神经外科手术入路设计课件

神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计1一、颅脑重要骨性标志1、鼻额点 为鼻根中央的凹陷处，相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处。2、眉间 位于鼻额点上方约2cm处，在两眉之间。3、额结节 位于眉弓上方约5cm的最突出部，其深面正对额中回。一、颅脑重要骨性标志1、鼻额点 为鼻根中央的凹陷24、冠矢点 又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿的前囱所在处。5、顶枕点 为人字缝与矢状缝相交点，位于枕外粗隆上方约6cm，是新生儿的后囱所在处。4、冠矢点 又称额顶点，为冠状缝36、矢状线 从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线 将大脑分为左、右两 半球。6、矢状线 从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于47、顶结节 耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。8、星点 asterion：位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交 汇点。相当于外耳门上缘与 枕外隆凸连线上方1.5 cm，外耳道中心点后约3.5 cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处。7、顶结节 耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部，其下方2c59 9、翼翼点点pterion：位颧弓中点上方约3.8 cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈H型，少数呈N型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。Pterion9、翼点pterion：位颧弓中点上方约3.8 cm处，为额610、枕 外 隆 凸 external occipital protuberance：位 于 枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的 下方有枕骨导血管。颅 内压增高时此导血管常 扩张。颅后窝开颅术若 沿枕外隆凸作正中切口 时，注意勿伤及枕骨导 血管和窦汇，以免导致大出血。1111、上 项 线 superior nuchal line：是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横窦。10、枕外隆凸external occipital prot7 颅缝和脑沟、回的定位关系 颅缝和脑沟、回的定位关系8 去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系 去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系9二、颅内重要结构的体表投影主要主要标志志线：下下横横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。上上横横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。矢矢状状线：眉间至枕外隆凸的连线。前前垂垂直直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。中中垂垂直直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。后后垂垂直直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。二、颅内重要结构的体表投影主要标志线：10颅内重要结构的体表投影：大大脑纵裂裂：相当于矢状线位置。中中央央沟沟：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方55.5 cm处。颅内重要结构的体表投影：11顶枕枕沟沟：从人字点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.252.25 cm的线，此线即为顶枕沟的体表投影。中中央央前前回回：位于中央沟投影线的前1.5 cm的范围内。左中央前回的前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方。顶枕沟：从人字点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.2512中央后回中央后回：位于中央沟投影线的后1.5 cm的范围内。大大脑下下缘：自鼻根上方约1.25 cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。中央后回：位于中央沟投影线的后1.5 cm的范围内。13脑膜膜中中动脉脉：脑膜膜中中动脉脉主主干干的的投投影影，从从下下横横线与与前前垂垂直直线的的相相交交处止止颧弓弓中中点点上上方方约2 2 cmcm处，分，分为前、后两支。前、后两支。前前支支向向上上前前行行至至上上横横线与与前前垂垂直直线 的的交交点点即即翼翼点点，然然后后再再向向上上后后走向走向 颅顶；后后支支经过上上横横线与与中中垂垂直直线的的交点，交点，斜斜向向上上后后走走向向人人字字点点。脑膜膜中中动脉脉 的的分分支支有有时有有变异异。探探查前前支，支，钻 孔孔部部位位在在距距额骨骨颧突突后后缘和和颧弓上弓上 缘各各4.5 4.5 cmcm的的两两线相相交交处；探探查后后 支支，则在在外外耳耳门上上方方2.5 2.5 进行。行。上矢状上矢状窦：相当于矢状：相当于矢状线位置。位置。窦汇：位于枕外隆凸深面。：位于枕外隆凸深面。横横窦：相当于上：相当于上项线深面。深面。脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处14外外侧沟沟：相当于中央沟投影线 与上横线交角的等分线。