腹泻病例讨论课件

小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法1 1小儿液体平衡的特点小儿液体平衡的特点小儿水电解质平衡失调小儿水电解质平衡失调液体疗法液体疗法腹泻病历讨论腹泻病历讨论2 2小儿体液代谢特点小儿体液代谢特点l l小儿体液总量相对较多小儿体液总量相对较多l l细胞外液所占比例较大细胞外液所占比例较大细胞外液所占比例较大细胞外液所占比例较大 表表表表1 1l l小儿的水代谢较旺盛小儿的水代谢较旺盛l l小儿对水调节能力较差小儿对水调节能力较差小儿对水调节能力较差小儿对水调节能力较差l l体液电解质组成特点体液电解质组成特点l l 细胞内液的阳离子主要是细胞内液的阳离子主要是细胞内液的阳离子主要是细胞内液的阳离子主要是KK，占，占，占，占78%78%l l 细胞外液的阳离子主要是细胞外液的阳离子主要是细胞外液的阳离子主要是细胞外液的阳离子主要是NaNa+，占，占，占，占90%90%以上以上以上以上3 3各年龄期体液的分布占体重的各年龄期体液的分布占体重的%55 55 60605 510 1510 1540 40 4545成人成人成人成人65655 5202040402 142 14岁岁岁岁70705 52525404011岁岁岁岁80805 540403535新生儿新生儿新生儿新生儿血浆血浆间质液间质液间质液间质液体液总量体液总量体液总量体液总量细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液年龄年龄年龄年龄4 4 渗透压，渗透克分子渗透压，渗透克分子OSM 1mmol的非电解质成分溶于的非电解质成分溶于100ml水中水中 产生产生1mOsm的渗透压的渗透压 100ml水水1mmol1mOsm5 5l l对于非电解质对于非电解质 1mmol葡萄糖葡萄糖1mOsm渗透压渗透压2mOsm渗透压渗透压1mmolNaCll l对于电解质对于电解质 1mmolCaCl23mOsm渗透压渗透压6 6l l血浆渗透压血浆渗透压l l 血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压晶体渗透压+胶体渗透压胶体渗透压 l l 电解质电解质 白蛋白蛋白白阳离子阳离子:Na+142(mmol)K+5 Ca+2.5 Mg+1.5阴离子阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103 HPO4=1SO4=0.5有机阴离子有机阴离子 19.5151 mmol/L151 mmol/L血浆渗透压范围：血浆渗透压范围：280 320mOsm/L7 7液体张力液体张力(tonicity)l l等张液：溶液的渗透压接近血浆等张液：溶液的渗透压接近血浆 l l 等张含钠液：等张含钠液：1000 ml 内含钠内含钠 150mmoll l 1/2张含钠液：张含钠液：1000 ml内含钠内含钠 75 mmoll l 2/3张含钠液：张含钠液：1000 ml 含钠含钠 100 mmoll l 1/3张含钠液：张含钠液：1000 ml内含钠内含钠 50 mmoll l 注意：血浆中注意：血浆中Na:Cl=3:28 8小儿液体平衡的特点小儿液体平衡的特点小儿水电解质平衡失调小儿水电解质平衡失调液体疗法液体疗法腹泻病历讨论腹泻病历讨论9 9脱水脱水dehydrationl l定义定义 水分摄入缺乏或丧失过多所引起的水分摄入缺乏或丧失过多所引起的体液体液l l 总量，尤其是细胞外液量的减少总量，尤其是细胞外液量的减少伴伴Na、l l K 和其他电解质的丧失和其他电解质的丧失l l脱水程度脱水程度 表表l l脱水性质脱水性质 表表1010脱水程度的判断脱水程度的判断 脱脱脱脱水水水水程程程程度度度度 轻轻度度度度 中中中中度度度度 