药品风险管理-张幸国

临床用药平安临床用药平安与风险管理策略与风险管理策略 浙江大学医学院附属第一医院 张幸国 2021.06患者安全患者安全（减少医（减少医疗差错）疗差错）两方面的两方面的持续性改善持续性改善全球医疗效劳的总体趋势全球医疗效劳的总体趋势优质效劳优质效劳JCAHO,CCHSA2004.9万络事件万络事件心脏病风险心脏病风险心脏病风险心脏病风险2006.5齐二药事件齐二药事件亮菌甲素注射剂，助溶剂中毒死亡亮菌甲素注射剂，助溶剂中毒死亡亮菌甲素注射剂，助溶剂中毒死亡亮菌甲素注射剂，助溶剂中毒死亡2006.6鱼腥草事件鱼腥草事件2006.7欣弗事件欣弗事件2007.3佰易事件佰易事件药品风险大事记药品风险大事记药品风险大事记药品风险大事记2010.9上海上海“眼药门眼药门”阿瓦斯汀（假药）抗癌药治眼病敲响阿瓦斯汀（假药）抗癌药治眼病敲响阿瓦斯汀（假药）抗癌药治眼病敲响阿瓦斯汀（假药）抗癌药治眼病敲响安全用药警钟安全用药警钟安全用药警钟安全用药警钟2011尼美舒利事件尼美舒利事件2012.4毒胶囊事件毒胶囊事件2008维维C银翘片事件银翘片事件不容忽视的常用药不容忽视的常用药“安全线安全线”一美国的药品风险管理一美国的药品风险管理 美国食品药品监督管理局美国食品药品监督管理局FDA成立于成立于1906年，是世界上年，是世界上第一个尝试对食品和药品进行广泛监管的机构，也被认为是第一个尝试对食品和药品进行广泛监管的机构，也被认为是世界上最重要的药品监管机构。世界上最重要的药品监管机构。1906年年 纯净食品药品法案纯净食品药品法案1938年年 联邦食品药品和化妆品法案联邦食品药品和化妆品法案1962年年 “零风险管制零风险管制”（zero risk management）1997年年 FDA现代化法案现代化法案2007年年 食品药品管理法修正案食品药品管理法修正案FDA药品风险管理机构药品风险管理机构FDA现代风险管理理念现代风险管理理念FDA颁布制药工业颁布制药工业ICH Q9质量风险管理指南，质量风险管理指南，其中其中引入了风险概念、现代风险管理程序及适引入了风险概念、现代风险管理程序及适用于制药工业的风险管理手段用于制药工业的风险管理手段，以期望从产品，以期望从产品生命周期的角度全方位确保产品质量，为质量生命周期的角度全方位确保产品质量，为质量风险管理提供一个系统方法。风险管理提供一个系统方法。二加拿大平安用药实践研究所二加拿大平安用药实践研究所 ISMP)加拿大加拿大ISMP建立于建立于2001年，是一个全国性的、独立的非盈年，是一个全国性的、独立的非盈利机构，其宗旨是推动加拿大所有医疗机构的平安用药。利机构，其宗旨是推动加拿大所有医疗机构的平安用药。合作对象：医疗协会，立法机构，政策制订者，省级、国家合作对象：医疗协会，立法机构，政策制订者，省级、国家级和国际的患者平安监管机构，药厂以及公众。级和国际的患者平安监管机构，药厂以及公众。加拿大加拿大ISMP和美国、英国、澳大利亚等国家的和美国、英国、澳大利亚等国家的ISMP合作，合作，并且也同世界卫生组织就用药平安方面的问题展开合作。并且也同世界卫生组织就用药平安方面的问题展开合作。:/工作内容工作内容 收集药物治疗不良事件报告；收集药物治疗不良事件报告；分析严重事件和可能导致失误的事件；分析严重事件和可能导致失误的事件；提供平安用药实践的推荐意见和策略；提供平安用药实践的推荐意见和策略；和药厂协作，防止药品包装、标签引起混淆；和药厂协作，防止药品包装、标签引起混淆；通过出版物和工作组播散和分享信息；通过出版物和工作组播散和分享信息；推动用药平安措施的实施；推动用药平安措施的实施；对严重事件进行根源分析。对严重事件进行根源分析。