病历分享课件

病例分享杭州市中医院重症医学科王秋雁患者，女，62岁，因“浮肿伴尿检异常2年，气急乏力3天”于2018年01月28日入院。患者2年前体检发现尿蛋白3+，伴双下肢轻度浮肿，于浙一医院行肾穿刺示：“膜性肾病I期改变伴球性硬化”，后长期使用泼尼松龙片联合环磷酰胺治疗。1周前受凉后出现鼻塞流涕伴有少许咳嗽，无咳痰，无畏寒发热、胸闷气急等不适，至当地卫生站治疗（具体不祥），未见明显好转，3天前出现胸闷气急，活动后加剧，伴有乏力纳差，为进一步诊治来我院，门诊拟“膜性肾病”收住入我院肾内科。病史资料既往史：既往史：高血压病史13年，最高血压200+/105mmHg，目前服用拜新同、安博维、倍他乐克缓释片治疗；2型糖尿病病史1年，服用“二甲双胍片、瑞格列奈片、阿卡波糖片”控制血糖，餐后血糖偏高13-16mmol/L；入院入院查体：体：T:35.6P:78次/分R:20次/分BP:146/74mmHg；神志清，精神可，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可及湿性罗音，左下肺明显，律齐，心率78次/分，未闻及病理性杂音，腹膨隆，全腹无压痛，无反跳痛，移动性浊音（），肝脾肋下未及，莫氏征（），双肾区叩击痛（），双下肢轻度浮肿，双侧巴氏征阴性。辅助助检查（01.28）：）：血气分析血气分析：ph7.44，二氧化碳分压32mmHg，氧分压71mmHg，氧饱和度94%。血常血常规：PCT0.02ng/ml，WBC11.53*10E9/L，N83.7%，PLT321*10E9/L。生化生化：ALT26IU/L，AST19IU/L，GGT80IU/L，LDH367IU/L，ALB32.4g/L。心超心超:左心偏大二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左心室舒张顺应性减低。肺肺CT：两肺纹理增多增粗，两肺见有斑片状高密度影，边界模糊，所见各支气管腔通畅，肺门未见增大，纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液。2018.01.28肺部CT片肾内科入科内科入科诊断断：1.肾病综合征膜性肾病2.肺部感染3.高血压3级极高危4.2型糖尿病治治疗方案：方案：哌拉西林他唑巴坦针4.5q12h抗感染；泼尼松龙片35mg控制肾脏病史；拜新同、科素亚、倍他乐克缓释片降压；二甲双胍片、瑞格列奈片、阿卡波糖片控制血糖；施维舒胶囊护胃，泰嘉抗血小板聚集，百令胶囊护肾等对症治疗。血气分析肺部CT入入肾内科一周后病情病情变化化明明显高高热，乏力乏力汗出汗出明明显，胸，胸闷不适，不适，气促。气促。检查2018.02.05体温仍反体温仍反复波复波动，气急气急明明显加重，加重，10L/min面罩吸氧面罩吸氧下下，氧，氧饱和度和度维持持在在88%左左右右2018.02.06（2:00）氧合差，氧合差，无法无法纠正。正。气管插管气管插管后后转入入ICU2018.02.0738.839.1肺部肺部CT（02.05）联系系浙一医院呼吸浙一医院呼吸科科马文江文江主任会主任会诊，考，考虑：肺部病灶病毒感染肺部病灶病毒感染首先考首先考虑，不排除，不排除PCP。结合合会会诊意意见肾内科医内科医师予以予以美美罗培南培南+达菲达菲+卡卡铂芬芬净针广覆盖广覆盖抗感染治抗感染治疗。（02.05）肺部）肺部CT提示提示 两肺见有弥漫性斑片状高密度影，边界模糊，所见各支气管腔通畅，肺门未见增大，纵隔未见肿大淋巴结，两侧胸膜增厚。两肺弥漫性渗出性改变，较前片有进展。外送血G试验：阳性124pg/ml。