重度重度重度重度 体体体体液液液液丧丧失失失失占占占占体体体体重重重重 5%5%5%10%10%10%10%失失失失水水水水量量量量(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)50 50 50 50 50505050100 100100 100100 100100 100120120120120 精精精精神神神神 稍稍稍稍差差差差 萎萎萎萎靡靡靡靡或或或或烦烦躁躁躁躁 昏睡、昏迷昏睡、昏迷昏睡、昏迷昏睡、昏迷 前前前前囟囟囟囟、眼眼眼眼眶眶眶眶 稍稍稍稍凹凹凹凹 明明明明显显凹凹凹凹陷陷陷陷 深凹深凹深凹深凹 眼眼眼眼泪泪泪泪 有有有有 减少减少减少减少 无无无无 口口口口唇唇唇唇、口口口口腔腔腔腔粘粘粘粘膜膜膜膜 稍稍稍稍干干干干 枯枯枯枯燥燥燥燥 极干极干极干极干 皮皮皮皮肤肤肤肤弹弹性性性性 好好好好 差差差差 极差极差极差极差 尿尿尿尿量量量量 稍稍稍稍减减减减少少少少 明明明明显显减少减少减少减少 无尿无尿无尿无尿 肢肢肢肢端端端端循循循循环环 暖暖暖暖和和和和 稍稍稍稍凉凉凉凉 凉、湿厥冷凉、湿厥冷凉、湿厥冷凉、湿厥冷11111212131314141515脱水性质的判断脱水性质的判断脱水性质脱水性质脱水性质脱水性质 低渗性低渗性低渗性低渗性 等渗性等渗性等渗性等渗性 高渗性高渗性高渗性高渗性水与钠丧失的比例水与钠丧失的比例水与钠丧失的比例水与钠丧失的比例 钠钠钠钠 水水水水 钠钠钠钠=水水水水 钠钠钠钠 水水水水血钠血钠血钠血钠(mmol/L)130 130(mmol/L)150150 150病理生理病理生理病理生理病理生理 细胞外细胞外细胞外细胞外细胞内细胞内细胞内细胞内 细胞内外细胞内外细胞内外细胞内外 细胞内脱细胞内脱细胞内脱细胞内脱水水水水 无水移动无水移动无水移动无水移动临床表现临床表现临床表现临床表现 易休克易休克易休克易休克 一般脱水表现一般脱水表现一般脱水表现一般脱水表现 高热、烦渴高热、烦渴高热、烦渴高热、烦渴 烦躁、惊厥烦躁、惊厥烦躁、惊厥烦躁、惊厥原因原因原因原因 慢性腹泻慢性腹泻慢性腹泻慢性腹泻 急性呕吐、腹泻急性呕吐、腹泻急性呕吐、腹泻急性呕吐、腹泻 中暑中暑中暑中暑 营养不良营养不良营养不良营养不良 局部轮状局部轮状局部轮状局部轮状 伴腹泻伴腹泻伴腹泻伴腹泻 病毒肠炎病毒肠炎病毒肠炎病毒肠炎1616酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节l l缓冲系统：缓冲系统：缓冲系统：缓冲系统：NaHCO3/H2CO3=20:1NaHCO3/H2CO3=20:1l l Na2HPO4/NaH2PO4 Na2HPO4/NaH2PO4l l 血浆蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统l l 肺肺肺肺 排出或积存排出或积存排出或积存排出或积存CO2CO2呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性l l 肾肾肾肾 排氢保钠代谢性排氢保钠代谢性排氢保钠代谢性排氢保钠代谢性l l 调节调节调节调节HCO3-HCO3-血中血中血中血中NaHCO3/H2CO3=20:1NaHCO3/H2CO3=20:1l l ！代偿调节有一定限度！代偿调节有一定限度！代偿调节有一定限度！