高血压患者随访管理培训ppt课件

本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。n n随访管理原则n n随访管理内容及要求n n随访管理方式n n血压控制效果评价n n社区高血压随访流程图随访管理原则1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。随访管理原则随访管理原则n n（1 1）社区医生在首次随访时，应根据患者血压）社区医生在首次随访时，应根据患者血压）社区医生在首次随访时，应根据患者血压）社区医生在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；n n（2 2）根据高血压患者危险分层情况，实行分级）根据高血压患者危险分层情况，实行分级）根据高血压患者危险分层情况，实行分级）根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级；能实施危险分层，可按照血压情况分级；能实施危险分层，可按照血压情况分级；能实施危险分层，可按照血压情况分级；n n（3 3）社区医生在首次随访时，应根据患者的临）社区医生在首次随访时，应根据患者的临）社区医生在首次随访时，应根据患者的临）社区医生在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案访管理方案访管理方案访管理方案;随访管理原则（1）社区医生在首次随访时，应根据患者血压级别和2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。n n（4 4）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立社区社区社区社区高血压患者管理卡高血压患者管理卡高血压患者管理卡高血压患者管理卡由社区医生在首次随防患者时负责认由社区医生在首次随防患者时负责认由社区医生在首次随防患者时负责认由社区医生在首次随防患者时负责认真填写；真填写；真填写；真填写；n n（5 5）社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险）社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险）社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险）社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写社区高社区高社区高社区高血压患者管理卡（随访记录单）血压患者管理卡（随访记录单）血压患者管理卡（随访记录单）血压患者管理卡（随访记录单），同时社区医生要发放，同时社区医生要发放，同时社区医生要发放，同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生坚持治疗的必要性；终生坚持治疗的必要性；终生坚持治疗的必要性；终生坚持治疗的必要性；（4）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立社区高血压患者3本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。n n（6 6）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式；干预措施，改变不良生活方式；干预措施，改变不良生活方式；干预措施，改变不良生活方式；n n（7 7）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区卫生服务机构；定后转回社区卫生服务机构；定后转回社区卫生服务机构；定后转回社区卫生服务机构；n n（8 8）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。时转向综合医院。时转向综合医院。时转向综合医院。（6）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。随访管理内容及要求随访管理内容及要求n n对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者进行分类，血压患者潜在危险的大小将患者进行分类，血压患者潜在危险的大小将患者进行分类，血压患者潜在危险的大小将患者进行分类，进行有效管理和定期随访有效管理进行有效管理和定期随访有效管理进行有效管理和定期随访有效管理进行有效管理和定期随访有效管理随访管理内容及要求对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。一级管理一级管理n n管理要求：至少管理要求：至少管理要求：至少管理要求：至少3 3个月随访一次，了解血压控个月随访一次，了解血压控个月随访一次，了解血压控个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗治疗治疗治疗6 61212个月效果不佳时，增加药物治疗。个月效果不佳时，增加药物治疗。个月效果不佳时，增加药物治疗。个月效果不佳时，增加药物治疗。一级管理管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。