高血压病专题知识讲座培训ppt课件

高血压病专题知识讲座高血压病专题知识讲座高血压病专题知识讲座1美国高血压学会(ASH)高血压新定义l高血压的特征是一种进行性心血管系统综合征，高血压的特征是一种进行性心血管系统综合征，由许多病因所致，造成结构和功能方面的改变，由许多病因所致，造成结构和功能方面的改变，形成心脏及形成心脏及CV综合征。综合征。l因此它的早期始于血压持续升高之前，逐渐发展因此它的早期始于血压持续升高之前，逐渐发展至损及心、肾、脑、血管及其他器官，引起残疾至损及心、肾、脑、血管及其他器官，引起残疾及死亡，单纯的血压控制仅供及死亡，单纯的血压控制仅供60%的患者获益，的患者获益，危险因子干预才能获更大益处。危险因子干预才能获更大益处。ASH主席主席Thomas称：新定义包括危险因子，早期标志和靶器官受称：新定义包括危险因子，早期标志和靶器官受损，更精确地反映了高血压造成的损，更精确地反映了高血压造成的CV系统和其他系统和其他器官的生理异常。器官的生理异常。高血压病专题知识讲座2美国高血压学会(ASH)高血压新定义高血压的特征是一种进行性临流调查l2004年：148个城市36176例调查：l年龄：80岁：6.15%8060：55.05%3940：34.71%3918：4.09%血压分期：血压分期：1级：27.58%2级：44.15%3级：28.27%ISH：占高血压10.30%(中华心血管病杂志.2004,32:291)高血压病专题知识讲座3临流调查2004年：148个城市36176例调查：高血压病专高血压流行的规律高血压流行的规律1、高血压患病率与年龄呈正比高血压患病率与年龄呈正比2、女性更年期患病率低于男性，更年期后高于男性、女性更年期患病率低于男性，更年期后高于男性3、地理分布差异：寒冷区高于温暖区、地理分布差异：寒冷区高于温暖区4、季节差异：冬季高于夏季、季节差异：冬季高于夏季5、饮食习惯：盐和饱和脂肪摄人、饮酒、饮食习惯：盐和饱和脂肪摄人、饮酒6、经济发展水平、经济发展水平7、肥胖及精神压力、肥胖及精神压力8、遗传基础、遗传基础高血压病专题知识讲座4高血压流行的规律1、高血压患病率与年龄呈正比高血压病专题知识我国高血压防治面临的挑战我国高血压防治面临的挑战 一一.三高现状三高现状1.发病率高发病率高:18.8%,2.病残率高病残率高:高血压所致中风存活者高血压所致中风存活者600万万,其中其中75%残疾残疾3.死亡率高死亡率高:中风每年死亡超过中风每年死亡超过100万万 二二.三低现状三低现状1.知晓率低知晓率低;30.2%2.治疗率低治疗率低:24.7%3.控制率低控制率低:6.1%高血压病专题知识讲座5我国高血压防治面临的挑战 一.三高现状高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素1.1.体重超重体重超重体重超重体重超重:体重指数体重指数体重指数体重指数(BMI)(BMI)应小于应小于应小于应小于2424 BMI=BMI=体重体重体重体重(kg)(kg)2 2 /身高身高身高身高(m)(m)体重指数每增高体重指数每增高体重指数每增高体重指数每增高1,51,5年内高血压危险增高年内高血压危险增高年内高血压危险增高年内高血压危险增高9%9%2.2.饮酒饮酒饮酒饮酒:4:4年内高血压危险增高年内高血压危险增高年内高血压危险增高年内高血压危险增高40%40%3.3.膳食因素膳食因素膳食因素膳食因素:高盐高盐高盐高盐 低钾低钾低钾低钾 低钙低钙低钙低钙 低动物蛋白质低动物蛋白质低动物蛋白质低动物蛋白质4.4.其他其他其他其他:职业工作职业工作职业工作职业工作,性格性格性格性格,遗传遗传遗传遗传,环境条件环境条件环境条件环境条件高血压病专题知识讲座6高血压发病的危险因素1.体重超重:体重指数(BMI)应小于高血压的临床评价高血压的临床评价l对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下述四个目的：到下述四个目的：l证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压水平；水平；l排除继发性高血压，或找出其病因；排除继发性高血压，或找出其病因；l明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度；明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度；l询问及检查患者有无可能影响预后及治疗的其询问及检查患者有无可能影响预后及治疗的其他心血管病危险因素。他心血管病危险因素。高血压病专题知识讲座7高血压的临床评价对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下病史病史l全面的病史采集极为重要，应包括：全面的病史采集极为重要，应包括：l家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；l病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血压治疗及其疗效、副作用；过的抗高血压治疗及其疗效、副作用；l症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或病史及其治疗情况；脏疾病等症状或病史及其治疗情况；高血压病专题知识讲座8病史全面的病史采集极为重要，应包括：高血压病专题知识讲座8l有无提示继发性高血压的症状；有无提示继发性高血压的症状；l生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；增加情况；l药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等；等；l心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭及疗效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度情况、工作环境及文化程度病史病史高血压病专题知识讲座9有无提示继发性高血压的症状；病史高血压病专题知识讲座9体格检查体格检查l全身的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