高乳酸血症与危重症培训ppt课件

本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。主要内容主要内容1.1.乳酸代谢乳酸代谢乳酸代谢乳酸代谢2.2.高乳酸血症病因高乳酸血症病因高乳酸血症病因高乳酸血症病因3.3.临床表现临床表现临床表现临床表现4.4.艾滋病与高乳酸血症艾滋病与高乳酸血症艾滋病与高乳酸血症艾滋病与高乳酸血症5.5.治疗治疗治疗治疗主要内容1.乳酸代谢2.高乳酸血症病因3.临床表现4.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。1780-Lactic acid（LA)was first isolated from sour milk by Scheele.1780-Lactic acid（LA)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。乳酸的产生乳酸的产生v机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力,v内脏内脏,大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生成的主大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生成的主要来源要来源,乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化,因此乳因此乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。酸的水平依赖丙酮酸的代谢。Cohen RD,simpson R,Lactate metabolism.Anesthesiology 1975;43:661-673乳酸的产生机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力,Cohen 3本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。乳酸的产生乳酸的产生Total=1290 mmol/24 hours for 70 kg乳酸的产生Total=1290 mmol/24 ho4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v体体内内清清除除血血乳乳酸酸的的脏脏器器主主要要是是肝肝脏脏50%,50%,其其次次是是肾脏肾脏25%,25%,骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌25%25%。v肝肝脏脏通通过过合合成成糖糖元元和和乳乳酸酸经经丙丙酮酮酸酸途途径径进进入入线线粒粒体体氧氧化化供供能能,在在乳乳酸酸清清除除中中占占有有重重要要的的地地位位，不仅清除量大，且速度快；不仅清除量大，且速度快；v肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加。肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加。乳酸的清除乳酸的清除体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏50%,其次是肾脏25%,骨骼5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v乳酸最大生成率可达到乳酸最大生成率可达到3500mmol/d3500mmol/d。v乳乳酸酸最最大大转转化化能能力力肝肝脏脏就就达达4400mmol/d,4400mmol/d,加加上上肾肾脏脏的的最最大大转转化化能能力力,说说明明机机体体对对乳乳酸酸的的转转化化清除具有非常大的储备能力。清除具有非常大的储备能力。v生理状态下生理状态下,乳酸的生成和消除维持动态平衡乳酸的生成和消除维持动态平衡,乳酸的生成增加或消除减少，都会产生高乳乳酸的生成增加或消除减少，都会产生高乳酸血症酸血症。乳酸的清除乳酸的清除乳酸最大生成率可达到3500mmol/d。乳酸的清除6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。E1:己糖激酶己糖激酶 E2:6-磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶-1 E3:丙酮酸激酶丙酮酸激酶 NAD+乳乳 酸酸 糖酵解的代谢途径糖酵解的代谢途径GluG-6-PF-6-PF-1,6-2PATP ADP ATPADP1,3-二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸 3-磷酸甘油酸磷酸甘油酸 2-磷酸甘油酸磷酸甘油酸 丙丙 酮酮 酸酸 磷酸二羟丙酮磷酸二羟丙酮 3-磷酸甘油醛磷酸甘油醛 NAD+NADH+H+ADP ATP ADP ATP磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸 E2E1E3NADH+H+CO2+H2OCO2+H2OATP乳酸的代谢乳酸的代谢E1:己糖激酶 E2:6-磷酸果糖激酶-1 E3:丙7本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。