高血压危象-课件

高血高血压压危象危象1.高血压危象1.主要内容主要内容o概念概念o病因、机制病因、机制o分分类类o特殊特殊类类型的高血型的高血压压急症急症o处处理原理原则则：治：治疗疗目的，降目的，降压节压节奏奏o何何时时用何用何药药2.主要内容概念2.我国高血我国高血我国高血我国高血压压压压控制率控制率控制率控制率仅为仅为仅为仅为8%8%8%8%，远远远远远远远远落后于落后于落后于落后于发发发发达国家达国家达国家达国家Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.血血压压控制率（控制率（%）3.我国高血压控制率仅为8%，远远落后于发达国家Sailesh 流行病学流行病学o中国高血压患病人数：2亿亿o92%患者血压不达标o高血压急症：12%o部分严重高血压急症患者12月死亡率达50%4.流行病学中国高血压患病人数：2亿4.慢性重度高血慢性重度高血压压（SBP180 SBP180 和和/或或 DBP110 DBP110）p多数来急多数来急诊诊的重度高血的重度高血压压病人，其血病人，其血压压增高的增高的最常最常见见原因是高血原因是高血压压治治疗疗不足或不足或对对降降压药压药物治物治疗疗依从性不佳，以及各种血依从性不佳，以及各种血压压控制因素（如情控制因素（如情绪绪）的）的临时临时波波动动。5.慢性重度高血压（SBP180 和/或 DBP110）急急诊诊高血高血压压p高血高血压压危象（危象（Hypertensive crisis）高血压急症（Hypertensive emergency）急进性-恶性高血压高血压脑病高血压亚急症（Hypertensive urgency）6.急诊高血压高血压危象（Hypertensive crisis高血高血压压危象的概念危象的概念o高血高血压压患者在疾病患者在疾病发发展展过过程中，在一些程中，在一些诱诱因因的作用下，血的作用下，血压压急急剧剧升高，同升高，同时发时发生心、生心、脑脑、肾肾等重要靶器官等重要靶器官损损害的害的临临床床综综合征。合征。严严重重时时可危及生命。可危及生命。7.高血压危象的概念高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因的作用 现现今分今分类类将所有高血将所有高血压紧压紧急情况急情况统统称称为为高血高血压压危象危象，而而对过对过去特指的由于全身小去特指的由于全身小动动脉脉暂时暂时性性强强烈烈痉挛导痉挛导致血致血压压急急剧剧升高引起的升高引起的“高血高血压压危象危象”未予未予单单独列出独列出 这这种情况下如果出种情况下如果出现脑现脑、心、心、肾肾等等终终末器官急性末器官急性损损害害则则可列入可列入“Emergencies”“Emergencies”，没有，没有终终末器官急性末器官急性损损害害证证据据时时可列入可列入“Urgencies”“Urgencies”高血高血压压危象的概念危象的概念8.现今分类将所有高血压紧急情况统称为高血压危19841984年国年国际联际联合委合委员员会、会、19971997年年JNC 6JNC 6、20032003年年JNC 7JNC 7将高血将高血压压危象分危象分为为两两类类:o第一第一类类（EmergenciesEmergenciesEmergenciesEmergencies）需要立即（需要立即（6060分分钟钟内）内）将血将血压压降低到安全范降低到安全范围围。通常需要静脉用。通常需要静脉用药药。o第二第二类类（UrgenciesUrgenciesUrgenciesUrgencies）需要在短需要在短时时期内将血期内将血压压降低到适当的水平。口服抗高血降低到适当的水平。口服抗高血压药压药物即可。物即可。9.1984年国际联合委员会、1997年JNC 6、2003年J20052005年年中国高血中国高血压压防治指南防治指南高血高血压压危象包括危象包括高血高血压压急症和高血急症和高血压亚压亚急症急症o高血高血压压急症急症的特点是：血的特点是：血压严压严重升高（重升高（180/120mmHg180/120mmHg），并伴），并伴发进发进行性靶器官功能不行性靶器官功能不全的表全的表现现。需立即治。需立即治疗疗以阻止靶器官以阻止靶器官进进一步一步损损害。害。o高血高血压亚压亚急症急症是血是血压严压严重升高但不伴靶器官重升高但不伴靶器官损损害。害。10.2005年中国高血压防治指南高血压危象包括高血压急症和高血压高血高血压压急症的概念急症的概念血血压压短短时间时间内内严严重升高重升高通常通常180/120mmHg180/120mmHg伴伴发进发进行性靶器官行性靶器官损损害的表害的表现现。11.高血压急症的概念血压短时间内严重升高11.诊诊断断“高血高血压压急症急症”对对血血压压水平的要求？水平的要求？