测全身的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测量血压外，还应检查下述诸项内容：量血压外，还应检查下述诸项内容：l测量身高和体重，计算体重指数（测量身高和体重，计算体重指数（BMI）：）：BIM=体重（公斤）体重（公斤）/身高（米）的平方；身高（米）的平方；l心血管系统检查：特别注意心脏大小、颈动脉、心血管系统检查：特别注意心脏大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉病及主动脉缩窄表现及心力衰竭肾动脉、外周动脉病及主动脉缩窄表现及心力衰竭等表现；等表现；l肺部检查：注意有无罗音和支气管痉挛；肺部检查：注意有无罗音和支气管痉挛；l腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增长率大和腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增长率大和其他肿块；其他肿块；l眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤。眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤。高血压病专题知识讲座10体格检查全身的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测量血压外，血压测量血压测量l测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。要加以注明。l由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。目前使用以下三种方法评价血压水平。性。目前使用以下三种方法评价血压水平。高血压病专题知识讲座11血压测量测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床诊所血压测量规范诊所血压测量规范l至少安静休息至少安静休息5 5分钟分钟l取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压，老人、糖尿病人及常出现体位性压；必要时加测立位血压，老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。低血压情况者，应测立位血压。l使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带，袖带内气囊使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹至少应包裹80%80%上臂，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，上臂，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。儿童用较小袖带。l将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm2.5 cm。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。l测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/2-6mmHg/秒）秒）l收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时时相（消失音），儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭相（消失音），儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第时相时相(变音变音)定为舒张定为舒张压。压。l血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHg)mmHg)l应相隔应相隔2分钟重复测量，分钟重复测量，一般取一般取2 2次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录高血压病专题知识讲座12诊所血压测量规范至少安静休息5分钟高血压病专题知识讲座12自我测量血压自我测量血压l自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量血自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量血压，简称自测血压。自测血压可以提供日常生活状态下有压，简称自测血压。自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，在提示单纯性诊所高血压（即白大衣性价值的血压信息，在提示单纯性诊所高血压（即白大衣性高血压高血压)、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强诊治的、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点。自测血压在评价血压水平主动参与性方面具有独特优点。自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。l自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。可以采自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。可以采用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。一般推荐使用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。一般推荐使用符合国际标准用符合国际标准(BHS和和AAMI)的上臂式全自动或半自动电子的上臂式全自动或半自动电子血压计。不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。自测血血压计。