项项目目初初级级中级中级高级高级检测血压：每检测血压：每3个月至少一次个月至少一次非药物治疗和健康教育非药物治疗和健康教育药物治疗：药物治疗：6个月后血压个月后血压 150/95mmHg时开时开始使用始使用了解患者自觉症状了解患者自觉症状测量测量BMI：每：每6个月一次个月一次检测血脂：每检测血脂：每23年一次年一次总胆固总胆固醇醇血脂血脂谱谱*检测空腹血糖：每检测空腹血糖：每23年一次年一次检测血尿常规：每检测血尿常规：每23年一次年一次心电图检查：每心电图检查：每23年一次年一次检测肾功能：每检测肾功能：每23年一次年一次眼底检查：每眼底检查：每23年一次年一次建立健康档案建立健康档案血压水平为血压水平为1级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容 项 目初级中级高级检测血压：每3个月至少一次非7本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。二级管理二级管理n n管理要求：至少管理要求：至少管理要求：至少管理要求：至少2 2个月随防一次，了解血压控制情况，针个月随防一次，了解血压控制情况，针个月随防一次，了解血压控制情况，针个月随防一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3 36 6个月效果个月效果个月效果个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。二级管理管理要求：至少2个月随防一次，了解血压控制情况，针对8本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。项项目目初初级级中级中级高级高级检测血压：每检测血压：每2个月至少一次个月至少一次非药物治疗和健康教育：作为主要治疗手段非药物治疗和健康教育：作为主要治疗手段药物治疗：药物治疗：3个月后血压个月后血压 150/95mmHg时开始时开始使用使用了解患者自觉症状了解患者自觉症状测量测量BMI：每：每3个月一次个月一次检测血脂：每年一次检测血脂：每年一次总胆固总胆固醇醇血脂谱血脂谱*检测空腹血糖：每年一次检测空腹血糖：每年一次建立健康档案建立健康档案检测血尿常规：每年一次检测血尿常规：每年一次心电图检查：每年一次心电图检查：每年一次检测肾功能：每年一次检测肾功能：每年一次眼底检查：每眼底检查：每2年一次年一次超声心动图检查：每超声心动图检查：每2年一次年一次血压水平为血压水平为1级，合并级，合并12个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容项 目初级中级高级检测血压：每2个月至少一次非药9本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。三级管理三级管理n n管理要求：至少管理要求：至少管理要求：至少管理要求：至少1 1个月随访一次，及时发现高血压个月随访一次，及时发现高血压个月随访一次，及时发现高血压个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。医院进一步治疗。医院进一步治疗。医院进一步治疗。血压水平为血压水平为血压水平为血压水平为2 2级以上或合并级以上或合并级以上或合并级以上或合并3 3个以上其它心血管疾病危险个以上其它心血管疾病危险个以上其它心血管疾病危险个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容(见下页见下页见下页见下页)三级管理管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了10本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。项项目目初级初级中中 级级 高级高级检测血压：每检测血压：每1个月至少一次个月至少一次非药物治疗和健康教育非药物治疗和健康教育药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段，根药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段，根据情况调整强度与力度据情况调整强度与力度建立健康档案建立健康档案危险因素危险因素监监测测测量测量BMI：每：每3个月一次个月一次检测血脂：每年一次检测血脂：每年一次*检测空腹血糖：每年一次检测空腹血糖：每年一次*发现靶器发现靶器官损害与官损害与并存相关并存相关疾病（视疾病（视病情决定病情决定检测频度）检测频度），及时转，及时转诊诊了解患者自觉症状了解患者自觉症状心电图检查心电图检查检测血尿常规检测血尿常规检测肾功能检测肾功能眼底检查眼底检查超声心动图检查超声心动图检查项 目初级中 级高级检测血压：每1个月至少一次非药11本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。随访管理方式随访管理方式n n1 1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。n n2 2）社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，）社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，）社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，）社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。