o血血压压：升高的：升高的幅度和速度幅度和速度比血比血压压的的绝对值绝对值更重要更重要o通常通常180/120mmHg180/120mmHgo如果如果220/140mmHg220/140mmHg，无，无论论有无症状均有无症状均应视为应视为高血高血压压急症急症12.诊断“高血压急症”对血压水平的要求？血压：升高的幅度和速度比血血压仅压仅有中度升高，未达到上述血有中度升高，未达到上述血压标压标准？准？o妊娠、儿童、急性妊娠、儿童、急性肾肾小球小球肾肾炎患者，血炎患者，血压压升高不升高不显显著著o已有急性靶器官已有急性靶器官损损害（如主害（如主动动脉脉夹层夹层、急性肺水、急性肺水肿肿、心梗、心梗、脑脑血管意外等），也血管意外等），也应视为应视为高血高血压压急急症症13.血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？妊娠、儿童、急性肾小球诊诊断断“高血高血压压急症急症”对对血血压压水平的要求？水平的要求？l轻轻度高血度高血压压短期内血短期内血压压上升达到或超上升达到或超过过180/120mmHg180/120mmHg，或原来血，或原来血压压正常者血正常者血压压突然上升突然上升到到160/100 mmHg160/100 mmHg就有可能出就有可能出现现高血高血压脑压脑病。病。l原有慢性心、原有慢性心、肾肾功能不全者功能不全者对对血血压压升高的耐受升高的耐受均很有限。均很有限。14.诊断“高血压急症”对血压水平的要求？轻度高血压短期内血压上升 高血高血压压危象的意危象的意义义不在于血不在于血压压本身的高低，而在于血本身的高低，而在于血压压增高增高对对终终末末脏脏器乃至生命的威器乃至生命的威胁胁。因此，高血。因此，高血压压危象的危象的诊诊断关断关键键在于在于把握是否出把握是否出现现靶器官的靶器官的损损害。血害。血压压上升的速度往往比其上升的速度往往比其绝对值绝对值更有意更有意义义。一旦在高血。一旦在高血压压基基础础上出上出现现急性靶器官急性靶器官损损害害则则高血高血压压危象（危急症）危象（危急症）诊诊断无疑。断无疑。15.15.高血高血压压急症：急症：关关键键在于靶器官的在于靶器官的损损害害高血高血压压危急症中的靶器官危急症中的靶器官损损害指的是害指的是急性靶器官急性靶器官损损害害，如急性心肌梗塞、急性，如急性心肌梗塞、急性脑脑出血等，而不是慢性出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性充血性心衰、慢性肾肾功能不全等，但慢性靶器官功能不全等，但慢性靶器官损损害急性加重伴中、重度高血害急性加重伴中、重度高血压应压应属高血属高血压压危急症。危急症。高血高血压压急症中的急性靶器官急症中的急性靶器官损损害在很大程度上是害在很大程度上是可可逆逆的，及的，及时时、适当的治、适当的治疗疗后病情后病情缓缓解，可恢复或接解，可恢复或接近此次急症近此次急症发发生之前的状生之前的状态态。16.高血压急症：关键在于靶器官的损害高血压危急症中的靶器官损害指高血高血压压急症急症诊诊断三要素断三要素血血压压上升的速度和幅度上升的速度和幅度有无急性靶器官有无急性靶器官损损害害降低血降低血压压的的紧紧迫性迫性17.高血压急症诊断三要素血压上升的速度和幅度17.高血高血压压急症的危急症的危险险程度程度评评估三要素估三要素l基基础础血血压值压值l急性血急性血压压升高的速度和升高的速度和时间时间l影响短期影响短期预预后的后的脏脏器受器受损损的表的表现现18.高血压急症的危险程度评估三要素基础血压值18.慢性重度高血慢性重度高血压压无急性靶器官损伤表现脑、肾压力/血流自主调节曲线右移快速降压治疗可加重靶器官损害19.慢性重度高血压无急性靶器官损伤表现19.高血高血压压急症有哪些？急症有哪些？急性主急性主动动脉脉夹层夹层急性左心衰伴肺水急性左心衰伴肺水肿肿急性心肌梗死急性心肌梗死不不稳稳定型心定型心绞绞痛痛高血高血压脑压脑病病急急进进性性恶恶性高血性高血与与严严重高血重高血压压相关的蛛网膜相关的蛛网膜下腔出血或下腔出血或脑脑血管意外血管意外急性急性肾肾功能不全功能不全儿茶酚胺儿茶酚胺过过多状多状态态嗜嗜铬细铬细胞瘤危象胞瘤危象某些含酪胺的食物或某些含酪胺的食物或药药物与物与单单胺氧化胺氧化酶酶抑制抑制剂剂相互作用相互作用某些降某些降压药压药（可（可乐乐宁、宁、甲基多巴）的突然撤甲基多巴）的突然撤药药导导致血致血压压反跳反跳妊娠子妊娠子痫痫或重度高血或重度高血压压拟拟交感胺交感胺药药物物导导致高血致高血压压（可卡因等）（可卡因等）20.高血压急症有哪些？急性主动脉夹层儿茶酚胺过多状态20.