高脂血症的治疗进展学习课件

高脂血症的治疗进展 1高脂血症的治疗进展 l认识血脂认识血脂l影响血脂的因素影响血脂的因素l高脂血症的定义高脂血症的定义l血脂异常的危害血脂异常的危害l血脂异常的治疗血脂异常的治疗2认识血脂2 一 什么是血脂 血脂 胆固醇 甘油三酯 磷脂 游离脂肪酸 （）（）低密度脂蛋白胆固醇 胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 （）少量其他胆固醇3 一 什么是血脂 血脂的生理功能血脂的生理功能 构成生物膜构成生物膜胆固醇胆固醇 制造激素的原料制造激素的原料 制造维生素制造维生素D的原料的原料甘油三酯甘油三酯 产生和储备能量产生和储备能量4 血脂的生理功能 5 5667788 二二 影响血脂的因素（一）影响血脂的因素（一）l年龄：胆固醇一般随年龄增加而升高，中年时期胆固醇年龄：胆固醇一般随年龄增加而升高，中年时期胆固醇水平最高，以后又稍有下降。水平最高，以后又稍有下降。l性别：性别：5050岁以前，女性胆固醇较低。岁以前，女性胆固醇较低。5050岁以后，女性胆岁以后，女性胆固醇与男性一样，甚至比男性还略高。固醇与男性一样，甚至比男性还略高。l饮食：过多食用脂肪，特别是胆固醇含量丰富的食物，饮食：过多食用脂肪，特别是胆固醇含量丰富的食物，会使血胆固醇水平上升。胆固辟含量在会使血胆固醇水平上升。胆固辟含量在100100毫克以下，毫克以下，是低胆固醇食物，适于低胆固醇饮食者选用，含胆固醇是低胆固醇食物，适于低胆固醇饮食者选用，含胆固醇100100200200毫克的算是中等胆固醇含量食物，尽量少用或毫克的算是中等胆固醇含量食物，尽量少用或不用，高于不用，高于200200毫克的高胆固醇食物，应当禁用。晚饭毫克的高胆固醇食物，应当禁用。晚饭尽量清淡、并且早吃，可以防止胆固醇沉积。尽量清淡、并且早吃，可以防止胆固醇沉积。9 二 影响血脂的因素（一）年龄：胆固醇一般随年龄增加 影响血脂的因素（二）影响血脂的因素（二）l体重：体重稳定，胆固醇水平也稳定，饮食营养过于丰体重：体重稳定，胆固醇水平也稳定，饮食营养过于丰富，热量过高，会使体重上升，胆固醇也上升，如果体富，热量过高，会使体重上升，胆固醇也上升，如果体重下降，胆固醇也会下降。重下降，胆固醇也会下降。l运动：运动可以使胆固醇水平降低。如果饱食高脂肪饮运动：运动可以使胆固醇水平降低。如果饱食高脂肪饮食，同时保持足够的运动量，血胆固醇也不会上升。食，同时保持足够的运动量，血胆固醇也不会上升。l精神紧张、焦虑精神紧张、焦虑:经常精神紧张，焦虑，会使血胆固醇上经常精神紧张，焦虑，会使血胆固醇上升。升。l吸烟，大量饮咖啡：可使血胆固醇升高。吸烟，大量饮咖啡：可使血胆固醇升高。l遗传因素：某些人血胆固醇高可能与遗传有关。遗传因素：某些人血胆固醇高可能与遗传有关。10 影响血脂的因素（二）体重：体重稳定，胆固醇水平也稳定 三三 高脂血症的定义高脂血症的定义11 11血脂水平分层标准血脂水平分层标准 12血脂水平分层标准 12l血脂异常是血脂代谢异常的简称l血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症l实际上高脂血症也泛指包括低血症在内的各种血脂血脂异常1313血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型14血脂异常的临床分型14继发性或原发性高脂血症继发性或原发性高脂血症l继继发发性性高高脂脂血血症症是是指指由由于于全全身身系系统统性性疾疾病病所所引引起起的的血血脂脂异异常常。糖糖尿尿病病、肾肾病病综综合合征征、甲甲状状腺腺功功能能减减退退症症，其其他他疾疾病病有有肾肾功功能能衰衰竭竭、肝肝脏脏疾疾病病等等。某某些些药药物物如如利利尿尿剂剂、-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高l在排除了继发性高脂血症后在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症即可诊断为原发性高脂血症15继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所l动脉动脉l心脏心脏l脑脑l皮肤皮肤四 血脂异常的危害16动脉四 血脂异常的危害161.