骨转移癌的诊断及治疗学习课件

骨转移癌的诊断及治疗骨转移癌的诊断及治疗骨转移癌的诊断及治疗骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位，恶性肿瘤骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位，恶性肿瘤病人尸检结果显示骨转移瘤总体发病率为病人尸检结果显示骨转移瘤总体发病率为32.5%。骨转移瘤的发病率约为原发恶性骨肿。骨转移瘤的发病率约为原发恶性骨肿瘤的瘤的35-40倍。倍。2（一）临床特点（一）临床特点骨转移瘤好发于中老年，男女比例约为骨转移瘤好发于中老年，男女比例约为3:1，多数病例为多发骨破坏。脊柱、骨盆和，多数病例为多发骨破坏。脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤好发部位。长骨干骺端是骨转移瘤好发部位。3（一）临床特（二）临床表现（二）临床表现疼痛（疼痛（50%-90%）病理性骨折（病理性骨折（5%-40%）高钙血症（高钙血症（10%-20%）脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状（脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状（10%）骨髓抑制（骨髓抑制（10%）。）。4（二）临床表90%以上的骨转移肿瘤来源于乳腺癌、以上的骨转移肿瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌。前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌。566（三）影像学表现（三）影像学表现vX线线v骨扫描骨扫描vCT，MRvPE-CT7（三）影像学X线表现线表现以脊柱、肋骨最多，其次是骨盆及股骨近端，以脊柱、肋骨最多，其次是骨盆及股骨近端，常为多发，少数单发；转移性骨肿瘤的影像学常为多发，少数单发；转移性骨肿瘤的影像学表现可分为溶骨性、成骨性及混合性三种。溶表现可分为溶骨性、成骨性及混合性三种。溶骨型：形成虫蛀样或地图状骨质缺损，界限不骨型：形成虫蛀样或地图状骨质缺损，界限不清楚，边缘不规则，周围无硬化。溶骨区内可清楚，边缘不规则，周围无硬化。溶骨区内可见残留骨小梁、残留骨皮质，无骨膜反应。成见残留骨小梁、残留骨皮质，无骨膜反应。成骨型：破坏可见斑点状、片状致密影，甚至为骨型：破坏可见斑点状、片状致密影，甚至为象牙质样，骨小梁紊乱、增厚、粗糙、受累骨象牙质样，骨小梁紊乱、增厚、粗糙、受累骨体积可增大。混合型：兼有成骨和溶骨改变，体积可增大。混合型：兼有成骨和溶骨改变，可致骨膨胀。可致骨膨胀。8X线表现9910101111骨扫描骨扫描核素扫描对骨转移早期筛查全身病灶诊断核素扫描对骨转移早期筛查全身病灶诊断非常重要，但也存在特异性较低、不易区分成非常重要，但也存在特异性较低、不易区分成骨性还是溶骨性病变、也不能显示骨破坏程度骨性还是溶骨性病变、也不能显示骨破坏程度的缺点，必须除外假阳性。的缺点，必须除外假阳性。12骨扫描13131414CT、MRI可清楚显示病灶大小范围以及与周围组织器可清楚显示病灶大小范围以及与周围组织器官的毗邻关系，了解骨破坏的严重程度。官的毗邻关系，了解骨破坏的严重程度。15CT、MRI161617171818PET-CTPET-CT显像可以通过局部葡萄糖代谢活性显像可以通过局部葡萄糖代谢活性的改变直接探知肿瘤灶。能够更早的显示骨髓的改变直接探知肿瘤灶。