乳酸的代谢乳酸的代谢v 乳酸通过糖代谢替代途径产生。乳酸通过糖代谢替代途径产生。v当足够的氧保持当足够的氧保持3-3-磷酸甘油醛脱氧酶磷酸甘油醛脱氧酶(NAD)(NAD)与与NADHNADH适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶A A，乙酰辅，乙酰辅酶酶A A进入三羧酸循环，进入三羧酸循环，v每一分子糖完全氧化产生每一分子糖完全氧化产生3838个个ATPATP分子。分子。乳酸的代谢 乳酸通过糖代谢替代途径产生。8本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。在缺氧的情况下在缺氧的情况下vNADHNADH蓄积，抑制了乙酰辅酶蓄积，抑制了乙酰辅酶A A的形成，使丙酮酸通的形成，使丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅产生产生2 2个个ATPATP分子。分子。v这就导致了乳酸大量生成和这就导致了乳酸大量生成和ATPATP形成减少。形成减少。v因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早期、定量指标。期、定量指标。在缺氧的情况下NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸9本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v有有氧氧环环境境下下，某某些些因因素素造造成成的的丙丙酮酮酸酸脱脱氢氢酶酶的的抑抑制制或或者者是是糖糖酵酵解解的的加加速速,导导致致丙丙酮酮酸酸浓浓度度的的增增加加,也能使乳酸浓度增加。也能使乳酸浓度增加。在有氧的情况下在有氧的情况下有氧环境下，某些因素造成的丙酮酸脱氢酶的抑制或者是糖酵解的加10本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v乳酸透过细胞膜乳酸透过细胞膜游离酸的自由扩散离子交换，促进乳酸转运出细胞膜。在无氧代谢状态下乳酸以氢离子为载体穿过细胞膜，血中乳酸和氢离子浓度同时增加。v高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的。高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的。v高乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳酸高乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳酸的主要来源可能是缺氧。的主要来源可能是缺氧。乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸透过细胞膜乳酸酸中毒11本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v血乳酸升高的主要危险是酸中毒。血乳酸升高的主要危险是酸中毒。v乳酸是一种比碳酸更强的代谢酸。乳酸是一种比碳酸更强的代谢酸。v基础状态下基础状态下,肝脏每天约摄取转化乳酸肝脏每天约摄取转化乳酸1290mmol/L1290mmol/Lv当肝摄取转化乳酸的能力完全损害时当肝摄取转化乳酸的能力完全损害时,H+,H+就会以就会以至少至少50mmol/h50mmol/h的速率在体内蓄积。几小时内就的速率在体内蓄积。几小时内就会发生代谢性酸中毒。会发生代谢性酸中毒。v如果伴有乳酸生成过多如果伴有乳酸生成过多,这个酸中毒过程就会更这个酸中毒过程就会更快发展快发展,从而导致体内代谢的严重紊乱。从而导致体内代谢的严重紊乱。乳酸酸中毒乳酸酸中毒血乳酸升高的主要危险是酸中毒。乳酸酸中毒12本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v动物实验表明，高乳酸血症可以损害蛙心房肌动物实验表明，高乳酸血症可以损害蛙心房肌的收缩力的收缩力,致正常大鼠运动耐力下降致正常大鼠运动耐力下降,降低氧化降低氧化磷酸化和抑制心肌组织糖的利用磷酸化和抑制心肌组织糖的利用,可能是促使可能是促使心肌损伤和心律失常的机制之一。心肌损伤和心律失常的机制之一。v但是但是,对休克所致的乳酸性酸中毒对休克所致的乳酸性酸中毒,纠正酸中纠正酸中毒毒,并不能实质性地改变临床结果。并不能实质性地改变临床结果。v对乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。对乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。Porter JM,Ivatury RR:In search of the optimal end points of Resuscitation in trauma patients:a review.J Trauma 2008;44:908-914乳酸酸中毒乳酸酸中毒动物实验表明，高乳酸血症可以损害蛙心房肌的收缩力,致正常大鼠13本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v乳乳酸酸生生成成过过多多：见见于于缺缺氧氧和和休休克克，心心肺肺复复苏苏后后等等各各种种形形式式的的缺缺氧氧，在在ICUICU及及外外科科手手术术中中多多见见，可可以以是是相相对对缺缺氧氧，亦亦可可以以是是绝绝对对缺氧；缺氧；v乳乳酸酸清清除除不不足足：肝肝功功能能受受损损或或肾肾功功能能异异常常时，尤其是肝硬化、各种肾病。时，尤其是肝硬化、各种肾病。高乳酸血症和乳酸酸中毒病因高乳酸血症和乳酸酸中毒病因乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复苏后等各种形式的缺氧，在14本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v组织氧供不足组织氧供不足全身或局部组织灌注不良,导致氧的供需不平衡各类休克时均存在全身组织灌注不足肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注心肺功能不全者全身组织氧供降低 高乳酸血症常于休克早期即已出现高乳酸血症常于休克早期即已出现,且先于休克且先于休克征群征群,休克前休克前1-3h1-3h即可出现轻度乳酸增高。即可出现轻度乳酸增高。乳酸生成过多乳酸生成过多组织氧供不足乳酸生成过多15本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v隐匿性组织灌注不足隐匿性组织灌注不足高血压伴发的心脏损伤(包括心肌肥大、心功能障碍)体外循环心脏手术时，心肌细胞对乳酸的利用降低,释放增加。v氧供不能满足氧耗氧供不能满足氧耗剧烈运动癫痫发作乳酸生成过多乳酸生成过多隐匿性组织灌注不足乳酸生成过多16本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v应激致高儿茶酚胺血症应激致高儿茶酚胺血症危重病、应激状态下血儿茶酚胺浓度升高,使细胞膜cAMP激活,促进糖酵解过程,导致高乳酸血症。1999年James等观察到败血症和外伤病人虽无组织缺氧现象,但其血乳酸值和儿茶酚胺浓度呈正相关；Bundgard等也通过体内试验验证了肾上腺素致乳酸增高的现象。乳酸生成过多乳酸生成过多NADH/NAD+应激致高儿茶酚胺血症乳酸生成过多NADH/NAD+17本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧化组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧化还原酶还原酶,使组织不能充分利用氧使组织不能充分利用氧,导致用氧障导致用氧障碍性缺氧。碍性缺氧。如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧：每分子硝普钠放出5分子氰化物,后者与氧化型细胞色素氧化酶中的Fe+结合,使其失去传递电子的功能,以致生物氧化过程中断,丙酮酸的正常利用被抑制而转化成乳酸,因而发生高乳酸血症。乳酸生成过多乳酸生成过多组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧化还原酶,使组织不能充18本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体DNADNA聚合酶活性。聚合酶活性。mtDNA变异mtDNA缺失 抑制人体DNA聚合酶，损害mtDNA合成，导致神经元、脂肪细胞、肌肉、胰腺等细胞内mtDNA缺失，影响线粒体内膜电子传递链的氧化磷酸化反应，ATP减少。乳酸生成过多乳酸生成过多线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体DNA聚合酶活性。乳酸生19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v严重肝病严重肝病v酮症酸中毒，酮体抑制肝脏对乳酸摄取酮症酸中毒，酮体抑制肝脏对乳酸摄取v嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸转化嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸转化乳酸清除不足乳酸清除不足严重肝病乳酸清除不足20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。