健康的动脉血管内壁平滑，管腔不狭窄，血液顺畅通过，将所需营养及氧气输送至身体各部，以满足新陈代谢和其它生命活动的需要；3.4血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生。2.血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始171.健康的动脉血管内壁平滑，管腔不狭窄，血液顺畅通过，将所需 间歇性跛行间歇性跛行18 颈动脉狭窄颈动脉狭窄19 颈动脉狭2020 脑动脉病变脑动脉病变21 脑动脉病变21 皮肤病变皮肤病变 22 皮肤病变 血脂异常的检出血脂异常的检出l20岁岁以以上上的的成成年年人人至至少少每每5年年测测量量一一次次空空腹血脂，包括、和测定腹血脂，包括、和测定l对对于于缺缺血血性性心心血血管管病病及及其其高高危危人人群群，则则应应每半年至少测定一次血脂每半年至少测定一次血脂l对对于于因因缺缺血血性性心心血血管管病病住住院院治治疗疗的的患患者者应应在入院时或在入院时或24小时内检测血脂小时内检测血脂23血脂异常的检出20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，血脂检查的重点对象l冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者l高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者l冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直l 系亲属中有早发病或早病死者系亲属中有早发病或早病死者l皮肤黄色瘤者皮肤黄色瘤者l家族性高脂血症者家族性高脂血症者l40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进l 行血脂检查行血脂检查24 血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化五、高脂血症的治疗25五、高脂血症的治疗25血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则心血管危险因素心血管危险因素血脂水平血脂水平危险评估危险评估决定治疗决定治疗确定目标值确定目标值达标达标26血脂异常的治疗原则心血管危险因素危险评估决定治疗确定目标值达心血管病综合危险的评估l指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和险总和,即危险因素的数目和严重程度共同决即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度定了个体发生心血管病的危险程度l指多种动脉粥样硬化性疾病（指南仅包括冠心指多种动脉粥样硬化性疾病（指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和病和缺血性脑卒中）的发病危险总和27心血管病综合危险的评估指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的l稳定性心绞痛稳定性心绞痛l陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死l有客观证据的隐匿性有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血心肌梗死或心肌缺血l冠脉介入及冠脉手术冠脉介入及冠脉手术后患者后患者n有临床表现的冠脉以有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化外动脉的粥样硬化n 糖尿病糖尿病n140/90140/90或正在接受或正在接受降压药治疗合并降压药治疗合并33项缺血性心血管病危项缺血性心血管病危险因素者险因素者 冠心病及其等危症冠心病及其等危症冠心病冠心病冠心病等危症冠心病等危症28稳定性心绞痛有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化 冠心血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值()29血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值()29血脂异常的干预措施n治疗性生活方治疗性生活方式改变（式改变（)n药物治疗药物治疗n达标达标30血脂异常的干预措施治疗性生活方式改变（)30 