代偿调节有一定限度l l PH PH 异常异常异常异常 失代偿失代偿失代偿失代偿1717酸碱平衡指标酸碱平衡指标l l血气分析血气分析 正常值正常值l l PH：7.47.35 7.45l l PaCO2：4034 45mmHg呼吸性呼吸性l l HCO3-：2422 27mmol/L SB代谢性代谢性l l BE：-3 +3 mmol/L 代谢性代谢性l l CO2CP：25 mmol/L 代谢性为主代谢性为主/呼吸性呼吸性1818l l 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒metabolic acidosismetabolic acidosis 代偿性、失代偿性、失代偿性、失代偿性、失代偿性代偿性代偿性代偿性l l*原因原因原因原因 细胞外液酸产生过多、细胞外液酸产生过多、细胞外液酸产生过多、细胞外液酸产生过多、细胞外液碳酸氢盐丧细胞外液碳酸氢盐丧细胞外液碳酸氢盐丧细胞外液碳酸氢盐丧失腹泻失腹泻失腹泻失腹泻l l*临床表现临床表现临床表现临床表现 重度重度重度重度 呼吸深、有力，口唇苍白呼吸深、有力，口唇苍白呼吸深、有力，口唇苍白呼吸深、有力，口唇苍白/紫绀，紫绀，紫绀，紫绀，恶心、呕吐，心率增快、烦躁不安、昏睡、昏迷恶心、呕吐，心率增快、烦躁不安、昏睡、昏迷恶心、呕吐，心率增快、烦躁不安、昏睡、昏迷恶心、呕吐，心率增快、烦躁不安、昏睡、昏迷 l l*血浆血浆血浆血浆PH7.2PH7.2，心率慢、心肌收缩无力、低血压、心，心率慢、心肌收缩无力、低血压、心，心率慢、心肌收缩无力、低血压、心，心率慢、心肌收缩无力、低血压、心衰、室颤衰、室颤衰、室颤衰、室颤l l*分度分度分度分度 血浆血浆血浆血浆HCO3-18HCO3-181313、13139 9、9 9 mmol/Lmmol/Ll l 轻轻轻轻 中中中中 重重重重l l*影响血浆影响血浆影响血浆影响血浆K+K+浓度浓度浓度浓度酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱1919电解质紊乱电解质紊乱腹泻时易并发的电解质紊乱腹泻时易并发的电解质紊乱l l低钠、高钠血症低钠、高钠血症 血血NaNa+130 130150150 mmol/Lmmol/Ll l低钾血症低钾血症 血血KK+3.5 mmol/L 3.5 mmol/Ll l低钙血症低钙血症 血离子钙血离子钙血离子钙血离子钙 1.0 mmol/L 1.0 mmol/L l l低镁血症低镁血症 血镁血镁血镁血镁 0.74 0.74 mmol/Lmmol/L2020小儿液体平衡的特点小儿液体平衡的特点小儿水电解质平衡失调小儿水电解质平衡失调液体疗法液体疗法腹泻病历讨论腹泻病历讨论2121Fluid TherapyRehydration2222目的目的 纠正体内已经存在纠正体内已经存在的水、电解质紊乱的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分酸碱度和电解质成分恢复正常的恢复正常的生理功能生理功能2323途径途径口服口服静脉静脉预防脱水预防脱水轻、中度脱水轻、中度脱水无呕吐者无呕吐者中度以上脱水中度以上脱水呕吐频繁者呕吐频繁者2424液体补充量液体补充量组成组成 累积损失量累积损失量 继续损失量继续损失量 生理需要量生理需要量 液体的量、成分及完成时间液体的量、成分及完成时间2525累累累累积积损损失量失量失量失量补补充充充充确定补液确定补液量量轻度：轻度：3050 ml/kg中度：中度：50100 ml/kg重度：重度：100120 ml/kg根据脱水程度、性质根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度决定补液量、成分、速度补充累积损失补充累积损失量量确定补液确定补液成分成分等渗脱水：等渗脱水：等渗脱水：等渗脱水：1/21/2张张张张低渗脱水：低渗脱水：2/3张张高渗脱水：高渗脱水：1/3张张-1/5张张确定补液确定补液速度速度原那么：先快后慢原那么：先快后慢重症：扩容重症：扩容20 ml/kg 301h内内其余：其余：812h内完成内完成 810ml/kg/hr2626！扩容阶段！