胸部损伤护理查房最新版本课件

胸部损伤护理查房1内内 容容 概概 要要健康健康教育教育护理理诊断及措断及措施施病病 史史简 介介相关相关知知识内 容 概 要健康护理诊断及措施病 史相关知识2 胸部损伤相关知识3吴吴天云天云胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类4肋骨骨折肋骨骨折是最常是最常见的胸部的胸部损伤。多。多见于第于第4-74-7肋肋,尖尖锐的肋骨的肋骨断端可刺破壁断端可刺破壁层胸膜、肋胸膜、肋间血管或肺血管或肺组织。常合并常合并血气胸。血气胸。,多根多多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出化，出现吸气吸气时软化区胸壁内陷，呼气化区胸壁内陷，呼气时外突。即外突。即反常呼吸运反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫枷胸常合并肺挫伤，是，是诱发急性急性呼吸窘迫呼吸窘迫综合症（合症（ARDSARDS）的重要因素）的重要因素 。肋骨肋骨骨折骨折连枷枷胸胸肋骨骨折是最常见的胸部损伤。多见于第4-7肋,尖锐的肋骨断端5一、一、临床表床表现局部疼痛，咯血。多根多局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气肋骨骨折者，可有气促、呼吸困促、呼吸困难、发绀、休克等。、休克等。局部有局部有压痛、痛、肿胀，有，有时可触及骨折断端及骨摩擦可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运感，反常呼吸运动，皮下气，皮下气肿。症状症状体征体征1.1.固定胸廓、止痛；固定胸廓、止痛；2.2.反常呼吸反常呼吸:包扎固定、包扎固定、牵引固定、手引固定、手术内固定。内固定。3.3.维持呼吸功能持呼吸功能:气管插管或切开气管插管或切开,呼吸机呼吸机辅助呼吸。助呼吸。4.4.应用抗菌用抗菌药，预防感染。防感染。治治疗一、临床表现局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼6气胸气胸胸膜腔内胸膜腔内积气称气称为气胸气胸分分类闭合性合性气胸气胸开放性开放性气胸气胸Text1张力性力性气胸气胸气胸胸膜腔内积气称为气胸分类闭合性开放性Text1张力性7三种气胸比三种气胸比 闭合性气胸合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸力性气胸病因病因胸膜腔胸膜腔压力力特点特点伤口口临床表床表现处理原理原则肋骨骨折肋骨骨折 大气大气压进行性呼吸困行性呼吸困难伤口形成活瓣口形成活瓣 极度呼吸困极度呼吸困难、紫、紫绀休克，胸穿有高休克，胸穿有高压气气体向外冲体向外冲穿刺抽气或胸腔穿刺抽气或胸腔闭式式引流引流三种气胸比 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病因肋骨8吴吴天云天云床号：8病室2床姓名：王全威性别：男年龄：44岁职业：自由主诉：高处摔伤约五小时诊断：胸部外伤 病史介病史介绍病史介绍9吴吴天云天云 四史 五方面 六心理社会 七体格检查 四史10吴吴天云天云现病史：该患者于约五小时前不慎从高 处坠落伤及胸部后，现胸闷胸 痛，时有咳嗽咳痰，偶有喘促，无意识不清，患者自行于家中 休息后上诉症状未见明显缓解，故患者为求急救治疗来我院就 诊，门诊经检查后以“胸部外伤”收入院。入院时患者胸闷胸痛，时有咳嗽咳痰、喘促，无腹胀 腹痛，头晕头痛，无恶心呕吐，平车推入病室。四史四史四史11吴吴天云天云既往史：患者否认药物过敏史，有高血压病史两年，心脏病病史4年，结核病史一年，胸部外伤史三年个人史：患者嗜烟约30年平均40支 嗜酒约30年 平均3两/日家族史：否认家族中遗传疾病。