不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。自测血压时，也以压时，也以2次读数的平均值记录，同时记录测量日期、时次读数的平均值记录，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。一般而言，自测血压值低于诊所血间、地点和活动情况。一般而言，自测血压值低于诊所血压值。目前尚无统一的自测血压正常值，推荐压值。目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135/85mmHg为正常上限参考值。为正常上限参考值。高血压病专题知识讲座13自我测量血压自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量动态血压监测动态血压监测l动态血压监测应使用符合国际标准（动态血压监测应使用符合国际标准（BHS和和AAMI）的监测仪。受测者处在日常生活状）的监测仪。受测者处在日常生活状态下。测压间隔时间态下。测压间隔时间15-30分钟，白昼与夜间分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。一般监测的测压间隔时间尽量相同。一般监测24小时，小时，如果仅作诊断评价，可以只监测白昼血压。如果仅作诊断评价，可以只监测白昼血压。推荐以下正常值参考标准：推荐以下正常值参考标准：24小时小时130/80mmHg，白昼，白昼135/85mmHg，夜间，夜间125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低值比白昼血压均值低10%-20%。高血压病专题知识讲座14动态血压监测动态血压监测应使用符合国际标准（BHS和AAMI实验室常规检查指标实验室常规检查指标l全血细胞计数l尿常规l空腹血糖，血胆固醇，血钾，血肌酐l心电图高血压病专题知识讲座15实验室常规检查指标全血细胞计数高血压病专题知识讲座15其他其他l根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要时（据患根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要时（据患者的需要和可能）可进一步选择下列检查：高密度脂蛋白者的需要和可能）可进一步选择下列检查：高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、血浆肾胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、血浆肾素活性、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、胸片。若临床疑及有素活性、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、胸片。若临床疑及有靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心血管病者，应做超声靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心血管病者，应做超声心动图，因为左室肥厚者心血管病危险增高。掌握这方面心动图，因为左室肥厚者心血管病危险增高。掌握这方面情况有助于治疗决策。同样，若疑及主动脉、颈动脉及外情况有助于治疗决策。同样，若疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病，应检查血管超声图。若疑及肾脏疾病，应做肾周动脉病，应检查血管超声图。若疑及肾脏疾病，应做肾超声图。超声图。高血压病专题知识讲座16其他根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要时（据患者的需要血压的定义和分类血压的定义和分类 分类分类 收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压 120 80正常高值 120-139 80-89高血压 1级高血压(轻度)140-159 90-99 2级高血压(中度)160-179 100-109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压 140 120/80mmHg时，卒中发生率呈直线上升时，卒中发生率呈直线上升高血压病专题知识讲座23高血压危害与血压密切相关一、SBP升高10mmHg高血压病专 降压治疗目标值降压治疗目标值中国高血压防治指南中国高血压防治指南(200 5年年)一、一般患者一、一般患者 140/90mmHg二、糖尿病、肾病二、糖尿病、肾病 130/80mmHgl肾病：蛋白尿肾病：蛋白尿0.1/d，1g/d，125/75mmHg 三、老年人三、老年人50%50%3.3.联合用药增加疗效联合用药增加疗效联合用药增加疗效联合用药增加疗效,减少每种药物剂量和副作用减少每种药物剂量和副作用减少每种药物剂量和副作用减少每种药物剂量和副作用高血压病专题知识讲座26 降压药物治疗原则1.最小有效剂量减少不良反 降降 压压 药药 物物 的的 选选 择择1.有利控制病人的心血管危险因素有利控制病人的心血管危险因素2.防治靶器官损害防治靶器官损害3.兼顾伴随疾病兼顾伴随疾病4.注意药物相互作用和不良反应注意药物相互作用和不良反应5.降低心血管危险的证据降低心血管危险的证据,循证医学为指南循证医学为指南6.患者经济承受能力患者经济承受能力高血压病专题知识讲座27 降 压 药 物 的 选 择1.