乳酸代谢紊乱的分类乳酸代谢紊乱的分类v正常人血乳酸浓度为正常人血乳酸浓度为1.00.5 mmol/L1.00.5 mmol/Lv高乳酸血症：血乳酸浓度轻到中度升高高乳酸血症：血乳酸浓度轻到中度升高(2(2 5mmol/L)5mmol/L)，无代谢性酸中毒。，无代谢性酸中毒。v乳酸酸中毒：血乳酸浓度持续升高乳酸酸中毒：血乳酸浓度持续升高(5mmol/L)(5mmol/L)，伴有代谢性酸中毒伴有代谢性酸中毒。乳酸代谢紊乱的分类正常人血乳酸浓度为1.00.5 mmol21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。乳酸酸中毒的分类乳酸酸中毒的分类vA型型:发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧血症的临床证据。不足的组织低氧血症的临床证据。vB型型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。但有隐匿性组织灌注不足存在。B1 与基础疾病有关的乳酸中毒B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒其他,如D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖。乳酸酸中毒的分类A型:发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。A A型型(有组织低氧血症的临床证据有组织低氧血症的临床证据)v休克休克(心源性、脓毒性、低血容量性心源性、脓毒性、低血容量性)v局部低灌注局部低灌注(肢体和肠系膜缺血肢体和肠系膜缺血)v严重低氧血症严重低氧血症vCOCO中毒中毒v严重哮喘严重哮喘A型(有组织低氧血症的临床证据)休克(心源性、脓毒性、低血23本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。B1(B1(与基础疾病有关的乳酸中毒与基础疾病有关的乳酸中毒)v糖尿病糖尿病 v肝病肝病 v恶性肿瘤恶性肿瘤 v嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 v维生素维生素B1B1缺乏症、营养不良缺乏症、营养不良B1(与基础疾病有关的乳酸中毒)糖尿病 24本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。B2(B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒由药物和毒素引起的乳酸中毒)v双胍类双胍类v利奈唑胺利奈唑胺v立普妥立普妥vNRTIsv受体兴奋剂受体兴奋剂v氰化物氰化物 硝普钠硝普钠高伟波.乳酸性酸中毒与危重症.疑难病杂志.2011.10(2):161-163B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒)高伟波.乳酸性酸中毒与危25本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。B3(B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒由先天代谢障碍导致的乳酸中毒)v葡萄糖葡萄糖6磷酸酶缺乏症磷酸酶缺乏症v1,6-二磷酸果糖酶缺乏症二磷酸果糖酶缺乏症v丙酮酸羧化酶缺乏症丙酮酸羧化酶缺乏症v丙酮酸脱氢酶缺乏症丙酮酸脱氢酶缺乏症v氧化磷酸化酶缺乏症氧化磷酸化酶缺乏症B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒)26本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。监测乳酸意义监测乳酸意义v脓毒性休克脓毒性休克血乳酸2mmo1/L，4mmol/L，病死率为14.04%血乳酸4mmo1/L，10mmol/L，病死率为42.67%;血乳酸10mmo1/L，病死率为78.79%;高伟波等.乳酸和乳酸清除率对危重病患者预后的意义.中华急诊医学杂志，2012,21（12）：1358-1362监测乳酸意义脓毒性休克高伟波等.乳酸和乳酸清除率对危重病患者27本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。监测乳酸意义监测乳酸意义v严重肝病严重肝病血乳酸7.0mmol/L时病死率为100%。Kruse JA,Zaidi SA,Carlson RW,et al.Significance of Blood Lactate Levels in Critically ill Patients with Liver DiseaseJ.Am J Med,2010,83(2):77.监测乳酸意义严重肝病Kruse JA,Zaidi SA,Ca28本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。