激素在CAP社区获得性肺炎中的应用课件

目录概述概述ATEXT 02BTEXT 03CTEXT 04D目录概述ATEXT02BTEXT03CTEXT04D1 1激素在肺炎中的应用非感染性肺炎非感染性肺炎化学性肺炎化学性肺炎放射性肺炎放射性肺炎过敏性肺炎过敏性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎感染性肺炎感染性肺炎SARS等病毒性肺炎等病毒性肺炎卡氏肺孢子菌肺炎卡氏肺孢子菌肺炎粟粒性肺结核粟粒性肺结核其他其他CAP？激素在肺炎中的应用非感染性肺炎化学性肺炎感染性肺炎SARS等2 2CAP的患病率adaptedfromNationalKompasVolksgezondheidCAP的患病率adaptedfromNationalK3 3CAP的死亡率死因顺位的第死因顺位的第4 位，构成比为位，构成比为6.6%约约20%的的CAP患者须住院患者须住院住院的肺炎死亡率达住院的肺炎死亡率达10%25%其中住其中住ICU的肺炎死亡率更高（的肺炎死亡率更高（60%）CAP的死亡率死因顺位的第4位，构成比为6.6%4 4CAP的死亡原因对于感染的过度免疫炎症反应对于感染的过度免疫炎症反应脓毒症休克脓毒症休克急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征多器官衰竭多器官衰竭机体反应性低下机体反应性低下老年老年酗酒酗酒糖尿病糖尿病心力衰竭心力衰竭肝硬化肝硬化住院早期死亡住院早期死亡住院早期死亡住院早期死亡迁延不愈迁延不愈迁延不愈迁延不愈死亡死亡死亡死亡CAP的死亡原因对于感染的过度免疫炎症反应住院早期死亡迁延不5 5CAP的治疗选择恰当的抗菌素选择恰当的抗菌素尽管新的机械通气支持方式、抗生素的出现，尽管新的机械通气支持方式、抗生素的出现，死亡率却没有明显降低死亡率却没有明显降低适当的免疫治疗适当的免疫治疗增强免疫增强免疫-胸腺肽、免疫球蛋白等胸腺肽、免疫球蛋白等抑制炎症抑制炎症都是降低死亡率的关键都是降低死亡率的关键CAP的治疗选择恰当的抗菌素都是降低死亡率的关键6 6目录TEXT 01ACAP的炎症的炎症BTEXT 03CTEXT 04D目录TEXT01ACAP的炎症BTEXT03CTEXT7 7MeijvisSC,etal.约20%的CAP患者须住院Serumcytokinesandcriticalillness-relatedcorticosteroidinsufficiency甲强龙200-mgivgttst，继之Serumcytokinesandcriticalillness-relatedcorticosteroidinsufficiency56例，X线进展性或呼吸衰竭。其中住ICU的肺炎死亡率更高（60%）56例，X线进展性或呼吸衰竭。CriticalCare2011,15:R9620mgq6h3dHydrocortisoneinfusionforseverecommunity-acquiredpneumonia:apreliminaryrandomizedstudy.2005Feb1;171(3):242-8.CritCareMed1999;27:17451753.Molecularinflammatoryresponsesmeasuredinbloodofpatientswithseverecommunityacquiredpneumonia20mgq12h3dIntensiveCareMedicineNovember2010,Volume36,Issue11,pp1845-1851ClinDiagnLabImmunol2003;10:813820.9%(36outof82patients)Epub2004Nov19.疾病严重程度与炎症有关CAP的本质病原体病原体炎症炎症MeijvisSC,etal.CAP的本质病原体8 8CAP时宿主的炎症反应机制促炎细胞因子应答促炎细胞因子应答：-肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-（TNF-TNF-），-白介素（白介素（ILIL）-1-1-IL-6IL-6抗炎细胞因子抗炎细胞因子应答：应答：-IL-10IL-10-可溶性TNF-受体-IL-1受体拮抗蛋白，防止出现炎症反应失控。防止出现炎症反应失控。CAP时宿主的炎症反应机制促炎细胞因子应答：防止出现炎症反9 9Effectofcorticosteroidsontheclinicalcourseofcommunity-acquiredpneumonia:arandomizedcontrolledtrialEffectofcorticosteroidsontheclinicalcourseofcommunity-acquiredpneumonia:arandomizedcontrolledtrial在注射促肾上腺皮质激素(ACTH)250ug后血清考的松增高9ug/mlSerumcytokinesandcriticalillness-relatedcorticosteroidinsufficiency20mgq6h3d同济大学学报(医学版)2009,30(3)何礼贤甲强龙200-mgivgttst，继之甲强龙200-mgivgttst，继之56例，X线进展性或呼吸衰竭。CritCareMed1999;27:17451753.在注射促肾上腺皮质激素(ACTH)250ug后血清考的松增高9ug/ml下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴20mgqd3dCytokineexpressioninseverepneumonia:abronchoalveolarstudy.20mgq12h3dHydrocortisoneinfusionforseverecommunity-acquiredpneumonia:apreliminaryrandomizedstudy.Effectofcorticosteroidsontheclinicalcourseofcommunity-acquiredpneumonia:arandomizedcontrolledtrialClinDiagnLabImmunol2003;10:813820.CAP时宿主的炎症文献（1）Effectofcorticosteroidsont1010重症肺炎时血清和BALF的促炎因子CritCareMed1999;27:17451753.MontonC,etal.Cytokineexpressioninseverepneumonia:abronchoalveolarstudy.Table 