需要立即降需要立即降压处压处理的高血理的高血压压危象危象-高血高血压压急症急症急急进进性性-恶恶性高血性高血压压高血高血压压合并合并脑损脑损害：害：高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；脑出血高血高血压压合并心合并心脏损脏损害害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血高血压压合并合并肾脏损肾脏损害害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺儿茶酚胺释释放放过过多多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子子痫痫外科手外科手术术有关的重度高血有关的重度高血压压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严严重的鼻衄重的鼻衄21.需要立即降压处理的高血压危象-高血压急症急进性-恶性高血压血血压压异常升高常异常升高常见诱见诱因因l既往降既往降压压治治疗疗停止停止l急性尿潴留急性尿潴留l急慢性疼痛急慢性疼痛l嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤l肾肾功能不全功能不全l服用服用拟拟交感毒性交感毒性药药物（可卡因、麦角酸二乙物（可卡因、麦角酸二乙酰酰胺、安非胺、安非他命）他命）l惊恐惊恐发发作作l服用限制降服用限制降压压治治疗疗效果的效果的药药物（物（NSAIDNSAID，胃粘膜保，胃粘膜保护剂护剂等）等）22.血压异常升高常见诱因既往降压治疗停止22.高血高血压压危象的危象的发发生机理生机理应应激激升升压压机制启机制启动动血血压骤压骤升升靶器官靶器官损损害害23.高血压危象的发生机理应激血压骤升靶器官损害23.病理改病理改变变血管坏死血管坏死脑脑微梗死微梗死和出血和出血病因病因过过度灌注度灌注和和脑脑水水肿肿?高血高血压脑压脑病病24.病理改变病因?高血压脑病24.高血高血压压急症的治急症的治疗疗25.高血压急症的治疗25.以防止或减以防止或减轻轻心心脑肾脑肾等重要等重要脏脏器的器的损损害害为为根本目的根本目的ESC2007指南指南降低心降低心脑脑血管事件血管事件风险风险2005中国高血中国高血压压防治指南防治指南JNC-7 高血高血压压治治疗疗JNC-7中国高血中国高血压压指南指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-118726.以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的ESC2007指是高血是高血压压危象成功救治的关危象成功救治的关键键保保护护靶器官靶器官27.是高血压危象成功救治的关键保护靶器官27.血血血血压压的自的自的自的自动调节动调节功能功能功能功能 维持生命器官持生命器官(脑、心、心、肾)的血流量的血流量血血血血压压的自的自的自的自动调节动调节阈阈阈阈 !28.血压的自动调节功能 维持生命器官(脑、心、肾)的血流血血压压自自动调节阈动调节阈050100150200MAPMAP正常正常慢性高血慢性高血压压血血压经压经常波常波动动(平均平均动动脉脉压压60-120mmHg)60-120mmHg)心心 脑脑 肾肾的的动动脉血流保持相脉血流保持相对对恒定恒定 这这种自种自动调节动调节作用仍然存在作用仍然存在调节调节范范围围上移上移(平均平均动动脉脉压压100-150mmHg)100-150mmHg)血血压对压对血流的曲血流的曲线线右移右移以耐受以耐受较较高水平的血高水平的血压压,维维持各持各脏脏器血流器血流29.血压自动调节阈050100150200MAP正常慢性高血压血 达到达到自自动调节阈动调节阈高限高限 则发则发生生高灌注高灌注 超超过过自自动调节阈值时动调节阈值时,便便发发生生器官器官损伤损伤 自自动调节阈动调节阈低限低限 时发时发生生低灌注低灌注 在高血在高血压压危象中危象中 突然降低血突然降低血压压 将将导导致致脑脑 水水肿肿以及中小以及中小动动脉的急慢性炎症甚至坏死脉的急慢性炎症甚至坏死 出出现现急性急性肾肾衰、衰、心肌缺血及心肌缺血及脑脑血管事件血管事件 血血压压血血压压正确把握高血正确把握高血压压急症的降急症的降压紧压紧急度急度30.达到自动调节阈高限 则发生高灌注 自动调节阈低限 时发一般一般处处理原理原则则l高血高血压压急症患者急症患者应应收入重症收入重症监护监护病房。病房。l治治疗疗目目的的:逐逐渐渐降降低低血血压压,（使使灌灌注注不不足足的的危危险险减减到到最最低低程程度度），预预防防靶靶器器官官损损害害。(一般一般认为认为不不应应将血将血压压降至正常水平降至正常水平)l目目前前还还缺缺少少有有关关紧紧急急降降压压益益处处的的结结论论性性资资料。料。31.一般处理原则高血压急症患者应收入重症监护病房。31.