临床 手术中，确定大脑外侧沟和中 央沟的体表投影线最为简单实 用的方法：定眉间至枕外隆凸 为矢状线，在颧弓中点上方4 cm 处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)后2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟投影线。外侧沟：相当于中央沟投影线15三、颅顶部的血管耳前组动脉滑滑 车 上上 动、静静 脉脉supratrochlear a.&v.：距正中线约2cm。滑车上动脉是眼动脉的终支之一，与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部。眶眶上上动、静静脉脉supraorbital a.&v.：距正中线约2.5 cm。眶上动脉系眼动脉的分支，和眶上神经伴行，在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行，至眶上孔(切迹)处绕过眶上缘到达额部。上述两组动脉和神经的伴行情况，常是滑车上动脉在滑车上神经的内侧，眶上动脉在眶上神经的外侧。三、颅顶部的血管耳前组动脉滑车上动、静脉supratr16三、颅顶部的血管耳前组动脉颞浅浅动、静静脉脉superficial superficial temporal temporal a.a.&v.v.：与与耳耳颞神神经伴伴行行，穿穿出出腮腮腺腺上上缘，跨跨过颧弓弓到到达达颞区区。颞浅浅动脉脉为颈外外动脉脉的的两两终支支之之一一，起起自自下下颌颈后后方方，在在腮腮腺腺深深面面、耳耳颞神神经前前方方上上行行，该动脉脉的的搏搏动可可在在耳耳屏屏前前方方触触及及。在在颧弓弓上上方方约2 23 3 cmcm处颞浅浅动脉脉分分为额支支和和顶支支。额支支较粗粗，外外径径约1.8 1.8 mmmm，通通常常与与垂垂直直线呈呈151590900 0前前倾角角向向前前上上方方斜斜行行，至至眶眶外外上上角角或或额结节附附近近向向上上至至颅顶，行行程程中中向向后后上上方方发出出2 25 5条条额顶支支，分分布布于于颅顶，分分布布的的面面积约99 99 cmcm2 2，这些些分分支支中中有有一一支支以以上上的的管管径径超超过1.0 1.0 mmmm（82%82%）。顶支支的的外外径径约1.7 1.7 mmmm，与与垂垂直直线约呈呈30300 0后后倾角角，向向后后上上方方至至顶结节，分分支支分分布布于于颅顶，分分布布面面积约53 53 cmcm2 2。颞浅浅动脉脉位位置置恒恒定定，管管径径粗粗大大，且且具具有有较大大的的扩张性性，是是在在颈内内动脉脉系系统缺缺血血作作颅内内外外动脉脉吻吻合合时理理想想的的供供血血动脉脉。颞浅静脉浅静脉汇入下入下颌后静脉。后静脉。三、颅顶部的血管耳前组动脉颞浅动、静脉superfici17三、颅顶部的血管耳后组动脉耳耳后后动、静静脉脉posterior auricular a.&v.：耳耳后后动脉脉细小小，在在腮腮腺腺深深面面起起自自颈外外动脉脉，沿沿二二腹腹肌肌后后腹腹上上缘行行向向后后上上方方，经耳耳廓廓后后面面上上行行，分分布布于于耳耳廓廓外外侧面面及及其其后后上上方方皮皮肤肤。由由于于该动脉脉口口径径细，不不适适合合作作颅内内、外外吻吻合合术的的供供血血动脉脉，但但其其与与颞浅浅动脉脉及及枕枕动脉脉之之间吻吻合合较多多，是是耳耳后后区区代代蒂蒂游游离离皮皮瓣瓣的的轴血血管管，也也是是全全额瓣瓣的的补充充血血管管。耳耳后后静静脉脉汇入入颈外静脉。外静脉。三、颅顶部的血管耳后组动脉耳后动、静脉posterior18三、颅顶部的血管耳后组动脉枕枕动、静静脉脉occipital a.&v.：枕枕动脉脉粗粗大大，起起自自颈外外动脉脉，沿沿二二腹腹肌肌后后腹腹下下缘向向后后行行，经颞骨骨乳乳突突的的枕枕动脉脉沟沟至至项部部，最最后后于于上上项线处，在在枕枕大大神神经的的外外侧穿穿出出斜斜方方肌肌和和深深筋筋膜膜，分分布布于于枕枕部部皮皮肤肤。枕枕动脉脉的的外外径径1.1 1.1 mmmm，体体表表投投影影在在枕枕外外隆隆凸凸下下方方2 2cmcm，距距中中线3 34 4 cmcm处。由由于于枕枕动脉脉的的位位置置恒恒定定，主主干干及及分分支支的的管管径径均均较粗粗大大，在在椎椎-基基底底动脉脉缺缺血血时，常常选用用枕枕动脉脉与与小小脑下后下后动脉脉进行吻合。行吻合。三、颅顶部的血管耳后组动脉枕动、静脉occipital 19三、颅顶部的血管耳后组动脉枕枕动脉脉与与对侧同同名名动脉脉、颞浅浅动脉脉和和耳耳后后动脉脉的的吻吻合合丰丰富富，吻吻合合点点的的外外径径有有60%60%以以上上为0.30.30.6 0.6 mmmm，故故枕枕区区头皮皮也也可可作作为游游离离皮皮瓣瓣移移植植的的供供区区。枕枕静静脉脉汇入入颈外外静静脉脉。枕枕动脉脉在在枕枕大大神神经外外侧，两两者者并并有有一一定定的的距离。距离。三、颅顶部的血管耳后组动脉枕动脉与对侧同名动脉、颞浅动脉20三、颅顶部的血管颅顶的的血血管管皆皆自自周周围部部向向颅顶呈呈辐射射状状走走行行，所所以以开开颅手手术在在此此作作皮皮瓣瓣时，皮皮瓣瓣的的蒂蒂应在在下下方方，瓣瓣蒂蒂应是是血血管管和和神神经干干所所在在部部位位，以以保保证皮皮瓣瓣的的营养养。而而作作一一般般头皮皮切切口口则应呈呈放放射射状状，以以免免损伤血血管管神神经主主干干。颅顶的的动脉脉有有广广泛泛的的吻吻合合，不不但但左左右右两两侧互互相相吻吻合合，而而且且颈内内动脉脉系系统和和颈外外动脉脉系系统也也互互相相联系系，所所以以头皮皮在在发生生大大块撕撕裂裂时也也不不易易坏坏死死。同同理理，头皮皮因因损伤而而出出血血时，应作作环形形压迫止血。迫止血。三、颅顶部的血管颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐射状走行，所以21三、颅顶部的血管静脉颅顶部部的的静静脉脉与与同同名名动脉脉伴伴行行，在在皮皮下下形形成成静静脉脉网网。此此外外，头部部还存存有有导静静脉脉构构成成颅外外静静脉脉与与颅内内硬硬脑膜静脉膜静脉窦之之间的交通。的交通。导静脉有：静脉有：顶导静静脉脉parietal parietal emissary emissary v.v.