:/ISMP理念理念在医疗这样一个复杂的系统里，过失的风险是其固有的，在医疗这样一个复杂的系统里，过失的风险是其固有的，而作为人总是容易犯错误的，无论他们多么努力地去防而作为人总是容易犯错误的，无论他们多么努力地去防止错误。止错误。焦点应集中于改变系统而不是改变个人，应建立用药平焦点应集中于改变系统而不是改变个人，应建立用药平安的新模式。安的新模式。应该用工程学的思维去认识医疗系统，尽力让系统变得应该用工程学的思维去认识医疗系统，尽力让系统变得完美，而不是期望个人能够总是毫无波动的完美表现完美，而不是期望个人能够总是毫无波动的完美表现。建立医生、药师和护士共同参与的多学科队伍来保障用药平安。建立医生、药师和护士共同参与的多学科队伍来保障用药平安。建立过失报告制度，对于过失不采取惩罚措施，而是通过过失建立过失报告制度，对于过失不采取惩罚措施，而是通过过失寻找系统中的缺陷，积极加以改进，并不断评价。寻找系统中的缺陷，积极加以改进，并不断评价。防止在医疗机构之间比较过失的多少。对于所报告的事件，应防止在医疗机构之间比较过失的多少。对于所报告的事件，应尽快反响，并着手改善药物治疗体系或解决报告的问题。尽快反响，并着手改善药物治疗体系或解决报告的问题。重视自动化或计算机化等新技术的应用，如计算机辅助的医嘱重视自动化或计算机化等新技术的应用，如计算机辅助的医嘱录入系统录入系统CPOE、条形码、自动化调配、智能泵的应用等。、条形码、自动化调配、智能泵的应用等。ISMP风险管理风险管理2024/7/514如何将风险管理原理、原那么、技术和方法引如何将风险管理原理、原那么、技术和方法引入医疗卫生领域、药品管理系统并使之与医疗入医疗卫生领域、药品管理系统并使之与医疗管理、药品管理的特殊性相结合，从而在医疗管理、药品管理的特殊性相结合，从而在医疗机构内部或药品管理领域建立起与之相匹配的机构内部或药品管理领域建立起与之相匹配的风险控制机制，以有效躲避或转嫁风险是全世风险控制机制，以有效躲避或转嫁风险是全世界医疗卫生系统都必须要面对和解决的问题。界医疗卫生系统都必须要面对和解决的问题。小结小结什么是风险？什么是风险？1Jamal E Al-bahar,Keith C Crandall.Systematic Risk Management Approach for Construction ProjectJ.Journal of Construction Engineering and Management ASCE,1990,116(3):5335462Royal Socicety.Report of the Study Group on Risk:Aanlysis,Perception and ManagementR.Royal Society,London,1991.风险表示不确定性和不确定性的后果，它指的风险表示不确定性和不确定性的后果，它指的是在决策和规划情况下缺乏对结构和结果的可是在决策和规划情况下缺乏对结构和结果的可预见性；风险作为不确定性结果是影响工程目预见性；风险作为不确定性结果是影响工程目标的不利或有利事件发生的时机标的不利或有利事件发生的时机1-2。药品风险药品风险药品风险：药品风险：药品在真实用药条件下、大范药品在真实用药条件下、大范围人群应用时，可能发现特异质人群的高围人群应用时，可能发现特异质人群的高风险以及许多未知的、不确定因素带来的风险以及许多未知的、不确定因素带来的影响。影响。