两白酒 或或5050毫升葡萄酒毫升葡萄酒 限 酒限酒可降低血压24 mmHg18 锻锻 炼炼每天至少每天至少3030分钟的中等强度的身体分钟的中等强度的身体活动活动 如：如：快步走、快步走、游泳、游泳、健身操等健身操等 锻 炼每天至少30分钟的19 药物降压的一般原则药物降压的一般原则 对个体进行综合的危险度评价对个体进行综合的危险度评价 长期甚至终生服药长期甚至终生服药 初始小剂量初始小剂量,逐步递增计量逐步递增计量 平稳降压平稳降压,使用长效降压药使用长效降压药 合理联合用药合理联合用药 药物降压的一般原则 对个体进行综合的危险度评价20 常用降压药的种类常用降压药的种类当前用于降压的药物主要有当前用于降压的药物主要有当前用于降压的药物主要有当前用于降压的药物主要有 uu利尿药利尿药利尿药利尿药uu受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂uu血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)(ACEI)(ACEI)uu血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素IIIIIIII受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)(ARB)(ARB)uu钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 uu 受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂uu复方制剂复方制剂复方制剂复方制剂 常用降压药的种类当前用于降压的药物主要有 212008年面市的新降压药年面市的新降压药 肾素抑制剂（肾素抑制剂（Aliskiren)Aliskiren)最近最近1010年一个新降压药，近期效果与年一个新降压药，近期效果与ACE-I/ARBACE-I/ARB有近似效果，与安体舒通连有近似效果，与安体舒通连用有明显的协同作用用有明显的协同作用。2008年面市的新降压药肾素抑制剂（Aliskiren)22血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I)适应于：适应于：适应于：适应于：注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：糖尿病、糖尿病肾病糖尿病、糖尿病肾病糖尿病、糖尿病肾病糖尿病、糖尿病肾病 部分病人咳嗽部分病人咳嗽部分病人咳嗽部分病人咳嗽左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚 双侧肾动脉狭窄病人不宜双侧肾动脉狭窄病人不宜双侧肾动脉狭窄病人不宜双侧肾动脉狭窄病人不宜 心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后 妊娠妇女不宜妊娠妇女不宜妊娠妇女不宜妊娠妇女不宜心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：培哚普利、依那普利等培哚普利、依那普利等培哚普利、依那普利等培哚普利、依那普利等 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I)适应于：23 血管紧张素血管紧张素II受体阻滞剂受体阻滞剂 适应症和注意事项：适应症和注意事项：基本上与血管紧张素转换酶抑制剂基本上与血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I)ACE-I)一样，一样，但没有咳嗽的副作用，但没有咳嗽的副作用，但降压的作用略小于但降压的作用略小于ACE-IACE-I。常用药物：常用药物：氯沙坦片、缬沙坦片、替米沙坦氯沙坦片、缬沙坦片、替米沙坦片等片等 血管紧张素II受体阻滞剂 适应症和注意事项：24钙拮抗剂钙拮抗剂适应于：适应于：注意事项：注意事项：心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 常有水肿、头痛常有水肿、头痛常有水肿、头痛常有水肿、头痛老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压 脸红，脸红，脸红，脸红，二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 