穿穿过颅顶中中点点后后方方矢矢状状线两两侧的的顶骨孔，骨孔，连接接颞浅静脉与上矢状浅静脉与上矢状窦；乳乳突突导静静脉脉mastoid mastoid emissary emissary v.v.穿穿过乳乳突突孔孔，连接接耳耳后后静静脉脉、枕枕静静脉与乙状脉与乙状窦；髁髁导静静脉脉condylar condylar emissary emissary v.v.穿穿过髁髁管管，连接接枕枕下下静静脉脉丛与与窦汇；有有时还由由单一一的的枕枕导静静脉脉穿穿过枕枕外外隆凸，隆凸，连接枕静脉与接枕静脉与窦汇。三、颅顶部的血管静脉颅顶部的静脉与同名动脉伴行，在皮下形22三、颅顶部的血管导静脉导静静脉脉无无瓣瓣膜膜，静静脉脉血血流流方方向向一一般般是是流流向向颅外外，但但在在一一定定的的情情况况下下也也可可逆逆流流入入颅内内，故故颅内内、外外的的感感染染可可直直接接相相互互蔓蔓延延；头皮皮微微小小的的损伤，如如不不及及时处理理或或处理理不不当当，有有时可可引引起起严重重的的颅内内感感染染，例例如如静静脉脉窦血栓和血栓和脑膜炎。膜炎。三、颅顶部的血管导静脉导静脉无瓣膜，静脉血流方向一般是流23四、颅顶部的神经 颅顶部部的的神神经有有十十对，耳耳前前有有五五对，耳耳后后有有五五对，其其中中有有一一对运运动神神经和和四四对感感觉神神经。四、颅顶部的神经 颅顶部的神经有十对，耳前有五对，耳24四、颅顶部的神经耳前组滑滑车上上神神经supratrochlear supratrochlear n.n.为三三叉叉神神经第第一一支支眼眼神神经所所发出出的的额神神经的的一一条条终支支，在在距距中中线2.0 2.0 mmmm处经眶眶上上缘上上行行，分分布布于于近近中中线处的皮肤。的皮肤。眶眶上上神神经 supraorbital supraorbital n.n.为额神神经的的另另一一终支支，经眶眶上上切切迹迹到到达达前前额和和颅顶，直直至至人人字字缝处的的皮皮肤肤，还发出出小小支支支支额窦。滑滑车上上神神经和和眶眶上上神神经都都是是眼眼神神经的的分分支支，所所以以三三叉叉神神经痛痛患患者者在在眶眶上上缘的的内内、中中1/31/3处有有压痛。痛。四、颅顶部的神经耳前组滑车上神经supratrochle25颧颞神神经 zygomaticotemporal branchbranch：细小小，在在眶眶内内发自自上上颌神神经的的颧支支，穿穿过颧骨骨额突突后后方方的的颞筋筋膜膜，分布于分布于颞区前部的皮肤。区前部的皮肤。面面 神神 经 颞 支支 temporal branches of facial n.：经腮腮腺腺的的前前上上方方走走出出，发出出小小支支至至额肌肌、耳耳上上肌肌、耳耳前前肌肌及及眼眼轮匝匝肌肌上上部部，并并有有吻吻合合支支与与三三叉叉神神经的的颧颞神神经相相连。耳耳颞神神经auriculotemporal n.：是是三三叉叉神神经第第三三支支下下颌神神经的的分分支支，与与颞下下窝发出出后后，在在腮腮腺腺上上端端穿穿出出，紧靠靠耳耳廓廓前前方方上上行行，分分布布于于耳耳廓廓上上部部、外外耳耳道道、鼓鼓膜膜前前部部及及颞区区和和头侧部部的的皮皮肤肤，可可在在耳耳轮脚脚前前方方进行行局局部部阻滞麻醉。阻滞麻醉。颧颞神经 zygomaticotemporal branch26四、颅顶部的神经耳后组枕枕大大神神经 greater greater occipital occipital n.:n.:粗粗大大，为第第二二颈神神经后后支支的的皮皮支支，在在距距枕枕外外隆隆凸凸外外侧约2.5 2.5 cmcm处穿穿斜斜方方肌肌和和深深筋筋膜膜，分分布布于于头后后部部大大部部分分皮皮肤肤。封封闭枕枕大大神神经可可于于枕枕外外隆隆凸凸下下方方一一横横指指处，向向外外侧约2.5 2.5 cmcm处进行。行。第第三三枕枕神神经 third third occipital occipital n.:n.:细小小，是是第第三三颈神神经后后支支的的皮皮支支，穿穿斜斜方方肌肌，分分布布于于项上部和枕外隆凸附近的皮肤。上部和枕外隆凸附近的皮肤。颅顶的的神神经走走行行于于浅浅筋筋膜膜内内，彼彼此此间相相吻吻合合，分分布布区区互互相相重重叠叠，故故局局麻麻阻阻滞滞一一支支神神经常常得得不不到到满意意的的效效果果，需需要要再再多多处注注射射麻麻醉醉药，将将神神经阻阻滞滞的的范范围扩大大。同同时要要注注意意局局麻麻时必必须将将麻麻醉醉药注注入入浅浅筋筋膜膜内内，由由于于皮皮下下组织内内有有粗粗大大的的纤维束束，所所以以注注射射时会会感感到到阻阻力力较大大。如如误入入腱腱膜膜下下隙隙则达达不不到到麻麻醉醉效果。效果。四、颅顶部的神经耳后组枕大神经 greater occi27五、颅盖骨的结构特点及临床意义颅盖盖骨骨在在胚胚胎胎发育育时期期是是膜膜内内化化骨骨，出出生生时尚尚未未完完全全骨骨化化，因因此，在某些部位仍保留膜性此，在某些部位仍保留膜性结构，如前囟和后囟等构，如前囟和后囟等处。颅盖盖各各骨骨均均属属扁扁骨骨。前前方方为额骨骨，后后方方为枕枕骨骨。在在额、枕枕骨骨之之间是是左左、右右顶骨骨。两两侧前前方方小小部部分分为蝶蝶骨骨大大翼翼；后后方方大大部部分分为颞骨骨鳞部部。发生生颅内内压增增高高时，在在小小儿儿骨骨缝可可稍稍分分离离。成成人人颅盖盖各各骨骨之之间以以锯齿形形的的颅缝相相接接合合，将将颅骨骨牢牢固固联结成成一一个个整整体体，随随着着年年龄增增长，骨骨缝逐逐渐由由内内向向外外形形成成骨骨性性愈愈合合，因因此此，骨骨缝的愈合程度可以作的愈合程度可以作为判断年判断年龄的一种指的一种指标。颅盖盖骨骨的的厚厚度度因因性性别、年年龄、个个体体及及部部位位而而不不同同。成成人人平平均均厚厚度度约为5 5 mmmm，最最厚厚的的部部位位（枕枕外外隆隆凸凸）可可达达10 10 mmmm，最最薄薄处（颞区区）仅为1 12 2 mmmm。由由于于颅盖盖骨骨各各部部的的厚厚度度不不一一，故故开开颅钻孔孔时应予注意。可予注意。可术前通前通过X X线或或CTCT测量，了解其厚度。量，了解其厚度。五、颅盖骨的结构特点及临床意义颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨28颅顶骨骨呈呈圆顶状状，并并有有一一定定的的弹性性。受受外外力力打打击时常常集集中中于于一一点点，成成人人骨骨折折线多多以以受受力力点点为中中心心向向四四周周放放射射。