四史四史四史12吴吴天云天云饮食：流质饮食睡眠：良好二便：和自理能力：较差健康意识：欠佳 五方面五方面五方面13吴吴天云天云精神状态：一般心理状态：焦虑社交能力：良好对疾病认识：部分了解经济状况：一般家庭关系：和睦 六心里社会六心里社会六心里社会14吴吴天云天云 T:36.8 P:105次/分 R:22次/分 BP：150/100mmHg 患者中年男性，平车推入病房，神清，面色痛苦，呼吸略促，周身多处擦皮伤。体格体格检查体格检查15影像学影像学检查 胸部胸部X X线（自（自备）示：左）示：左 侧多多发肋骨骨折，肋骨骨折，左左侧液气胸液气胸心心电图检查示：窦性心律。异常化验：无辅助助检查影像学检查心电图检查辅助检查16入院入院诊断断多多发伤左左侧多多发肋骨骨折肋骨骨折左左侧胸腔胸腔积液液左左侧气胸气胸创伤性湿性湿肺肺入院诊断多发伤左侧多发肋骨骨折左侧胸腔积液左侧气胸创伤性湿肺17吴吴天云天云 于2016年3月27日在急诊局麻下行左胸腔闭式引流术，手术过程顺利，遵医嘱给予一级护理，给予持续低流量吸氧，心电血压血氧监测，查切口敷料固定在位，胸腔闭式引流管固定在位，遵医嘱给予抗炎、化痰、止血等对症治疗。治治 疗治 疗18护理问题19吴吴天云天云护理诊断P2 P2 气体交气体交换受受损 与肺与肺损伤、胸廓运、胸廓运 动受限有关受限有关P1 P1 疼痛疼痛 与胸部外与胸部外伤有关有关P4P4焦焦虑 与担心病情及愈后有关与担心病情及愈后有关P3P3低效型呼吸形低效型呼吸形态 与胸部与胸部损伤，肺，肺换气功能降低有关气功能降低有关护理诊断P4焦虑 与担心病情及愈后有关P3低效型呼吸形态 与20护理诊断P6 有引流不有引流不畅的可能的可能 与引流管受与引流管受压扭扭 曲有关曲有关P7 P7 营养失养失调 与与进食流食流质饮食有关食有关P8 P8 潜在并潜在并发症：症：有下肢深静脉血栓的危有下肢深静脉血栓的危险P5清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽无力有关与疼痛咳嗽无力有关护理诊断 P6 有引流不畅的可能 与引流管受压扭P7 营养21护理措施22吴吴天云天云护理措施理措施：疼痛 与胸部外伤有关 P11 1、观察病人疼痛的性察病人疼痛的性质部位，持部位，持续时间和和 程度。程度。2 2、观察患者的伴随症，有无察患者的伴随症，有无恶心、呕吐心、呕吐 等。等。3 3、按三、按三级止痛的方法，必要止痛的方法，必要时遵医嘱遵医嘱给予予止痛止痛剂。4 4、协助病人取舒适体位，咳嗽助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按用双手按压患患侧胸壁，以减胸壁，以减轻咳嗽咳嗽时疼痛。疼痛。5 5、转移注意力，如听音移注意力，如听音乐或看或看电影等。影等。评价效果：患者疼痛感有所减价效果：患者疼痛感有所减轻护理措施 P11、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。23吴吴天云天云 24护理措施理措施：气体交：气体交换受受损 与肺挫与肺挫伤及胸廓运及胸廓运动受限有关受限有关1 1、遵医嘱、遵医嘱给予持予持续低流量吸氧，改善低流量吸氧，改善 胸胸闷气短等不适症状气短等不适症状2 2、体位：病情、体位：病情稳定者取半坐卧位利于定者取半坐卧位利于呼吸。呼吸。3 3、心理、心理护理：安慰鼓励病人，理：安慰鼓励病人，稳定病人情定病人情 绪，指，指导其其调整呼吸。整呼吸。4、遵医嘱、遵医嘱给予患者予患者雾化吸入，促化吸入，促进有效咳有效咳 嗽、咳痰。嗽、咳痰。P2评价效果：患者无胸价效果：患者无胸闷、气促、气促护理措施：气体交换受损 与肺挫伤及胸廓运动受限有关1、遵医嘱25吴吴天云天云护理措施理措施：低效性呼吸形：低效性呼吸形态 与胸部与胸部损伤 肺肺换气功能降低有关气功能降低有关1 1、抬高床、抬高床头保保证患者半卧位，有利于呼吸患者半卧位，有利于呼吸2 2、保持氧气管道的通、保持氧气管道的通畅3 3、鼓励患者咳嗽，深呼吸，必要、鼓励患者咳嗽，深呼吸，必要时咳痰咳痰4、保、保证胸腔胸腔闭式引流管通式引流管通畅，防止扭曲，防止扭曲 打折引起呼吸困打折引起呼吸困难。