药源性风险来源分析图药源性风险来源分析图Enjury or Death对患者的伤害致对患者的伤害致残或死亡残或死亡PreventableAdverse Events可预防的药品不良事件可预防的药品不良事件Remaining Uncertaintiers未知因素未知因素Unexpected side effects非预期的不良反响非预期的不良反响Unstuied populations非试验人群的应用非试验人群的应用Product Defects药品质量问题药品质量问题Medication andDevice Error药品治疗错误药品治疗错误Known side Effects药物已知的不良反应药物已知的不良反应Unavoidable不可避免不可避免Avoidable可避免可避免人为风险人为风险技术风险技术风险组织风险（帕纳巴、组织风险（帕纳巴、万络事件）万络事件）行为风险（齐二药、行为风险（齐二药、华联事件）华联事件）自然风险自然风险已知已知ADR 未知未知ADR（反应停（反应停 事件）事件）药品风险的分类药品风险的分类药品药品风险风险药品风险管理药品风险管理药品风险管理：在药品生命周期中，反复对药药品风险管理：在药品生命周期中，反复对药品进行风险品进行风险/效益评价，从而到达整体用药风效益评价，从而到达整体用药风险最小、效益最大的持续管理过程。险最小、效益最大的持续管理过程。药品风险管理的原那么药品风险管理的原那么vALARP法那么法那么As Low As Reasonably Practicable，最低合理可行准那么是最常用的风险可接受准那么最低合理可行准那么是最常用的风险可接受准那么.v直观表达了上市前、后药品风险管理的差异及最低合理直观表达了上市前、后药品风险管理的差异及最低合理可行原那么。可行原那么。药品风险管理的药品风险管理的ALARP原那么原那么参考文献：李幼平,文进,王莉.药品风险管理：概念、原那么、研究方法与实践J.中国循证医志,2007,7(12):843-848药品风险管理过程药品风险管理过程风风 险险 交交 流流风险风险识别识别风险风险评估评估风险风险干预干预风险风险监控监控管理管理中止中止风险识别是风险管理的第一步，是对的风险与潜在风险加风险识别是风险管理的第一步，是对的风险与潜在风险加以判断、归类和鉴定的过程。以判断、归类和鉴定的过程。风险识别是管理的根底，没有风险识别的风险管理是盲目风险识别是管理的根底，没有风险识别的风险管理是盲目的。风险识别具有全员性、系统性、动态性、信息性以及的。风险识别具有全员性、系统性、动态性、信息性以及综合性等特点。在风险识别过程中，必须考虑所有的风险综合性等特点。在风险识别过程中，必须考虑所有的风险因素，而不仅仅是的或易于管理的，表述风险特征的文档因素，而不仅仅是的或易于管理的，表述风险特征的文档应清晰、明确、易懂。应清晰、明确、易懂。药品风险识别药品风险识别药品风险评估药品风险评估风险评估是分析风险的性质、风险评估是分析风险的性质、特点、特点、频度和严重程度，频度和严重程度，确认确认 在一定的社会经济背景下人们可接受的风险水平的过在一定的社会经济背景下人们可接受的风险水平的过程。程。通常人们把风险分成：通常人们把风险分成：可忽略区。可忽略区。最低合理可行区。最低合理可行区。不容许区。依据风险所处的位置来判断是否为可接受的不容许区。依据风险所处的位置来判断是否为可接受的水平。水平。在某些风险分析工具中，将检测度对伤害的检测能力在某些风险分析工具中，将检测度对伤害的检测能力作为一个考虑因素。作为一个考虑因素。药品风险干预药品风险干预风险干预：对产生的风险因素进行有效控制的过程。风险干预：对产生的风险因素进行有效控制的过程。如采取一些减轻风险最小化药品风险、预防风如采取一些减轻风险最小化药品风险、预防风险药品预警活动、回避风险撤销药品上市权险药品预警活动、回避风险撤销药品上市权)、转移风险、转移风险(药事经济组织购置商业保险药事经济组织购置商业保险)和接受和接受风险风险(有意识地选择承担风险后果有意识地选择承担风险后果)的措施或方法。