监测乳酸意义监测乳酸意义v创伤创伤血乳酸1.4mmo1/L，病死率为0;8.7mmo1/L，病死率为90%;13mmol/L，病死率为100%。Coast TJ,Smith JE,Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury J.JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143.监测乳酸意义创伤Coast TJ,Smith JE,Loc29本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。监测乳酸意义监测乳酸意义v本院血乳酸本院血乳酸12mmol/L12mmol/L共共3434例，死亡例，死亡3131例，病死例，病死率率91.4%91.4%。生存。生存3 3例均为药物导致（例均为药物导致（2 2例例HARRT+HARRT+利利奈唑胺，奈唑胺，1 1例替比夫定）。例替比夫定）。监测乳酸意义本院血乳酸12mmol/L共34例，死亡31例30本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v乳酸的动态演变可用于指导治疗和评估治疗的乳酸的动态演变可用于指导治疗和评估治疗的有效性。有效性。严重创伤出血的处理2007、2010欧洲指南：乳酸、BE是评价和检测失血量、休克组织灌注敏感指标，并可预测创伤后死亡率。严重脓毒症2012美国指南：动态乳酸、乳酸清除率与脓毒性休克的组织灌注、预后密切相关。1.Rossaint R，et al.Management of bleeding following major trauma:an updated European guidelineJ.Crit Care,2010,14(2):R52 2.Nguyen HB,et al.Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation,coagulation,apotosis,organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock.J.J inflamm,2010,28(7):6动态监测乳酸意义动态监测乳酸意义乳酸的动态演变可用于指导治疗和评估治疗的有效性。动态监测乳酸31本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v药物药物HARRT：NRTIs抗感染：利奈唑胺受体兴奋剂异烟肼v感染性休克感染性休克v急性肺损伤、急性肺损伤、ARDSARDS_ _ _ 艾滋病与乳酸酸中毒艾滋病与乳酸酸中毒药物_ _ _ 艾滋病与乳酸酸32本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。NRTIsNRTIs的线粒体毒性的线粒体毒性v浓度依赖性浓度依赖性v发生需要时间发生需要时间vNRTINRTI抑制抑制mtDNAmtDNA多聚酶多聚酶 导致导致mtDNAmtDNA减少减少 呼吸链功能缺陷呼吸链功能缺陷v对对多聚酶抑制：多聚酶抑制：ddCddId4T3TCABCTDFFTCddCddId4T3TCABCTDFFTCvAZTAZT是是2 2型线粒体胸苷激酶抑制剂，可代谢成型线粒体胸苷激酶抑制剂，可代谢成d4Td4T，使，使mtDNAmtDNA缺失但不依赖缺失但不依赖多聚酶抑制作用多聚酶抑制作用v有累积或协同作用有累积或协同作用v具有组织特异性具有组织特异性 NRTIs的线粒体毒性浓度依赖性33本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。NRTIsNRTIs的乳酸酸中毒的乳酸酸中毒vLALA发生率发生率1.3/10001.3/1000人年（人年（HAARTHAART时代以前）时代以前）,高乳酸血症发高乳酸血症发生率生率8.3%8.3%1 1。南非报道为。南非报道为0.9%0.9%，占所有药物不良反应，占所有药物不良反应3.8%3.8%2 2。v男性、肥胖、怀孕、低男性、肥胖、怀孕、低CD4CD4为危险因子为危险因子v通常发生于通常发生于HAART 8-9HAART 8-9月内月内vHIVHIV感染本身导致线粒体坏死感染本身导致线粒体坏死1.Elion R,et al.Evaluation of efficacy,safety,pharmacokinetics,and adherence in HIV-1-infected,antiretroviral-naive patients treated with ritonavir-boosted atazanavir plus fixed-dose tenofovir DF/emtricitabine given once daily.HIV Clin Trials.2008.9(4):213-24.2.Dube BM.A pharmacovigilance study of adults on highly active antiretroviral therapy,South Africa:2007 2011.Pan Afr Med J.2012;11:39.Epub 2012 Mar 7 NRTIs的乳酸酸中毒LA发生率1.3/1000人年（HAA34本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。