高血压治疗指南和研究进展培训ppt课件

高血压治疗指南和研究高血压治疗指南和研究进展进展高血压治疗指南和研究进展1血压水平的分类和定义 分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120-139或80-89高血压 140 或 901级140-159或90-992级160-179或100-1093级 180或 110单纯收缩期高血压 140 或 90 高血压治疗指南和研究进展2血压水平的分类和定义 分类 收缩压(Systolic Blood Pressure 150 mmHg160 mmHg140 mmHg130 mmHg120 mmHg100806040200020406080100False-positive error rate(%)SensitivityPater C.Current Controlled Trials in Cardiovascular Medicine.2005,6:5高血压治疗指南和研究进展3Systolic Blood Pressure150 mmHVasan et al.Vasan et al.N Engl J Med.N Engl J Med.2001;345:1291-1297.2001;345:1291-1297.WomenWomen10108 86 64 42 20 0Time(years)Time(years)0 02 24 46 68 8101012121414PP.001.001MenMenCumulative Incidence(%)Cumulative Incidence(%)1414121210108 86 64 42 20 0Time(years)Time(years)0 02 24 46 68 8101012121414P P.001.001High normal 130-139/85-89 mm HgHigh normal 130-139/85-89 mm Hg Normal 120-129/80-84 mm HgNormal 120-129/80-84 mm Hg Optimal 120/80 mm HgOptimal 120/80 mm HgPrehypertensionPrehypertensionHigh-Normal BP and CVD RiskFramingham Study高血压治疗指南和研究进展4Vasan et al.N Engl J Med.200High-normalHigh-normal130-139130-139Stage 1Stage 1140-159140-159Stage 2+Stage 2+160+160+High-normalHigh-normal85-8985-89Stage 1Stage 190-9990-99Stage 2+Stage 2+100+100+JNC 6 StageJNC 6 StageAverage DBPAverage DBPAverage SBPAverage SBPUpstaged based on SBPUpstaged based on SBPCongruentCongruentUpstaged based on DBPUpstaged based on DBP8579高血压分级高血压分级Franklin SS,et al.Hypertens.2001;37:869高血压治疗指南和研究进展5High-normalStage 1Stage 2+High100%80%60%40%20%0%4040-4950-5960-6970-7980+17%16%16%20%20%11%Age(y)Frequency of hypertensionsubtypes in all untreatedsubjects(%)Frequency distribution of untreated hypertensive individuals by age and hypertension subtype.Numbers at the tops of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension in that age group.,ISH(SBP140 mm Hg and DBP90 mm Hg);,SDH(SBP140 mm Hg and DBP90 mm Hg);,IDH(SBP140 mm Hg and DBP90 mm Hg).IDH,SDH and ISH Subtypes in American Patients Franklin SS.Hypertension 2001;37:869高血压治疗指南和研究进展6100%80%60%40%20%0%55岁q女性65岁q吸烟q血脂异常:TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)q早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄38mv,Cornel2440mmmms 超声心动图LVMI或X线q颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块q血请肌酐轻度升高 男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl 女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dlq微量白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐:男性22mg/g(2.5mg/mmol)女性31mg/g(3.5mg/mmol)高血压治疗指南和研究进展11靶器官损害左心室肥厚高血压治疗指南和研究进展11并存的临床情况脑血管病脑血管病q缺血性卒中史q脑出血史q短暂性脑缺血发作史心脏疾病心脏疾病q心肌梗死史q心绞痛q冠状动脉血运重建q充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病q糖尿病肾病q蛋白尿(300mg/24h)q肾功能衰竭 (血清肌酐177mol/L或2.0mg/dl)q肾功能受损(血清肌酐)男性133mol/L或1.5mg/dl 