高血压治疗合理决策课件

高血压治疗的合理决策高血压治疗的合理决策郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 黄振文黄振文高血压治疗的合理决策郑州大学第一附属医院黄振文12007 ESC/ESH高血压诊疗指南高血压诊疗指南 新观点新观点(2003-2007)n强调总心血管危险程度的评估强调总心血管危险程度的评估n强调根据不同危险强调根据不同危险,分别降压达标分别降压达标n血压达标血压达标,强调联合治疗强调联合治疗 指南工作组主席指南工作组主席Prof.G.Mancia2007ESC/ESH高血压诊疗指南2高血压高血压:危险因素危险因素/靶器官损害靶器官损害/相关疾病相关疾病危险因素危险因素亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害糖尿病糖尿病心脑血管心脑血管病和肾病病和肾病血压水平血压水平脉压水平脉压水平(老年人老年人)年龄年龄:男性男性55岁岁 女性女性65岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常TC5.0mmol/LLDL-C3.0mmol/LHDL-C：男男1.0mmol/L女女1.7mmol/L心电图心电图:左室肥大左室肥大Sokolow-lyon38mmCornell2440mmms超声超声:左心室肥厚左心室肥厚LVMI:男男125g/m2女女110g/m2颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚(IMT0.9mm)或斑块或斑块颈颈-股动脉股动脉PWV12m/s踝踝-肱血压指数肱血压指数11.0mmol/L代谢综合征代谢综合征*脑血管疾病：脑血管疾病：缺血脑卒中缺血脑卒中 脑出血脑出血 短暂性脑缺血短暂性脑缺血心血管疾病：心血管疾病：心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 冠脉血运重建冠脉血运重建 心力衰竭心力衰竭*具备以下具备以下3个以上，视为代谢综合征：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压个以上，视为代谢综合征：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压130/85mmHg、高密度脂蛋白高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。胆固醇降低、甘油三酯升高。高血压:危险因素/靶器官损害/相关疾病危险因素亚临床靶器官3空腹血糖空腹血糖:5.6-6.9mmol/L糖耐量异常糖耐量异常腹型肥胖腹型肥胖(腰围腰围)男男102cm女女88cm早发心血管病早发心血管病家族史家族史男男55岁岁女女65岁岁血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高男男115-133mol/L女女107-124mol/L肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)60ml/min/1.73m2或肌酐清除率或肌酐清除率(Ccr)133mol/L女女124mol/L；蛋白尿蛋白尿300mg/24h周围血管疾病周围血管疾病高度视网膜病变：高度视网膜病变：出血或渗出出血或渗出视神经乳头水肿视神经乳头水肿危险因素危险因素 亚临床靶亚临床靶 糖尿病糖尿病 心脑血管心脑血管 器官损害器官损害 病和肾病病和肾病 空腹血糖:血肌酐轻度升高肾脏病变：危险因素 亚临412导导ECG诊断标准：诊断标准：Sokolow-lyon38mm(Rv5+Sv1)Cornell2440mmms:男性男性(RavL+SV3)QRS时间时间女性女性(RavL+SV3+8)QRS时间时间超声心动图超声心动图:左心室肥厚左心室肥厚LVM(g)=1.04(IVS+LVID+PW)3LVID313.6LVMI=LVM/BSA12导ECG诊断标准：5肌酐清除率：肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程方程(140-年龄年龄)体重体重(kg)Ccr(ml/min)=0.85(女女)0.814Cr(umol/L)肾小球滤过率：肾小球滤过率：MDRD公式公式GFR(ml/min/1.73m2)=186Cr(mg/dl)1.154年龄年龄-0.203(0.742女性女性)(1.21黑人黑人)肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程6蛋白尿定义蛋白尿定义:ADA和和NKF点收集法点收集法24h收集法收集法定时收集法定时收集法(mg/g肌酐肌酐)(mg/24h)(g/min)正常蛋白尿正常蛋白尿3030300300200蛋白尿定义:ADA和NKF7指南中高血压危险分层的新变化指南中高血压危险分层的新变化n代谢综合征代谢综合征引入危险分层引入危险分层n强调强调亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害的重要性的重要性n肾损害指标肾损害指标:反映肌酐清除率反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式公式;计算肾小球滤过率计算肾小球滤过率MDRD公式能更精确估计肾功能公式能更精确估计肾功能n尿微量白蛋白尿微量白蛋白评估靶器官损害基本指标评估靶器官损害基本指标n向心性左室肥大向心性左室肥大是预示心血管危险的心脏结构参数是预示心血管危险的心脏结构参数n有有靶器官损害靶器官损害,因多脏器损害预后更差因多脏器损害预后更差指南中高血压危险分层的新