者的需要。者的需要。者的需要。n n3 3）社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，）社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，）社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，）社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理。理学校等各种形式开展患者群体管理。理学校等各种形式开展患者群体管理。理学校等各种形式开展患者群体管理。随访管理方式1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。12本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。血压控制效果评估血压控制效果评估每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在优良：全年有四分之三以上时间血压记录在优良：全年有四分之三以上时间血压记录在优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（以下（以下（99个月）；个月）；个月）；个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（以下（以下（6 6个月个月个月个月9 9个月）；个月）；个月）；个月）；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下（以下（以下（以下（6 6个月）。个月）。个月）。个月）。血压控制效果评估每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血13本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。社区高血压病例管理随访流程图社区高血压病例管理随访流程图社区高血压病例管理随访流程图14本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。高血压随访流程图说明高血压随访流程图说明分类分类2评估评估1处理处理3高血压随访流程图说明分类2评估1处理315本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。一、检查一、检查n n（一）（一）测量血压测量血压测量血压测量血压舒张压舒张压舒张压舒张压 110mmHg110mmHg和（或）收缩压和（或）收缩压和（或）收缩压和（或）收缩压 180mmHg180mmHg给予给予给予给予紧急降压紧急降压紧急降压紧急降压转诊转诊转诊转诊n n注：当患者的舒张压注：当患者的舒张压注：当患者的舒张压注：当患者的舒张压 110mmHg110mmHg和（或）收缩压和（或）收缩压和（或）收缩压和（或）收缩压 180mmHg180mmHg，鉴于对高血压紧急情况的处理难度以，鉴于对高血压紧急情况的处理难度以，鉴于对高血压紧急情况的处理难度以，鉴于对高血压紧急情况的处理难度以及社区卫生服务中心的有限条件，故建议转诊。及社区卫生服务中心的有限条件，故建议转诊。及社区卫生服务中心的有限条件，故建议转诊。及社区卫生服务中心的有限条件，故建议转诊。一、检查（一）测量血压16本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。（二）一般危险症状和体征检测（二）一般危险症状和体征检测n n看：患者有意识改变吗？看：患者有意识改变吗？看：患者有意识改变吗？看：患者有意识改变吗？n n问：剧烈头痛或头晕吗？问：剧烈头痛或头晕吗？问：剧烈头痛或头晕吗？问：剧烈头痛或头晕吗？n n恶心呕吐吗？恶心呕吐吗？恶心呕吐吗？恶心呕吐吗？n n视力模糊、眼痛吗？视力模糊、眼痛吗？视力模糊、眼痛吗？视力模糊、眼痛吗？n n心悸胸闷吗？心悸胸闷吗？心悸胸闷吗？心悸胸闷吗？n n喘憋不能平卧吗？喘憋不能平卧吗？喘憋不能平卧吗？喘憋不能平卧吗？n n心前区疼痛吗？心前区疼痛吗？心前区疼痛吗？心前区疼痛吗？n n四肢发麻、下肢浮肿吗？四肢发麻、下肢浮肿吗？四肢发麻、下肢浮肿吗？四肢发麻、下肢浮肿吗？n n上述症状上述症状上述症状上述症状/体征任何一项异常体征任何一项异常体征任何一项异常体征任何一项异常紧急处理后立即紧急处理后立即紧急处理后立即紧急处理后立即转诊转诊转诊转诊（二）一般危险症状和体征检测看：患者有意识改变吗？17本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。（二）一般危险症状和体征检测（二）一般危险症状和体征检测n n注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能；不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能；不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能；不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能；出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血管意外的可能；出现心悸、心前区疼痛症状时，管意外的可能；出现心悸、心前区疼痛症状时，管意外的可能；出现心悸、心前区疼痛症状时，管意外的可能；出现心悸、心前区疼痛症状时，不能排除心血管意外的可能。