3.Cytokine levels(mean+/-SEM)from patients with Table 3.Cytokine levels(mean+/-SEM)from patients with and without pneumonia in serum and BAL fluid on and without pneumonia in serum and BAL fluid on day 1day 1重症肺炎时血清和BALF的促炎因子CritCareMed1111重症肺炎时血清和BALF的促炎因子CritCareMed1999;27:17451753.MontonC,etal.Cytokineexpressioninseverepneumonia:abronchoalveolarstudy.重症肺炎时血清和BALF的促炎因子CritCareMed1212CAP时宿主的炎症文献（2）CAP时宿主的炎症文献（2）1313重症肺炎炎症因子变化 Clin Diagn Lab Immunol 2003;10:813820.Fernandez-SerranoS,etal.Molecularinflammatoryresponsesmeasuredinbloodofpatientswithseverecommunityacquiredpneumonia重症肺炎炎症因子变化ClinDiagnLabImmu1414有菌血症者更高IL-6IL-6IL-10IL-10 Clin Diagn Lab Immunol 2003;10:813820.Fernandez-SerranoS,etal.Molecularinflammatoryresponsesmeasuredinbloodofpatientswithseverecommunityacquiredpneumonia菌血症菌血症菌血症菌血症有菌血症者更高IL-6IL-10ClinDiagnLa1515死亡者更高IL-6IL-6IL-10IL-10 Clin Diagn Lab Immunol 2003;10:813820.Fernandez-SerranoS,etal.Molecularinflammatoryresponsesmeasuredinbloodofpatientswithseverecommunityacquiredpneumonia死亡者死亡者死亡者死亡者死亡者更高IL-6IL-10ClinDiagnLab1616目录ATEXT 02B激素的作用激素的作用CTEXT 04D目录ATEXT02B激素的作用CTEXT04D1717激素的作用机制l进入胞质内与糖皮进入胞质内与糖皮质激素受体质激素受体-热休克热休克蛋白（蛋白（GR-HspGR-Hsp）结）结合并与合并与HspHsp分离，分离，l激素与其受体的复激素与其受体的复合物进入细胞核产合物进入细胞核产生抗炎作用生抗炎作用关闭编码促炎细胞关闭编码促炎细胞因子的基因，因子的基因，开启编码抗炎细胞开启编码抗炎细胞因子的基因，因子的基因，激素的作用机制进入胞质内与糖皮质激素受体-热休克蛋白（GR-1818激素的效应激素的效应1919下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴DIC,细胞因子细胞因子危危危危重重重重症症症症患患患患者者者者CIRCICIRCI下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴DIC,细胞因子危重症患者2020危重疾病相关性肾上腺皮质功能不全(CIRCI)诊断标准：诊断标准：基础血清考的松基础血清考的松10ug/ml或或在注射促肾上腺皮质激素在注射促肾上腺皮质激素(ACTH)250 ug后后血清考的松增高血清考的松增高9ug/mlIntensiveCareMedicineNovember2010,Volume36,Issue11,pp1845-1851Serum cytokines and critical illness-related corticosteroid insufficiency危重疾病相关性肾上腺皮质功能不全(CIRCI)诊断标准：I2121同济大学学报(医学版)2009,30(3)何礼贤下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴Cytokineexpressioninseverepneumonia:abronchoalveolarstudy.TheoverallincidenceofCIRCIwas43.2005Feb1;171(3):242-8.重症肺炎时血清和BALF的促炎因子56例，X线进展性或呼吸衰竭。Effectofcorticosteroidsontheclinicalcourseofcommunity-acquiredpneumonia:arandomizedcontrolledtrial约20%的CAP患者须住院CIRCI患者细胞因子更高MeijvisSC,etal.疾病严重程度与炎症有关2005Feb1;171(3):242-8.Effectofcorticosteroidsontheclinicalcourseofcommunity-acquiredpneumonia:arandomizedcontrolledtrial2005Feb1;171(3):242-8.MeijvisSC,etal.CriticalCare2011,15:R96CAP患病率、死亡率高MolecularinflammatoryresponsesmeasuredinbloodofpatientswithseverecommunityacquiredpneumoniaHydrocortisoneinfusionforseverecommunity-acquiredpneumonia:apreliminaryrandomizedstudy.