有利控制病人的一线降压药物l利尿剂阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素受体拮抗剂阻滞剂l固定剂量复方降压制剂高血压病专题知识讲座28一线降压药物利尿剂高血压病专题知识讲座28影响降压药物选择的主要因素l具体患者的心脑血管危险状况l是否有靶器官损害或临床相关病症l是否有限制某类降压药使用的临床情况l是否与其它必须使用的药物的相互作用l临床试验获得的证据强度l降压药物供应情况和价格及患者支付能力l病人以往用药的经验和意愿高血压病专题知识讲座29影响降压药物选择的主要因素具体患者的心脑血管危险状况高血压病降压治疗的实施过程l对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）l所有患者都应采用非药物治疗措施l制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测36个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测612个月，如果血压仍然升高开始药物治疗l治疗随访，调整治疗方案高血压病专题知识讲座30降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平利尿剂l以噻嗪类为代表以噻嗪类为代表,最常用为双氢克尿塞最常用为双氢克尿塞,l以小剂量以小剂量(6.25-12.5mg/日日)长期服用为好长期服用为好,需与其他降压药合用需与其他降压药合用l(BB,ACEI,CA,ARB等等)l单独应用按常规剂量使血压下降单独应用按常规剂量使血压下降4%-8%l最佳适应证最佳适应证:轻中度高血压轻中度高血压,l 老年人单纯收缩期高血压老年人单纯收缩期高血压l 合并心力衰竭合并心力衰竭l禁忌症禁忌症:痛风痛风l注意及限制使用注意及限制使用:糖尿病糖尿病,高脂血症高脂血症,妊娠妊娠,年轻男性年轻男性(影响性功能影响性功能)l副作用副作用:低血钾症低血钾症,使血钾减少使血钾减少0.5mml/L,10%-15%可降至可降至3.5mml/L以下以下l与剂量有关与剂量有关.可与保钾利尿剂合用可与保钾利尿剂合用 防止血钾降低防止血钾降低l 糖代谢糖代谢:糖耐量可下降糖耐量可下降,胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强l 血尿酸升高血尿酸升高l 脂代谢脂代谢:脂肪酶活性降低脂肪酶活性降低,TG分解代谢减少分解代谢减少,TG升高升高,TC也可上升也可上升l其他利尿剂其他利尿剂 :速尿速尿,保钾利尿剂保钾利尿剂:螺内酯螺内酯,氨苯蝶啶氨苯蝶啶,氨氯比咪氨氯比咪(武都力武都力)高血压病专题知识讲座31利尿剂以噻嗪类为代表,最常用为双氢克尿塞,高血压病专题知识 利尿剂吲哒帕胺利尿剂吲哒帕胺(Indapamide)(钠催离钠催离,寿比山寿比山)药理作用药理作用:具有钙拮抗作用具有钙拮抗作用,使血管扩张降低血压使血管扩张降低血压,利尿作用较弱利尿作用较弱适应症适应症:各型高血压各型高血压,尤以轻中度者合适尤以轻中度者合适 老年人老年人,糖尿病糖尿病,心力衰竭心力衰竭,肾功能肾功能 轻至中度减退者亦宜轻至中度减退者亦宜优点优点 :降压疗效肯定降压疗效肯定,作用平稳作用平稳,不引起体位性低血压不引起体位性低血压 对糖脂代谢无影响对糖脂代谢无影响,长效制剂长效制剂,可日服一次可日服一次副作用副作用:少数血尿酸增高少数血尿酸增高,血钾下降血钾下降,头昏失眠等头昏失眠等制剂制剂 :片剂片剂,每片每片2.5mg,2.5mg,缓释片钠催离每片缓释片钠催离每片1.5mg1.5mg剂量剂量 :每日每日2,5mg,2,5mg,缓释片每日缓释片每日1.5mg,1.5mg,注意事项注意事项:1.:1.常规剂量较安全常规剂量较安全,一般不宜超过此用量一般不宜超过此用量 2.2.痛风与血尿酸升高者不宜服用痛风与血尿酸升高者不宜服用 3,3,定期检查血钾与尿酸定期检查血钾与尿酸,必要时补钾或暂停应用必要时补钾或暂停应用 4.4.可与其他一线降压药合用可与其他一线降压药合用高血压病专题知识讲座32 利尿剂吲哒帕胺(Indapamide)B 阻 滞 剂最广泛应用于心血管领域的传统降压药适应症包括:(均可作为一线药物治疗)高血压 冠心病:AMI,心绞痛 二级预防,心功能不全 心律失常 心肌病 二尖瓣脱垂高血压病专题知识讲座33 B 阻 滞 剂最广泛应用于心血 降降 压压 作作 用用 机机 理理抑制交感神经活性抑制交感神经活性降低心排血量降低心排血量,减慢心率减慢心率高血压病专题知识讲座34 降 压 作 用 机 理抑制交感神经活性降低常用常用B受体阻滞剂受体阻滞剂l药名 剂量 作用时间 选择性l美托洛尔 25mg bid 短效 B1受体l阿替洛尔 25mg bid 短效 同上l比索洛尔 5mg qd 长效 同上,更强l(康可,博苏)l卡维地洛 25mg bid 短效 a1与B受体l(金络)10mg bid 同上 同上l拉贝洛尔 100mg tid 同上 同上 (柳胺卞心定)高血压病专题知识讲座35常用B受体阻滞剂药名 剂量 作B受体阻滞剂治疗高血压的优点受体阻滞剂治疗高血压的优点1.肯定的降压疗效肯定的降压疗效肯定的降压疗效肯定的降压疗效,4-8,4-8周后周后周后周后BPBP下降下降下降下降15-20/8-15mmHg15-20/8-15mmHg2.2.大规模临床试验证明能明显降低死亡率大规模临床试验证明能明显降低死亡率大规模临床试验证明能明显降低死亡率大规模临床试验证明能明显降低死亡率,减少减少减少减少CVDCVD事件事件事件事件3.3.合并冠心病合并冠心病合并冠心病合并冠心病,心律失常心律失常心律失常心律失常,心衰心衰心衰心衰,妊娠等均宜妊娠等均宜妊娠等均宜妊娠等均宜4.4.安全安全安全安全,副作用较少副作用较少副作用较少副作用较少,价格便宜价格便宜价格便宜价格便宜,5,5,有短效和长效制剂有短效和长效制剂有短效和长效制剂有短效和长效制剂,适合各种患者的不同需要适合各种患者的不同需要适合各种患者的不同需要适合各种患者的不同需要6.6.可与其他一线降压药物合用可与其他一线降压药物合用可与其他一线降压药物合用可与其他一线降压药物合用高血压病专题知识讲座36B受体阻滞剂治疗高血压的优点1.肯定的降压疗效,4-8周后 B 阻阻 滞滞 剂剂 的的 副副 作作 用用1.1.常见者常见者常见者常见者:疲乏无力疲乏无力疲乏无力疲乏无力,系非选择性系非选择性系非选择性系非选择性B B受体阻滞剂较受体阻滞剂较受体阻滞剂较受体阻滞剂较 常见常见常见常见,为为为为B B2 2受体阻滞肌肉代谢的效应受体阻滞肌肉代谢的效应受体阻滞肌肉代谢的效应受体阻滞肌肉代谢的效应(10-20%(10-20%)畏冷畏冷畏冷畏冷(15%)(15%)2.2.较少见者较少见者较少见者较少见者:常见于通过血脑屏障的脂溶性制剂常见于通过血脑屏障的脂溶性制剂常见于通过血脑屏障的脂溶性制剂常见于通过血脑屏障的脂溶性制剂,可致激动不安等神经系统反应可致激动不安等神经系统反应可致激动不安等神经系统反应可致激动不安等神经系统反应.