改变生活方式治疗高血脂的效果改变生活方式治疗高血脂的效果 胆固醇胆固醇 高胆固醇血症高胆固醇血症最基本的措施最基本的措施改善饮食结构改善饮食结构控制体重控制体重增加体育锻炼增加体育锻炼7-15%单纯饮食单纯饮食 运动运动31 改变生活方式治疗高血脂的效果 改善生活方式与药物治疗改善生活方式与药物治疗l血脂异常与饮食和生活方式有密切关系血脂异常与饮食和生活方式有密切关系l饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡l在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物及其治疗需要达到的目的选择调脂药物32 改善生活方式与药物治疗血脂异常与饮食和生活方式有密治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变()的基本要素的基本要素33治疗性生活方式改变()的基本要素33食物类别食物类别 限制量（日）限制量（日）选择品种选择品种 减少或避免品种减少或避免品种肉类肉类 75 g 瘦牛，羊，猪肉瘦牛，羊，猪肉 肥肉，肉类制品肥肉，肉类制品 去皮禽肉，鱼类去皮禽肉，鱼类 鱼子，鱿鱼，内脏鱼子，鱿鱼，内脏蛋类蛋类 3-4个个/周周 鸡蛋，鸭蛋，蛋清鸡蛋，鸭蛋，蛋清 蛋黄蛋黄奶类奶类 250 g 牛奶，酸奶牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品全脂奶粉，奶制品食用油食用油 20 g 花生油，菜子油，花生油，菜子油，猪牛羊油，奶油猪牛羊油，奶油 豆油豆油 葵花子油，葵花子油，鸡鸭油，黄油鸡鸭油，黄油 香油，调和油香油，调和油糕点甜食糕点甜食 最好不吃最好不吃 油条，炸糕，巧克力油条，炸糕，巧克力 奶油蛋糕，冰激淋奶油蛋糕，冰激淋糖类糖类 10 g 白糖，红塘白糖，红塘 高脂血症膳食控制方案高脂血症膳食控制方案34食物类别 限制量（日）选择品种 高脂血症膳食控制方案（续）高脂血症膳食控制方案（续）食物类别食物类别 限制量限制量 选择品种选择品种 减少或避免品种减少或避免品种新鲜蔬菜新鲜蔬菜 400-500 g 深绿色，红黄色菜蔬深绿色，红黄色菜蔬新鲜水果新鲜水果 50 g 各种水果各种水果 加工果汁，果味饮料加工果汁，果味饮料食盐食盐 6 g 含盐高的食物及调料含盐高的食物及调料谷类谷类 *男：男：500 g 五谷杂粮五谷杂粮 *女：女：400 g干豆及豆干豆及豆 干豆干豆30 g 黄豆及其制品黄豆及其制品 含油多的豆制品，如含油多的豆制品，如制品制品 或豆腐或豆腐150 g 各种杂豆各种杂豆 油豆腐，素什锦，等油豆腐，素什锦，等 或豆腐干等或豆腐干等 45 g*指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者35 高脂血症膳食 每每100克食物中胆固醇的含量克食物中胆固醇的含量蛋黄一个蛋黄一个250毫克毫克猪肝二两猪肝二两368毫克毫克猪肉二两猪肉二两肥肥 113毫克毫克瘦瘦 75毫克毫克猪腰二两猪腰二两368毫克毫克猪脑二两猪脑二两3100毫克毫克鲢鱼二两鲢鱼二两58毫克毫克豆腐豆腐0毫克毫克蔬菜水果蔬菜水果0毫克毫克36 每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个猪肝二两猪肉二p 戒烟戒烟p 限制饮酒限制饮酒p 控制体重和减肥控制体重和减肥p 体育运动体育运动37 戒烟37调脂药物治疗调脂药物治疗n 他汀类n 贝特类n 烟酸类n 胆酸螯合剂n 胆固醇吸收抑制剂n 其他:普罗布考,-3脂肪酸38调脂药物治疗 他汀类38 理想降脂药物的选择标准理想降脂药物的选择标准n 降脂效果尤其降胆固醇效果确切降脂效果尤其降胆固醇效果确切n 应用常规剂量在应用常规剂量在4 46 6周内能使降低周内能使降低20%(20%(降低降低25%)25%)以上以上,并具有降低和升高并具有降低和升高 的作用的作用n 病人耐受性好病人耐受性好,不良反应少见不良反应少见,不产生严重不产生严重的毒、副作用的毒、副作用n 已被证实能明显地降低心血管病死率和致残已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率率,不增加非心血管病死亡率不增加非心血管病死亡率n 