（02.05）血气分析血气分析体格体格检查：T36.6P69次/分BP102/51mmHg（未用血管活性药物）SPO299%，气管插管接机械通气（SIMV模式，FIO255%，PC22cmH2O，PS19cmH2O，PEEP5cmH2O），药物镇静，球结膜水肿明显，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,听诊双肺呼吸音粗，两下肺可及广泛湿性罗音，心率69次/分，窦律,未闻及病理性杂音，腹膨隆尚软,双下肢轻度浮肿，NS（-）。入ICU情况（02.07）辅助助检查：血气分析：PH:7.36,二氧化碳分压41mmHg,氧分压82mmHg，氧合指数148.00,乳酸1.7mmol/L。血常规：PCT0.02ng/ml，WBC10.08*10E9/L，N86.3%，淋巴细胞数0.96*10E9/L，Hb85g/L，PLT274*10E9/L。生化：AST28IU/L，LDH333IU/L，CK17IU/L，CK-MB18.3IU/L，ALB22.5g/L，Cr59mol/L，TNI0.01ng/ml。凝血功能：PT12.8S，APTT31.1S，Fib544mg/dl，DD1480g/l。内生肌酐清除率Ccr84.4ml/min1.肺部感染肺部感染 ARDS I型呼吸衰竭2.肾病综合症膜性肾病3.高血压3级极高危4.2型糖尿病入ICU诊断下一步怎么办?细菌细菌?病毒病毒?甲甲流流？真菌真菌?其他其他?肺肺部部感感染染u暂续用肾内科的抗感染治疗方案u完善甲通RNA监测，纤维支气管镜检查及肺泡灌洗治疗，痰培养，肺部CT复查u完善相关痰、血、尿细菌及真菌病原学检查等我们的初步治疗方案美美罗培南培南1.0g q8h卡泊芬静卡泊芬静50mg qd达菲达菲75mg bid入入ICU前前3天病情天病情变化化体温未见明显体温未见明显波动，基本趋波动，基本趋于正常于正常入入ICUICU时间时间2018.02.07降钙素原0.02ng/ml，白细胞计数10.08*10E9/L,中性粒细胞(%)86.3%,血红蛋白85g/L,血小板计数274*10E9/L2018.02.08 快速CRP52.9mg/L，白细胞计数12.44*10E9/L,中性粒细胞(%)91.5%,淋巴细胞(%)5.3%,血红蛋白77g/L,血小板计数264*10E9/L2018.02.09 快速CRP51.9mg/L,白细胞计数10.17*10E9/L,中性粒细胞(%)90.3%,血红蛋白78g/L,血小板计数248*10E9/L血常血常规时间时间02.07入科时入科时3：30Am02.07 6：50Am02.0802.09生命体征生命体征T：36.6Bp：102/51mmHgP：69次/分R：26次/分T：36.6Bp：110/60mmHgP：69次/分R：16次/分T：37.3Bp：116/63mmHgP：86次/分R：15次/分T：37.4Bp：120/65mmHgP：89次/分R：12次/分血气分析血气分析PO2:82PCO2:41氧合指数：148SaO2：96%Lac：1.7mmol/LPO2:64PCO2:34氧合指数：128SaO2：94%Lac：1.3mmol/LPO2:119PCO2:34氧合指数：216SaO2：99%Lac：1.8mmol/LPO2:130PCO2:35氧合指数：236SaO2：99%Lac：1.6mmol/L呼吸机条件呼吸机条件SIMV模式FIO255%PC：22cmH2OPEEP：5cmH2OSIMV模式FIO255%PC：22cmH2OPEEP8cmH2O压控模式FIO255%PC：22cmH2OPEEP8cmH2O压控模式FIO255%PC：22cmH2OPEEP8cmH2O参数指参数指标呼吸呼吸机条机条件未件未下降下降肺泡灌洗液送浙一行肺泡灌洗液送浙一行六胺银染色六胺银染色，当天下，当天下午午电话报告电话报告阴性阴性。