高高血血压压急急症症的的治治疗疗原原则则（20052005年年中中国国高高血血压压指南）指南）l首首先先,静静脉脉给给药药,在在数数分分钟钟到到 1 1 小小时时内内使使平平均均动动脉脉压压下降幅度不超下降幅度不超过过25%25%。l如如血血压压稳稳定定，在在以以后后的的 2 26 6 小小时时内内使使血血压压降降至至160/100160/100110 mmHg110 mmHg。l过过多多的的血血压压下下降降会会导导致致心心、脑脑、肾肾缺缺血血，应应予予避避免免。因因此此，目目前前已已不不再再使使用用短短效效硝硝苯苯地地平平作作为为高高血血压压急症或急症或亚亚急症的首先治急症的首先治疗疗手段。手段。l如如患患者者能能耐耐受受此此血血压压水水平平，临临床床病病情情稳稳定定，则则可可进进一一步步在在以以后后的的24244848小小时时内内将将血血压压降降至至正正常常水水平。平。32.高血压急症的治疗原则（2005年中国高血压指南）首先,静脉给高血高血压压急症降急症降压压治治疗疗的三个步的三个步骤骤第一步第一步时间时间是是30-6030-60分分钟钟；第二步第二步时间时间是机是机动动的，要根据具体病情决定；的，要根据具体病情决定；第三步第三步则则是是长长期的。期的。MBP 1 2 Normal Line 3 hours33.高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；33例外例外l l缺血性缺血性缺血性缺血性脑脑脑脑卒中（无明确的卒中（无明确的卒中（无明确的卒中（无明确的临临临临床床床床试验证试验证试验证试验证据支持据支持据支持据支持给给给给予即刻降予即刻降予即刻降予即刻降压压压压治治治治疗疗疗疗）l l主主主主动动动动脉脉脉脉夹层夹层夹层夹层（如患者能（如患者能（如患者能（如患者能够够够够耐受，耐受，耐受，耐受，应应应应将其将其将其将其SBPSBPSBPSBP降至降至降至降至100 mm Hg 100 mm Hg 100 mm Hg 100 mm Hg 以下以下以下以下l l需要降需要降需要降需要降压压压压后溶栓的病人后溶栓的病人后溶栓的病人后溶栓的病人34.例外缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗高血高血高血高血压压压压急症的常用注射急症的常用注射急症的常用注射急症的常用注射药药药药物：物：物：物：硝普硝普钠钠 Nitroprusside Nitroprusside 静脉点滴静脉点滴 0.5-10g/kg/min 0.5-10g/kg/min 即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin Nitroglycerin 静脉点滴静脉点滴 5-100 g/min 5-100 g/min 即刻起效即刻起效乌乌拉地拉地尔尔 Urapidil Urapidil 静脉注射静脉注射 12.5-25mg/12.5-25mg/次次 静脉点滴静脉点滴 100-400g/min 2-5min 100-400g/min 2-5min起效起效 酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine Phentolamine 静脉点滴静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min 2-8g/kg/min 1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平 Nicardipine Nicardipine 静脉点滴静脉点滴 0.5-6g/kg/min 0.5-6g/kg/min 5-15min 5-15min起效起效艾司洛艾司洛尔尔 Esmolol Esmolol 静脉点滴静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min 100-300g/kg/min 1-2min起效起效 负负荷量：荷量：500g/kg/min 500g/kg/min 维维持量：持量：300g/kg/min 300g/kg/min 硫酸硫酸镁镁 Magnesium sulfate Magnesium sulfate 静脉注射静脉注射 1.0g/1.0g/次次 （加液体（加液体20ml20ml缓缓注）注）肌肉注射肌肉注射 2.5g/2.5g/次次 （25%25%硫酸硫酸镁镁10ml im10ml im）静脉点滴静脉点滴 10%10%硫酸硫酸镁镁10ml10ml加加5%glucose 20ml ivdrop5%glucose 20ml ivdrop速尿速尿 furosemide furosemide 静脉注射静脉注射 20-80mg/20-80mg/次次35.