女性124mol/L或1.4mg/dl外周血管疾病外周血管疾病糖尿病糖尿病q空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)q餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dl)视网膜病变视网膜病变q出血或渗出q视乳头水肿高血压治疗指南和研究进展12并存的临床情况脑血管病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病高血压治疗Microalbuminuria6543210Relative risk of IHDSBP 160Normoalbuminuria2.5(1.2-5.3)5.3(2.2-13.0)3.3(1.6-6.9)2.2(1.3-3.7)1.01.5(0.9-2.7)收缩压、微量蛋白尿与心血管危险收缩压、微量蛋白尿与心血管危险Borch-Johnsen K,et al.Arteioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1992高血压治疗指南和研究进展13Microalbuminuria6543210RelativRisk Reclassification in APROS StudyCuspidi et al.,J Hypertens 2002;20:1307-1315100806040200%InitialFinal*HighMediumLowRisk:*After ecocardiogram+carotid ultrasonography81.3%18.7%53.2%35.7%11.1%高血压治疗指南和研究进展14Risk Reclassification in APROS降压治疗策略的核心血压控制达标血压控制达标和和联合治疗联合治疗高血压治疗指南和研究进展15降压治疗策略的核心高血压治疗指南和研究进展15-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16RiskReduction(%)Fatal/nonfatalstrokesHeartfailureCVDdeathsFatal/nonfatalCHD events降压治疗的益处降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg高血压治疗指南和研究进展16-60-50-40-30-20-100-52-38-21-1Achieved DBPmm HgHOT Study Risk of a major cardiovascular event reduced by 30%05101520253010510095908580%risk reductionOptimal DBPreduction in theHOT Study高血压治疗指南和研究进展17Achieved DBPmm HgHOT Study RFatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlled patients*(n=10755)Non-controlled patients(n=4490)Hazard Ratio 95%CI*SBP 140 mmHg at 6 months.Pooled Treatment Groups*P 0.01.0.75(0.670.83)0.55(0.460.64)0.79(0.710.88)0.86(0.731.01)0.64(0.550.74)Odds RatioWeber MA et al.Lancet.2004;363:204749.VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析高血压治疗指南和研究进展18Fatal/Non-fatal cardiac eventsSBP difference between randomized groups(mmHg)SBP difference between randomized groups(mmHg)Relative risk of outcome eventRelative risk of outcome event1.501.501.251.251.001.000.750.750.500.500.250.251.501.501.251.251.001.000.750.750.500.500.250.251.501.501.251.251.001.000.750.750.500.500.250.251.501.501.251.251.001.000.750.750.500.500.250.251.501.501.251.251.001.000.750.750.500.500.250.25StrokeStrokeMajor CVDMajor CVDCHDCHDCVD deathCVD deathTotal mortalityTotal mortality-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 02 24 4-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 02 24 4-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 02 24 4-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 02 24 4-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 02 24 4高血压治疗指南和研究进展19SBP difference between randomi0.51.02.0Relative Risk RR(95%CI)RR(95%CI)BP DifferenceBP Difference(mm Hg)(mm Hg)FavorsFavorsFirst ListedFirst ListedFavorsFavorsSecond ListedSecond ListedMajor CV eventsMajor CV eventsCV mortalityCV mortalityTotal mortalityTotal mortality 