不能排除心血管意外的可能。不能排除心血管意外的可能。不能排除心血管意外的可能。（二）一般危险症状和体征检测注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心18本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。（三）收集患者随访信息，填写健康档案表（三）收集患者随访信息，填写健康档案表 n n1 1 1 1填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容；填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容；填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容；填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容；n n2 2 2 2测：身高、体重测：身高、体重测：身高、体重测：身高、体重将结果填入健康档案表将结果填入健康档案表将结果填入健康档案表将结果填入健康档案表3 3 3 3；n n3 3 3 3问：是否有下列检查的新数据？问：是否有下列检查的新数据？问：是否有下列检查的新数据？问：是否有下列检查的新数据？n n血糖、总胆固醇（血糖、总胆固醇（血糖、总胆固醇（血糖、总胆固醇（TCTCTCTC）、低密度脂蛋白）、低密度脂蛋白）、低密度脂蛋白）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白高密度脂蛋白高密度脂蛋白高密度脂蛋白（LDL/HDLLDL/HDLLDL/HDLLDL/HDL）、甘油三酯（）、甘油三酯（）、甘油三酯（）、甘油三酯（TGTGTGTG）、心电图、尿蛋白、尿酸、）、心电图、尿蛋白、尿酸、）、心电图、尿蛋白、尿酸、）、心电图、尿蛋白、尿酸、CrCrCrCr、BUNBUNBUNBUN、K K K K、NaNaNaNa等等等等n n有有有有填入健康档案表相应的位置填入健康档案表相应的位置填入健康档案表相应的位置填入健康档案表相应的位置如数据结果有异常如数据结果有异常如数据结果有异常如数据结果有异常建建建建议去上级医院复诊议去上级医院复诊议去上级医院复诊议去上级医院复诊（三）收集患者随访信息，填写健康档案表 1填写病例号、姓名19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。二、分类二、分类n n根据社区卫生服务中心的特点，我们将高血压患者病例根据社区卫生服务中心的特点，我们将高血压患者病例根据社区卫生服务中心的特点，我们将高血压患者病例根据社区卫生服务中心的特点，我们将高血压患者病例管理的重点集中在高血压患者的血压控制，依据血压控管理的重点集中在高血压患者的血压控制，依据血压控管理的重点集中在高血压患者的血压控制，依据血压控管理的重点集中在高血压患者的血压控制，依据血压控制情况，将患者分为两类：制情况，将患者分为两类：制情况，将患者分为两类：制情况，将患者分为两类：n n（一）血压正常：收缩压（一）血压正常：收缩压（一）血压正常：收缩压（一）血压正常：收缩压140mmHg140mmHg并且舒张压并且舒张压并且舒张压并且舒张压90mmHg90mmHgn n（二）血压异常：收缩压（二）血压异常：收缩压（二）血压异常：收缩压（二）血压异常：收缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg 90mmHg n n注：在流程图中不同的颜色表示不同的紧急程度，从绿注：在流程图中不同的颜色表示不同的紧急程度，从绿注：在流程图中不同的颜色表示不同的紧急程度，从绿注：在流程图中不同的颜色表示不同的紧急程度，从绿色、黄色、橙色到深红色程度逐渐增加。色、黄色、橙色到深红色程度逐渐增加。色、黄色、橙色到深红色程度逐渐增加。色、黄色、橙色到深红色程度逐渐增加。二、分类根据社区卫生服务中心的特点，我们将高血压患者病例管理20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。三、处理三、处理（一）（一）根据分类结果选择根据分类结果选择根据分类结果选择根据分类结果选择n n1 1血压正常，问：是否有其他不适（药物副作用、血压正常，问：是否有其他不适（药物副作用、血压正常，问：是否有其他不适（药物副作用、血压正常，问：是否有其他不适（药物副作用、并存临床症状、并发症）？并存临床症状、并发症）？并存临床症状、并发症）？并存临床症状、并发症）？n n否否否否继续原方案，规律服药继续原方案，规律服药继续原方案，规律服药继续原方案，规律服药患者患者患者患者1 1个月后随访个月后随访个月后随访个月后随访n n是是是是查明异常原因查明异常原因查明异常原因查明异常原因初次发现初次发现初次发现初次发现对症治疗、调对症治疗、调对症治疗、调对症治疗、调整用药整用药整用药整用药2 2周后随访周后随访周后随访周后随访n n连续两次连续两次连续两次连续两次转诊转诊转诊转诊三、处理（一）根据分类结果选择21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。