高血压急症的常用注射药物：硝普钠 Nitropr舌下含服的舌下含服的药药物物 对对于高血于高血压压危急症，在危急症，在暂时暂时没有建立静脉通道或条没有建立静脉通道或条件有限件有限时时可可给给予舌下含予舌下含药药降降压压，作，作为为一种一种临时处临时处理方法，理方法，简简便而有效，可快速降低血便而有效，可快速降低血压压、缓缓解病情。解病情。应应注意，除非条件限制，含注意，除非条件限制，含药药降降压压只是只是暂时暂时的的缓缓解措解措施，施，应积应积极准极准备备并加用静脉点滴制并加用静脉点滴制剂剂，使血，使血压稳压稳定在安定在安全范全范围围。36.舌下含服的药物 对于高血压危急症，在暂时没有建立舌下含服的舌下含服的药药物物1心痛定（硝苯地平）：心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用37.舌下含服的药物1心痛定（硝苯地平）：37.舌下含服的舌下含服的药药物物2 2硝酸甘油硝酸甘油每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。38.舌下含服的药物2硝酸甘油 38.舌下含服的舌下含服的药药物物3卡托普利（开搏通）：舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。39.舌下含服的药物3卡托普利（开搏通）：39.各种高血各种高血压压急症治急症治疗疗要点要点40.各种高血压急症治疗要点40.高血高血压脑压脑病病有血有血压压突然上升的突然上升的经过经过，以舒，以舒张压为张压为主，常高于主，常高于120mmHg120mmHg。可以是中度（可以是中度（2 2极）的高血极）的高血压压，如，如160/100mmHg160/100mmHg，也可以是，也可以是首次首次发现发现高血高血压压。常有常有过过度度劳劳累、累、紧张紧张、精神打、精神打击击等等诱发诱发因素。因素。有有脑脑水水肿肿和和颅压颅压高的症状：弥漫性高的症状：弥漫性头头痛、痛、恶恶心、呕吐、心、呕吐、烦烦躁不安、躁不安、视视力模糊、黑蒙、抽搐、意力模糊、黑蒙、抽搐、意识识障碍、昏迷。障碍、昏迷。有有时时可可产产生一生一过过性偏性偏瘫瘫、失、失语语、病理神、病理神经经反射，需与反射，需与脑脑血血管病管病鉴别鉴别。有眼底有眼底变变化：化：视视网膜渗出、出血，网膜渗出、出血，视视乳乳头头水水肿肿常伴有其他靶器官的急性常伴有其他靶器官的急性损损害，如急性害，如急性肾肾功能不全功能不全41.高血压脑病有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120逐逐渐渐降低血降低血压压：MAPMAP在在 2 23 3小小时时内降低内降低 20%20%30%30%过过于迅速而大幅度地降于迅速而大幅度地降压压可干可干扰扰机体机体调节调节血流的能力，血流的能力，导导致致脑脑灌灌注不足注不足药药物可物可选乌选乌拉地拉地尔尔、拉、拉贝贝洛洛尔尔（二者不增加（二者不增加颅压颅压）、尼卡地平）、尼卡地平避免使用有避免使用有CNSCNS副反副反应应的的药药物物,如可如可乐乐定定 甲基多巴和利血平甲基多巴和利血平经过经过6 612h12h降降压压治治疗疗未改善者未改善者 应应考考虑虑其他原因引起的其他原因引起的脑脑病病高血高血压脑压脑病病42.逐渐降低血压：MAP在 23小时内降低 20%30%高血急急进进性性-恶恶性高血性高血压压多有原多有原发发或或继发继发性高血性高血压压病史（也可以是新近病史（也可以是新近发现发现的高血的高血压压）肾脏肾脏性原因占性原因占50%50%以上。大多数以上。大多数恶恶性高血性高血压压患者就患者就诊时诊时有有肾肾功能减退，其中功能减退，其中 1/21/2以上要做透析治以上要做透析治疗疗80%80%患者在患者在3030岁岁以下，年以下，年轻轻男性多男性多见见血血压压在一段在一段时间时间内（数周内（数周-数月）数月）进进行性增高，且行性增高，且“居高不下居高不下”，舒，舒张压张压常常高于高于130mmHg130mmHg。视视网膜有出血、渗出，网膜有出血、渗出，视视乳乳头头水水肿肿。不同程度的心、不同程度的心、脑脑、肾肾功能障碍。功能障碍。出出现视现视乳乳头头水水肿肿或急性或急性进进行性靶器官行性靶器官损损害害时为恶时为恶性高血性高血压压，属高血，属高血压压危急危急症；没有症；没有视视乳乳头头水水肿肿、没有靶器官急性、没有靶器官急性损损害者害者为为急急进进性高血性高血压压，属，属亚亚急症。急症。43.急进性-恶性高血压多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发恶恶性高血性高血压压的治的治疗疗：需遵循以下几：需遵循以下几项项原原则则1.1.