引起支气管痉挛引起支气管痉挛引起支气管痉挛引起支气管痉挛,加剧哮喘加剧哮喘加剧哮喘加剧哮喘.性功能减退性功能减退性功能减退性功能减退,阳萎等阳萎等阳萎等阳萎等,以非选择性者多见以非选择性者多见以非选择性者多见以非选择性者多见3.3.心血管副作用心血管副作用心血管副作用心血管副作用:心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓 -度度度度AVBAVB 心肌收缩力减退心肌收缩力减退心肌收缩力减退心肌收缩力减退 突然停药引起胸痛与血压反跳突然停药引起胸痛与血压反跳突然停药引起胸痛与血压反跳突然停药引起胸痛与血压反跳高血压病专题知识讲座37 B 阻 滞 剂 的 副 作 用1.常见者:疲乏 用用 药药 注注 意意 事事 项项1.禁忌症禁忌症:哮喘及慢性阻塞性肺病哮喘及慢性阻塞性肺病 周围血管病周围血管病 -度度AVB2.限制使用限制使用:高甘油三酯血症高甘油三酯血症 1型糖尿病型糖尿病3.不可突然停药不可突然停药,以防病情反跳以防病情反跳4.根据病情根据病情分别选用长效或短效制剂分别选用长效或短效制剂5.可与其他一线降压药联用可与其他一线降压药联用,但不宜与但不宜与 维拉帕米或地尔硫卓维拉帕米或地尔硫卓同用以免加重心肌抑制同用以免加重心肌抑制 高血压病专题知识讲座38 用 药 注 意 事 项1.禁忌症:哮喘及慢钙拮抗剂钙拮抗剂(Calcium AntagonistsCA)药理作用药理作用药理作用药理作用:选择性阻滞血管平滑肌选择性阻滞血管平滑肌选择性阻滞血管平滑肌选择性阻滞血管平滑肌 及心肌细胞膜上及心肌细胞膜上及心肌细胞膜上及心肌细胞膜上CaCa离子通道离子通道离子通道离子通道1.1.血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张,外周阻力下降外周阻力下降外周阻力下降外周阻力下降,冠脉扩张冠脉扩张冠脉扩张冠脉扩张,改善侧支循环改善侧支循环改善侧支循环改善侧支循环,保护血管内皮结构完整和功能保护血管内皮结构完整和功能保护血管内皮结构完整和功能保护血管内皮结构完整和功能 抗动脉硬化抗动脉硬化抗动脉硬化抗动脉硬化,抑制平滑肌细胞增生抑制平滑肌细胞增生抑制平滑肌细胞增生抑制平滑肌细胞增生2.2.心脏心脏心脏心脏:负性肌力负性肌力负性肌力负性肌力,负性频率负性频率负性频率负性频率,和负性传导作用和负性传导作用和负性传导作用和负性传导作用,保护缺血心肌及抗心肌肥厚保护缺血心肌及抗心肌肥厚保护缺血心肌及抗心肌肥厚保护缺血心肌及抗心肌肥厚3.3.血流动力学血流动力学血流动力学血流动力学:小动脉扩张小动脉扩张小动脉扩张小动脉扩张,外周阻力下降外周阻力下降外周阻力下降外周阻力下降,二氢吡啶类反射性增快心率二氢吡啶类反射性增快心率二氢吡啶类反射性增快心率二氢吡啶类反射性增快心率,其他两类减慢心率其他两类减慢心率其他两类减慢心率其他两类减慢心率,扩张肾入球小动脉扩张肾入球小动脉扩张肾入球小动脉扩张肾入球小动脉,增加肾血流量增加肾血流量增加肾血流量增加肾血流量4.4.其他其他其他其他:舒张非血管平滑肌舒张非血管平滑肌舒张非血管平滑肌舒张非血管平滑肌,抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制血小板聚集高血压病专题知识讲座39钙拮抗剂(Calcium AntagonistsCA)C A 的的 分分 类类二氢吡啶类二氢吡啶类:主要扩张血管主要扩张血管,对心脏无明显作用对心脏无明显作用作用时间作用时间作用时间作用时间 药名药名药名药名 剂量剂量剂量剂量 短效短效短效短效 尼非地平尼非地平尼非地平尼非地平(心痛定心痛定心痛定心痛定)10mg,tid 10mg,tid 尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平 10mg,tid 10mg,tid 长效长效长效长效 非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平(波依定波依定波依定波依定 康宝得维康宝得维康宝得维康宝得维)5mg qd5mg qd 氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平(洛合喜洛合喜洛合喜洛合喜,压氏达压氏达压氏达压氏达,施惠达施惠达施惠达施惠达)5mg,qd5mg,qd 硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平控释片(拜心同拜心同拜心同拜心同)30mg,qd30mg,qd 拉息地平拉息地平拉息地平拉息地平(乐息平乐息平乐息平乐息平,三精施乐平三精施乐平三精施乐平三精施乐平)4mg,qd4mg,qd 高血压病专题知识讲座40C A 的 分 类二氢吡啶类:主要扩张血管,对心脏无明显作 非非 二二 氢氢 吡吡 啶啶 类类 C A b类:地尔硫卓,克伦地平等,对心肌抑制作用介乎二氢吡啶类 与维拉帕米之间 短效制剂:30mg tid 长效制剂:合贝爽:90mg,qd c类:维拉帕米:对心肌抑制作用最强 短效制剂:40mg,tid 长效制剂:240mg或120mg qd高血压病专题知识讲座41 非 二 氢 吡 啶 类 C A CA降压治疗的适应症降压治疗的适应症1.1.各种类型的高血压病各种类型的高血压病各种类型的高血压病各种类型的高血压病2.2.尤适于合并心绞痛尤适于合并心绞痛尤适于合并心绞痛尤适于合并心绞痛,周围血管病者周围血管病者周围血管病者周围血管病者3.3.老年高血压病老年高血压病老年高血压病老年高血压病 4.4.高血压合并糖耐量异常高血压合并糖耐量异常高血压合并糖耐量异常高血压合并糖耐量异常5.5.高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 高血压病专题知识讲座42 CA降压治疗的适应症1.各种类型的高血压病2.尤适C A 的的 不不 良良 反反 应应 1.二氢吡啶类二氢吡啶类;反射性心动过速反射性心动过速 激活交感神经激活交感神经,血管扩张血管扩张,头痛头痛,面红面红 下肢水肿下肢水肿 2.非二氢吡啶类非二氢吡啶类 抑制心脏抑制心脏,降低心率降低心率,维拉帕米可减慢心脏传导作用维拉帕米可减慢心脏传导作用高血压病专题知识讲座43C A 的 不 良 反 应 1.