会有心率快会有心率快会有心率快会有心率快周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片等硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片等硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片等硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片等钙拮抗剂适应于：注意事项：25 受体阻滞剂受体阻滞剂适应于：适应于：适应于：适应于：注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛快速心律失常快速心律失常快速心律失常快速心律失常 心功能抑制心功能抑制心功能抑制心功能抑制心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 妊娠妊娠妊娠妊娠常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：美托洛尔缓释片等美托洛尔缓释片等美托洛尔缓释片等美托洛尔缓释片等 受体阻滞剂适应于：注意事项：26 受体阻滞剂分为三代受体阻滞剂分为三代 心血管肾上腺素能受体分为心血管肾上腺素能受体分为心血管肾上腺素能受体分为心血管肾上腺素能受体分为 1 1 1 1、2 2 2 2和和和和 1 1 1 1受体。受体。受体。受体。1 1 1 1受体主要分布心受体主要分布心受体主要分布心受体主要分布心脏与肾脏，脏与肾脏，脏与肾脏，脏与肾脏，2 2 2 2受体主要分布呼吸道和胃肠道，受体主要分布呼吸道和胃肠道，受体主要分布呼吸道和胃肠道，受体主要分布呼吸道和胃肠道，1 1 1 1受体主要参与介导受体主要参与介导受体主要参与介导受体主要参与介导外周血管内皮和血管收缩功能。外周血管内皮和血管收缩功能。外周血管内皮和血管收缩功能。外周血管内皮和血管收缩功能。按照有无内在拟交感活性，可将其分按照有无内在拟交感活性，可将其分按照有无内在拟交感活性，可将其分按照有无内在拟交感活性，可将其分为内在拟交感活性（与为内在拟交感活性（与为内在拟交感活性（与为内在拟交感活性（与受体结合后还有激动交感神经的效应）和无受体结合后还有激动交感神经的效应）和无受体结合后还有激动交感神经的效应）和无受体结合后还有激动交感神经的效应）和无内在拟交感活性药物两类。内在拟交感活性药物两类。内在拟交感活性药物两类。内在拟交感活性药物两类。第一代：非选择性受体阻滞剂，对1、2受体有相同的阻滞作用，如心得安第二代：选择性的1受体阻滞剂，对糖、脂代谢的影响以对糖、脂代谢的影响以及对外周血管的影响相对较小及对外周血管的影响相对较小,如美托洛尔缓释片等；阻阻断儿茶酚胺引起的心肌坏死和细胞凋亡断儿茶酚胺引起的心肌坏死和细胞凋亡第三代：除了第三代：除了受体阻滞作用外还有其他血管作用如生成NO,血管扩张作用。对糖脂代谢属中性。如卡维地洛 受体阻滞剂分为三代27受体阻滞剂使用的几点注意事项受体阻滞剂使用的几点注意事项 从小剂量开始，根据心率、血压逐渐加量；从小剂量开始，根据心率、血压逐渐加量；从小剂量开始，根据心率、血压逐渐加量；从小剂量开始，根据心率、血压逐渐加量；常见的副作用是乏力，常见的副作用是乏力，常见的副作用是乏力，常见的副作用是乏力，再就是性功能下降；再就是性功能下降；再就是性功能下降；再就是性功能下降；非选择性非选择性非选择性非选择性受体阻滞剂对糖、脂代谢有影响；受体阻滞剂对糖、脂代谢有影响；受体阻滞剂对糖、脂代谢有影响；受体阻滞剂对糖、脂代谢有影响；可引起支气管痉挛；可引起支气管痉挛；可引起支气管痉挛；可引起支气管痉挛；不能突然停药；不能突然停药；不能突然停药；不能突然停药；在无心力衰竭、冠心病的高血压患者中，应避免大在无心力衰竭、冠心病的高血压患者中，应避免大在无心力衰竭、冠心病的高血压患者中，应避免大在无心力衰竭、冠心病的高血压患者中，应避免大剂量剂量剂量剂量受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性；减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性；减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性；减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性；60606060岁以上患者，如无快速心律失常、冠心病等，不岁以上患者，如无快速心律失常、冠心病等，不岁以上患者，如无快速心律失常、冠心病等，不岁以上患者，如无快速心律失常、冠心病等，不推荐推荐推荐推荐受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择。