的措施或方法。药品风险交流药品风险交流由于医疗过程的复杂性、信息不对称性，进行风险由于医疗过程的复杂性、信息不对称性，进行风险交流是防止各种医疗事故、纠纷的有效途径，风险交流是防止各种医疗事故、纠纷的有效途径，风险交流各方包括管理者、医务人员、患者及其家属、交流各方包括管理者、医务人员、患者及其家属、政府部门、药品生产者等，医疗过程中的风险交流政府部门、药品生产者等，医疗过程中的风险交流最好以书面形式进行。最好以书面形式进行。药品风险监控药品风险监控风险监控：对风险管理的全过程进行监视和控制，风险监控：对风险管理的全过程进行监视和控制，是对风险管理活动有效性的评价过程，拟从实施效是对风险管理活动有效性的评价过程，拟从实施效果来检查和评判风险管理中前果来检查和评判风险管理中前 4个环节是否符合风个环节是否符合风险管理目标，是风险管理顺利开展并趋向预定目标险管理目标，是风险管理顺利开展并趋向预定目标的重要保证的重要保证。风险管理工具：失效模式与效应分析风险管理工具：失效模式与效应分析 失效模式与效应分析失效模式与效应分析Failure Mode and Effect Analysis，FMEA：是一项在产品出售给顾客之前，：是一项在产品出售给顾客之前，用于确定、识别和消除系统、设计、过程和效劳中和用于确定、识别和消除系统、设计、过程和效劳中和潜在的失效、问题、错误的工程技术。潜在的失效、问题、错误的工程技术。FMEA技术及其应用现状技术及其应用现状v目前，目前，FMEAFMEA作为一种积极的前瞻性风险分析作为一种积极的前瞻性风险分析技术，已广泛应用于制造、航空、计算机软技术，已广泛应用于制造、航空、计算机软件设计以及其他行业以评价系统平安。件设计以及其他行业以评价系统平安。FMEA技术及其应用现状技术及其应用现状2001年国际医疗卫生机构认证联合委员会年国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO)选择选择FMEA作为提高病人平安标准的根底方法作为提高病人平安标准的根底方法JCAHO要求已认证的医疗机构运用风险评估技术前瞻性确实要求已认证的医疗机构运用风险评估技术前瞻性确实认过程中的缺乏，并预测这种缺乏可能导致的后果，从而进认过程中的缺乏，并预测这种缺乏可能导致的后果，从而进行流程改造以使病人伤害风险最小化。行流程改造以使病人伤害风险最小化。在医疗过程中，医疗过失是导致病人伤害的主要因素之一，在医疗过程中，医疗过失是导致病人伤害的主要因素之一，这种过失类似于一种失效，因此，这种过失类似于一种失效，因此，FMEA可以适用于医疗卫可以适用于医疗卫生领域，如病人看护过程，化疗过程、给药过程、医疗设备生领域，如病人看护过程，化疗过程、给药过程、医疗设备使用操作过程等。使用操作过程等。vRef:Spath PL.Home study program:Using failure mode and effects analysis to improve patient safetyJ.AORN J,2003,78(1):16-37.确定主题确定主题组成项组成项目团队目团队列出列出故障模式故障模式创立流程图创立流程图流程步驟流程步驟分析表分析表进行危进行危害分析害分析完成项完成项目报告目报告列列出出故障原因故障原因效果比较效果比较制定改制定改进措施进措施经验累积经验累积DFMEADFMEASequential steps used in FMEAFMEA步骤及流程步骤及流程vChia-Hui Cheng,Chia-Jen Chou,Pa-Chun Wang,Hsi-Yen Lin,Chi-Lan Kao,Chao-Ton Su,Applying HFMEA to Prevent Chemotherapy Errors,J Med Syst,J Med Syst,2021 Nov 11背景：化疗是一个高风险的过程。