肝切除术前肝脏储备功能的评估课件

肝切除术前肝脏储藏功能肝切除术前肝脏储藏功能肝切除术前肝脏储藏功能肝切除术前肝脏储藏功能的评估的评估的评估的评估肝切除术前肝脏储藏功能的评估目目 录录肝脏储藏功能的概念肝脏储藏功能的概念肝脏储藏功能的概念肝脏储藏功能的概念 评估肝脏储藏功能的目的评估肝脏储藏功能的目的评估肝脏储藏功能的目的评估肝脏储藏功能的目的 评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法 肝脏储藏功能的评定与肝脏切除平安限量的评估肝脏储藏功能的评定与肝脏切除平安限量的评估肝脏储藏功能的评定与肝脏切除平安限量的评估肝脏储藏功能的评定与肝脏切除平安限量的评估目 录肝脏储藏功能的概念 评估肝脏储藏功能的目的 评估肝脏2肝脏储藏功能的肝脏储藏功能的 概念概念v肝肝肝肝脏脏脏脏储储储储藏藏藏藏功功功功能能能能系系系系指指指指肝肝肝肝脏脏脏脏应应应应对对对对生生生生理理理理负负负负荷荷荷荷增增增增加加加加时时时时可可可可发动的额外代偿潜能发动的额外代偿潜能发动的额外代偿潜能发动的额外代偿潜能v肝肝肝肝脏脏脏脏在在在在受受受受到到到到损损损损害害害害的的的的病病病病理理理理状状状状态态态态下下下下，肝肝肝肝脏脏脏脏储储储储藏藏藏藏功功功功能能能能除除除除了了了了需需需需应应应应对对对对机机机机体体体体代代代代谢谢谢谢、免免免免疫疫疫疫和和和和解解解解毒毒毒毒等等等等功功功功能能能能需需需需求求求求，还需满足肝脏自身组织修复和再生的需要还需满足肝脏自身组织修复和再生的需要还需满足肝脏自身组织修复和再生的需要还需满足肝脏自身组织修复和再生的需要肝脏储藏功能的 概念肝脏储藏功能系指肝脏应对生理负荷增加时可3评估肝脏储藏功能的目的评估肝脏储藏功能的目的v通过评估肝脏储藏功能，了解患者对不同类通过评估肝脏储藏功能，了解患者对不同类型或范围的肝切除手术的耐受性，为设计和型或范围的肝切除手术的耐受性，为设计和实施平安手术提供依据，以预防患者手术后实施平安手术提供依据，以预防患者手术后发生肝脏功能衰竭发生肝脏功能衰竭评估肝脏储藏功能的目的通过评估肝脏储藏功能，了解患者对不同类4评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法肝脏功能定量试验肝脏功能定量试验肝脏功能定量试验肝脏功能定量试验 评估方法评估方法肝脏血清生化学试验肝脏血清生化学试验肝脏血清生化学试验肝脏血清生化学试验 肝脏体积测量肝脏体积测量肝脏体积测量肝脏体积测量肝实质及脉管病变的影像学评估肝实质及脉管病变的影像学评估肝实质及脉管病变的影像学评估肝实质及脉管病变的影像学评估 综合评分系统综合评分系统综合评分系统综合评分系统 评估肝脏储藏功能的主要方法肝脏功能定量试验 评估方法肝脏血清5v转氨酶转氨酶转氨酶转氨酶v碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶ALPALP和和和和-谷酰胺转肽酶谷酰胺转肽酶谷酰胺转肽酶谷酰胺转肽酶GGTGGTv胆红素胆红素胆红素胆红素v白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白v凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法肝脏血清生化学试验肝脏血清生化学试验 转氨酶评估肝脏储藏功能的主要方法肝脏血清生化学试验 6 肝肝脏脏血血清清生生化化学学试试验验有有助助于于对对肝肝脏脏组组织织损损伤伤及及其其程程度度作作出出大大体体的的判判断断，可可作作为为非非肝肝脏脏手手术术患患者者术术前前肝肝脏脏功功能能代代偿偿状状态态的的评评估估方方法法，但但不不能能作作为为肝肝脏脏手手术术前前精精确确评评估估肝肝脏脏储储藏藏功功能能和和预预测手术后肝脏功能衰竭的可靠指标测手术后肝脏功能衰竭的可靠指标评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法 肝脏血清生化学试验有助于对肝脏组织损伤及其程度作出大7评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法vChildChild评分评分评分评分综合评分系统综合评分系统 评估指标评估指标评估指标评估指标评评评评 分分分分1 1分分分分2 2分分分分3 3分分分分白蛋白（白蛋白（白蛋白（白蛋白（g/Lg/L）3535282835352828胆红素（胆红素（胆红素（胆红素（mol/Lmol/L）3434343451515151 （mg/dlmg/dl）2 22 23 33 