而而小小儿儿颅顶骨骨薄而柔薄而柔软，弹性性较大，故外大，故外伤后常后常发生凹陷性骨折。生凹陷性骨折。颅盖骨分盖骨分为外板、板障和内板三外板、板障和内板三层。外板外板较厚，平均厚度厚，平均厚度为1 12 mm2 mm，对张力的耐受性力的耐受性较大，弧度大，弧度较内板小。内板小。内内板板较薄薄，平平均均厚厚度度约0.5 0.5 mmmm，质地地亦亦较脆脆弱弱，故故称称玻玻璃璃样板板。因因此此，外外伤时外外板板可可保保持持完完整整，而而内内板板却却发生生骨骨折折。或或外外板板线性性骨骨折折，内内板板呈呈粉粉碎碎性性骨骨折折。骨骨折折片片可可刺刺伤颅内内的的血血管管、静静脉脉窦、脑膜膜和和脑组织等等而而引引起起严重重的的并并发症。症。板板障障是是内内、外外板板之之间的的骨骨松松质，含含有有骨骨髓髓，并并有有板板障障静静脉脉位位于于板板障障管管内内。板板障障管管在在X X线片片上上呈呈裂裂纹状状，有有时可可被被误认为骨骨折折线，应注注意意鉴别。由由于于板板障障静静脉位于骨内，手脉位于骨内，手术时不能不能结扎，常用骨蜡止血。扎，常用骨蜡止血。颅顶骨呈圆顶状，并有一定的弹性。受外力打击时常集中于一点，成29板障静脉通常可板障静脉通常可归纳为四四组：额板板障障静静脉脉 frontal frontal diploic diploic v.v.位位于于额部部，于于上上矢矢状状窦相通，向外与眼上静脉相通；相通，向外与眼上静脉相通；颞 前前 板板 障障 静静 脉脉anterior anterior temporal temporal diploic diploic v.v.与与蝶蝶窦相相通通，向向外外与与颞肌肌的的静静脉相通；脉相通；颞 后后 板板 障障 静静 脉脉posterior posterior temporal temporal diploic diploic v.v.在在板板障障内内由由顶部部向向下下至至乳乳突突部部，与与横横窦相通；相通；枕枕板板障障静静脉脉occipital occipital diploic diploic v.v.位位于于枕枕部部，与与横横窦相相通通，向向外外与与枕枕静静脉脉相相通通。板板障障静静脉脉除除与与颅内内静静脉脉窦相相通通外外，还与与该部部颅顶软组织的的静静脉脉相相联系系，所所以以也也是是颅外外感染向感染向颅内蔓延的途径。内蔓延的途径。板障静脉通常可归纳为四组：30六、颅顶部的层次结构特点 颅部部由由颅顶、颅底底和和颅腔腔三三部部分分组成成。颅顶又又分分为额顶枕枕区区和和颞区区，并并包包括括其其深深面面的的颅顶诸骨。骨。六、颅顶部的层次结构特点 颅部由颅顶、颅底和颅腔三部31（一）额顶枕区境界：境界：前前为眶上眶上缘 后后为枕外隆凸和上枕外隆凸和上项线 两两侧借上借上颞线与与颞区分界。区分界。（一）额顶枕区境界：32层次次：覆覆盖盖于于此此区区的的软组织，由由浅浅入入深深分分为五五层，依次，依次为：皮肤皮肤 浅筋膜浅筋膜 帽帽状状腱腱膜膜及及颅顶肌肌(枕枕额肌肌)腱膜下疏松腱膜下疏松结缔组织 颅骨骨外外膜膜 其其中中，浅浅部部三三层紧密密连接接，难以以将将其其各各自自分分开开，因因此此，常常将将此此三三层合合称称 头皮皮。深深部部两两层连接接疏疏松，松，较易分离。易分离。层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：33皮皮肤肤skinskin：此此区区皮皮肤肤厚厚而而致致密密，并并有有两两个个显著著特特点点，一一是是含含有有大大量量毛毛囊囊、汗汗腺腺和和皮皮脂脂腺腺，为疖肿或或皮皮脂脂腺腺囊囊肿的的好好发部部位位；二二是是具具有有丰丰富富的的血血管管，外外伤时出出血血多多，但但伤口口愈愈合合较快快。发根根斜斜行行穿穿过真真皮皮到到达达浅浅筋筋膜膜，附附于于毛毛囊囊，手手术切切口口应与与毛毛发的的方方向向一一致致，以以减减少少对毛毛囊囊的的破破坏坏。皮皮厚厚、腺多、血运丰富腺多、血运丰富皮肤skin：34浅浅 筋筋 膜膜 superficial superficial fasciafascia：由由致致密密的的结缔组织和和脂脂肪肪组织构构成成，并并有有许多多粗粗大大而而垂垂直直的的纤维束束，使使皮皮肤肤和和帽帽状状腱腱膜膜紧密密相相连，并并将将此此层分分隔隔成成许多多小小格格，其其中中充充满脂脂肪肪，内内有有血血管管和和神神经穿穿行行。感感染染时渗渗出出物物不不易易扩散散，所所以以肿胀局局限限，早早期期即即可可压迫迫神神经末末梢梢引引起起剧痛痛。另另外外，小小格格内内血血管管的的壁壁被被周周围结缔组织紧密密固固定定，当当血血管管损伤时不不易易自自行行收收缩闭合合，故故出出血血较多多，常常需需压迫或迫或缝合止血。合止血。炎症不易扩散，肿胀疼痛剧烈，血管吻合多，止血应呈环状，局麻范围要广，切口呈放射状，皮瓣蒂在下方浅筋膜superficial fascia：由致密的35帽帽状状腱腱膜膜epicranial aponeurosis：为一一厚厚而而坚韧的的腱腱膜膜，前前连枕枕额肌肌的的额腹腹，后后连枕枕腹腹，在在正正中中部部向向后后突突出出附附着着于于枕枕骨骨隆隆凸凸，在在两两侧作作为耳耳上上肌肌和和耳耳前前肌肌的的起起点点，并并逐逐渐变薄薄，续于于颞浅浅筋筋膜膜，附附着着于于颧弓弓，犹犹如如一一顶紧扣扣在在头顶的帽子。的帽子。额腹腹前前方方止止于于额下下皮皮肤肤，部部分分纤维与与眼眼轮匝匝肌肌混混合合；后后方方在在冠冠状状缝稍稍前前方方与与膜膜状状腱腱膜膜相相连，收收缩时额部部产生横生横纹。枕枕腹腹起起自自上上项线的的外外侧部部，行行向向前前上上方方，止止于于帽帽状状腱腱膜膜的的后后缘，收，收缩时牵引引头皮向后。皮向后。帽帽状状腱腱膜膜借借浅浅筋筋膜膜的的纤维隔隔与与皮皮肤肤紧密密相相连，临床床将将皮皮肤肤、浅浅筋筋膜膜和和帽帽状状腱腱膜膜三三层合合称称为头皮皮。头皮皮外外伤时，如如未未伤及及帽帽状状腱腱膜膜，则伤口口裂裂开开不不明明显;如如帽帽状状腱腱膜膜同同时受受伤，由由于于额枕枕肌肌的的收收缩牵拉拉则伤口口裂裂开开，尤尤以以横横向向伤口口为甚甚。缝合合头皮皮时一一定定要要将将此此层缝好好，才才能能减减少少皮皮肤肤的的张力力，有有利利于于伤口口的的愈合和止血。愈合和止血。坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，1、2、3层合称头皮帽状腱膜epicranial aponeurosis：为一厚36腱腱膜膜下下疏疏松松结缔组织（腱腱膜膜下下隙隙 subaproneurotic subaproneurotic spacespace）：是是位位于于帽帽状状腱腱膜膜与与颅骨骨骨骨膜膜之之间的的薄薄层疏疏松松结缔组织。此此隙隙范范围较广广，前前至至眶眶上上缘，后后达达上上项线，两两侧到到达达颧弓弓。头皮皮借借此此层与与颅骨骨外外膜膜疏疏松松连接接，故故移移动性性大大，开开颅时可可经此此间隙隙将将皮皮瓣瓣游游离离后后翻翻起起，头皮皮撕撕脱脱伤也也多多沿沿此此层分分离离。腱腱膜膜下下隙隙出出血血或或化化脓时，可可迅迅速速蔓蔓延延到到整整个个颅顶，形形成成较大大的的血血肿，痕痕斑斑可可出出现于于鼻鼻根根及及上上睑皮皮下下。此此间隙隙内内的的静静脉脉，经导静静脉脉与与颅骨骨的的板板障障静静脉脉及及颅内内的的硬硬脑膜膜静静脉脉窦相相通通，若若发生生感感染染，可可经上上述述途途径径继发颅骨骨骨骨髓髓炎炎或或向向颅内内扩散散，故故临床床认为此此层 为 是是 颅 顶 部部 的的“危危 险 区区”（dangerous areadangerous area）。）。出出血血化化脓，漫漫及及全全顶，有有导血血管，管，颅内外交通内外交通 腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙 subaproneurotic37（二）颞区的层次境境界界：位位于于颅顶的的两两侧，介介于于颞上上线与与颧弓弓上上缘之之间，前前方方至至颧骨骨的的额突突和和额骨骨的的颧突突，后后方方达达乳乳突突基基部和外耳部和外耳门。层次次：此此区区的的软组织，由由浅浅入入深深亦亦有有五五层，依依次次为：皮皮肤肤、浅浅筋筋膜膜、颞筋筋膜膜、颞肌肌和和颅骨外膜。骨外膜。（二）颞区的层次境界：位于颅顶的两侧，介于颞上线与颧弓上缘之38皮皮肤肤：颞区区前前部部的的皮皮肤肤较薄薄，移移动性性较大大，手手术时纵行行或或横横行行切切口口易易缝合合，愈愈后后的瘢痕不明的瘢痕不明显。浅浅筋筋膜膜：所所含含脂脂肪肪组织和和纤维小小隔隔较少少。耳耳廓廓前前有有颞浅浅血血管管和和耳耳颞神神经，耳耳廓廓后后有有耳耳后后血血管管和和枕枕小小神神经，沿沿颞区区自自下下而而上上呈呈放放射射状状向向额顶枕枕区区走走行行。经此此区区进行行开开颅术时，皮皮瓣瓣的的基基部部应在在下下方方，即即包包括括上上述述的的血血管管和和神神经，以以保保证皮皮瓣的存活和感瓣的存活和感觉。皮肤：颞区前部的皮肤较薄，移动性较大，手术时纵行或横行切口易39颞筋膜筋膜temporal fascia：颞浅浅筋筋膜膜：为帽帽状状腱腱膜膜的的延延续，较薄薄弱弱，向向下下渐与与颞深深筋筋膜膜相相延延续。耳耳前前肌肌和和耳耳上上肌肌起起于于膜膜状状腱腱膜膜，耳耳后后肌肌起起自自乳乳突突根根上上方方，三肌均止于耳根。三肌均止于耳根。颞深深筋筋膜膜：上上方方附附着着于于上上颞线，向向下下分分为深深、浅浅两两层附附着着于于颧弓弓的的内内、外外侧面面，两两层之之间夹有有脂脂肪肪和和血血管管，颞中中动脉脉(发自自上上颌动脉脉)及及颞中中静静脉脉由由此此经过。由由于于此此筋筋膜膜非非常常致致密密，检查伤口口时手手指指可可摸摸到到坚硬硬的的筋筋膜膜边缘，可可能能被被误认为是是颅骨的骨的损伤。颞筋膜temporal fascia：40颞肌肌temporal muscle：呈呈扇扇形形，起起自自颞窝和和颞筋筋膜膜深深面面，前前部部肌肌纤维垂垂直直向向下下，后后部部肌肌纤维几几乎乎水水平平向向前前，肌肌纤维逐逐渐集集中中，经颧弓弓深深面面，止止于于下下颌骨骨的的冠冠突突。经颞区区开开颅术切切除除部部分分颞骨骨鳞部部后后，颞肌肌和和颞筋筋膜膜有有保保护脑膜膜和和脑组织的的作作用用，故故开开闭合合性性硬硬膜膜外外血血肿清清除除术及及颞肌肌下下减减压术常常采采用用颞区区入入路路。颞肌肌深深部部有有颞深深血血管管和和神神经，颞深深动脉脉来来自自上上颌动脉脉，颞深深神神经来来自自下下颌神神经，支支配配颞肌。肌。颞肌temporal muscle：呈扇形，起自颞窝和颞筋膜41骨骨膜膜periosteum：较薄薄，紧贴于于颅骨骨表表面面，因因而而此此区区很很少少发生生骨骨膜膜下下血血肿。骨骨膜膜与与颞肌肌之之间，含含有有大大量量脂脂肪肪组织，称称颞筋筋膜膜下下疏疏松松结缔组织，并并经颧弓弓深深面面与与颞下下间隙隙相相通通，再再向向前前则与与面面的的颊脂脂体体相相连续。因因此此，颞筋筋膜膜下下疏疏松松结缔组织中中有有出出血血或或炎炎症症时，可可向向下下蔓蔓延延至至面面部部，形形成成面面深深部部的的血血肿或或脓肿，而而面面部部炎炎症症，如如牙牙源源性性感感染染也也可可蔓蔓延延到到颞筋筋膜膜下疏松下疏松结缔组织中。中。骨膜periosteum：较薄，紧贴于颅骨表面，因而此区很少42七、颅颈交界区的层次结构特点（一）、（一）、颅颈交界区的交界区的层次次结构构 皮肤 浅筋膜：坚韧，有许多纤维性结缔组织与皮肤相连。深筋膜：附于上项线、项韧带等处的筋膜较厚，多为一致密的纤维层。肌层 分三层 1.浅层肌：斜方肌、胸锁乳突肌、肩 胛提肌七、颅颈交界区的层次结构特点（一）、颅颈交界区的层次结构432.深层肌头夹肌肌 头半棘肌半棘肌 头最最长肌肌 2.深层肌头夹肌 443枕下肌和枕下三角头后大直肌后大直肌 头后小直肌后小直肌 头下斜肌下斜肌 头上斜肌上斜肌 枕下三角枕下三角 其上内界其上内界为头后大直肌；后大直肌；上外界上外界为头上斜肌；上斜肌；下外界下外界为头下斜肌；下斜肌；浅浅面面借借致致密密结缔组织与与头夹肌肌和和头半半棘棘肌肌相相贴，枕大神枕大神经行与其行与其间；底底为寰寰枕枕后后膜膜和和寰寰椎椎后后弓弓。在在此此三三角角内内有有枕枕下下神神经（第第1 1颈神神经的的后后支支）和椎和椎动脉脉经过。