HAARTHAART中的乳酸酸中毒中的乳酸酸中毒HAART中的乳酸酸中毒35本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。HAARTHAART治疗中的乳酸酸中毒治疗中的乳酸酸中毒HAART治疗中的乳酸酸中毒36本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。HAARTHAART治疗中的乳酸酸中毒治疗中的乳酸酸中毒郜桂菊等.艾滋病患者HARRT致高乳酸血症及乳酸酸中毒10例临床分析.中国皮肤性病学杂志，2012（26）：141-143HAART治疗中的乳酸酸中毒郜桂菊等.艾滋病患者HARRT致37本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。HAARTHAART治疗中的乳酸酸中毒治疗中的乳酸酸中毒HAART治疗中的乳酸酸中毒38本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。NRTIsNRTIs治疗中的乳酸酸中毒治疗中的乳酸酸中毒v阿德福韦致乳酸酸中毒阿德福韦致乳酸酸中毒1例例男性，38岁，诊断：慢乙肝。服用阿德福韦1月。乳酸7.2mmol/L。转归：死亡。v恩替卡韦、利奈唑胺致乳酸酸中毒死亡一例恩替卡韦、利奈唑胺致乳酸酸中毒死亡一例男性，30岁，诊断：急性重型肝炎、肝性脑病、侵袭性曲霉菌病。服用恩替卡韦21天，利奈唑胺10天。乳酸10.94mmol/L。转归：死亡。v干扰素与替比夫定联用致急性胰腺炎和乳酸酸中毒干扰素与替比夫定联用致急性胰腺炎和乳酸酸中毒男性，29岁，诊断：慢性乙型肝炎。肌注干扰素15月，服用替比夫定11月。乳酸11mmol/L。转归：好转。未再应用抗病毒。v替比夫定相关性肌病乳酸中毒替比夫定相关性肌病乳酸中毒1例报告例报告男性，26岁。诊断：慢乙肝。替比夫定10月。乳酸：24mmol/L。转归：好转。2周后应用恩替卡韦。v1.王华萍，王峰.阿德福韦致乳酸酸中毒1例.中国实用医药2010，（28），185v2.莫国生，蔡永静.恩替卡韦、利奈唑胺致乳酸酸中毒死亡一例。中华传染病杂志2012（30）8:483v3.孙方利等.干扰素与替比夫定联用致急性胰腺炎和乳酸酸中毒.药物不良反应杂志2010（12）2:127-129v4.董建平等.替比夫定相关性肌病乳酸中毒1例报告.实用肝脏病杂志2010（13）3:221-222.NRTIs治疗中的乳酸酸中毒阿德福韦致乳酸酸中毒1例39本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。乳酸酸中毒临床表现乳酸酸中毒临床表现v起病急起病急v深大呼吸深大呼吸v神志改变或持续的神经系统病变神志改变或持续的神经系统病变v心功能异常、心律不齐心功能异常、心律不齐乳酸酸中毒临床表现起病急40本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。乳酸酸中毒的治疗乳酸酸中毒的治疗v治疗原发病治疗原发病v去除诱因：休克、缺氧、肝肾衰竭、可能引起乳去除诱因：休克、缺氧、肝肾衰竭、可能引起乳酸升高的药物酸升高的药物v补充补充VitB1VitB1、VitB2VitB2v控制血糖水平、控制血糖水平、v纠正酸中毒：纠正酸中毒：1.1.有肺动脉高压和右心衰竭有肺动脉高压和右心衰竭2.2.缺血缺血性心脏病性心脏病v机械通气机械通气v血液透析、持续性血液滤过血液透析、持续性血液滤过v陈晓辉,熊旭明,刘卫江,罗辉遇,谢长江,李昭骥.危重病监护病房23例严重乳酸性酸中毒患者的回顾性研究.中国急救医学.2004.24(6):405-406.v孔耀中,肖观清,邵咏红,胡桂连.血液净化治疗乳酸性酸中毒三例报告及文献复习.中华肾脏病杂志.2004.20(z1):72-74.乳酸酸中毒的治疗治疗原发病41本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。CRRT在乳酸酸中毒的作用在乳酸酸中毒的作用vGeoffray Keller et al.Management of Metformin-Associated Lactic Acidosis by Continuous Renal Replacement Therapy.PLoS One.2011V6N8:e23200（8）e23200 Geoffray Keller et al.Management of Metformin-Associated Lactic Acidosis by Continuous Renal Replacement Therapy.PLoS One.2011V6N8:e23200（8）e23200 CRRT在乳酸酸中毒的作用Geoffray Keller e42本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。