3凝血酶原时间延长（凝血酶原时间延长（凝血酶原时间延长（凝血酶原时间延长（s s）0 04 45 56 66 6凝血酶原时间国际标准化比值凝血酶原时间国际标准化比值凝血酶原时间国际标准化比值凝血酶原时间国际标准化比值1.71.71.71.72.32.32.32.3腹腔积液腹腔积液腹腔积液腹腔积液无无无无少少少少中等中等中等中等肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病无无无无1 12 2度度度度3 34 4度度度度评估肝脏储藏功能的主要方法Child评分综合评分系统 评估指8 对对于于肝肝硬硬化化患患者者，Child评评分分可可作作为为预后评估较可靠的方法预后评估较可靠的方法评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法 对于肝硬化患者，Child评分可作为预后评估较可靠的9Child A级级 肝切除肝切除Child B级级 肝切除肝切除Child C级级 不适合任何术式的肝切除不适合任何术式的肝切除适应证适应证慎慎 重重禁忌证禁忌证评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法Child A级 肝切除适应证慎 10v终末期肝病模型终末期肝病模型MELD 评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法l lMELDMELD评分被认为可替代评分被认为可替代评分被认为可替代评分被认为可替代ChildChild评分来决定评分来决定评分来决定评分来决定终末期肝病患者接受肝移植的先后顺序终末期肝病患者接受肝移植的先后顺序终末期肝病患者接受肝移植的先后顺序终末期肝病患者接受肝移植的先后顺序终末期肝病模型MELD 评估肝脏储藏功能的主要方法MEL11l lMELD评分评分=9.6ln肌酐肌酐mg/dl+3.8ln胆红素胆红素mg/dl+11.2ln凝血凝血酶原时间国际标准化比值酶原时间国际标准化比值+6.4病因病因胆汁淤滞性和酒精性肝硬化为胆汁淤滞性和酒精性肝硬化为0，病毒等，病毒等其他原因肝硬化为其他原因肝硬化为1l l 注：结果取整数注：结果取整数评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法MELD评分=9.6ln肌酐mg/dl+3.8ln12l lMELDMELD评评评评分分分分可可可可以以以以用用用用来来来来预预预预测测测测肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化患患患患者者者者肝肝肝肝切切切切除除除除术术术术后后后后肝脏功能衰竭的风险肝脏功能衰竭的风险肝脏功能衰竭的风险肝脏功能衰竭的风险评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法MELDMELD评分评分评分评分1111分时，患者术后出现肝脏功能衰竭几率很高分时，患者术后出现肝脏功能衰竭几率很高分时，患者术后出现肝脏功能衰竭几率很高分时，患者术后出现肝脏功能衰竭几率很高MELDMELD评分评分评分评分 9 9分时，患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低分时，患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低分时，患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低分时，患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低术后术后术后术后35d35d内内内内MELDMELD评分升高，患者出现手术后肝脏功能衰竭评分升高，患者出现手术后肝脏功能衰竭评分升高，患者出现手术后肝脏功能衰竭评分升高，患者出现手术后肝脏功能衰竭的可能性大大增加的可能性大大增加的可能性大大增加的可能性大大增加MELD评分可以用来预测肝硬化患者肝切除术后肝脏功能衰竭的风13 当患者当患者MELD评分评分9分时实施肝切除手术分时实施肝切除手术是平安的，术后是平安的，术后1周内周内MELD评分动态变化评分动态变化有助于预测发生肝脏功能衰竭的可能性有助于预测发生肝脏功能衰竭的可能性评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法 当患者MELD评分9分时实施肝切除手术是平安的，术14v 吲哚菁绿吲哚菁绿ICG排泄试验排泄试验 肝脏功能定量试验肝脏功能定量试验 ICGICG是是是是一一一一种种种种合合合合成成成成的的的的三三三三羰羰羰羰花花花花青青青青系系系系红红红红外外外外感感感感光光光光深深深深蓝蓝蓝蓝绿绿绿绿色色色色染染染染料料料料。