能够更早的显示骨髓内小的转移灶，并且可以同时对肺、淋巴结以内小的转移灶，并且可以同时对肺、淋巴结以及周围软组织的转移灶进行检测，有助于指导及周围软组织的转移灶进行检测，有助于指导临床选择更加合适的治疗方案。作为一项新兴临床选择更加合适的治疗方案。作为一项新兴技术，在骨转移瘤的诊断过程中正逐渐发挥着技术，在骨转移瘤的诊断过程中正逐渐发挥着更重要的作用。更重要的作用。19PET-CT20202121v当有原发恶性肿瘤病史患者出现骨破坏时，应高度怀疑骨转移瘤可当有原发恶性肿瘤病史患者出现骨破坏时，应高度怀疑骨转移瘤可能，但有能，但有22.6%30的病例缺少恶性肿瘤病史，应对这些未的病例缺少恶性肿瘤病史，应对这些未知来源转移瘤病人进行原发肿瘤的诊断。知来源转移瘤病人进行原发肿瘤的诊断。v1.年龄、病史及发病部位：在年龄、病史及发病部位：在40岁以上的病例中，骨转移瘤的发岁以上的病例中，骨转移瘤的发生率远高于原发骨肿瘤。骨转移瘤一般位于四肢骨的近端或脊柱。生率远高于原发骨肿瘤。骨转移瘤一般位于四肢骨的近端或脊柱。未知来源骨转移瘤，多数来自肺或肾，因此通过对胸腹腔脏器的检未知来源骨转移瘤，多数来自肺或肾，因此通过对胸腹腔脏器的检查，可能发现多数的原发肿瘤。查，可能发现多数的原发肿瘤。v2.体格检查：仅有约体格检查：仅有约8的病例通过体检能够发现原发肿瘤。体检的病例通过体检能够发现原发肿瘤。体检的重点应放在前列腺、乳腺、甲状腺和腹部，这样有可能获得较多的重点应放在前列腺、乳腺、甲状腺和腹部，这样有可能获得较多提示。提示。v3.化验检查：一般难以通过实验室检查（除了化验检查：一般难以通过实验室检查（除了PSA和和AFP）确定）确定肿瘤来源。肿瘤来源。v4.影像学评估：检查部位主要集中在胸腹腔脏器，检查方法主要影像学评估：检查部位主要集中在胸腹腔脏器，检查方法主要包括平片、包括平片、B超和超和CT等。还可进行骨扫描、等。还可进行骨扫描、PET及全身核磁进行及全身核磁进行骨转移瘤诊断。骨转移瘤诊断。v5.病理诊断：除以上检查外，还经常需要通过病理检查明确诊断，病理诊断：除以上检查外，还经常需要通过病理检查明确诊断，结合免疫组化可获得更多原发瘤信息。与临床病史及其他检查结合结合免疫组化可获得更多原发瘤信息。与临床病史及其他检查结合可在高达可在高达72的病例中分辨肿瘤细胞的来源。的病例中分辨肿瘤细胞的来源。（四）诊断（四）诊断22当有原发恶性（五）治疗（五）治疗对骨转移瘤应采用综合性治疗，包括手术、对骨转移瘤应采用综合性治疗，包括手术、放疗、二磷酸盐类药物治疗、对原发病的系统放疗、二磷酸盐类药物治疗、对原发病的系统治疗（全身化疗和分子靶向治疗）、疼痛治疗、治疗（全身化疗和分子靶向治疗）、疼痛治疗、营养支持治疗等。营养支持治疗等。23（五）治疗外科治疗原则外科治疗原则手术治疗骨转移瘤的目的是延长生命、缓解手术治疗骨转移瘤的目的是延长生命、缓解症状、提高生存质量、预防或处理病理骨折、症状、提高生存质量、预防或处理病理骨折、解除神经压迫。当病变影响临近的关节或内固解除神经压迫。当病变影响临近的关节或内固定不能提供早期和完全的负重时，就应采取肿定不能提供早期和完全的负重时，就应采取肿瘤切除和关节成形术进行重建。假体应采用骨瘤切除和关节成形术进行重建。假体应采用骨水泥固定，以利于早期恢复功能。因需要等待水泥固定，以利于早期恢复功能。因需要等待骨愈合及接受放疗，异体骨等生物重建方式不骨愈合及接受放疗，异体骨等生物重建方式不适合于骨转移瘤患者。随着四肢、脊柱内固定适合于骨转移瘤患者。随着四肢、脊柱内固定器材的改进，以及肿瘤假体的发展，使重建更器材的改进，以及肿瘤假体的发展，使重建更加简单而持久，拓宽了骨转移瘤的手术治疗范加简单而持久，拓宽了骨转移瘤的手术治疗范围。