1.02(0.98,1.07)1.02(0.98,1.07)2/02/0 ACEI vs D/BB ACEI vs D/BB 1.03(0.95,1.11)1.03(0.95,1.11)2/02/0 ACEI vs D/BB ACEI vs D/BB 1.00(0.95,1.05)1.00(0.95,1.05)2/02/0 ACEI vs D/BB ACEI vs D/BB 1.04(0.99,1.08)1.04(0.99,1.08)1/01/0 CA vs D/BB CA vs D/BB 1.05(0.97,1.13)1.05(0.97,1.13)1/01/0 CA vs D/BB CA vs D/BB 0.99(0.95,1.04)0.99(0.95,1.04)1/01/0 CA vs D/BB CA vs D/BB 0.97(0.92,1.03)0.97(0.92,1.03)1/11/1 ACEI vs CA ACEI vs CA 1.03(0.94,1.13)1.03(0.94,1.13)1/11/1 ACEI vs CA ACEI vs CA 1.04(0.98,1.10)1.04(0.98,1.10)1/11/1 ACEI vs CA ACEI vs CABlood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration.Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration.LancetLancet.2003;362:1527-1535.2003;362:1527-1535.BP-Lowering Treatment TrialistsComparisons of Different Active Treatments高血压治疗指南和研究进展200.51.02.0Relative Risk RR(95%Lindholm LH,et al.Lancet 2005;366:1510End point RR 95%CIAll-cause mortality1.030.99-1.08Stroke1.161.04-1.30Meta-analysis of trials comparing beta blockers with other antihypertensives(n=105951)MI 1.02 0.93-1.12高血压治疗指南和研究进展21Lindholm LH,et al.Lancet 200血压控制目标值q一般高血压患者 140/90 mmHgq老年收缩期高血压患者 150/90 mmHg q糖尿病或肾病患者 130/80 mmHg高血压治疗指南和研究进展22血压控制目标值一般高血压患者 140老年收缩期高血压患者血压控制目标值调整的原因q老年ISH临床试验(SHEP,SYST-EURO,SYST-CHINA)SBP目标：150 mmHgq大多数降压治疗临床试验结果：SBP目标 140 mmHg 较难达到高血压治疗指南和研究进展23老年收缩期高血压患者血压控制目标值调整的原因老年ISH临床试欧洲高血压治疗指南欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH,2007)血压控制目标值q高血压患者 140/90 mmHgq糖尿病患者 130/80 mmHgq高危或很高危患者 130/80 mmHg (脑卒中、冠心病、肾功能不全史 或蛋白尿患者)高血压治疗指南和研究进展24欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH,2007)高血压患者降压治疗的实施过程q对高血压患者临床评价后，首先进行心血管危险水平分层(低危、中危、高危、很高危)q所有患者都应采用非药物治疗措施q制定降压治疗计划，确定血压控制目标值l很高危、高危患者：立即开始药物治疗l中危：随访观测数周，然后决定是否开始药物治疗l低危：随访观测数月，然后决定是否开始药物治疗q治疗随访，调整治疗方案高血压治疗指南和研究进展25降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行心血管危险如何使血压控制达标如何使血压控制达标q通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。q联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。q不同的降压药物和联合治疗方案对长期血压控制存在差异。q固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。高血压治疗指南和研究进展26如何使血压控制达标高血压治疗指南和研究进展26 降压治疗模式的历史演进降压治疗模式的历史演进 序贯治疗序贯治疗(sequential monotherapy)阶梯治疗阶梯治疗(stepped-care)联合治疗联合治疗(Combination)高血压治疗指南和研究进展27 降压治疗模式的历史演进 序贯治疗(sequential Choose betweenLow-dose 2-drug combinationLow-dose single agentNot at BP goalFull dose ofsingle agentSwitch todifferent agentat low doseFull dose of2-drugcombinationAdd athird drugat low doseNot at BP goal23 drugcombinationat full doseFull doses of 23-drugcombinationFull-dosesingle agentMarked BP elevationHigh/very high CV riskLower BP targetMild BP elevationLow/moderate CV riskConventional BP targetTask Force for ESHESC.J Hypertens 2007;25:110587Algorithm for Treatment of Hypertension(ESH/ESC)高血压治疗指南和研究进展28Choose betweenLow-dose 2-drug INVEST:INVEST:临床意义临床意义 采用积极的治疗策略，联合多种降压药物进采用积极的治疗策略，联合多种降压药物进行治疗，能够使高血压患者的血压控制在较低水行治疗，能够使高血压患者的血压控制在较低水平平(平均平均130/76mmHg130/76mmHg),),70%70%患者的血压控制在患者的血压控制在140/90mmHg140/90mmHg以下。