在配制、混合、调剂和给药过程中都存背景：化疗是一个高风险的过程。在配制、混合、调剂和给药过程中都存在很多风险。这些环节都可能导致严重的后果甚至死亡。在很多风险。这些环节都可能导致严重的后果甚至死亡。FMEA是一个有是一个有用的风险管理工具，在医疗过程评估潜在的风险。用的风险管理工具，在医疗过程评估潜在的风险。案例发生在中国台北的一所综合性医院，开设床位案例发生在中国台北的一所综合性医院，开设床位600张。风险管理的目张。风险管理的目的采取预防性风险措施后能使化疗药的风险降低。的采取预防性风险措施后能使化疗药的风险降低。案例分析案例分析1、确定主题、确定主题 化疗药平安，即通过化疗药平安，即通过FMEA 小组成员的集体小组成员的集体讨论研究讨论研究,分析系统中每一环节所有可能产生的分析系统中每一环节所有可能产生的故障模式及其对平安造成的所有可能影响故障模式及其对平安造成的所有可能影响,并按每并按每一个故障模式的严重度、一个故障模式的严重度、检测难度以及发生度予检测难度以及发生度予以分类以分类,做到在故障发生之前采取措施对其加以预做到在故障发生之前采取措施对其加以预防防,从而有效降低系统风险事件发生。从而有效降低系统风险事件发生。2、组建工程团队、组建工程团队 由医院负责医疗的副院长作为工程经理、由质由医院负责医疗的副院长作为工程经理、由质量管理中心、癌症预防委员会、信息技术中心、量管理中心、癌症预防委员会、信息技术中心、护理、药剂科等护理、药剂科等8名员工作为组员，组成的多学科名员工作为组员，组成的多学科小组成立工程团队。小组成立工程团队。3、创立流程图、创立流程图 将操作步骤按照流程图的形式逐一展开，通过工将操作步骤按照流程图的形式逐一展开，通过工程组成员讨论，程组成员讨论，把操作流程如下表。根据门诊病人和把操作流程如下表。根据门诊病人和住院病人的化疗方案的不同分别分为处方住院病人的化疗方案的不同分别分为处方-调剂过程和调剂过程和录入录入-给药过程。给药过程。4、进行危害分析：、进行危害分析：每个过程中通过采用头脑风暴法分析化疗过程中引起风每个过程中通过采用头脑风暴法分析化疗过程中引起风险的潜在的失效模式，即分析哪个流程会出错，从中找出潜险的潜在的失效模式，即分析哪个流程会出错，从中找出潜在的失效模式、潜在原因及失效影响并根据其严重度、在的失效模式、潜在原因及失效影响并根据其严重度、频频度及不易检测度的得分度及不易检测度的得分,进行事先风险数的计算。进行事先风险数的计算。这是这是FMEA过程中最详细、最重要的局部。包括下面过程中最详细、最重要的局部。包括下面五个活动：五个活动：鉴别每个步骤的失效模式；鉴别每个步骤的失效模式；确定每个失效模确定每个失效模式潜在的后果；式潜在的后果；对各个失效模式的后果严重性进行评估；对各个失效模式的后果严重性进行评估；对每个失效模式的可能性及可检测性进行评估；对每个失效模式的可能性及可检测性进行评估；计算风计算风险优先数，确定最需要关注的环节或局部。险优先数，确定最需要关注的环节或局部。分值分值分值分值分值分值5、完成工程报告、完成工程报告 应用应用HFMEA 方法找出给药过失的高风险原方法找出给药过失的高风险原因并制定有效的纠正措施，因并制定有效的纠正措施，由工程负责人撰写工由工程负责人撰写工程完成报告，记录工程开展的全过程及结果，归程完成报告，记录工程开展的全过程及结果，归纳工程成员活动过程的体会，并提出下一步的研纳工程成员活动过程的体会，并提出下一步的研究方案。究方案。