3枕下肌和枕下三角 头后大直肌 45（二）颅颈交界区后外侧部的神经耳大神耳大神经 枕小神枕小神经 第第1 1颈神神经后后支支 （枕枕下神下神经）第第2 2颈神神经后支后支 第第3 3颈神神经后支后支 舌舌咽咽神神经、迷迷走走神神经、副神副神经和舌下神和舌下神经 （二）颅颈交界区后外侧部的神经耳大神经 46（三）颅颈交界区后外侧部的动脉颈深深动脉脉 椎椎动脉脉 椎前部椎前部 横突孔部横突孔部 寰枢部寰枢部 寰椎部寰椎部 蛛网膜下腔部蛛网膜下腔部（三）颅颈交界区后外侧部的动脉颈深动脉 47椎动脉寰枢部椎动脉寰椎部椎动脉寰椎部 椎动脉寰枢部 椎动脉寰椎部 48（四）、颅颈交界区后外侧部的静脉（四）、颅颈交界区后外侧部的静脉 49（五）、颈椎的特点及颅椎关节寰椎寰椎 枢椎枢椎（五）、颈椎的特点及颅椎关节寰椎 50（六）颅椎关节寰枕关寰枕关节 寰枢关寰枢关节 寰枢外寰枢外侧关关节 寰枢正中关寰枢正中关节（六）颅椎关节寰枕关节 51（七）、连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带寰枕前膜寰枕前膜 寰枕后膜寰枕后膜 覆膜覆膜 寰椎十字寰椎十字韧带 齿突突间韧带 翼状翼状韧带（七）、连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带寰枕前膜 52神经外科手术入路设计课件53切口设计 切 口 设 计54一、切口设计原则1、最佳途径：将病变包括在内 离病变距离最近 利用自然解剖间隙 尽量减少对神经、血管和 脑组织的损伤 一、切口设计原则1、最佳途径：552、病变精确定位 1）、颅底病变或靠近颅底病变可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位；2、病变精确定位 1）、颅底病变或靠近颅底病变可利用C56 左侧蝶骨嵴脑膜瘤 左侧蝶骨嵴脑膜瘤57 2）、颅底以上部位的颅内病变可通过：a 利用解剖标志做到较精确定位；b 测量：CT：通过病变上下界距扫描基线的层面数来确定病变上下界距基线的距离而在头颅上确定病变的上下界；测量病变最大层面前后界距正中矢状线的弯曲长度，用软尺标出在头皮表面的相应点，或测病变前后界距正中矢状线的垂直距离，用相互垂直的平面测量仪在头颅表面标出相应点，从而确定病变的前后界。此为病变在头皮表面的投影。2）、颅底以上部位的颅内病变可通过：58神经外科手术入路设计课件59 MRI:可测量病变至正中矢状线的垂直距离、病变距鼻额点及枕外粗隆的距离来定位病变。MRI:可测量病变至正中矢状线的垂直距离、病变距60 镰旁脑膜瘤 镰旁脑膜瘤613、注意皮瓣血运：长度不应超过基底宽度的1.5 倍至2倍；皮瓣基底部有一定宽度 且朝向供血动脉处 皮瓣应包括一组动静脉3、注意皮瓣血运：624、避开主要功能区：尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤4、避开主要功能区：635、切口损伤少：尽 量 减 少 切 口 线 的 长 度，减 少对病人的创伤 避免切口损伤容貌，尽量位于发际内5、切口损伤少：646、注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于脑保护，便于术者操作。6、注意体位：65 注意：1）、避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血；2）、最大限度发挥重力作用以减少脑的人为牵拉；3）、考虑所有体位对脑灌注压和脑血液的影响。研究显示头位抬高2030时，在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和脑血流量。注意：66Mayfield头架固定脚放置遵循原则：Mayfield Mayfield头架架Mayfield头架固定脚放置遵循原则：67 1）避免放置在覆盖于气房的骨质和菲薄的骨质，如颞骨鳞部；2）避免放置在颞肌或枕下区肌群内，因不能良好受力而无法提供足够的稳定性；3）固定脚不应放置于横窦和矢状窦上、已存在的分流设备或以往的颅骨缺损处；1）避免放置在覆盖于气房的骨质和菲薄的骨质，如颞骨鳞68 4）、固定脚应距离头皮切口至少23cm,以保证充分暴露术野；5）、3个固定脚应放置在不同的三维平面上；6）、固定脚压力应适中，应避免过紧穿透内板；7）、尽量考虑美容，在发际内固定。4）、固定脚应距离头皮切口至少697、神经外科立体定向术的应用：利用同心圆原理。定位精确，误差小，但需安装定向仪定位头架，且安装后需行颅脑CT或MRI再次扫描。7、神经外科立体定向术的应用：708、神经导航的应用 定位精确，皮瓣小，损伤小，但费时、费力、费钱。8、神经导航的应用71二、颅脑手术的切口形状1、马蹄形或“n”或“U”形切口：最为常用。如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口、颞顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。二、颅脑手术的切口形状1、马蹄形或“n”或“U”形切口：最72神经外科手术入路设计课件73神经外科手术入路设计课件74神经外科手术入路设计课件75患者仉某某，外伤，右额颞顶急性硬膜下血肿患者仉某某，外伤，右额颞顶急性硬膜下血肿762、弧形：如翼点入路切口、枕 下乙状窦后弧形切口等。2、弧形：77 翼点入路切口标记 翼点入路切口标记78 乙状窦后入路切口 乙状窦后入路切口79孔某，前交通动脉瘤，采用经翼点入路孔某，前交通动脉瘤，采用经翼点入路803、直切口：如枕下后正中入路切口、颞肌下减压术切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。3、直切口：81 颞肌下减压直切口 颞肌下减压直切口82神经外科手术入路设计课件834、拐杖或倒拐杖切口：见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。4、拐杖或倒拐杖切口：84神经外科手术入路设计课件85患者某女，18岁，左侧听神经瘤患者某女，18岁，左侧听神经瘤86术前切口标记线术前切口标记线875、“S”状切口及梭形切口：见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等。5、“S”状切口及梭形切口：88 枕下“S”形切口 枕下“S”形切口896、问号形切口：如标准外伤大骨瓣减压术切口，改良翼点入路切口等。7、抛物线切口：8、“T”形切口：9、三角形切口：6、问号形切口：90 额颞部切口或扩大翼点入路 额颞部切口或扩大翼点入路91三、经典入路切口：（一）、额部冠状开颅切口：1、用于经额叶入路、额下入路、经终板入路、经胼胝体间入路等。