二氢吡啶类;CA 应应 用用 注注 意意 事事 项项1.1.限制应用于心力衰竭限制应用于心力衰竭限制应用于心力衰竭限制应用于心力衰竭,心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞 (非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类)2.2.对急性心肌梗死不宜对急性心肌梗死不宜对急性心肌梗死不宜对急性心肌梗死不宜3.3.为了减少不良反应为了减少不良反应为了减少不良反应为了减少不良反应,保护靶器官保护靶器官保护靶器官保护靶器官,以长效制以长效制以长效制以长效制 剂更好剂更好剂更好剂更好4.4.可与其他一线降压药物合用可与其他一线降压药物合用可与其他一线降压药物合用可与其他一线降压药物合用,但非二氢吡但非二氢吡但非二氢吡但非二氢吡 啶类不宜与啶类不宜与啶类不宜与啶类不宜与B B阻滞剂合用阻滞剂合用阻滞剂合用阻滞剂合用5.5.关于关于关于关于CACA引起患者死亡率增高和心血管病引起患者死亡率增高和心血管病引起患者死亡率增高和心血管病引起患者死亡率增高和心血管病 事件增多的看法事件增多的看法事件增多的看法事件增多的看法,未得到公认未得到公认未得到公认未得到公认,但肯定但肯定但肯定但肯定以长效以长效以长效以长效 制剂为更好制剂为更好制剂为更好制剂为更好高血压病专题知识讲座44 CA 应 用 注 意 事 项1.限制应用于心力衰竭,心血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)Angiotensin ConvertingAngiotensin Converting EnzymeEnzyme Inhibitors作用机理作用机理作用机理作用机理:肾素肾素肾素肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统(RAS)(RAS)在高血压在高血压在高血压在高血压发病学中有十分重要的作用发病学中有十分重要的作用发病学中有十分重要的作用发病学中有十分重要的作用,其中其中其中其中AngAng是主要的效应肽是主要的效应肽是主要的效应肽是主要的效应肽.ACEI.ACEI抑制抑制抑制抑制AngAng转换为转换为转换为转换为AngAng,而不灭活缓激肽而不灭活缓激肽而不灭活缓激肽而不灭活缓激肽,因而因而因而因而产生降压效应产生降压效应产生降压效应产生降压效应.具体机制有具体机制有具体机制有具体机制有:1.1.抑制循环中抑制循环中抑制循环中抑制循环中RASRAS 2.2.减少神经末梢去甲肾上腺素释放减少神经末梢去甲肾上腺素释放减少神经末梢去甲肾上腺素释放减少神经末梢去甲肾上腺素释放 3.3.抑制组织和血管抑制组织和血管抑制组织和血管抑制组织和血管AngAng系统系统系统系统 4.4.减少内皮细胞形成内皮素减少内皮细胞形成内皮素减少内皮细胞形成内皮素减少内皮细胞形成内皮素 5.5.增加缓激肽和扩血管的前列环素的形成增加缓激肽和扩血管的前列环素的形成增加缓激肽和扩血管的前列环素的形成增加缓激肽和扩血管的前列环素的形成 6.6.醛固酮分泌减少醛固酮分泌减少醛固酮分泌减少醛固酮分泌减少,肾血流增加肾血流增加肾血流增加肾血流增加,钠潴留减少钠潴留减少钠潴留减少钠潴留减少高血压病专题知识讲座45血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)AngiotensiACEI 的的降压作用降压作用1.适于各类高血压适于各类高血压,单药治疗单药治疗60%-70%有效有效,一般服药后一小时开始降压一般服药后一小时开始降压,4周左右达最大周左右达最大疗效疗效2.对于严重或急进性高血压对于严重或急进性高血压,ACEI可与可与CA合用合用 加快控制血压加快控制血压3.以下合并症者降压更合适以下合并症者降压更合适:心衰心衰,左室肥厚左室肥厚,心心肌梗死后肌梗死后,糖尿病微量蛋白尿糖尿病微量蛋白尿,肾脏病肾脏病4.禁忌症禁忌症:双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄,妊娠妊娠,对本品过敏对本品过敏高血压病专题知识讲座46ACEI 的降压作用1.适于各类高血压,单药治疗60%-7表表2 常用常用ACEI的主要药理学特点及用法的主要药理学特点及用法 中文英中文英英文名英文名商品名商品名(常见常见)前药前药脂溶性脂溶性达峰时间达峰时间(h)半衰期半衰期(h)排泄排泄用法用法巯基巯基(SH)或硫基或硫基(SR)类类 卡托普利卡托普利 Captopril开搏通开搏通不是不是+0.51.52肾肾12.5-50mg bid-tid巯甲丙脯酸巯甲丙脯酸12.5-50mg iv羟基羟基(COO)类类依拉普利依拉普利Enalapril悦宁定悦宁定是是+1-211肾肾2.5-10mg bid苯丁酯脯酸苯丁酯脯酸2.5-40mg iv赖诺普利赖诺普利Lisinopril捷赐瑞捷赐瑞不是不是06-812.6肾肾10-40mg qd培哚普利培哚普利Perindopril雅施达雅施达是是+3-427-33肾肾4-8mg qd雷米普利雷米普利RamiprilAltace是是+315肾肾+肝肝(70%+30%)2.5-10mg qdTriatec瑞泰瑞泰喹那普利喹那普利QuinaprilAccupril是是+1-22.2肾肾10-40mg qd-bid西拉普利西拉普利BenzaeprilCilazapril平苏平苏是是+420肾肾0.5-2mg qd贝那普利贝那普利Benzapril洛丁新洛丁新是是+1-222肾肾5-20mg qd磷酰基磷酰基(POO)类类福辛普利福辛普利Fosinopril蒙诺蒙诺是是+2.8-3.111.5-12肾肾+肝肝(50%+50%)10-40mg qd高血压病专题知识讲座47表2 常用ACEI的主要药理学特点及用法 中文英英文名商品 各种各种ACEI制剂的差别制剂的差别所有所有所有所有ACEIACEI制剂的作用原理相同制剂的作用原理相同制剂的作用原理相同制剂的作用原理相同,它们之间的降压它们之间的降压它们之间的降压它们之间的降压疗效也疗效也无明显差异但在以下方面有所区别无明显差异但在以下方面有所区别无明显差异但在以下方面有所区别无明显差异但在以下方面有所区别 1.1.化学结构不同化学结构不同:分别含羧基分别含羧基(COO)(COO)巯基巯基(SH)(SH)次膦酸基次膦酸基(POO)(POO)2.2.