要达到上述目标以下。要达到上述目标,82%82%患者需患者需要要2 2种以上药物种以上药物,51%51%患者需要患者需要3 3种以上药物种以上药物。高血压治疗指南和研究进展29INVEST:临床意义 采用积极的治疗策略，联b b-blockersAngiotensin receptorantagonistsThiazide diureticsCalcium antagonistsACE inhibitors-blockers欧洲高血压治疗指南欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH,2007)(ESC/ESH,2007)合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案高血压治疗指南和研究进展30b-blockersAngiotensin receptor降压治疗策略发展的总趋势降压治疗策略发展的总趋势 强化强化 优化优化 简化简化 高血压治疗指南和研究进展31降压治疗策略发展的总趋势 强化高血压治疗指南和研究进 扩展降压治疗能获益的人群扩展降压治疗能获益的人群，当前，当前主要聚焦主要聚焦在在80岁以上高龄高血压患者和岁以上高龄高血压患者和高血压前期人群。脑卒中急性期降压治高血压前期人群。脑卒中急性期降压治疗能否获益尚无定论疗能否获益尚无定论,正在研究之中。正在研究之中。新动向新动向(一一)高血压治疗指南和研究进展32 扩展降压治疗能获益的人群，当前主要聚焦在80岁以上高安慰剂安慰剂纳催离缓释片 雅施达安慰剂HYVET:总死亡率总死亡率总死亡率降低总死亡率降低21%随访时间（年）百分率%纳催离缓释片纳催离缓释片雅施达雅施达1912193314921565814877379420202231高血压治疗指南和研究进展33安慰剂纳催离缓释片 雅施达HYVET:总死亡率总死亡率降TROPHY:TROPHY:高血压发生率高血压发生率4年年RR15.8%AR9.6%坎地沙坦安慰剂2年年RR66%AR26%累积发生率（%）试验年 0 1 2 3 4坎地沙坦 391 356 309 191 128安慰剂 381 269 184 118 85Julius S.et al.NEJM 2006;354:1685-16970.80.70.60.50.40.30.20.10高血压治疗指南和研究进展34TROPHY:高血压发生率4年坎地沙坦2年累积发生率（%）强化血压控制目标值强化血压控制目标值，当前主要聚，当前主要聚焦焦在心血管高危患者在心血管高危患者(心、脑血管病、心、脑血管病、CKD与糖尿病与糖尿病)。合理的收缩压控制目。合理的收缩压控制目标值尚需循证证据。标值尚需循证证据。新动向新动向(二二)高血压治疗指南和研究进展35 强化血压控制目标值，当前主要聚焦在心血管高危患者(心稳定型冠心病临床试验稳定型冠心病临床试验基线血压水平基线血压水平SBP(mmHg)HOPEEUROPAQUIETPEACECAMELOTACTION 139/79137/82123/74134/78129/78137/80高血压治疗指南和研究进展36稳定型冠心病临床试验SBP(mmHg)HOPE139/7高血压治疗指南和研究进展培训ppt课件37Rosendorff C,et al.Circulation 2007;115:Treatment of Hypertension in IHDA Scientific Statement from AHA,2007.4 冠心病患者需要积极控制血压，合理的血压冠心病患者需要积极控制血压，合理的血压控制目标值控制目标值130/80mmHg。（。（a,B）应该平稳降低血压，避免应该平稳降低血压，避免DBP60mmHg。高血压治疗指南和研究进展38Rosendorff C,et al.Circulati100120140160180 Systolic blood pressure(mmHg)1248Annual rate(%)Ischaemic stroke100120140160180 Systolic blood pressure(mmHg)0.010.020.040.080.160.32Haemorrhagic stroke Arima H,et al.J Hypertens.2006;24:1201-1208PROGRESS:血压控制水平与再卒中血压控制水平与再卒中高血压治疗指南和研究进展39100120140160180 Systolic Adjusted relative of doubling of serum creatinine or ESRD(95%CI)Usual systolic BP(mm Hg)during follow-upProteinuria 1g/dayProteinuria 1g/day106121604.805.408.401.701.20.702.224.811.60Reference1.2血压控制水平与肾功能终点事件血压控制水平与肾功能终点事件荟萃分析荟萃分析高血压治疗指南和研究进展40 Adjusted relative of Usual sySBPFrom UKPDS to ADVANCEUKPDSADV高血压治疗指南和研究进展41SBPFrom UKPDS to ADVANCEUKPDSAACCORD StudyAction to Control Cardiovascular risk in DiabetesPrisant LM.J Clin Pharmacol 2004;44(4):423-430 HbA1c:6.0%vs 7.0-7.9%(因因强强化治化治疗总死亡率增加死亡率增加,0808年年2 2月月7 7日日宣布提前中止宣布提前中止)SBP:120 mmHg vs 140 mmHg 高血压治疗指南和研究进展42ACCORD StudyPrisant LM.J Clin 优化降压治疗方案优化降压治疗方案，比较比较不同降压治疗不同降压治疗方案在特定人群中或者方案在特定人群中或者相同降压治疗方案在不相同降压治疗方案在不同人群中同人群中,对血压控制、靶器官、代谢以及终对血压控制、靶器官、代谢以及终点事件等影响的差异点事件等影响的差异。