扩容阶段重度脱水即休克，应首先快速补液重度脱水即休克，应首先快速补液2 1等张含钠液等张含钠液 1520ml/kg 300ml 30 60分钟内静脉快速输入，然后再补充分钟内静脉快速输入，然后再补充余下的累积损失量。余下的累积损失量。2727继续继续损损失量失量失量失量补补充充充充确定补液确定补液量量 一般按一般按1/21/3张补给张补给确定补液确定补液速度速度于补完累积损失后于补完累积损失后 1216h内均匀地滴入内均匀地滴入 5ml/kg/hr 约为约为1040ml/kg.d确定补液确定补液成分成分补充继续损失量补充继续损失量2828生理生理生理生理需要量需要量需要量需要量补补充充充充确定补液确定补液量量一般按一般按1/5张补给张补给确定补液确定补液速度速度与继续损失量一起在与继续损失量一起在 1216h内均匀滴入内均匀滴入 约为约为6080ml/kg.d 包括口服包括口服确定补液确定补液成分成分补充生理需要量补充生理需要量2929第一日所用的液体总量第一日所用的液体总量根据上述三方面的需要计算根据上述三方面的需要计算根据上述三方面的需要计算根据上述三方面的需要计算 轻度脱水轻度脱水轻度脱水轻度脱水 90 90120 ml/kg120 ml/kg 中度脱水中度脱水中度脱水中度脱水 120 120150 ml/kg150 ml/kg 重度脱水重度脱水重度脱水重度脱水 150 150180 ml/kg180 ml/kg3030纠正酸中毒纠正酸中毒l l轻症轻症轻症轻症 病因处理病因处理病因处理病因处理l l中、重症中、重症中、重症中、重症 或或或或PH 7.3 PH 7.3 l l l l =2424 所测所测所测所测CO2CP mmol/LCO2CP mmol/L 0.3 0.3 kgkgl l =BE =BE 0.3 0.3 kg kgl l =BE =BE 0.5 0.5 kg kgv通常先使用通常先使用1/2量量需碱性液需碱性液 mmol 需需5%NaHCO3 ml 5 NaHCO3 1ml=0.6 mmol3131纠正酸中毒经验用法纠正酸中毒经验用法l l每提高每提高每提高每提高 5 mmol/L CO2CP 5 mmol/L CO2CP 约需碱性溶液约需碱性溶液约需碱性溶液约需碱性溶液 3 mmol/kg 3 mmol/kgl l 即：即：即：即：5%NaHco3 5ml/kg(1ml=0.6mmol)5%NaHco3 5ml/kg(1ml=0.6mmol)l l 11.2%NaL 3ml/kg 11.2%NaL 3ml/kgl l1.4%NaHco3 1.4%NaHco3 和和和和1.87%NaL1.87%NaL等张液等张液等张液等张液 3ml/kg 3ml/kgl l 可提高【可提高【可提高【可提高【HCO3HCO3】约】约】约】约 1mmol/L 1mmol/Ll l5%NaHco35%NaHco3稀释稀释稀释稀释3.53.5倍倍倍倍 1.4%NaHco3 1.4%NaHco3 l l 11.2%NaL 11.2%NaL稀释稀释稀释稀释6 6倍倍倍倍 1.87%NaL 1.87%NaL3232补钾本卷须知补钾本卷须知l l见尿补钾见尿补钾见尿补钾见尿补钾 6h 6h内有尿内有尿内有尿内有尿l l补钾量补钾量补钾量补钾量 按按按按0.20.3g/kg/0.20.3g/kg/日计算日计算日计算日计算 10%KCl 2-3ml/kg/10%KCl 2-3ml/kg/日日日日l l尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服 平安平安平安平安l l静脉补钾浓度静脉补钾浓度静脉补钾浓度静脉补钾浓度 0.3%8 8小时小时小时小时l l严重低钾应持续补钾严重低钾应持续补钾严重低钾应持续补钾严重低钾应持续补钾4 46 