前体药前体药(卡托普利卡托普利)与活性药与活性药(伊拉普利伊拉普利)3.3.药代动力学药代动力学:长效长效(T/P 50),(T/P 50),短效短效4.4.排泄途径排泄途径:单通道单通道.肾肾 双通道双通道胆胆,肾肾5.5.对血循环组织对血循环组织ACEACE抑制强度不一抑制强度不一高血压病专题知识讲座48 各种ACEI制剂的差别所有ACEI制剂的作用原理相ACEI 的的 副副 作作 用用1.1.最主要者为干咳最主要者为干咳最主要者为干咳最主要者为干咳(5%-30%),(5%-30%),多见于用药早期多见于用药早期多见于用药早期多见于用药早期 (数天或数周数天或数周数天或数周数天或数周)与缓激肽蓄积有关与缓激肽蓄积有关与缓激肽蓄积有关与缓激肽蓄积有关,停药后可即消停药后可即消停药后可即消停药后可即消 失失失失,慢性支气管炎或心衰常合并咳嗽者慎用慢性支气管炎或心衰常合并咳嗽者慎用慢性支气管炎或心衰常合并咳嗽者慎用慢性支气管炎或心衰常合并咳嗽者慎用 2.2.罕见而较严重者为血管神经性水肿罕见而较严重者为血管神经性水肿罕见而较严重者为血管神经性水肿罕见而较严重者为血管神经性水肿3.3.其他其他其他其他:血钾可升高血钾可升高血钾可升高血钾可升高,血象改变血象改变血象改变血象改变,血压轻度降低血压轻度降低血压轻度降低血压轻度降低(治治治治疗疗疗疗 心衰时应注意心衰时应注意心衰时应注意心衰时应注意),),皮疹皮疹皮疹皮疹,个别过敏个别过敏个别过敏个别过敏高血压病专题知识讲座49ACEI 的 副 作 用1.最主要者为干咳(5%-30%ACEI与与ARB作用机制的区别作用机制的区别 ACEIARB作用在ACE水平仅阻断经典途径Ang的产生不影响AT受体的作用阻断缓激肽灭活有利：降压等不利：引起咳嗽作用于受体水平同时阻断经典与非经典途径增强AT2受体作用对其他激素无影响不良反应少(咳嗽)高血压病专题知识讲座50ACEI与ARB作用机制的区别 ACEIARB作用在ACE水ACEI与与ARB临床应用小结临床应用小结1.两者均属第一线降压药物，各种药物的降压疗两者均属第一线降压药物，各种药物的降压疗效无明显差异效无明显差异2.ACEI最佳适应症：最佳适应症：(首选用药)(1)各型高血压(轻、中度为主)(2)左室肥厚、心功能不全(3)高血压和/或糖尿病肾功能损害24小时尿蛋白 13g：BP3g：BP265ug/mol(3mg/d)高血压病专题知识讲座51ACEI与ARB临床应用小结1.两者均属第一线降压药物，各4.用药注意：用药注意：(1)监测血清钾、血肌酐与血压(2)不良反应：ACEI：干咳(10-20%),ARB无此反应。其他：低血压、消化道反应，味觉障碍等。(3)从小剂量开始，逐步增量(4)联合用药：ACEI加CA或利尿剂等ARB和利尿剂(科素亚加DHCT：海捷亚)ARB加ACEI高血压病专题知识讲座524.用药注意：高血压病专题知识讲座52a1 受受 体体 阻阻 滞滞 剂剂作用机制作用机制作用机制作用机制:选择性阻滞血管平滑肌突触后模选择性阻滞血管平滑肌突触后模选择性阻滞血管平滑肌突触后模选择性阻滞血管平滑肌突触后模a a1 1受体受体受体受体舒张小动脉及静脉舒张小动脉及静脉舒张小动脉及静脉舒张小动脉及静脉,降低外周阻力降低外周阻力降低外周阻力降低外周阻力,还能减轻前列腺增生还能减轻前列腺增生还能减轻前列腺增生还能减轻前列腺增生病人的排尿困难病人的排尿困难病人的排尿困难病人的排尿困难.药物种类药物种类药物种类药物种类:哌唑嗪哌唑嗪(PrazosinPrazosin)2-30mg bid,tid)2-30mg bid,tid 多沙唑嗪多沙唑嗪(Doxazosin Doxazosin)1-16mg qd)1-16mg qd 特拉唑嗪特拉唑嗪(高特灵高特灵,TerazosinTerazosin )1-20mg qd)1-20mg qd应用注意应用注意应用注意应用注意:1.1.本类药降压作用强本类药降压作用强,长期应用可改善血脂代谢长期应用可改善血脂代谢,并并 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗,尤适于前列腺尤适于前列腺 肥大的老年患者肥大的老年患者.2.2.主要副作用为体位性低血压主要副作用为体位性低血压.故首剂剂量应小故首剂剂量应小,并并 逐步增量逐步增量,老年人更应注意老年人更应注意 3.3.己有证据表明多沙坐嗪可增加心衰死亡己有证据表明多沙坐嗪可增加心衰死亡,故本类故本类 药物作为一线降压剂受到质疑药物作为一线降压剂受到质疑高血压病专题知识讲座53a1 受 体 阻 滞 剂作用机制:选择性阻滞血管平滑肌突触达标率研究：(联合用药)lJNC-7：63%lALLHAT、LIEF 50%60%lINVEST：72%(目前最高目前最高)l单药治疗达标率：单药治疗达标率：50%，平稳降压，平稳降压)四、用药起点：四、用药起点：1级高血压可用单药级高血压可用单药 2级以上联合用药为主级以上联合用药为主五、选择最佳联合方案五、选择最佳联合方案(循环医学依据循环医学依据)避免不良避免不良反应。反应。高血压病专题知识讲座55联合用药原则一、小剂量联合应用 逐步加量加药高血压病专题知识推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案l利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂l利尿剂利尿剂ACE抑制剂（或抑制剂（或ARB)l二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂阻滞剂阻滞剂l钙拮抗剂抑制剂钙拮抗剂抑制剂l钙拮抗剂利尿剂钙拮抗剂利尿剂l -阻滞剂阻滞剂+-阻滞剂阻滞剂高血压病专题知识讲座56推荐的降压联合治疗方案利尿剂阻滞剂高血压病专题知识讲座高血压病专题知识讲座培训ppt课件57已知的继发性高血压原因已知的继发性高血压原因1.药物导致或药物相关的睡眠呼级暂停2.慢性肾脏疾病3.原发性醛固酮增多症4.肾血管疾病5.长期激素治疗和库兴氏综合征6.嗜络细胞瘤7.主动缩窄8.甲状腺或甲状旁腺疾病高血压病专题知识讲座58已知的继发性高血压原因1.