受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择。受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择。受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择。受体阻滞剂使用的几点注意事项从小剂量开始，根据心率、血压逐28王先生的治疗方案王先生的治疗方案 非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗 膳食指导：减少动物食品膳食指导：减少动物食品膳食指导：减少动物食品膳食指导：减少动物食品 ，不吃海鲜，不吃海鲜，不吃海鲜，不吃海鲜，减少油减少油减少油减少油炸食品炸食品炸食品炸食品 运动指导：运动指导：运动指导：运动指导：每天每天每天每天30303030分钟以上中等强度分钟以上中等强度分钟以上中等强度分钟以上中等强度 控制体重控制体重控制体重控制体重 蒙诺（蒙诺（蒙诺（蒙诺（福辛普利）福辛普利）福辛普利）福辛普利）10101010毫克毫克毫克毫克/日日日日 康欣（康欣（康欣（康欣（富马酸比索洛尔）富马酸比索洛尔）富马酸比索洛尔）富马酸比索洛尔）2.52.52.52.5毫克毫克毫克毫克/日日日日 络活喜（苯磺酸氨氯地平片）络活喜（苯磺酸氨氯地平片）络活喜（苯磺酸氨氯地平片）络活喜（苯磺酸氨氯地平片）5 5 5 5毫克毫克毫克毫克/日日日日 舒降之（辛伐他汀）舒降之（辛伐他汀）舒降之（辛伐他汀）舒降之（辛伐他汀）10101010毫克毫克毫克毫克/日日日日王先生的治疗方案非药物治疗29王先生目前情况王先生目前情况生活方式：生活方式：生活方式：生活方式：多吃蔬菜，每天多吃蔬菜，每天多吃蔬菜，每天多吃蔬菜，每天1-21-21-21-2两瘦肉两瘦肉两瘦肉两瘦肉每天运动每天运动每天运动每天运动1 1 1 1小时小时小时小时 （羽毛球、网球）（羽毛球、网球）（羽毛球、网球）（羽毛球、网球）药物：药物：药物：药物：美卡素（替米沙坦片）美卡素（替米沙坦片）美卡素（替米沙坦片）美卡素（替米沙坦片）80808080毫克毫克毫克毫克/日日日日 立普妥（阿托伐他汀）立普妥（阿托伐他汀）立普妥（阿托伐他汀）立普妥（阿托伐他汀）10101010毫克毫克毫克毫克/日日日日 施惠达（左氨氯地平片）施惠达（左氨氯地平片）施惠达（左氨氯地平片）施惠达（左氨氯地平片）2.52.52.52.5毫克毫克毫克毫克/日日日日体检：体检：体检：体检：肝肾功能正常、肝肾功能正常、肝肾功能正常、肝肾功能正常、B B B B超：脂肪肝无、超：脂肪肝无、超：脂肪肝无、超：脂肪肝无、血脂四血脂四血脂四血脂四项均在正常范围、尿酸正常范围项均在正常范围、尿酸正常范围项均在正常范围、尿酸正常范围项均在正常范围、尿酸正常范围王先生目前情况生活方式：30案例案例2 2 李李，女，女，7878岁，高血压岁，高血压5 5年，无高血压家年，无高血压家族史，窦性心动过速可达族史，窦性心动过速可达110110次次/分，因最近分，因最近血压波动大而就诊。血压波动大而就诊。查体查体 体重：体重：体重：体重：5656公斤公斤公斤公斤 身高：身高：身高：身高：162162厘米，厘米，厘米，厘米，BMI=21.3BMI=21.3 BP:170/66mmHg,BP:170/66mmHg,心率心率心率心率:98/:98/分，律齐，分，律齐，分，律齐，分，律齐，无杂音；无杂音；无杂音；无杂音；双肺（双肺（双肺（双肺（-），），），），腹软，肝脾肋下未触及。腹软，肝脾肋下未触及。腹软，肝脾肋下未触及。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。