02.07巨细胞病毒IgM抗体阴性02.07咽拭子甲型通用流感病毒RNA阴性02.08呼吸道病毒荧光检测（腺流感副流感呼吸道合胞）阴性02.07-08痰细菌培养结果：阴性02.09支气管镜检查及肺泡灌洗：左右各支气管管腔通畅，粘膜充血，可及较多粘性分泌物，右下肺明显。送右肺下叶基底段灌洗送检标本。排除甲流，予排除甲流，予以停用达菲以停用达菲Gm阴性阴性，予予停用停用卡泊芬卡泊芬净针。净针。结合结合多张血常规及多张血常规及PCT、CRP，三次痰培养，三次痰培养阴性阴性,12日最后日最后1次报结果，停美罗培南次报结果，停美罗培南02.09复复查肺部肺部CT（两肺弥漫性渗出性改变，较前片（2018-02-05）有进展）问题来了?什么感染？抗生素方案？巨细胞病巨细胞病毒感染毒感染更昔洛韦针更昔洛韦针人丙种球蛋白人丙种球蛋白抗病毒治疗后后续更更昔昔洛洛韦韦3738日期日期呼吸机模式呼吸机模式FiO2（%）压力支持压力支持（cmH2o）PEEP（cmH2o）02.10PC4522702.11PC4021602.13ASB35（PS）125呼吸机条件呼呼吸吸机机条条件件逐逐渐渐下下调调02.14肺部肺部CT：两肺弥漫性感染，对比前片（2018.02.09）病灶密度稍减低，积液基本吸收。02.1502.15 拔取气管插管拔取气管插管02.1602.16 转入普通病房转入普通病房03.0503.05 出院出院治疗流程 01.28 02.05 02.07 02.09 02.12 02.15 02.16 03.05 痰培养均阴性痰培养均阴性 入院入院气管插管后入气管插管后入ICU美罗培南美罗培南+卡伯芬卡伯芬净净+达菲达菲转入普通病房转入普通病房 出院出院 拔出气管插管拔出气管插管 停美罗培南停美罗培南 复查肺复查肺CT、肺泡灌洗、肺泡灌洗、停卡伯芬净停卡伯芬净更昔洛韦针更昔洛韦针常见的病毒感染常见的病毒感染u免疫正常患者u免疫缺陷患者流感病毒单纯疱疹病毒汉坦病毒水痘-带状疱疹病毒EB病毒巨细胞病毒腺病毒麻疹病毒腺病毒属于B组疱疹病毒，CMV的感染具有严格的种特异性，人类只受人巨细胞病毒感染，感染后的病毒在细胞中缓慢生长繁殖，23个月呈现明显病变。CMV分布广泛，引起各系统感染（可以生殖泌尿、中枢神经、肝脏），从轻微无症状感染直到严重缺陷或死亡。巨细胞病毒（CMV）uAIDSu实体器官移植或造血干细胞移植u免疫功能未发育成熟的婴幼儿巨细胞病毒肺炎高发人群1.发热；体温超过38，持续3d以上；2.咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重；3.胸片间质性肺炎改变4.实验室检查：ELISA检测血中巨细胞病毒IgM阳性；FQPCR检测血中巨细胞病毒DNA阳性；外周血白细胞内检测巨细胞病毒pp65（内层基质磷蛋白）阳性：病毒表达最丰富的晚期抗原，提示存在CMV活动性感染。5.发热早期细菌、真菌、卡氏肺囊虫及结核菌等检查均为阴性。巨细胞病毒肺炎临床诊断标准l一般治疗l抗病毒治疗更昔洛韦缬更昔洛韦磷甲酸钠l免疫调节治疗人免疫球蛋白胸腺肽l巨细胞病毒疫苗治疗说明书功能主治：1.免疫缺陷患者并发巨细胞病毒视网膜炎的诱导期和维持期治疗。2.用于接受器官移植的患者预防巨细胞病毒感染及用于巨细胞病毒血清试验阳性的艾滋病患者预防发生巨细胞病毒疾病。更昔洛韦用量：治疗、预防和诱导期：5mg/Kg/次，每日2次，注射时间超过1小时，维持1421天；维持期5mg/Kg/日，每周7天；6mg/Kg/次，每周5天。不良反应：白细胞和血小板减少最常见。更昔洛韦此病人是巨细胞病毒感染吗？是更昔洛韦治疗好转的吗？思考：