三、处理三、处理（一）根据分类结果选择（一）根据分类结果选择（一）根据分类结果选择（一）根据分类结果选择n n2 2血压异常，判别患者上一次评估（随访）血压是否异血压异常，判别患者上一次评估（随访）血压是否异血压异常，判别患者上一次评估（随访）血压是否异血压异常，判别患者上一次评估（随访）血压是否异常常常常n n1 1）异常）异常）异常）异常因连续两次血压异常，转诊因连续两次血压异常，转诊因连续两次血压异常，转诊因连续两次血压异常，转诊n n2 2）正常，问：是否规律服药？）正常，问：是否规律服药？）正常，问：是否规律服药？）正常，问：是否规律服药？n n是是是是现用药物无效果或出现负责不宜改善的副作用现用药物无效果或出现负责不宜改善的副作用现用药物无效果或出现负责不宜改善的副作用现用药物无效果或出现负责不宜改善的副作用n n初次发现初次发现初次发现初次发现换用不同类的另一种药换用不同类的另一种药换用不同类的另一种药换用不同类的另一种药2 2周后随访周后随访周后随访周后随访n n连续两次连续两次连续两次连续两次转诊转诊转诊转诊n n现用药物有部分效果现用药物有部分效果现用药物有部分效果现用药物有部分效果n n初次发现初次发现初次发现初次发现加用不同类的第二种药加用不同类的第二种药加用不同类的第二种药加用不同类的第二种药2 2周后随访周后随访周后随访周后随访三、处理（一）根据分类结果选择22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。三、处理三、处理n n连续两次连续两次连续两次连续两次转诊转诊转诊转诊n n否否否否现用药物副作用太大，患者难以忍受现用药物副作用太大，患者难以忍受现用药物副作用太大，患者难以忍受现用药物副作用太大，患者难以忍受n n初次发现初次发现初次发现初次发现换用不同类的另一种药换用不同类的另一种药换用不同类的另一种药换用不同类的另一种药2 2周后随访周后随访周后随访周后随访n n连续两次连续两次连续两次连续两次转诊转诊转诊转诊n n经常遗忘经常遗忘经常遗忘经常遗忘强调坚持服药的意义，督促患者按医嘱服药强调坚持服药的意义，督促患者按医嘱服药强调坚持服药的意义，督促患者按医嘱服药强调坚持服药的意义，督促患者按医嘱服药n n其他原因导致血压异常其他原因导致血压异常其他原因导致血压异常其他原因导致血压异常n n初次发现初次发现初次发现初次发现根据异常原因调整现方案根据异常原因调整现方案根据异常原因调整现方案根据异常原因调整现方案2 2周后随周后随周后随周后随访访访访n n连续两次连续两次连续两次连续两次转诊转诊转诊转诊三、处理23本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。三、处理三、处理n n（二）注意事项（二）注意事项（二）注意事项（二）注意事项n n1 1如同时患有其他与高血压无关的疾病，如同时患有其他与高血压无关的疾病，如同时患有其他与高血压无关的疾病，如同时患有其他与高血压无关的疾病，根据其他疾病诊疗规范处理；根据其他疾病诊疗规范处理；根据其他疾病诊疗规范处理；根据其他疾病诊疗规范处理；n n2 2健康生活方式指导；健康生活方式指导；健康生活方式指导；健康生活方式指导；n n3 3告诉患者如有异常立即复诊；告诉患者如有异常立即复诊；告诉患者如有异常立即复诊；告诉患者如有异常立即复诊；n n4 4确定下次随访时间确定下次随访时间确定下次随访时间确定下次随访时间三、处理（二）注意事项24本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。三、处理三、处理n n 若患者血压控制在正常范围内，且所服药物未若患者血压控制在正常范围内，且所服药物未若患者血压控制在正常范围内，且所服药物未若患者血压控制在正常范围内，且所服药物未出现不良反应，出现不良反应，出现不良反应，出现不良反应，1 1个月后随访。个月后随访。个月后随访。个月后随访。n n若患者血压控制不理想，或所服药物有难以耐若患者血压控制不理想，或所服药物有难以耐若患者血压控制不理想，或所服药物有难以耐若患者血压控制不理想，或所服药物有难以耐受的副作用，这次就诊调整了用药，受的副作用，这次就诊调整了用药，受的副作用，这次就诊调整了用药，受的副作用，这次就诊调整了用药，2 2周后随访。周后随访。周后随访。周后随访。三、处理25本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。四、告诉患者四、告诉患者n n应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并控制体重；控制体重；控制体重；控制体重；n n生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险因素；因素；因素；因素；n n参加病例管理花费少及危险性小；参加病例管理花费少及危险性小；参加病例管理花费少及危险性小；参加病例管理花费少及危险性小；n n即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够减少抗高血压用药的数量和剂量；减少抗高血压用药的数量和剂量；减少抗高血压用药的数量和剂量；减少抗高血压用药的数量和剂量；n n各种健康生活方式的调整要持之以恒。各种健康生活方式的调整要持之以恒。各种健康生活方式的调整要持之以恒。各种健康生活方式的调整要持之以恒。四、告诉患者应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并26