通通通通常常常常注注注注射射射射以以以以后后后后15min15min血血血血清清清清中中中中ICGICG滞滞滞滞留留留留率率率率ICG ICG R15R15或或或或ICGICGICGR ICGR maxmax最最最最大去除率作为量化评估肝脏储藏功能的指标大去除率作为量化评估肝脏储藏功能的指标大去除率作为量化评估肝脏储藏功能的指标大去除率作为量化评估肝脏储藏功能的指标评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法 吲哚菁绿ICG排泄试验 肝脏功能定量试验 15 ICG ICG排泄试验是定量评估肝脏储藏功能较为准确排泄试验是定量评估肝脏储藏功能较为准确排泄试验是定量评估肝脏储藏功能较为准确排泄试验是定量评估肝脏储藏功能较为准确的方法，但需要注意影响的方法，但需要注意影响的方法，但需要注意影响的方法，但需要注意影响ICGICG排泄试验准确性的排泄试验准确性的排泄试验准确性的排泄试验准确性的因素，如肝脏血流异常门静脉栓塞和肝内动静因素，如肝脏血流异常门静脉栓塞和肝内动静因素，如肝脏血流异常门静脉栓塞和肝内动静因素，如肝脏血流异常门静脉栓塞和肝内动静脉瘘等、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或者脉瘘等、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或者脉瘘等、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或者脉瘘等、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或者应用血管扩张剂等应用血管扩张剂等应用血管扩张剂等应用血管扩张剂等评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法 ICG排泄试验是定量评估肝脏储藏功能较为准确的方法，16ICG R15ICG R1510%10%可耐受可耐受可耐受可耐受4 4个肝段的大范围肝切除个肝段的大范围肝切除个肝段的大范围肝切除个肝段的大范围肝切除ICG ICG R15R15为为为为10%10%19%19%可可可可耐耐耐耐受受受受2 23 3个个个个肝肝肝肝段段段段的的的的大大大大范范范范围围围围肝切除肝切除肝切除肝切除ICG R15ICG R15为为为为20%20%29%29%只允许施行单个肝段切除只允许施行单个肝段切除只允许施行单个肝段切除只允许施行单个肝段切除ICG R15ICG R15为为为为30%30%39%39%只能施行局限性小量肝切除只能施行局限性小量肝切除只能施行局限性小量肝切除只能施行局限性小量肝切除ICG R1540%ICG R1540%只能施行肿瘤剜除术只能施行肿瘤剜除术只能施行肿瘤剜除术只能施行肿瘤剜除术评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法ChildA级患者级患者ICG R1510%可耐受4个肝段的大范围肝切除评估肝17 B B超、超、超、超、CTCT、MRIMRI等影像学检查显示重度肝硬化、等影像学检查显示重度肝硬化、等影像学检查显示重度肝硬化、等影像学检查显示重度肝硬化、脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向肝血脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向肝血脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向肝血脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向肝血流量减低或呈逆肝血流，提示患者肝脏储藏功能流量减低或呈逆肝血流，提示患者肝脏储藏功能流量减低或呈逆肝血流，提示患者肝脏储藏功能流量减低或呈逆肝血流，提示患者肝脏储藏功能低下，应慎重评估其肝脏手术的平安性低下，应慎重评估其肝脏手术的平安性低下，应慎重评估其肝脏手术的平安性低下，应慎重评估其肝脏手术的平安性肝实质及脉管病变影像学评估肝实质及脉管病变影像学评估评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法 B超、CT、MRI等影像学检查显示重度肝硬化、脂肪肝18肝肝 脏脏 体体 积积 测测 