激素疗效不突出的原因（2）血清细胞因子与CIRCI同济大学学报(医学版)2009,30(3)何礼贤血清细胞2222CIRCI者细胞因子更高The overall incidence of CIRCI was 43.9%(36 out of 82 patients)符合符合CIRCI组组IL-6 IL-10 TNF-等炎症因子等炎症因子较其他组升高较其他组升高（基础皮质醇正常或基础皮质醇升高但变（基础皮质醇正常或基础皮质醇升高但变化降低者）化降低者）IntensiveCareMedicineNovember2010,Volume36,Issue11,pp1845-1851Serum cytokines and critical illness-related corticosteroid insufficiencyCIRCI者细胞因子更高Theoverallincide2323目录ATEXT 02BC临床研究临床研究D目录ATEXT02BC临床研究D2424激素在CAP社区获得性肺炎中的应用课件2525激素的疗效（1）激素的疗效（1）2626激素的疗效（1）46例重症例重症CAP氢化可的松氢化可的松200-mg ivgtt st，继之，继之 10 mg/hour for 7 days低剂量低剂量7天疗程可显著减少重症天疗程可显著减少重症CAP患者患者机械通气时间机械通气时间住院时间住院时间死亡率死亡率AmJRespirCritCareMed.2005Feb1;171(3):242-8.Epub2004Nov19.Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia:a preliminary randomized study.激素的疗效（1）46例重症CAPAmJRespirCr2727激素的疗效（1）CRP氧合指数氧合指数AmJRespirCritCareMed.2005Feb1;171(3):242-8.Epub2004Nov19.Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia:a preliminary randomized study.激素组激素组安慰剂组安慰剂组激素的疗效（1）CRP氧合指数AmJRespirCri2828重症肺炎时血清和BALF的促炎因子激素疗效不突出的原因（2）关闭编码促炎细胞因子的基因，Serumcytokinesandcriticalillness-relatedcorticosteroidinsufficiency9%(36outof82patients)CAP时宿主的炎症文献（1）Cytokineexpressioninseverepneumonia:abronchoalveolarstudy.在注射促肾上腺皮质激素(ACTH)250ug后血清考的松增高9ug/mlCritCareMed1999;27:17451753.COPD等近期接受GC治疗的患者，存在相对性肾上腺皮质功能全的可能性相应增大激素疗效不突出的原因（1）Effectofcorticosteroidsontheclinicalcourseofcommunity-acquiredpneumonia:arandomizedcontrolledtrialCriticalCare2011,15:R9656例，X线进展性或呼吸衰竭。（基础皮质醇正常或基础皮质醇升高但变化降低者）20mgq6h3d在注射促肾上腺皮质激素(ACTH)250ug后血清考的松增高9ug/ml疾病严重程度与炎症有关在注射促肾上腺皮质激素(ACTH)250ug后血清考的松增高9ug/ml2005Feb1;171(3):242-8.激素的疗效（1）AmJRespirCritCareMed.2005Feb1;171(3):242-8.Epub2004Nov19.Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia:a preliminary randomized study.重症肺炎时血清和BALF的促炎因子激素的疗效（1）AmJ2929Dexamethasoneandlengthofhospitalstayinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia:arandomised,double-blind,placebo-controlledtrialJ.激素疗效不突出的原因（1）CritCareMed1999;27:17451753.Hydrocortisoneinfusionforseverecommunity-acquiredpneumonia:apreliminaryrandomizedstudy.Hydrocortisoneinfusionforseverecommunity-acquiredpneumonia:apreliminaryrandomizedstudy.其中住ICU的肺炎死亡率更高（60%）CritCareMed1999;27:17451753.MontonC,etal.Cytokinelevels(mean+/-SEM)frompatientswithandwithoutpneumoniainserumandBALfluidonday120mgq6h3d关闭编码促炎细胞因子的基因，Cytokineexpressioninseverepneumonia:abronchoalveolarstudy.Cytokineexpressioninseverepneumonia:abronchoalveolarstudy.56例，X线进展性或呼吸衰竭。尽管新的机械通气支持方式、抗生素的出现，死亡率却没有明显降低Cytokineexpressioninseverepneumonia:abronchoalveolarstudy.尽管新的机械通气支持方式、抗生素的出现，死亡率却没有明显降低CIRCI患者细胞因子更高2005Feb1;171(3):242-8.20mgq6h3d激素的疗效（2）Dexamethasoneandlengthofho3030激素的疗效（2）56例，例，X线进展性或呼吸衰竭。线进展性或呼吸衰竭。甲强龙甲强龙 200-mg ivgtt st，继之，继之 20mg q6h 3d20mg q12h 3d20mg qd 3dCriticalCare2011,15:R96Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia:a randomized controlled trial激素的疗效（2）56例，X线进展性或呼吸衰竭。