P3评价效果：病人价效果：病人维持正常的呼吸形持正常的呼吸形态护理措施：低效性呼吸形态 与胸部损伤 肺换气功能降低有关1、26吴吴天云天云护理措施 焦焦虑：与担心病情及愈后有关：与担心病情及愈后有关 P41 1、耐心解、耐心解释病情与其交流胸部病情与其交流胸部损伤病情病情 变化化时可能出可能出现的症状，使病人正确的症状，使病人正确 认识疾病。疾病。2 2、介、介绍床位医生，科室床位医生，科室环境。境。3 3、各、各项操作操作轻柔到位，减柔到位，减轻其痛苦。其痛苦。4 4、给予心理予心理护理，增理，增强病人病人战胜疾病疾病 的信心的信心。效果效果评价价:患者焦患者焦虑较前前缓解，能解，能积极极配合治配合治疗护理措施 焦虑：与担心病情及愈后有关 P41、耐心解释病情与27吴吴天云天云护理措施理措施 清理呼吸道低效：与疼痛清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关咳嗽乏力有关 P51 1、病情、病情观察：密切察：密切观察咳嗽咳痰的情况察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否以及咳痰是否顺畅。2 2、遵医嘱、遵医嘱给予化痰抗炎予化痰抗炎药3 3、遵医嘱每天、遵医嘱每天进行行雾化吸入，化吸入，以达到湿以达到湿化气道，稀化气道，稀释痰液的目的，痰液的目的，协助翻身拍背，助翻身拍背，指指导病人有效咳嗽。病人有效咳嗽。4 4、保持病室空气清新，温湿度适宜。、保持病室空气清新，温湿度适宜。效果效果评价价:患者能患者能进行有效咳嗽行有效咳嗽护理措施 清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关 P51、病28吴吴天云天云护理措施1 1、妥善固定胸管，保持引流通妥善固定胸管，保持引流通畅，定，定时挤压，并介并介绍置管的意置管的意义、注意事、注意事项。并有明并有明显标识。2 2、给予半卧位，指予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身病人翻身时避免引流管避免引流管牵拉受拉受压折曲滑脱。折曲滑脱。3 3、定、定时更更换引流瓶，并注意无菌操作。引流瓶，并注意无菌操作。；4 4、加加强巡巡视，观察引流的量，性察引流的量，性质，颜色及色及水柱波水柱波动情况，及情况，及时记录。P6有引流不有引流不畅的可能的可能 与引流管与引流管 受受压折曲有关折曲有关评价效果价效果:管道未出管道未出现脱出和堵塞脱出和堵塞的的现象象护理措施1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，；4、加强29吴吴天云天云护理措施 营养失养失调：与：与长期期进食流食流质饮食有关食有关 P71 1、指、指导其高蛋白、高其高蛋白、高热量、高量、高维生素、易生素、易消化消化饮食。食。2 2、遵医嘱静脉、遵医嘱静脉补充充营养养。效果效果评价价:患者体重未减患者体重未减轻护理措施 营养失调：与长期进食流质饮食有关 P71、指导其高30吴吴天云天云护理措施：潜在并潜在并发症症 有下肢深静脉血有下肢深静脉血 栓的危栓的危险1 1、术后后给予四肢按摩，促予四肢按摩，促进血液循血液循环 2 2、遵医嘱下床活遵医嘱下床活动，活，活动量逐量逐渐增加增加P8评价效果价效果:患者未出患者未出现并并发症症护理措施：潜在并发症 有下肢深静脉血1、术后给予四肢按摩，31吴吴天云天云健康教育健康教育Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text1 1、饮食指食指导。