具有良好的成本效益比具有良好的成本效益比39 理想降脂药物的选择标准 降脂效果尤其降胆固醇效 血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗40 血脂异常的药物治疗40他汀类（他汀类（)显著降低、和显著降低、和降低水平、轻度升高降低水平、轻度升高降脂以外的益处：抑制血管炎症降脂以外的益处：抑制血管炎症,降低降低 C C 反应蛋反应蛋白白(),(),防治动脉粥样硬化、防治动脉粥样硬化、稳定和逆转动脉动脉稳定和逆转动脉动脉粥样硬化斑块粥样硬化斑块,改善内皮功能改善内皮功能,抗凝效应，减少血抗凝效应，减少血栓形成等作用。使得冠心病事件减少栓形成等作用。使得冠心病事件减少高胆固醇血症高胆固醇血症动脉粥样硬化性疾病动脉粥样硬化性疾病他汀类药物他汀类药物41他汀类（)显著降低、和高胆固醇血症他汀类药物41 应用他汀类的注意事项（应用他汀类的注意事项（1 1）副副作作用用较较轻轻且且短短暂暂，包包括括头头痛痛、失失眠眠、抑抑郁郁、以以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。和和升升高高（0.52.0%0.52.0%），且且呈呈剂剂量量依依赖赖性性。迄迄今今为为止止，他他汀汀引引起起肝肝功功能能衰衰竭竭非非常常罕罕见见，约约1 1例例/百百万万人人年。年。胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。42 应用他汀类的注意事项（1）副作用较轻且短暂，包括头痛应用他汀类的注意事项（应用他汀类的注意事项（2 2）他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（）升高。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（）升高。肌炎有肌肉症状，并伴升高。肌炎有肌肉症状，并伴升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴显著升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴显著升高。严重的肌炎罕见。他汀类药物致死性横纹肌溶解症的严重的肌炎罕见。他汀类药物致死性横纹肌溶解症的 发生率为发生率为1/1001/100万处方。万处方。43应用他汀类的注意事项（2）他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎贝特类降脂药贝特类降脂药临床上可供选择的贝特类药物临床上可供选择的贝特类药物非诺贝特非诺贝特 0.1g 0.1g，3 3次次苯扎贝特苯扎贝特 0.2g,3 0.2g,3次次吉非贝齐吉非贝齐 0.6g 0.6g，2 2次次贝特类药物平均可使贝特类药物平均可使降低降低6%6%15%15%降低降低5%5%20%20%甘油三酯降低甘油三酯降低2050%2050%升高升高1020%1020%适应症适应症高甘油三酯血症高甘油三酯血症升高为主的混合型高脂血症升高为主的混合型高脂血症低血症。低血症。44贝特类降脂药临床上可供选择的贝特类药物贝特类药物平均可使适应 贝特类的常见副作用贝特类的常见副作用 主要有消化不良、胆石症等主要有消化不良、胆石症等也可引起肝酶升高和肌病也可引起肝酶升高和肌病绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。以策安全。45 贝特类的常见副作用 主要有消化不良、胆石烟酸的应用与药效烟酸的应用与药效烟酸缓释片常用量为烟酸缓释片常用量为1-2g,11-2g,1次次 一般临床上建议一般临床上建议开始用量开始用量0.375-0.5g0.375-0.5g4 4周后增量至周后增量至1 1逐渐增至最大剂量逐渐增至最大剂量2 2降低降低520%降低降低525%降低降低2050%升高升高1535%适用于：适用于：高甘油三酯血症高甘油三酯血症低血症低血症升高为主的混合型高脂血症升高为主的混合型高脂血症46烟酸的应用与药效烟酸缓释片常用量为1-2g,1次降低520 烟酸的常见副作用烟酸的常见副作用 颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸 （或痛风）、上消化道不适等 绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风 相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症 缓释型制剂的不良反应轻，易耐受 47 烟酸的常见副作用 颜面胆酸螯合剂降脂药胆酸螯合剂降脂药 常用的胆酸螯合剂常用的胆酸螯合剂考来烯胺考来烯胺 每日每日4-16g4-16g，分三次服用，分三次服用考来替泊考来替泊 每日每日5-20g5-20g，分三次服用，分三次服用u常见不良反应有胃肠不适，便秘，影响某些药物的吸收。