Critica3131炎症因子炎症因子激素的疗效（2）CriticalCare2011,15:R96Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia:a randomized controlled trial炎症因子激素的疗效（2）CriticalCare20113232激素的疗效（2）氧合指数氧合指数CRPCriticalCare2011,15:R96Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia:a randomized controlled trial治疗组治疗组治疗组治疗组对照组对照组对照组对照组激素的疗效（2）氧合指数CRPCriticalCare23333激素的疗效（2）CriticalCare2011,15:R96Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia:a randomized controlled trial激素的疗效（2）CriticalCare2011,153434IntensiveCareMedicineNovember2010,Volume36,Issue11,pp1845-1851CIRCI患者细胞因子更高下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴20mgqd3dHydrocortisoneinfusionforseverecommunity-acquiredpneumonia:apreliminaryrandomizedstudy.在注射促肾上腺皮质激素(ACTH)250ug后血清考的松增高9ug/ml下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴关闭编码促炎细胞因子的基因，Dexamethasoneandlengthofhospitalstayinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia:arandomised,double-blind,placebo-controlledtrialJ.CritCareMed1999;27:17451753.激素疗效不突出的原因（2）Cytokinelevels(mean+/-SEM)frompatientswithandwithoutpneumoniainserumandBALfluidonday120mgq6h3dCriticalCare2011,15:R96Molecularinflammatoryresponsesmeasuredinbloodofpatientswithseverecommunityacquiredpneumonia尽管新的机械通气支持方式、抗生素的出现，死亡率却没有明显降低Serumcytokinesandcriticalillness-relatedcorticosteroidinsufficiencyCytokineexpressioninseverepneumonia:abronchoalveolarstudy.20mgqd3d进入胞质内与糖皮质激素受体-热休克蛋白（GR-Hsp）结合并与Hsp分离，激素的疗效（3）IntensiveCareMedicineNovemb3535304例CAPDexamethasone5mgfor4days激素的疗效（3）304例CAP激素的疗效（3）3636Lancet,2011,377(9782):2023-2030.Meijvis S C,et al.Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia:a randomised,double-blind,placebo-controlled trialJ.C-reactive protein interleukin-6激素的疗效（3）治疗组治疗组治疗组治疗组Lancet,2011,377(9782):2023-203737激素的疗效（3）Lancet,2011,377(9782):2023-2030.Meijvis S C,et al.Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia:a randomised,double-blind,placebo-controlled trialJ.激素的疗效（3）Lancet,2011,377(9782)3838激素疗效不突出的原因（1）样本量小样本量小病例选择病例选择激素量较小激素量较小同济大学学报同济大学学报同济大学学报同济大学学报(医学版医学版医学版医学版)2009,30(3)2009,30(3)何礼贤何礼贤何礼贤何礼贤糖皮质激素在肺部感染辅助治疗中的应用糖皮质激素在肺部感染辅助治疗中的应用糖皮质激素在肺部感染辅助治疗中的应用糖皮质激素在肺部感染辅助治疗中的应用激素疗效不突出的原因（1）样本量小同济大学学报(医学版)23939激素疗效不突出的原因（2）没有选择出没有选择出危重疾病相关性肾上腺皮质功危重疾病相关性肾上腺皮质功能不全能不全(CIRCI)患者患者COPD等近期接受等近期接受GC治疗的患者，存在治疗的患者，存在相对性肾上腺皮质功能全的可能性相应相对性肾上腺皮质功能全的可能性相应增大增大机械通气患者有机械通气患者有70存在相对性肾上腺存在相对性肾上腺皮质功能不全皮质功能不全激素疗效不突出的原因（2）没有选择出危重疾病相关性肾上腺皮质4040不良反应不良反应理论上理论上消化道出血消化道出血肌无力肌无力代谢紊乱代谢紊乱医院感染医院感染诱发病毒感染诱发病毒感染 实际上实际上高血糖高血糖高钠血症高钠血症不良反应理论上消化道出血实际上高血糖4141小结CAP患病率、死亡率高患病率、死亡率高疾病严重程度与炎症有关疾病严重程度与炎症有关CIRCI患者细胞因子更高患者细胞因子更高激素治疗激素治疗CAP的疗效的疗效降低血清细胞因子降低血清细胞因子机械通气时间机械通气时间住院时间住院时间死亡率死亡率小结CAP患病率、死亡率高4242谢谢！谢谢！4343