新动向新动向(三三)高血压治疗指南和研究进展43 优化降压治疗方案，比较不同降压治疗方案在特定ACCOMPLISH:Targeted Population Men or women age 55 years SBP 160 mmHg or currently on antihypertensive therapy Evidence of cardiovascular or renal disease or target organ damage50%of patients were obese60%of patients had Diabetes Mellitus高血压治疗指南和研究进展44ACCOMPLISH:Targeted PopulatioJamerson KA et al.Am J Hypertens.2003;16(part2)193A*Beta blockers;alpha blockers;clonidine;(loop diuretics).*Beta blockers;alpha blockers;clonidine;(loop diuretics).14 Days14 DaysDay 1Day 1Month 1Month 1Month 2Month 2Year 5Year 5ScreeningScreeningAmlodipine 5 mg+Amlodipine 5 mg+benazepril 20 mgbenazepril 20 mgRandomizationRandomizationBenazepril 40 mg+Benazepril 40 mg+HCTZ 12.5 mgHCTZ 12.5 mgBenazepril 40 mg+Benazepril 40 mg+HCTZ 25 mgHCTZ 25 mgFree add-on Free add-on antihypertensive antihypertensive agents*agents*Month 3Month 3Free add-on Free add-on antihypertensive antihypertensive agents*agents*Amlodipine 5 mg+Amlodipine 5 mg+benazepril 40 mgbenazepril 40 mgAmlodipine 10+Amlodipine 10+benazepril 40 mgbenazepril 40 mgBenazepril 20 mg+Benazepril 20 mg+HCTZ 12.5 mgHCTZ 12.5 mgTitrated to achieve BP140/90 mmHg;130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiencyACCOMPLISH:Design高血压治疗指南和研究进展45Jamerson KA et al.Am J HypertCumulative event rateHR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%Risk ReductionTime to 1st CV morbidity/mortality(days)p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI650526.0002INTERIM RESULTS Mar 08ACCOMPLISH:Primary Endpoint高血压治疗指南和研究进展46Cumulative event rateHR(95%C 重视降压治疗时重视降压治疗时根据心血管绝对危根据心血管绝对危险程度分层进行险程度分层进行心血管心血管危险因素的综合危险因素的综合管理管理,尤其联合他汀类治疗，更大程度尤其联合他汀类治疗，更大程度地降低心血管危险。地降低心血管危险。新动向新动向(四四)高血压治疗指南和研究进展47 重视降压治疗时根据心血管绝对危险程度分层进行心血管危ASCOT-LLA致死性冠心病和非致死性心肌梗死致死性冠心病和非致死性心肌梗死0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0YearsCumulative incidence(%)阿托伐他汀安慰剂53%氨氯地平为基础的治疗方案0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0YearsCumulative incidence(%)阿托伐他汀安慰剂16%阿替洛尔为基础的治疗方案HR=0.84(0.60-1.17)p=0.30HR=0.47(0.32-0.69)p0.001Sever P,et al,.Lancet.2003;361:1149-58高血压治疗指南和研究进展48ASCOT-LLA致死性冠心病和非致死性心肌梗死0.00.Censoring Time Events(Rate)*HR Atorva Placebo Hazard Ratios(95%CI)Atorvastatin betterPlacebo better30 days90 days180 days1 Year2 YearsEnd of StudyASCOT-LLA:冠心病事件冠心病事件0.17(0.02-1.38)1(2.4)6(14.2)0.33(0.14-0.78)7(5.5)21(16.6)0.52(0.30-0.91)19(7.5)36(14.3)0.55(0.36-0.84)34(6.6)61(12.0)0.62(0.45-0.85)60(5.9)96(9.5)0.64(0.50-0.83)100(6.0)154(9.4)*Per 1000 patient yearsSever P,et al.Am J Cardiol.2005;96suppl:39F-44F.高血压治疗指南和研究进展49 Censoring Time 在优化的基础上，在优化的基础上，简化降压治疗模简化降压治疗模式式,寻找强效、快捷、平稳和安全的联寻找强效、快捷、平稳和安全的联合治疗方案和途径。合治疗方案和途径。新动向新动向(五五)高血压治疗指南和研究进展50 在优化的基础上，简化降压治疗模式,寻找强效、快捷、平稳