结果，得出在住院病人的流程中有结果，得出在住院病人的流程中有15个潜在的风险因素个潜在的风险因素可以导致可以导致7个失效模式。同样，小组确定化疗病人在门诊个失效模式。同样，小组确定化疗病人在门诊过程中存在过程中存在11个潜在的风险可能造成个潜在的风险可能造成4种失效模式。决策种失效模式。决策树的结果显示树的结果显示14潜在原因，必须加以解决。潜在原因，必须加以解决。失效模式失效模式潜在风险潜在风险严重性严重性S S可能性可能性O O可检测性可检测性D DPRNPRN应对措施应对措施处方模糊或错误处方模糊或错误4 43 3NoNo1212 手写处方字手写处方字迹潦草迹潦草 3 34 4NoNo1212 选择化疗药物计算选择化疗药物计算机辅助的医嘱录机辅助的医嘱录入系统（入系统（CPOECPOE）电子处方有误电子处方有误4 43 3NoNo1212 电脑版本不电脑版本不兼容兼容4 44 4NoNo1616 设定协定处方，已设定协定处方，已达到版本统一达到版本统一 没有删除的没有删除的旧数据与新旧数据与新数据混淆数据混淆4 43 3NoNo1212 选择化疗药物计算选择化疗药物计算机辅助的医嘱录机辅助的医嘱录入（入（CPOECPOE），该），该系统可以显示过系统可以显示过去的去的MASMAS 输入信息时输入信息时出错出错3 31 1NoNo3 3采用采用CPOECPOE系统系统入院病人化疗疗法决策树6、制定改进措施、制定改进措施 当明确了过程中的失效的可能及其危害程度，当明确了过程中的失效的可能及其危害程度，并且也找到了其产生的根本原因，就可以进行特并且也找到了其产生的根本原因，就可以进行特定的流程再造方案或措施以消除或减少关键失效定的流程再造方案或措施以消除或减少关键失效模式的风险。根据行动和成果措施制定行动，确模式的风险。根据行动和成果措施制定行动，确保每个失效模式应该得到认可。保每个失效模式应该得到认可。6、本案例中措施及方案、本案例中措施及方案采用适当的计算机化的医嘱录入系统，选择化疗药物采用适当的计算机化的医嘱录入系统，选择化疗药物计算机辅助的医嘱录入系统计算机辅助的医嘱录入系统CPOE；使用射频识别或条形码验证病人和药物；使用射频识别或条形码验证病人和药物；构造自动警报系统检测药物外渗。构造自动警报系统检测药物外渗。化疗错误率明显降低从原来的化疗错误率明显降低从原来的3.34%降低到降低到0.40%。成果。成果具体见下表：具体见下表：7、效果、效果小结小结v1 1、FMEAFMEA对各种可能的风险进行评价、分析，以便在现有技术对各种可能的风险进行评价、分析，以便在现有技术的根底上消除这些风险或将这些风险减小到可接受的水平，的根底上消除这些风险或将这些风险减小到可接受的水平，提高产品或过程的可靠性，降低后期进行弥补改善的本钱。提高产品或过程的可靠性，降低后期进行弥补改善的本钱。v2 2、医疗过程中，医疗过失是导致病人伤害的主要因素之一，、医疗过程中，医疗过失是导致病人伤害的主要因素之一，这种过失类似于一种失效，因此，这种过失类似于一种失效，因此，FMEAFMEA可以适用于医疗卫生可以适用于医疗卫生领域。领域。v3 3、FMEAFMEA是一个长期的过程，确保潜在失效被评价和解决，以是一个长期的过程，确保潜在失效被评价和解决，以消除他们存在的风险。消除他们存在的风险。v4 4、FMEAFMEA对设计的要求比较高，不能依赖过程控制弥补设计中对设计的要求比较高，不能依赖过程控制弥补设计中潜在的缺乏。潜在的缺乏。2024/7/544将风险管理理念引入药事管理将风险管理理念引入药事管理优化药物使用系统流程优化药物使用系统流程信息技术的应用信息技术的应用加强临床药师的作用加强临床药师的作用加强医务人员和患者的风险认知教育加强医务人员和患者的风险认知教育