CRRTCRRT在乳酸酸中毒的作用在乳酸酸中毒的作用CRRT在乳酸酸中毒的作用43本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。CRRT在乳酸酸中毒的作用在乳酸酸中毒的作用CRRT在乳酸酸中毒的作用44本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。CRRT在乳酸酸中毒的作用在乳酸酸中毒的作用CRRT在乳酸酸中毒的作用45本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。CRRTCRRT在乳酸酸中毒的作用在乳酸酸中毒的作用v早期治疗优于晚期治疗早期治疗优于晚期治疗vCRRTCRRT优于血液透析优于血液透析v合并合并AKIAKI时时CVVHDFCVVHDF优于优于CVVHCVVHv高置换量（高置换量（50-80ml/kg/h50-80ml/kg/h）优于低置换量）优于低置换量 尚无随机对照试验证明其有效尚无随机对照试验证明其有效CRRT在乳酸酸中毒的作用早期治疗优于晚期治疗46本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。乳酸的测定乳酸的测定乳酸的测定47本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。乳酸的检测（干化学法）乳酸的检测（干化学法）v原理：将一滴患者样本滴在干片上，样本通过扩散原理：将一滴患者样本滴在干片上，样本通过扩散层均匀地分布到基底层。在乳酸氧化酶的作用下，层均匀地分布到基底层。在乳酸氧化酶的作用下，样本中的乳酸盐被氧化为丙酮酸和过氧化氢。然后样本中的乳酸盐被氧化为丙酮酸和过氧化氢。然后产生的过氧化氢在辣根产生的过氧化氢在辣根(horseradish)过氧化物过氧化物酶催化的反应中氧化酶催化的反应中氧化4-氨基安替比林氨基安替比林(4-aminoantipyrine)、1,7-二羟基萘二羟基萘(1,7-dihydroxynaphthalene)染剂系统，形成一种染剂系统，形成一种染料复合物。将干片进行孵育，然后使用分光光度染料复合物。将干片进行孵育，然后使用分光光度测定法测定测定法测定 该染料复合物的强度。该染料复合物的强度。v本法线性范围为本法线性范围为0.5-12.0mmol/L。灵敏度：最。灵敏度：最低测试值为低测试值为0.5mmol/L。v标本采集：用氟化钠抗凝管采血标本采集：用氟化钠抗凝管采血2mL乳酸的检测（干化学法）原理：将一滴患者样本滴在干片上，样本通48本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。乳酸测定时注意事项乳酸测定时注意事项v全血标本即可以是动脉血，也可以是中心静脉血全血标本即可以是动脉血，也可以是中心静脉血或混合静脉血；或混合静脉血；v不推荐采集外周静脉血，因为外周静脉血反应的不推荐采集外周静脉血，因为外周静脉血反应的是局部肢体的代谢；是局部肢体的代谢；v应用止血带也可以使结果升高；应用止血带也可以使结果升高；v标本应该在采集后标本应该在采集后5min5min内进行分析，或贮存在冰内进行分析，或贮存在冰水混合物中，以防止人为造成乳酸水平增高；水混合物中，以防止人为造成乳酸水平增高；v红细胞没有线粒体，乳酸是红细胞中葡萄糖代谢红细胞没有线粒体，乳酸是红细胞中葡萄糖代谢的正常产物，全血标本采集后乳酸水平迅速增加；的正常产物，全血标本采集后乳酸水平迅速增加；v由于全血在室温下没有糖酵解抑制物，由于全血在室温下没有糖酵解抑制物，30min 乳乳酸水平即可增加酸水平即可增加0.3-0.5mmol/L（增加（增加30-50%）；）；乳酸测定时注意事项全血标本即可以是动脉血，也可以是中心静脉血49本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。小结小结v乳酸监测意义重大，及时快速地反映机体组织缺氧情乳酸监测意义重大，及时快速地反映机体组织缺氧情况。提示预后评估。况。提示预后评估。v高乳酸血症及乳酸酸中毒一旦出现，死亡率极高。高乳酸血症及乳酸酸中毒一旦出现，死亡率极高。vNRTIsNRTIs导致的线粒体毒性可导致乳酸酸中毒。导致的线粒体毒性可导致乳酸酸中毒。v治疗上以去除诱因为主，碳酸氢钠与治疗上以去除诱因为主，碳酸氢钠与CRRTCRRT尚未证实有尚未证实有效。效。小结乳酸监测意义重大，及时快速地反映机体组织缺氧情况。提示预50Company LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。Thank You!51