药物导致或药物相关的睡眠呼级暂停降压达标面临的难题与困境高血压病专题知识讲座59降压达标面临的难题与困境高血压病专题知识讲座59一、单纯收缩期高血压(ISH)JNC-7：l50岁以上患者，岁以上患者，SBP升高是比升高是比DBP升高更重升高更重要的危险因素，要的危险因素，ISH所致的靶器官危害远大于所致的靶器官危害远大于DBP升高，尤以升高，尤以50岁以上人群更为突出。岁以上人群更为突出。高血压病专题知识讲座60一、单纯收缩期高血压(ISH)JNC-7：高血压病专题知识降低ISH的困难常规降压药物常规降压药物l60%可使可使SBP达标达标l90%可使可使DBP达标达标l以致随以致随SBP下降下降DBP下降更明显下降更明显l脉压脉压(PP)增大增大(50mmHg)lCVD危险增加，危险增加，LVH、CHD、CHF等等lPP增大是更重要的独立危险因子增大是更重要的独立危险因子l推荐药物：推荐药物：ACEI、ARB、CCB等等高血压病专题知识讲座61降低ISH的困难常规降压药物高血压病专题知识讲座61二、顽固性高血压l定义：包括利尿剂在内的定义：包括利尿剂在内的3种足量降压药种足量降压药物治疗，仍未能达到目标血压的高血压物治疗，仍未能达到目标血压的高血压l占高血压人群的占高血压人群的510%l专科门诊中的专科门诊中的25%30%高血压病专题知识讲座62二、顽固性高血压定义：包括利尿剂在内的3种足量降压药物治疗，一一.测压不准确及诊室高血压等测压不准确及诊室高血压等二二.容量负菏过重和假性耐药容量负菏过重和假性耐药钠摄入过多钠摄入过多肾病所致的液体潴留肾病所致的液体潴留利尿治疗不充分利尿治疗不充分三、并发症：糖尿病、肾功能损害、睡眠呼三、并发症：糖尿病、肾功能损害、睡眠呼吸暂停综合征等吸暂停综合征等顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因高血压病专题知识讲座63一.测压不准确及诊室高血压等二.容量负菏过重和假性耐药四四四四.与药物相关的原因与药物相关的原因与药物相关的原因与药物相关的原因1.1.未坚持服药未坚持服药未坚持服药未坚持服药,剂量不足，中断治疗，短效药剂量不足，中断治疗，短效药剂量不足，中断治疗，短效药剂量不足，中断治疗，短效药为主，方案不当为主，方案不当为主，方案不当为主，方案不当2.2.不合理的联合用药不合理的联合用药不合理的联合用药不合理的联合用药3.3.同时服用影响血压升高的药物同时服用影响血压升高的药物同时服用影响血压升高的药物同时服用影响血压升高的药物:非甾体非甾体非甾体非甾体 类抗类抗类抗类抗 炎药炎药炎药炎药,拟交感神经药拟交感神经药拟交感神经药拟交感神经药,口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药,肾上腺类固醇药肾上腺类固醇药肾上腺类固醇药肾上腺类固醇药,环孢霉素与免疫抑制剂环孢霉素与免疫抑制剂环孢霉素与免疫抑制剂环孢霉素与免疫抑制剂,红细胞生成素红细胞生成素红细胞生成素红细胞生成素,可卡因可卡因可卡因可卡因,苯苯苯苯丙胺等丙胺等丙胺等丙胺等 中药如麻黄等中药如麻黄等中药如麻黄等中药如麻黄等,五五五五.不良生活方式与危险因素；肥胖、酒、烟、心不良生活方式与危险因素；肥胖、酒、烟、心不良生活方式与危险因素；肥胖、酒、烟、心不良生活方式与危险因素；肥胖、酒、烟、心理障碍、高盐理障碍、高盐理障碍、高盐理障碍、高盐六六六六.继发性高血压未除去基本病因：肾动脉狭窄、继发性高血压未除去基本病因：肾动脉狭窄、继发性高血压未除去基本病因：肾动脉狭窄、继发性高血压未除去基本病因：肾动脉狭窄、原醛等原醛等原醛等原醛等高血压病专题知识讲座64四.与药物相关的原因1.未坚持服药,剂量不足，中断治疗，顽固性高血压达标对策一、纠正可能的原因一、纠正可能的原因二、合理选用药物：个体化治疗二、合理选用药物：个体化治疗三、利尿剂的应用、容量超负荷的纠正、肾三、利尿剂的应用、容量超负荷的纠正、肾功能、糖尿病、肥胖、高盐饮食均有关功能、糖尿病、肥胖、高盐饮食均有关四、联合用药：尽可能加用利尿剂四、联合用药：尽可能加用利尿剂 3种以上药物合理联用种以上药物合理联用高血压病专题知识讲座65顽固性高血压达标对策一、纠正可能的原因高血压病专题知识讲座6五、调整给药时间五、调整给药时间时间治疗学时间治疗学1.24小时动态血压观察小时动态血压观察(ABPM)确定血压高峰确定血压高峰与低谷时段与低谷时段(杓形、非杓形或反杓形等杓形、非杓形或反杓形等)结合结合血压昼夜改变规律用药血压昼夜改变规律用药2.长效药为主长效药为主 必要时加用短效制剂必要时加用短效制剂3.治疗合并疾病治疗合并疾病 肥胖、糖尿病、代谢综合征、胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病、代谢综合征、胰岛素抵抗、夜间睡眠呼吸暂停综合征等。夜间睡眠呼吸暂停综合征等。高血压病专题知识讲座66五、调整给药时间时间治疗学高血压病专题知识讲座66多种危险因素的综合防治多种危险因素的综合防治1.降脂治疗：减少降脂治疗：减少CVD事件改善预后事件改善预后 冠心病、外周动脉病、缺血性卒中、糖尿冠心病、外周动脉病、缺血性卒中、糖尿 病，病，总胆固醇总胆固醇 3.5mmol/L 3.5mmol/L，应他汀治疗，应他汀治疗2.阿斯匹林应用阿斯匹林应用 HOT试验依据试验依据1、2级预防：级预防：CHD、卒中等、卒中等只有血压控制良好时才给只有血压控制良好时才给高血压病专题知识讲座67多种危险因素的综合防治1.降脂治疗：减少CVD事件改善预后高1.1.老年人老年人:不论何种血压升高不论何种血压升高,均从降压中获均从降压中获益益遵循指南循序渐进遵循指南循序渐进.需测立位血压需测立位血压.需两种或以上药物需两种或以上药物80岁以上老年患者降压治疗尚待评估岁以上老年患者降压治疗尚待评估特殊情况下的治疗对策特殊情况下的治疗对策高血压病专题知识讲座681.老年人:不论何种血压升高,均从降压中获益遵循指南循序渐2.糖尿病糖尿病:降压目标为降压目标为130/80mmHg.联合用药平均可达三种联合用药平均可达三种.首选首选ACEI.证据表明证据表明ACEI对对1型糖型糖尿病尿病,ARB对对2型糖尿病可提供肾脏型糖尿病可提供肾脏保护作用保护作用.不管血压水平高低不管血压水平高低,糖尿病有微量糖尿病有微量蛋白尿是抗高血压治疗的适应证蛋白尿是抗高血压治疗的适应证.高血压病专题知识讲座692.糖尿病:高血压病专题知识讲座69谢 谢高血压病专题知识讲座70谢 谢高血压病专题知识讲座70