2 2、指、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。深呼吸及有效咳嗽，排痰。3 3、胸腔、胸腔闭式引流管的健康指式引流管的健康指导。4 4、复、复查时间及指征。及指征。健康教育Add Your TextAdd Your Text32吴吴天云天云1.1.饮食指食指导 饮食宜食宜进食高食高营养，富含养，富含维生素高蛋白生素高蛋白饮食，促食，促进伤口愈合。口愈合。2.2.指指导深呼吸及有效咳嗽，排痰深呼吸及有效咳嗽，排痰 指指导患者患者进行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，按行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，按时做做雾化稀化稀释痰液，咳嗽痰液，咳嗽时用双手按用双手按压胸廓，防止因胸廓胸廓，防止因胸廓剧烈运烈运动而引起疼痛。而引起疼痛。1.饮食指导 33吴吴天云天云3.3.胸腔胸腔闭式引流管的健康指式引流管的健康指导 1 1）指）指导患者在胸腔患者在胸腔闭式引流式引流术后后应采取半坐卧采取半坐卧位，有利于引流，防止引流瓶高于切口，防止逆流位，有利于引流，防止引流瓶高于切口，防止逆流 2 2）胸腔）胸腔闭式引管式引管应定定时挤压，防止踢倒，每天，防止踢倒，每天定定时更更换，严格遵循无菌原格遵循无菌原则 3 3）随）随时观察引流液的量、色、性察引流液的量、色、性质，如，如发现问题及及时报告医生告医生 4 4）指）指导患者在拔出胸管后患者在拔出胸管后进行患行患侧肢体的功能肢体的功能锻炼，防止因手，防止因手术引起的肌肉引起的肌肉紧张，活，活动患患侧手臂，手臂，应达到手指可以碰到达到手指可以碰到对侧耳耳朵为目目标，过程程应循序循序渐进4.4.定定时复复查3.胸腔闭式引流管的健康指导34吴吴天云天云腹式呼吸腹式呼吸 呼吸是是人的正常生理呼吸是是人的正常生理现象，同事又是重要的养生之道，象，同事又是重要的养生之道，人的一呼一吸之人的一呼一吸之间承承载着生命的能量。着生命的能量。方法：方法：取仰卧位或舒适的坐姿，全身放松。取仰卧位或舒适的坐姿，全身放松。观察自然呼吸一段察自然呼吸一段时间。右手放在腹部肚右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。，左手放在胸部。吸气吸气时，最大限度的向外，最大限度的向外扩张腹部，胸部保持不腹部，胸部保持不动。呼气呼气时，最大幅度的向内收，最大幅度的向内收缩腹部，胸部保持不腹部，胸部保持不动。循循环往复，保持每一次呼吸的往复，保持每一次呼吸的节奏一致。奏一致。细心体会腹部的一起一落。心体会腹部的一起一落。经过一段一段时间的的练习之后，就可以将手拿开，只是用之后，就可以将手拿开，只是用意意识关注呼吸关注呼吸过程即可。程即可。腹式呼吸 呼吸是是35吴吴天云天云腹式呼吸注意事腹式呼吸注意事项第一，呼吸要深第一，呼吸要深长而而缓慢。慢。第二，用鼻吸气用口呼气。第二，用鼻吸气用口呼气。第三，一呼一吸掌握在第三，一呼一吸掌握在15秒秒钟左右。即深吸气（鼓起肚子）左右。即深吸气（鼓起肚子）35秒，屏息秒，屏息1秒，然后慢呼气（回秒，然后慢呼气（回缩肚子）肚子）35秒，秒，屏息屏息1秒。秒。第四，每次第四，每次515分分钟。做。做30分分钟最好最好第五，身体好的人，屏息第五，身体好的人，屏息时间可延可延长，呼吸，呼吸节奏尽量放慢加深奏尽量放慢加深。身体差的人，可以不屏息，但气要吸足。每天。身体差的人，可以不屏息，但气要吸足。每天练习12次，坐式、卧式、走式、跑式皆可，次，坐式、卧式、走式、跑式皆可，练到微到微热微汗微汗即可。腹部尽量做到鼓起即可。腹部尽量做到鼓起缩回回50100次。次。腹式呼吸注意事项第一，呼吸要深长而缓慢。第二，用鼻吸气36Thank You!37