常见不良反应有胃肠不适，便秘，影响某些药物的吸收。u绝对禁忌证：异常绝对禁忌证：异常脂蛋白血症脂蛋白血症u 4.52(400)4.52(400)u相对禁忌证为相对禁忌证为2.26(200)2.26(200)l降低降低1520%l降低降低1530%l升高升高35%l对无降低作用甚或稍有升高对无降低作用甚或稍有升高48胆酸螯合剂降脂药 常用的胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适，便胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布胆固醇吸收抑制剂依折麦布()()，口服后被迅速吸收，口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏受吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏受体的合成，又加速的代谢。体的合成，又加速的代谢。49胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布()，口服后被迅速吸其他调脂药（其他调脂药（1）普罗布考普罗布考通过掺入到脂蛋白颗粒中，影响脂蛋白代谢。通过掺入到脂蛋白颗粒中，影响脂蛋白代谢。u可使黄色瘤减轻或消退可使黄色瘤减轻或消退u动脉粥样硬化病变减轻动脉粥样硬化病变减轻血浆降低血浆降低2025%2025%降低降低515%515%降低降低25%25%50其他调脂药（1）普罗布考通过掺入到脂蛋白颗粒中，影响脂蛋白代其他调脂药（其他调脂药（2）主要为二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者为海鱼油主要为二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。的主要成分，制剂为其乙酯。-3-3脂肪酸脂肪酸l降低降低 l轻度升高轻度升高l对和无影响对和无影响用量为用量为2-42-4时，可使下降时，可使下降2530%2530%。51其他调脂药（2）主要为二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，调脂药物联合应用调脂药物联合应用n 他汀他汀+依折麦布依折麦布n 他汀他汀+贝特贝特n 他汀他汀+烟酸烟酸n 他汀他汀+胆酸螯合剂胆酸螯合剂n 他汀他汀+-3-3脂肪酸脂肪酸52调脂药物联合应用 他汀+依折麦布52降脂疗效监测降脂疗效监测 饮食与非药物治疗饮食与非药物治疗3 36 6个月后复查血脂水平个月后复查血脂水平:如能达到要求即继续治疗如能达到要求即继续治疗每每6 6个月至个月至1 1年复查一次年复查一次如持续达到要求，每年复查一次如持续达到要求，每年复查一次 药物治疗开始后药物治疗开始后4 48 8周复查血脂周复查血脂:如能达到目标值，逐步改为每如能达到目标值，逐步改为每6 61212个月复查一次个月复查一次如开始治疗如开始治疗3 36 6个月复查仍未达到目标值，则调整药物个月复查仍未达到目标值，则调整药物 种类、剂量或联合治疗，再经种类、剂量或联合治疗，再经4 48 8周后复查周后复查达标后延长为每达标后延长为每6 61212个月复查一次，长期坚持服药并个月复查一次，长期坚持服药并 保持生活方式改善。保持生活方式改善。53降脂疗效监测 饮食与非药物治疗36个月后复查血脂水 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量达标达标安全安全 2.48周复查周复查 6-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测54 1.开始药物治疗时达标、安全未达标6-12月复查调整剂 55 Thank you