围。24外科治疗原则微创治疗微创治疗近年来，微创技术在骨转移瘤的治疗中逐近年来，微创技术在骨转移瘤的治疗中逐渐发展起来。微创手术常可在局麻下进行，和渐发展起来。微创手术常可在局麻下进行，和常规手术相比具有手术时间短、手术创伤小、常规手术相比具有手术时间短、手术创伤小、费用低的优点，对于多处转移、一般情况比较费用低的优点，对于多处转移、一般情况比较差的患者尤其适用。差的患者尤其适用。25微创治疗25放疗放疗局部放疗是治疗骨转移非常有效的方法，对局部放疗是治疗骨转移非常有效的方法，对于于80%90%的患者具有明显的止痛效果。的患者具有明显的止痛效果。其作用机理是放射线抑制或杀伤肿瘤细胞，阻其作用机理是放射线抑制或杀伤肿瘤细胞，阻止对骨的侵袭破坏，提高成骨细胞活性，增加止对骨的侵袭破坏，提高成骨细胞活性，增加胶原蛋白合成形成新骨。放疗常需要配合手术胶原蛋白合成形成新骨。放疗常需要配合手术等其他治疗，单独应用多见于：等其他治疗，单独应用多见于：无法耐受手无法耐受手术，预期生存期短于术，预期生存期短于6个月；个月；病理骨折风险较病理骨折风险较低；低；脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状；脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状；骨盆肿瘤未累及髋臼，无明显功能障碍者；骨盆肿瘤未累及髋臼，无明显功能障碍者；对放疗反应敏感的肿瘤。对放疗反应敏感的肿瘤。26放疗二磷酸盐类药物治疗二磷酸盐类药物治疗二磷酸盐类药物具有非常强的抗骨质吸收活二磷酸盐类药物具有非常强的抗骨质吸收活性，已临床应用多年，用于治疗骨转移瘤导致性，已临床应用多年，用于治疗骨转移瘤导致的骨破坏和高钙血症，减少骨相关事件的发生。的骨破坏和高钙血症，减少骨相关事件的发生。其对肿瘤细胞和破骨细胞均有促进凋亡、抑制其对肿瘤细胞和破骨细胞均有促进凋亡、抑制增殖作用，对乳腺癌、前列腺癌等骨转移瘤，增殖作用，对乳腺癌、前列腺癌等骨转移瘤，以及多发性骨髓瘤，二磷酸盐均能在多数患者以及多发性骨髓瘤，二磷酸盐均能在多数患者起到减轻骨痛，预防病理骨折、延长生存期的起到减轻骨痛，预防病理骨折、延长生存期的作用。第三代二磷酸盐类药物，如唑来膦酸，作用。第三代二磷酸盐类药物，如唑来膦酸，通过对二磷酸盐的通过对二磷酸盐的R2侧链进行氨基集团修饰，侧链进行氨基集团修饰，使药物的抗骨质吸收作用增强了近千倍，且副使药物的抗骨质吸收作用增强了近千倍，且副作用更小，并对其他二磷酸盐药物治疗失败的作用更小，并对其他二磷酸盐药物治疗失败的病例仍然有效。病例仍然有效。27二磷酸盐类药癌痛治疗癌痛治疗骨转移瘤属于晚期癌症，患者中约骨转移瘤属于晚期癌症，患者中约50%-90%发生疼痛，其中发生疼痛，其中50%属于剧烈疼痛，属于剧烈疼痛，30%为难忍性剧痛。转移瘤患者的疼痛治疗包为难忍性剧痛。转移瘤患者的疼痛治疗包括放疗，化疗，外科姑息性手术，以及遵从三括放疗，化疗，外科姑息性手术，以及遵从三阶梯治疗原则的止痛药物应用。近年来出现了阶梯治疗原则的止痛药物应用。近年来出现了放射性药物用来治疗全身疼痛，如放射性药物用来治疗全身疼痛，如186铼铼HEDP，153钐钐EDTMP和和89锶氯化物的锶氯化物的放射性药物通常在应用的第放射性药物通常在应用的第1周开始发挥作用，周开始发挥作用，并能维持并能维持34个月。个月。28癌痛治疗疼痛治疗原则疼痛治疗原则v一、口服用药一、口服用药v二、按阶梯用药二、按阶梯用药v三、按时用药三、按时用药v四、个体化给药四、个体化给药v五、注意具体细节五、注意具体细节29疼痛治疗原则谢谢！谢谢！30谢谢！3