变化代谢综合征引入危险分层8高度高度/极高度危极高度危(新列出新列出)nBP180/110mmHgnSBP160mmHg及及DBP70mmHgn糖尿病糖尿病n代谢综合征代谢综合征n3个心血管危险因素个心血管危险因素n1个亚临床靶器官损害个亚临床靶器官损害左心室肥大左心室肥大:心电图心电图(兼劳损兼劳损)或超声心动图或超声心动图(向心性向心性)超声检测颈动脉壁增厚或斑块超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化动脉硬化血肌酐中度升高血肌酐中度升高肾小球滤过率或肌酐清除率下降肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白微量白蛋白尿或尿蛋白n确诊的心血管疾病和肾脏疾病确诊的心血管疾病和肾脏疾病高度/极高度危(新列出)BP180/110mmHg9降压治疗目标值降压治疗目标值(ESH/ESC,WHO-ISH,JNC7)中青年高血压中青年高血压 正常血压正常血压130/85mmHg 理想血压理想血压120/80mmHg老年人高血压老年人高血压 至少至少140/90mmHg 糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压 1g/24h 125/75mmHg 降压治疗目标值(ESH/ESC,WHO-ISH,J1007 ESC指南指南强适应证强适应证临床事件临床事件利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂ACEI ARB CCB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂中风史中风史心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭心房颤动心房颤动(复发复发)心房颤动心房颤动(永久永久)外周动脉疾病外周动脉疾病肾功能衰竭肾功能衰竭/蛋白尿蛋白尿ManciaGetal.J Hypertens 2007;25:1105-1187.07ESC指南强适应证临床事件利尿剂阻滞剂ACEI1107 ESC指南指南-亚临床靶器官损亚临床靶器官损害害亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂ACEI ARB CCB左室肥厚左室肥厚无症状的动脉粥样硬化无症状的动脉粥样硬化微量白蛋白尿微量白蛋白尿肾功能不全肾功能不全ISH代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠糖尿病糖尿病黑色人种黑色人种ManciaGetal.J Hypertens 2007;25:1105-1187.07ESC指南-亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害利12血压达标血压达标,强调联合治疗强调联合治疗在中国在中国CCB是基础是基础血压达标,强调联合治疗在中国CCB是基础13交感神经系统交感神经系统肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统总的人体水钠潴留总的人体水钠潴留 病人病人病人病人病人病人 AAA联合治疗的理论基础联合治疗的理论基础Waeber B.2004Waeber B.2004高血压发病机制的多元性高血压发病机制的多元性一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳病人病人病人病人 C C病人病人病人病人 B B交感神经系统病人A联合治疗的理论基础WaeberB14关于联合用药关于联合用药n2007指南指南:明确提出高明确提出高/极高危联合治极高危联合治疗疗n血压明显升高血压明显升高:SBP高出高出20mmHg DBP高出高出10mmHgn多个危险因素并存的高危患者多个危险因素并存的高危患者n存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者血管疾病的极高危患者关于联合用药2007指南:明确提出高/极高危联合治疗15降压药联合方案降压药联合方案ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACEI阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂CCB阻滞剂阻滞剂ARBACEI阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂CCBARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.降压药联合方案ESH-ESCGuidelines200316积极推荐积极推荐:优化联合治疗优化联合治疗新指南强调新指南强调:联合治疗联合治疗,使血压尽早达标使血压尽早达标 CCB+阻滞剂阻滞剂 CCB+利尿剂利尿剂 ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+利尿剂利尿剂 必要时必要时3种以上降压药种以上降压药 强调代谢综合征或糖尿病强调代谢综合征或糖尿病:避免避免阻滞剂阻滞剂+噻嗪类噻嗪类积极推荐:优化联合治疗新指南强调:联合治疗,使血压尽17重新认识重新认识CCB中国地位中国地位重新认识CCB中国地位18中国高血压人群的临床特点中国高血压人群的临床特点l中国最主要心血管危险是脑卒中中国最主要心血管危险是脑卒中l高血压发病高血压发病/血压水平与摄盐量密切相关血压水平与摄盐量密切相关l老年人占的比例很高老年人占的比例很高l约定约定1/10男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为中国高血压人群的临床特点中国最主要心血管危险是脑卒中19 