选选用增加或不减少用增加或不减少肾肾血流量的降血流量的降压药压药2.2.避免使用有避免使用有肾脏肾脏毒性作用的降毒性作用的降压药压药3.3.经肾经肾排泄或代排泄或代谢谢的降的降压药压药,剂剂量量应应控制在常控制在常规规用量的用量的 1 1/3/31/21/2左右左右,最好根据最好根据药药物的血物的血浆浆半衰期和患者内生半衰期和患者内生肌肌酐酐清除率决定用清除率决定用药剂药剂量及方法量及方法44.恶性高血压的治疗：需遵循以下几项原则选用增加或不减少肾血流优优先先选选用用受体阻断受体阻断剂剂和和钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂血血浆肾浆肾素活性增高患者可首素活性增高患者可首选选-受体阻滞受体阻滞剂剂肾肾功能功能严严重重损损害（害（GFR 30mL/minGFR 200mmHg200mmHg和和舒舒张张压压120mmHg120mmHg的的颅颅内内出出血血患患者者，给给予予谨谨慎慎降降压压。但但降降压压速速度度不不宜宜过过快快过过猛猛，幅幅度度不不应应超超过过治治疗疗前前血血压压水水平的平的2020。高血高血压压合并出血性合并出血性脑脑卒中卒中54.高血压可能是颅内压增高的结果，可能在48小时内自行消退。迅速高血高血压压合并出血性合并出血性脑脑卒中卒中1.1.脑脑出血急性期：出血急性期：SBP200mmHgSBP200mmHg或或MBP150mmHgMBP150mmHg时应积时应积极降极降压压防止出血加防止出血加重；如重；如SBP180mmHgSBP180mmHg或或MBP130mmHgMBP130mmHg且有且有颅颅内内压压升高的升高的证证据，可降据，可降压压以以维维持持脑脑灌注灌注2.2.应应静脉静脉给药给药，首，首选选拉拉贝贝洛洛尔尔、尼卡地平、尼卡地平、乌乌拉地拉地尔尔。硝普。硝普钠钠增高增高颅压颅压，治治疗疗指数狭窄。指数狭窄。3.3.避免血避免血压压下降幅度下降幅度过过大，在大，在 6 612h12h内逐步下降至用内逐步下降至用药药前血前血压压80%80%左右。左右。血血压过压过低会引起同低会引起同侧侧或或对侧对侧缺血性缺血性脑脑梗死梗死4.4.同同时应时应脱水治脱水治疗疗降低降低颅颅内内压压55.高血压合并出血性脑卒中脑出血急性期：SBP200mmHg或l血血压压增增高高可可通通过过损损伤伤的的组组织织导导致致灌灌注注不不适适当当地地增增加加，造造成成水水肿肿和和正正常常脑脑组组织织受受压压，因因此此，有有谨谨慎慎地地降降低低血血压压的必要。的必要。l但但是是，由由于于局局部部的的血血管管收收缩缩作作用用，需需要要有有较较高高的的动动脉脉血血压压来来灌灌注注梗梗塞塞区区周周围围的的损损伤伤脑脑组组织织，这这是是反反对对降降低低血血压压的的证证据。据。l慢慢性性高高血血压压和和脑脑血血管管病病变变使使脑脑血血流流的的自自动动调调节节曲曲线线右右移移，从从而而脑脑血血流流的的减减少少发发生生于于较较正正常常人人为为高高的的血血压压水水平平。因因此此，脑脑的的低低灌灌注注可可以以发发生生于于血血压压仍仍然然高高于于正正常常上限以上的水平。上限以上的水平。高血高血压压合并缺血性合并缺血性脑脑卒中卒中56.血压增高可通过损伤的组织导致灌注不适当地增加，造成水肿和正常高血高血压压合并缺血性合并缺血性脑脑卒中卒中1.1.溶栓前血溶栓前血压应压应控制在控制在180/100mmHg180/100mmHg。2.2.发发病病24h24h内血内血压压升高者升高者应谨应谨慎慎处处理，除非理，除非200/110mmHg,或伴有或伴有严严重心衰、主重心衰、主动动脉脉夹层夹层、高血、高血压脑压脑病者，一般不予降病者，一般不予降压压。3.3.降降压压的合理目的合理目标标：24h24h内血内血压压降低降低约约15%15%。4.4.有高血有高血压压病史且正在服用降病史且正在服用降压药压药物者，如神物者，如神经经功能平功能平稳稳，可于卒中后，可于卒中后2424小小时时开始使用降开始使用降压药压药物。物。5.5.选选用硝普用硝普钠钠、尼卡地平、尼卡地平、酚妥拉明酚妥拉明57.高血压合并缺血性脑卒中溶栓前血压应控制在170/110mmHg170/110mmHg时时，积积极极降降压压，以以防防中中风风及及子子痫痫发发生生。究究竟竟血血压压降降至至多多低低合合适适，目目前前尚尚无无一一致致意意见见。l紧紧急急降降压压：硝硝苯苯地地平平10mg10mg口口服服，6060分分钟钟后后必必要要时时再再给给药药。拉拉贝贝洛洛尔尔25-100mg25-100mg加加入入50%50%葡葡萄萄糖糖20ml,20ml,静静脉脉推推注注，1515分分钟钟后可重复。后可重复。肼肼苯达苯达嗪嗪静脉推注。静脉推注。l缓缓慢慢降降压压：氧氧烯烯洛洛尔尔，品品多多洛洛尔尔，阿阿替替洛洛尔尔；甲甲基基多多巴，巴，哌唑嗪哌唑嗪，伊拉地平，伊拉地平。