2、适于额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等）、前颅底病变等。三、经典入路切口：（一）、额部冠状开颅切口：92 3、体位：患者取仰卧位，Mayfield头架或头托固定，头顶部向地面后伸1015.4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方。注意：1）切口不要低于颧弓或太远离耳屏，以免损伤面神经浅部的分支；2）眶下神经出现时，注意保护；3）皮瓣可翻向眶上缘，直至鼻额缝；3、体位：患者取仰卧位，Mayfield头架或头托93神经外科手术入路设计课件94 4）第1个颅骨钻孔的位置在双侧的McCarty关键孔区，然后在冠状缝前方骑跨中线钻孔；5）不要损伤中线下方的上矢状窦；6）病变在前颅窝底或鞍区时，骨瓣下缘尽量靠近颅前窝底；7）额骨瓣可以分成两块或整块骨瓣。8）注意额窦，若额窦开放，需将额窦密封。4）第1个颅骨钻孔的位置在双侧的McCarty关键孔区95神经外科手术入路设计课件96 额下入路所显示的结构 额下入路所显示的结构97房某某，垂体瘤，经额入路房某某，垂体瘤，经额入路98（二）翼点入路：1、适应证：1）所有位于前循环的动脉瘤；2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上动脉瘤；3）额叶和前颞叶动、静脉畸形；4）额颞叶病变；5）鞍区和鞍上病变。（二）翼点入路：1、适应证：99 2、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头部向对侧旋转2030.对于前部病变，旋转角度可适当加大；对后部病变，旋转角度可适当减少。头顶部向后倾1015，使颧突位于视野的最高点。2、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头部向对侧100神经外科手术入路设计课件101 3、切口：在发际内行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超过 颧弓根部，以免损伤面神经分支，并尽量靠近耳屏，不要损伤颞浅动脉；终于眉弓中点或上矢状线。3、切口：在发际内行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超过102 翼点入路经典切口标记 翼点入路经典切口标记103 翼点入路切口标志线 翼点入路切口标志线104神经外科手术入路设计课件105注意：1）在颞区前下角的弧形区域内，颞浅筋膜与颞深筋膜浅层存在纤维脂肪层，面神经额颞支穿行于此层，采用筋膜间入路避免面神经额颞支损伤；注意：106神经外科手术入路设计课件107 2）、第1个钻孔位置位于关键孔，即额颧缝，避免钻孔进入眶内；2）、第1个钻孔位置位于关键孔，即额颧缝，避免钻孔进入眶内108 翼点入路钻孔位置及骨瓣范围 翼点入路钻孔位置及骨瓣范围109神经外科手术入路设计课件110 术中骨膜瓣及颞筋膜瓣 术中骨膜瓣及颞筋膜瓣111神经外科手术入路设计课件112神经外科手术入路设计课件113 翼点入路所见结构 翼点入路所见结构114 翼点入路所显示的颅内结构 翼点入路所显示的颅内结构115 翼点入路通过第2间隙所见结构 1.视神经 2.颈内动脉 3.垂体柄 4.垂体上动脉 5.大脑前动脉 翼点入路通过第21163）、咬除蝶骨嵴，尽可能达到平齐脑膜-眶动脉水平，可能需骨凿或磨钻的辅助；4）、还有改良翼点入路或称额颞入路、扩大翼点入路。3）、咬除蝶骨嵴，尽可能达到平齐脑膜-眶动脉水平，可能需骨凿117 额颞部切口或扩大、改良翼点入路 额颞部切口或扩大、改良翼点入路118（三）颞部入路：1、适应证：1）颞叶病变，尤其是颞叶中、后部病变；2）海马病变及侧脑室颞角病变；3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、脑挫裂伤；基底节区血肿等。2、切口：颞部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。（三）颞部入路：1、适应证：119 颞部马蹄形皮瓣及骨窗 颞部马蹄形皮瓣及骨窗120例颞部脓肿例 颞部脓肿121（四）颞下入路 1、适应证：1）鞍旁、颅中窝底的病变；2）上斜坡的病变；3）通过小脑幕裂孔向上生长的肿瘤，幕上部分较大。4）岩尖部病变。2、切口同颞部入路切口形状。（四）颞下入路 1、适应证：122 切口可用颞部马蹄形切口，亦可用扩大的翼点入路切口 切口可用颞部马蹄形切口，亦可用扩大的翼点123 颞下入路所暴露的结构 颞下入路所暴露的结构124 颞下入路前方所见结构 颞下入路前方所见结构125 颞下入路后方所见结构 颞下入路后方所见结构126（五）枕下乙状窦后入路：1、适应症：1）桥小脑角肿瘤；2）三叉神经痛；3）面肌抽搐；4）前庭神经切断术；5）舌咽神经和膝状神经节痛；6）后循环血管性病变。（五）枕下乙状窦后入路：1、适应症：127 2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使肩与头距离加大。3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选哪一种体128乙状窦后入路切口乙状窦后入路切口129 乙状窦后入路所见到的结构 1.三叉神经 2.面听神经 3.后组颅神经 乙状窦后入路所见到的结构130 乙状窦后入路浅层所见结构 乙状窦后入路浅层所见结构 131乙状窦后入路深层所见结构乙状窦后入路深层所见结构132 注意：1）位于三叉神经和小脑幕的病变，开颅应显露出现横窦与乙状窦的交汇区，不需要打开枕大池。2）位于面神经和前庭神经区域的病变，应显露出横窦与乙状窦，根据病变决定是否打开枕大池。3）对于后组颅神经病变，横窦不必显露，应显露出乙状窦的内侧缘，打开枕大池。注意：133（六）乙状窦前入路：1、适应证：当岩斜区肿瘤体积较大，而且肿瘤的幕下、上部分基本相等，任何单纯的幕上或幕下入路不可能很好地显露肿瘤的全貌时，需要采用乙状窦前入路。