老年和低肾素性患者有较好降压疗效老年和低肾素性患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎药不干扰降压作用非甾体类抗炎药不干扰降压作用 在嗜酒患者有显著降压作用在嗜酒患者有显著降压作用 适于合并糖尿病、冠心病或外周血管病者适于合并糖尿病、冠心病或外周血管病者 有抗动脉粥样硬化作用有抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂治疗高血压的优势钙拮抗剂治疗高血压的优势老年和低肾素性患者有较好降压疗效钙拮抗剂治疗高血压的优势20钙拮抗剂降压治疗强适应证钙拮抗剂降压治疗强适应证钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)lLVHl颈动脉颈动脉/冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化l卒中卒中l心绞痛心绞痛l外周血管疾病外周血管疾病l单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(老年老年)l代谢综合征代谢综合征l妊娠高血压妊娠高血压l黑人高血压黑人高血压注：红色字体为与注：红色字体为与2003年年ESC/ESH指南相比较，指南新增加的指南相比较，指南新增加的推荐适应症推荐适应症GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.钙拮抗剂降压治疗强适应证钙拮抗剂(二氢吡啶类)Giusepp21降压药物降压药物2006，CCB降低脑卒中优于其他降低脑卒中优于其他4040%1818%1616%1414%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂VS.VS.ACEIACEIVS.VS.ARBARB VS.利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低脑卒中发生危险降低脑卒中发生危险降低脑卒中发生危险降低(%)(%)荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.降压药物2006，CCB降低脑卒中优于其他40%18%16%22降压药物降压药物2006 CCB降低冠心病优于安慰剂降低冠心病优于安慰剂/ARB等等Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.3131%1818%4 4%1 1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.VS.安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂VS.VS.ACEIACEIVS.VS.ARBARB VS.利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生发生危险降低冠心病事件发生发生危险降低(%)(%)荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)降压药物2006CCB降低冠心病优于安慰剂/ARB等Fr23ACEI:所有冠心病都使用吗？所有冠心病都使用吗？所有症状性慢性所有症状性慢性稳定型心绞痛患稳定型心绞痛患者为预防心梗、者为预防心梗、死亡及减轻症状，死亡及减轻症状，应使用应使用:ACEI(证据等级证据等级A)Ann Intern Med.2004;141:562-567.2004年年ACC/ACP慢性稳定型心绞痛指南慢性稳定型心绞痛指南ACEI:所有冠心病都使用吗？所有症状性慢性稳定型心绞痛患24PEACE研究研究:ACEI未改善主要终点未改善主要终点302520151000123456主要终点事件累计发生率主要终点事件累计发生率随机化后时间（年）随机化后时间（年）群多普利对照组413239903719348630271929891415840173752350630791963969(%)N Engl J Med 351(20):2058-2068RR=0.96(0.881.06)P=0.43ACEI(21.9%)安慰剂安慰剂(22.5%)PEACE研究:ACEI未改善主要终点302520151025IMAGINE:ACEI未改善一级终点未改善一级终点月喹那普利喹那普利12801069758504155安慰剂安慰剂12731089773514145风险比风险比1.15（95%CI0.921.42）P0.213020100012243643累积事件发生率（）累积事件发生率（）喹那普利组喹那普利组安慰剂组安慰剂组2005 ESC congress.IMAGINE:ACEI未改善一级终点月喹那普利1280126“这些低危患者可以避免这些低危患者可以避免ACEI的副作用和额外费用，的副作用和额外费用，又不会增加自己的心血管病又不会增加自己的心血管病危险性危险性”。EugeneBraunwald,M.D.“这些结果可能会显著改变这些结果可能会显著改变几百万美国心脏病患者的临几百万美国心脏病患者的临床治疗方案床治疗方案”。BarbaraAlving,M.D.