l不不宜宜使使用用：ACEIACEI，ARBARB(胎胎儿儿生生长长迟迟缓缓，羊羊水水过过少少，新新生生儿儿肾肾衰衰，胎胎儿儿畸畸形形)；利利尿尿剂剂(减减少少血血容容量量，使使胎胎儿儿缺氧加重缺氧加重)。62.妊娠高血压时降压药的应用当血压升高170/110mmHg时高血高血压压急症的治急症的治疗疗：循：循环环儿茶酚胺儿茶酚胺过过多多l特点是特点是交感神交感神经张经张力的突然增高。力的突然增高。l在在嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤、可可乐乐宁宁撤撤药药所所致致的的血血压压反反跳跳，以以及及摄摄入入拟拟交交感感胺胺所所致致的的高高血血压压，和和单单胺胺氧氧化化酶酶抑抑制制剂剂与与富富含含酪酪氨氨食食物物之之间间的的相相互互作作用用等等情情况况下下，均均有有血血浆浆儿儿茶茶酚胺水平升高。酚胺水平升高。63.高血压急症的治疗：循环儿茶酚胺过多特点是交感神经张力的突然l可可选选用：尼卡地平、用：尼卡地平、乌乌拉地拉地尔尔、酚妥拉明。、酚妥拉明。l如如患患者者同同时时有有心心动动过过速速或或室室性性早早搏搏，可可能能需需用用阻阻滞滞剂剂。为为防防止止介介导导的的周周围围血血管管收收缩缩，在在给给予予阻阻滞滞剂剂之之前前，均均应给应给予予阻滞阻滞剂剂 。高血高血压压急症的治急症的治疗疗：循：循环环儿茶酚胺儿茶酚胺过过多多64.可选用：尼卡地平、乌拉地尔、酚妥拉明。高血压急症的治疗：循环高血高血压压急症的治急症的治疗疗：肾肾功能不全功能不全l血血压压增增高高伴伴有有肾肾功功能能恶恶化化应应考考虑虑为为高高血血压压急急症症，而需要降而需要降压压。l硝硝普普钠钠有有效效，但但由由于于有有硫硫氰氰酸酸盐盐中中毒毒危危险险性性增增加，需加，需调调整整剂剂量，量，检测检测硫硫氰氰酸酸盐盐水平。水平。l拉拉贝贝洛洛尔尔、钙钙拮抗拮抗剂剂亦有效。亦有效。l阻阻滞滞剂剂减减少少肾肾血血浆浆流流量量和和肾肾小小球球滤滤过过率率，应应慎用。慎用。65.高血压急症的治疗：肾功能不全血压增高伴有肾功能恶化应考虑为高高血高血压压急症的治急症的治疗疗：硝普：硝普钠钠l动动脉和静脉脉和静脉扩张剂扩张剂l静静脉脉输输注注，从从0.25g/kg/0.25g/kg/分分钟钟开开始始，最最大大滴滴速速 2g/kg/2g/kg/分分钟钟l即刻起效即刻起效l停止停止输输注后注后1 12 2分分钟钟作用消失作用消失l不不良良反反应应：恶恶心心，呕呕吐吐，肌肌颤颤，出出汗汗，低低血血压压，硫硫氰氰酸酸盐盐中中毒毒，高高铁铁血血红红蛋蛋白白血血症症（罕罕见见）。颅颅内高内高压压和氮和氮质质血症。血症。66.高血压急症的治疗：硝普钠动脉和静脉扩张剂66.高血高血压压急症的治急症的治疗疗：硝普：硝普钠钠l潜在的毒性作用潜在的毒性作用l增加增加颅颅内内压压l对对冠心病患者有冠脉窃血作用冠心病患者有冠脉窃血作用l仅仅在在无无其其它它静静脉脉降降压压药药，同同时时肝肝肾肾功功能能正正常常者者中使用。中使用。67.高血压急症的治疗：硝普钠潜在的毒性作用67.高血高血压压急症的治急症的治疗疗：硝酸甘油：硝酸甘油l静脉和外周静脉和外周动动脉脉扩张剂扩张剂l5 5100 g/100 g/分分钟钟l1 15 5分分钟钟起效，作用起效，作用维维持持3-53-5分分钟钟。l不不良良反反应应：头头痛痛，恶恶心心，呕呕吐吐，心心动动过过速速，高高铁铁血血红红蛋白血症，蛋白血症，长长期使用期使用产产生耐受性。生耐受性。l尤适用于心肌缺血。尤适用于心肌缺血。68.高血压急症的治疗：硝酸甘油静脉和外周动脉扩张剂68.高血高血压压急症的治急症的治疗疗：尼卡地平：尼卡地平l规规格格：2mg/2ml,10mg/10ml,2mg/2ml,10mg/10ml,以以生生理理盐盐水水或或5%GS5%GS稀稀释释1010倍后静脉倍后静脉输输注。注。l静静脉脉输输注注，从从5mg/5mg/小小时时开开始始,可可逐逐步步调调量量至至15 15 mg/mg/小小时时(每每 5 5 分分钟钟增加滴速增加滴速 2.5mg/2.5mg/小小时时)。l5 515 15 分分钟钟起效，作用持起效，作用持续续4 46 6小小时时l不不良良反反应应：头头痛痛，心心动动过过速速，恶恶心心，呕呕吐吐，潮潮红红，静静脉炎。脉炎。l适适用用于于除除急急性性心心衰衰外外的的大大多多数数高高血血压压急急诊诊，注注意意冠冠脉脉缺血。缺血。69.高血压急症的治疗：尼卡地平规格：2mg/2ml,10mg/1高血高血压压急症的治急症的治疗疗：拉：拉贝贝洛洛尔尔l和和受体阻滞受体阻滞剂剂l10101515分分钟钟内静注内静注 20mg,20mg,或或 0.5-2.0 mg/0.5-2.0 mg/分静滴分静滴l5 510 10 分分钟钟起效起效l作用作用维维持持 3 36 6 小小时时l不不良良反反应应：恶恶心心，头头皮皮麻麻刺刺感感或或喉喉头头发发热热，头头晕晕，支支气气管管痉挛痉挛,心心动过缓动过缓,传导传导阻滞阻滞,直立性低血直立性低血压压。