量量评估肝脏储藏功能的主要方法评估肝脏储藏功能的主要方法肝 脏 体 积 测 量评估肝脏储藏功能的主要方法19肝脏储藏功能的综合评定与肝脏肝脏储藏功能的综合评定与肝脏切除平安限量的个体化评估切除平安限量的个体化评估v标准肝脏体积标准肝脏体积SLV指在生理状态下每个成指在生理状态下每个成人相对稳定的肝脏体积，其大小取决于人体人相对稳定的肝脏体积，其大小取决于人体的体外表积的体外表积肝脏储藏功能的综合评定与肝脏切除平安限量的个体化评估标准肝脏20l lBSABSA采用采用采用采用DuBoisDuBois公式计算公式计算公式计算公式计算l lBSA(BSA()=)=体质量体质量体质量体质量(kgkg)身高身高身高身高(cmcm)肝脏储藏功能的综合评定与肝脏肝脏储藏功能的综合评定与肝脏切除平安限量的个体化评估切除平安限量的个体化评估肝脏储藏功能的综合评定与肝脏切除平安限量的个体化评估21肝脏储藏功能的综合评定与肝脏肝脏储藏功能的综合评定与肝脏切除平安限量的个体化评估切除平安限量的个体化评估vEFLVEFLV是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要最是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要最是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要最是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要最小功能性肝脏体积小功能性肝脏体积小功能性肝脏体积小功能性肝脏体积 EFLV=EFLV=SLV SLV肝脏储藏功能的综合评定与肝脏切除平安限量的个体化评估EFLV22肝脏储藏功能的综合评定与肝脏肝脏储藏功能的综合评定与肝脏切除平安限量的个体化评估切除平安限量的个体化评估v根据已有经验推断，当肝实质和肝脏储藏功能根据已有经验推断，当肝实质和肝脏储藏功能正常时，正常时，20%25%；假设肝实质有病变且；假设肝实质有病变且伴肝脏储藏功能降低，那么伴肝脏储藏功能降低，那么 20%25%，其实际分值随肝脏储藏功能的减低而增大其实际分值随肝脏储藏功能的减低而增大肝脏储藏功能的综合评定与肝脏切除平安限量的个体化评估根据已有23肝脏储藏功能的综合评定与肝脏肝脏储藏功能的综合评定与肝脏切除平安限量的个体化评估切除平安限量的个体化评估v剩余功能性肝脏体积剩余功能性肝脏体积剩余功能性肝脏体积剩余功能性肝脏体积RFLVRFLV不小于不小于不小于不小于EFLVEFLV的的的的肝切除是平安的。即平安性肝切除的必要条件肝切除是平安的。即平安性肝切除的必要条件肝切除是平安的。即平安性肝切除的必要条件肝切除是平安的。即平安性肝切除的必要条件是是是是RFLVEFLV=SLVRFLVEFLV=SLV肝脏储藏功能的综合评定与肝脏切除平安限量的个体化评估剩余功能24正常肝脏正常肝脏肝硬化肝脏肝硬化肝脏R20%SChild A级级Child B级级Child C级级ICG R15ICG R1510%10%20%21%30%31%40%40%R40%SR60%SR80%S限量肝限量肝切切 除除肿瘤肿瘤剜除剜除肝切除肝切除禁禁 忌忌肝脏储藏功能的综合评定与肝脏肝脏储藏功能的综合评定与肝脏切除平安限量的个体化评估切除平安限量的个体化评估正常肝脏肝硬化肝脏RChild A级Child B级Chi25小小 结结v肝脏储藏功能的评估是平安开展肝切除手术的根肝脏储藏功能的评估是平安开展肝切除手术的根肝脏储藏功能的评估是平安开展肝切除手术的根肝脏储藏功能的评估是平安开展肝切除手术的根底与技术保证，是肝脏外科的核心问题之一底与技术保证，是肝脏外科的核心问题之一底与技术保证，是肝脏外科的核心问题之一底与技术保证，是肝脏外科的核心问题之一v由于肝脏功能复杂，影响因素很多，肝脏储藏的由于肝脏功能复杂，影响因素很多，肝脏储藏的由于肝脏功能复杂，影响因素很多，肝脏储藏的由于肝脏功能复杂，影响因素很多，肝脏储藏的精确评估还有待不断完善精确评估还有待不断完善精确评估还有待不断完善精确评估还有待不断完善v肝切术后肝脏功能衰竭的发生除了与肝脏本身的肝切术后肝脏功能衰竭的发生除了与肝脏本身的肝切术后肝脏功能衰竭的发生除了与肝脏本身的肝切术后肝脏功能衰竭的发生除了与肝脏本身的储藏功能相关，也与手术团队及围手术期管理水储藏功能相关，也与手术团队及围手术期管理水储藏功能相关，也与手术团队及围手术期管理水储藏功能相关，也与手术团队及围手术期管理水平有密切的关系平有密切的关系平有密切的关系平有密切的关系小 结肝脏储藏功能的评估是平安开展肝切除手术的根底与技术26Thank You!