2、主要优缺点：1）小脑和颞叶受牵拉较轻；2）与其它入路相比，该入路距病变的距离最短；3）视野可直达脑干的腹侧和外侧；4）神经和内耳结构可得以保留；（六）乙状窦前入路：1、适应证：当岩斜区肿瘤体积较大，134 5）、可保留乙状窦、Labbe静脉和基底静脉；6）、手术早期可阻断肿瘤的血液供应；7）、可从多角度、多方位处理病变。该入路主要缺点是操作复杂，开颅和关颅极费时和费力，且易发生脑脊液漏。5）、可保留乙状窦、Labbe静脉和基底静脉；135 3、体位：侧卧位或仰卧位，头向对侧旋转，使岩骨位于最高点，头架固定。4、切口：始于耳前颧弓，绕向耳上方，向下终止于乳突后1cm,呈问号形。3、体位：侧卧位或仰卧位，头向对侧旋转，使岩骨位于最高136 注意：1、颅骨需钻4个孔，横窦上下各两个。第1个孔位于星点内下，于横窦、乙状窦交界处进入颅后窝。第2个孔位于颞上线突起处，于颞骨的乳突和枕鳞交界处进入幕上。以上两孔分别位于乙状窦两翼。跨越静脉窦的颅骨用咬骨钳小心咬开。注意：137 2、注意保护乙状窦、面神经、Labbe静脉、滑车神经等结构；3、严密缝合硬脑膜，防止脑脊液漏。2、注意保护乙状窦、面神经、Labbe静脉、滑138（七）枕下中线或旁中线入路 1、适应证：1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病变；2）、Chiari畸形减压 2、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐位（七）枕下中线或旁中线入路 1、适应证：139 3、切口：枕下中线入路：切口始于枕外粗隆上23cm，止于上颈椎。注意：1）注意保护窦汇、横窦；2）妥善处理枕窦或环窦；3）严密缝合切口，防止脑脊液漏。3、切口：140（八）远外侧入路：1、适应症：1）延髓颈髓结合部腹侧硬膜下病变；2）累及下斜坡、枕髁或颈静脉孔的硬膜外病变；3）风湿病和生长发育性疾病累及椎动脉；4）椎动脉和基底动脉连接处的动脉瘤；5）位于前方近中线的动、静脉畸形。（八）远外侧入路：1、适应症：141 2、体位：侧卧位，枢椎体与水平位呈45，头向对侧旋转45，向下倾斜30，同侧肩部向下牵拉，使手术入路有更大的空间，乳突置于手术野的最高点。3、切口：一般为“C”形切口，若有枕颈融合，应用马蹄形切口。“C”形切口从耳廓上方开始，围绕耳廓弯向乳突尖，到达第1颈椎水平的胸锁乳突肌。2、体位：侧卧位，枢椎体与水平位呈45，头向对侧旋转142神经外科手术入路设计课件143 远外侧入路切口标记及骨窗范围 远外侧入路切口标记及骨窗范围144 马蹄形切口起于中线枕外粗隆下5cm,向上走行到枕外粗隆上1cm，越过乳突区，弯向下沿胸锁乳突肌向下走行。注意：1）避免椎动脉损伤；2）避免后组颅神经损伤；3）避免术后颅颈不稳定。马蹄形切口起于中线枕外粗隆下5cm,向上走行到枕外145远外侧入路所见结构远外侧入路所见结构146（九）枕部经小脑幕入路 1、适应证：适用于松果体区及第三脑 室后部病变 2、体位：取坐位或3/4侧俯卧位。3、切口：马蹄形切口（九）枕部经小脑幕入路 1、适应证：适用于松果体区及第三脑147以基底在横窦水平的跨中心马蹄形皮瓣，进入侧在下方，多从右侧进入以基底在横窦水平的跨中心马蹄形皮瓣，进入侧在下方，多从右侧进148 翻开皮瓣，剥离骨膜，所见到的骨性标志 1.矢状缝 2.人字缝 翻开皮瓣，剥离骨膜，所见到的骨性标志149 在胼胝体压部所见到的结构 1.2.两侧大脑内静脉 3.基底静脉 4.大脑大静脉 在胼胝体压部所见150（十）幕下小脑上入路 1、适应证：适用于松果体区或第三脑室及小脑上蚓部、半球的病变 2、体位：坐位或侧卧位 3、切口：采用中线直切口或马蹄形切口。（十）幕下小脑上入路 1、适应证：适用于松果体区或第三脑151 幕下小脑上入路切口标志线及骨窗范围 幕下小脑上入路切口标志线及骨窗范围152 幕下小脑上入路所见结构 1.大脑大静脉 2.基底静脉 3.小脑前中央静脉 幕下小脑上入路所见结构153四、各病变的手术入路 1、垂体瘤手术入路：1）经鼻蝶入路：2）经口鼻蝶入路：3）冠状开颅经额下入路：4）经翼点入路：5）经颞下入路四、各病变的手术入路 1、垂体瘤手术入路：154例一、垂体瘤经鼻蝶入路例一、垂体瘤经鼻蝶入路155例垂体泌乳素腺瘤经额入路例 垂体泌乳素腺瘤经额入路156 2、脑膜瘤手术入路：1）矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤手术入路：若在额部，则可取冠状开颅或马蹄形切口；其余部位可取过中线的马蹄形切口 2）蝶骨嵴脑膜瘤手术入路：可采用翼点入路切口 3）鞍旁脑膜瘤手术入路：可采用经翼点或经颞下入路 2、脑膜瘤手术入路：157 鞍区脑膜瘤手术入路示意图1.经额颞入路 2.经额下入路 3.经翼点入路 鞍区脑膜瘤手术入路示意图158 顶部过路线马蹄形皮瓣示意图 顶部过路线马蹄形皮瓣示意图159例镰旁脑膜瘤例 镰旁脑膜瘤160例蝶骨嵴脑膜瘤例 蝶骨嵴脑膜瘤161 4）鞍结节脑膜瘤手术入路：可采用冠状开颅额下入路 5）嗅沟脑膜瘤手术入路：可采用冠状开颅额下入路 6）小脑幕上脑膜瘤手术入路：采用枕部经小脑幕入路 4）鞍结节脑膜瘤手术入路：可采用冠状开颅额下入路162例鞍结节脑膜瘤例 鞍结节脑膜瘤163 7）小脑幕下脑膜瘤手术入路：采用幕下小脑上入路 8）枕大孔区脑膜瘤手术入路：远外侧手术入路 9）岩斜区脑膜瘤手术入路：采用颞下入路、乙状窦前或后入路、远外侧手术入路 7）小脑幕下脑膜瘤手术入路：采用幕下小脑上入路164例小脑幕多发脑膜瘤 例 小脑幕多发脑膜瘤165 3、桥小脑角区病变：1）颞下入路：2）乙状窦前入路：3）乙状窦后入路：3、桥小脑角区病变：166例右侧桥小脑角区胆脂瘤例 右侧桥小脑角区胆脂瘤167例左侧桥小脑角区听神经瘤例 左侧桥小脑角区听神经瘤168 4、松果体区病变 1）经枕部小脑幕入路：2）幕下小脑上入路：4、松果体区病变169例松果体区脑膜瘤例 松果体区脑膜瘤1705、侧脑室肿瘤 1）额角入路：以侧脑室前角穿刺点为中心做马蹄形切口；2）三角区入路：做顶枕部马蹄形切口。5、侧脑室肿瘤171例左侧脑室肿瘤例 左侧脑室肿瘤172 6、小脑蚓部病变 1）枕下后正中入路：2）枕下旁正中入路：6、小脑蚓部病变173 枕下后正中入路所示骨窗范围 枕下后正中入路所示骨窗范围174例第四脑室室管膜瘤例 第四脑室室管膜瘤175 谢 谢176