美国国立卫生院：根据这些新试验，很美国国立卫生院：根据这些新试验，很多冠心病患者不需要多冠心病患者不需要ACEI“这些低危患者可以避免ACEI的副作用和额外费用，又27AHA/ACC 2006年更新年更新:ACEI 用于用于LVEF 40%、糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病的患者，的患者，除非有禁忌证除非有禁忌证(IA级级)ACEI 可考虑用于所有冠心病患者可考虑用于所有冠心病患者(IB级级)在在LVEF正常、各种心血管病危险因素已经得正常、各种心血管病危险因素已经得到良好控制、血管重建治疗已经实施后的低危到良好控制、血管重建治疗已经实施后的低危患者，患者，ACEI可否使用可否使用?I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIJ.Am.Coll.Cardiol.2006;47;2130-2139AHA/ACC2006年更新:ACEI用于LVEF428冠心病合并高血压治疗冠心病合并高血压治疗冠心病合并高血压治疗冠心病合并高血压治疗ACTION研究研究使使CCB治疗冠心病的地位提升治疗冠心病的地位提升优化降压治疗优化降压治疗硝苯地平控释片使冠心病患者获益更多硝苯地平控释片使冠心病患者获益更多冠心病合并高血压治疗ACTION研究使CCB治疗冠心病29第第一一项项长长效效CCB治治疗疗症症状状心心绞绞痛痛随随机机双双盲盲对照国际多中心预后临床试验对照国际多中心预后临床试验硝苯地平控释片硝苯地平控释片(拜新同拜新同)30-60mg/dPoole-WilsonPA,etal.Lancet2004-08-31.ACTION研究研究第一项长效CCB治疗症状心绞痛随机双盲对照国际多中心预后临床30试验设计试验设计冠心病强化治疗基础上加用冠心病强化治疗基础上加用安慰剂安慰剂,每天一次每天一次n=3,840冠心病强化治疗基础上加用冠心病强化治疗基础上加用拜新同拜新同3060mg,每天一次每天一次n=3,825012345年年研究结束稳定性心绞痛稳定性心绞痛患者患者 35岁岁n=7,6656评价拜新同评价拜新同对于冠心病患者的安全性和有效性对于冠心病患者的安全性和有效性Poole-Wilson PA,et al.Lancet,2004;364(9437):849-57.试验设计冠心病强化治疗基础上加用冠心病强化治疗基础上加用0131基础用药基础用药:冠心病最佳治疗冠心病最佳治疗8080-受体阻滞剂受体阻滞剂8686阿司匹林阿司匹林2020ACEI6868降脂治疗降脂治疗9999抗心绞痛抗心绞痛患者患者(%)(%)基础用药情况基础用药情况Poole-Wilson PA,et al.Lancet,2004;364(9437):849-57.基础用药:冠心病最佳治疗80-受体阻滞剂86阿司匹林2032ACTION研究联合终点研究联合终点Poole-Wilson PA,et al.Lancet,2004;364(9437):849-57.危险人数危险人数硝苯地平控释片组硝苯地平控释片组对照组对照组拜新同治疗冠心病的安拜新同治疗冠心病的安全性和有效性得以证实全性和有效性得以证实ACTION研究联合终点Poole-WilsonPA,e33拜新同拜新同改善冠心病预后改善冠心病预后致残性致残性卒中卒中心衰心衰顽固性顽固性心绞痛心绞痛冠脉造影冠脉造影CABGPTCA变化百分比变化百分比(%)*差异有统计学显著性差异有统计学显著性-30-25-20-15-10-50-14-21%-822*-29-18-8-14*Poole-Wilson PA,Lubsen J,Kirwan B-A,et al.Lancet 2004;364:84957.拜新同改善冠心病预后致残性心衰顽固性冠脉造影CABGPTC34伴高血压的冠心病亚组：伴高血压的冠心病亚组：v高血压人群高血压人群:52%v可可进进一一步步降降低低一一级级终终点点事件事件*的联合发生率的联合发生率CV=cardiovascular;BP=bloodpressure;SBP=systolicbloodpressure;DBP=diastolicbloodpressure13%进一步减少一级终点进一步减少一级终点最佳治疗最佳治疗*各种原因引起的死亡、心梗、因心衰而住院、致残性各种原因引起的死亡、心梗、因心衰而住院、致残性脑卒中、顽固性心绞痛及外周血管重建术。脑卒中、顽固性心绞痛及外周血管重建术。伴高血压的冠心病亚组：高血压人群:52%CV=card35新发心衰新发心衰顽固性顽固性心绞痛心绞痛任何卒中或任何卒中或TIA致残性卒中致残性卒中冠脉造影冠脉造影拜新同拜新同组终点事件的变化率组终点事件的变化率(%)伴高血压的冠心病亚组伴高血压的冠心病亚组:*P 值均小于值均小于0.05-50-40-30-20-100*-38*-33*-28-23*-16Lubsen J,et al.J Hypertens 2005,23(3):641-8新发心衰顽固性任何卒中或TIA致残性卒中冠脉造影拜新同36中国慢性稳定型心绞痛指南中国慢性稳定型心绞痛指南CCB地位地位鉴于鉴于ACTION研究表明控释硝苯地平可减研究表明控释硝苯地平可减少血管重建；少血管重建；亚组分析显示，对合并高血压亚组分析显示，对合并高血压的冠心病患者的冠心病患者可使一级终点相对危险下降可使一级终点相对危险下降，本本“指南指南”建议长效钙拮抗剂可作为初始治建议长效钙拮抗剂可作为初始治疗药物，而不一定在其他药物无效后使用或疗药物，而不一定在其他药物无效后使用或加用，此点与国外指南有所不同。加用，此点与国外指南有所不同。摘自摘自 2007年年3月第月第35卷第卷第3期期 Chin J Cardiol,March 2007 高润霖高润霖 院士述评院士述评中国慢性稳定型心绞痛指南CCB地位鉴于ACTION研究表明控37CCBs类类总结总结更符合东方人降血机制更符合东方人降血机制,降压显著降压显著代谢代谢:对糖脂代谢影响小对糖脂代谢影响小减少脑卒中、减少脑卒中、CAD(有优势有优势)无绝对禁忌证无绝对禁忌证基础联合用药基础联合用药:临床实践证实临床实践证实CCBs类总结更符合东方人降血机制,降压显著38谢谢谢谢 ！谢谢！39