l适用于除急性心衰外的大部分高血适用于除急性心衰外的大部分高血压压急症。急症。70.高血压急症的治疗：拉贝洛尔和受体阻滞剂70.高血高血压压急症的治急症的治疗疗：乌乌拉地拉地尔尔l阻滞阻滞剂剂兼有中枢兼有中枢5 5羟羟色胺激色胺激动动作用作用l首首剂剂12.512.525mg525mg540 mg/40 mg/小小时时静脉静脉输输注注l3-5 3-5 分分钟钟起效起效l作用作用维维持持 4-6 4-6 小小时时l不良反不良反应应：低血：低血压压，头头痛，眩痛，眩晕晕。71.高血压急症的治疗：乌拉地尔阻滞剂兼有中枢5羟色胺激动作用7高血高血压压急症的治急症的治疗疗：酚妥拉明：酚妥拉明l阻滞阻滞剂剂l适用于儿茶酚胺适用于儿茶酚胺过过多多l首首剂剂 1 15mg 5mg 缓缓慢静脉注射慢静脉注射 l即刻起效，即刻起效，维维持持1515分分钟钟。l不不良良反反应应：潮潮红红，头头痛痛，心心动动过过速速，快快速速心心律律失失常常，心心绞绞痛。痛。72.高血压急症的治疗：酚妥拉明阻滞剂72.高血高血压压急症的治急症的治疗疗：艾司洛：艾司洛尔尔l受体阻滞受体阻滞剂剂l250250500g/kg/500g/kg/分分钟钟X1X1分分钟钟，随随之之5050100 100 g/kg/g/kg/分分钟钟4 4分分钟钟l1 12 2 分分钟钟起效起效l作用作用维维持持101020 20 分分钟钟l不良反不良反应应：低血：低血压压，恶恶心心l尤其适用于主尤其适用于主动动脉脉夹层夹层73.高血压急症的治疗：艾司洛尔受体阻滞剂73.高血高血压压急症的治急症的治疗疗：依那普利：依那普利l血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂l每每6 6小小时时注注射射 0.6250.6251.25mg(51.25mg(5分分钟钟)，最最大大剂剂量量可可达达 5mg/5mg/次。次。l15 15 分分钟钟起效起效l作用作用维维持持4 412 12 小小时时l不良反不良反应应：低血：低血压压，肾肾衰。衰。74.高血压急症的治疗：依那普利血管紧张素转换酶抑制剂74.高血高血压亚压亚急症急症l急急进进性性恶恶性高血性高血压压未出未出现现急性心血管疾病急性心血管疾病发发作作l高血高血压压3 3级级伴伴视视乳乳头头水水肿肿l先兆子先兆子痫痫l急性血管炎合并急性血管炎合并严严重高血重高血压压l围围手手术术期高血期高血压压l撤撤药综药综合征合征l药药物引起的高血物引起的高血压压l高血高血压严压严重鼻出血重鼻出血75.高血压亚急症急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作75.高血高血压亚压亚急症的治急症的治疗疗原原则则l应应避免突然快速降避免突然快速降压压，应应在数天内逐在数天内逐渐渐降低血降低血压压。l休息可使血休息可使血压压下降，起初数小下降，起初数小时应时应以以监测为监测为主。主。l应应以以口口服服稳稳定定降降压压药药物物为为主主，避避免免静静脉脉用用药药或或含含服服/口服快速降口服快速降压药压药。l高高血血压压亚亚急急症症患患者者更更大大的的危危险险来来自自于于过过度度降降压压诱诱发发的的低血低血压压危象危象76.高血压亚急症的治疗原则应避免突然快速降压，应在数天内逐渐降低l亚亚急症急症这这一名称往往使一名称往往使这这些病人受到些病人受到过过于于积积极的治极的治疗疗。l过过于于积积极的静脉极的静脉给药给药，甚至口服，甚至口服给药导给药导致血致血压过压过度度下降造成下降造成严严重的神重的神经经系系统统并并发发症等，并影响症等，并影响预预后。后。l口服口服负负荷荷剂剂量的降量的降压药压药可通可通过过累累积积效效应应而而导导致低血致低血压压，有，有时时低血低血压压出出现现在离开急在离开急诊诊室之后。室之后。l如果病人仍然未遵从医嘱，常常会在数周内再来急如果病人仍然未遵从医嘱，常常会在数周内再来急症。症。在治在治疗疗高血高血压亚压亚急症中易出急症中易出现现的的问题问题77.亚急症这一名称往往使这些病人受到过于积极的治疗。在治疗高血压参考文献参考文献o20052005年中国高血年中国高血压压防治指南防治指南o20092009年中国高血年中国高血压压防治指南防治指南o20112011年中国高血年中国高血压压防治指南防治指南o20112011年急年急诊诊高血高血压压管理中国管理中国专专家共家共识识o中国中国脑脑血管疾病防治指南血管疾病防治指南o实实用高血用高血压压学第三版（学第三版（20072007年）年）78.参考文献2005年中国高血压防治指南78.