案例2 李，女，78岁，高血压5年，无高血压家族史，窦性31检查项目检查项目血总胆固醇：血总胆固醇：5.62 mmol/L5.62 mmol/L血甘油三酯：血甘油三酯：3.40 mmol/L3.40 mmol/L空腹血糖空腹血糖 ：4.7 mmol/L4.7 mmol/LALT ALT ：1414BUNBUN：5.1 mmol/L5.1 mmol/L尿酸尿酸:356 umol/L:356 umol/L肌酐肌酐 :62 umol/L:62 umol/L检查项目32当时服用的药物当时服用的药物 安博维（厄贝沙坦片）150mg/日 寿比山（吲达帕胺片）2.5mg/日 络活喜（苯磺酸氨氯地平片）5mg/日 当时服用的药物安博维（厄贝沙坦片）150mg/日33调整用药调整用药 降血压要缓、小心降血压要缓、小心 上述患者增加和减少用药都是上述患者增加和减少用药都是1/41/4片片调调节节调整用药：调整用药：博苏（富马酸比索洛尔片）博苏（富马酸比索洛尔片）5 5毫毫克克/日日 安博维（厄贝沙坦片）安博维（厄贝沙坦片）150150毫克毫克/日日 降压降压0 0号号 （利血平）（利血平）片片 施惠达施惠达 （左氨氯地平）（左氨氯地平）2.5mg/2.5mg/日日 调整用药降血压要缓、小心34老年高血压的特点老年高血压的特点 老年前期就患有高血压老年前期就患有高血压老年前期就患有高血压老年前期就患有高血压,演进而来；演进而来；演进而来；演进而来；由于大动脉弹性减退，由于大动脉弹性减退，由于大动脉弹性减退，由于大动脉弹性减退，顺应性下降，而成为单顺应性下降，而成为单顺应性下降，而成为单顺应性下降，而成为单纯收缩期高血压，脉压增大。纯收缩期高血压，脉压增大。纯收缩期高血压，脉压增大。纯收缩期高血压，脉压增大。常有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害常有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害常有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害常有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害 血压波动，易发生体位性低血压（直立时血压血压波动，易发生体位性低血压（直立时血压血压波动，易发生体位性低血压（直立时血压血压波动，易发生体位性低血压（直立时血压下降下降下降下降10mmHg)10mmHg)10mmHg)10mmHg)老年高血压的特点 老年前期就患有高血压,演进而来；35 老年人降压药物的选择老年人降压药物的选择 老年高血压老年高血压5 5大类降压药均安全有效，大类降压药均安全有效，多多数指南推荐钙拮抗剂和利尿剂，和数指南推荐钙拮抗剂和利尿剂，和ACE-I ACE-I 或或ARBARB。老年人多为低肾素型血容量多的高血压，老年人多为低肾素型血容量多的高血压，因此钙拮抗剂和利尿剂反应较好因此钙拮抗剂和利尿剂反应较好 不推荐不推荐受体阻滞剂作为初始治疗的用药受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择选择 老年人降压药物的选择老年高血压5大类降压药均安全有效36 老年人降压药物的选择老年人降压药物的选择 治疗老年单纯收缩期高血压的根本途径是治疗老年单纯收缩期高血压的根本途径是改善血管的顺应性，降压可改善顺应性，改善血管的顺应性，降压可改善顺应性，某些药物如某些药物如ACE-I ACE-I 或长效硝酸制剂可改善或长效硝酸制剂可改善内皮功能，内皮功能，而且对舒张压影响较小。而且对舒张压影响较小。血压波动较大，可备一点短效药物血压波动较大，可备一点短效药物 如尼莫地平、卡托普利如尼莫地平、卡托普利 老年人降压药物的选择治疗老年单纯收缩期高血压的根本途径37高血压合并有冠心病或脑卒中的病人高血压合并有冠心病或脑卒中的病人在生活方式改变的基础上在生活方式改变的基础上在生活方式改变的基础上在生活方式改变的基础上 降压药物治疗降压药物治疗 降脂药物治疗降脂药物治疗 无论血胆固醇是无论血胆固醇是否高否高 阿司匹林阿司匹林 甚至要终身服甚至要终身服用用 可减少可减少75%75%的复发率的复发率 *WHOWHO指南指南高血压合并有冠心病或脑卒中的病人在生活方式改变的基础上38常见的不易控制的高血压的一些原因常见的不易控制的高血压的一些原因 不坚持治疗或药物剂量不足不坚持治疗或药物剂量不足 测量方法不当测量方法不当 假性高血压假性高血压 生活方式不当生活方式不当 继发原因，如：肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停继发原因，如：肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停 常见的不易控制的高血压的一些原因不坚持治疗或药物剂量不足39p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写40Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You41