6天天天天3333纠正低钙血症、低镁血症纠正低钙血症、低镁血症原那么：见惊补钙补液、纠正酸中毒后，原那么：见惊补钙补液、纠正酸中毒后，原那么：见惊补钙补液、纠正酸中毒后，原那么：见惊补钙补液、纠正酸中毒后，必要时补镁必要时补镁必要时补镁必要时补镁方法：方法：方法：方法：10 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml 10ml 加加加加GS GS 缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注 25 25硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 0.1mg/kg 0.1mg/kg 深部肌注深部肌注深部肌注深部肌注3434液体疗法输液原那么 三定、三量、三先、三见l l 先快后慢先快后慢 l l 先浓后淡先浓后淡l l 先盐后糖先盐后糖l l 见尿补钾见尿补钾l l 见酸补碱见酸补碱l l 见惊补钙见惊补钙l 定量定量l 定性定性l 定速定速l 累积损失量累积损失量l 继续损失量继续损失量l 生理需要量生理需要量！随时调整！随时调整3535液体疗法本卷须知l l新生儿新生儿新生儿新生儿 适当减少液体和电解质适当减少液体和电解质适当减少液体和电解质适当减少液体和电解质l l重度营养不良小儿估计脱水程度时易偏高、重度营养不良小儿估计脱水程度时易偏高、重度营养不良小儿估计脱水程度时易偏高、重度营养不良小儿估计脱水程度时易偏高、l l 肺炎、心肾功能损害、学龄前儿童，肺炎、心肾功能损害、学龄前儿童，肺炎、心肾功能损害、学龄前儿童，肺炎、心肾功能损害、学龄前儿童，l l 补液总量应酌减补液总量应酌减补液总量应酌减补液总量应酌减1/41/31/41/3l l滴速宜慢滴速宜慢滴速宜慢滴速宜慢l l浓度以浓度以浓度以浓度以2/31/22/31/2张为妥张为妥张为妥张为妥 l l建议补充建议补充建议补充建议补充10%10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖3636液体疗法常用溶液液体疗法常用溶液l l非电解质溶液：非电解质溶液：5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液l l 10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液l l电解质溶液：电解质溶液：0.9%NaCl,10%NaCll l 复方氯化钠溶液复方氯化钠溶液Ringerl l 碱性溶液：碱性溶液：5%NaHCO3 l l 11.2%NaLl l10%KCll l混合液混合液3737常用溶液的浓度换算常用溶液的浓度换算l l10%NaCl：1ml=1.7 mmoll l5%NaHCO3：1ml=0.6 mmoll l11.2%NaL：1ml=1 mmoll l10%KCl：1ml=1.34 mmol3838常用液体成份常用液体成份 渗液种类渗液种类渗液种类渗液种类NSNS5%GS5%GS1.4%S.B1.4%S.B电解质渗压电解质渗压电解质渗压电解质渗压NaNa+C1C1HCOHCO3 32:12:1含钠液含钠液含钠液含钠液2 21 1等张等张等张等张15815810010058584:3:24:3:2含钠液含钠液含钠液含钠液4 43 32 22/32/3张张张张106106696937372:3:12:3:1含钠液含钠液含钠液含钠液2 23 31 11/21/2张张张张7979515128281:11:1含钠液含钠液含钠液含钠液1 11 11/21/2张张张张777777772:6:12:6:12 26 61 11/31/3张张张张5353333320201:41:4含钠液含钠液含钠液含钠液1 14 41/51/5张张张张30303030血浆血浆血浆血浆30030014214210310324240.9%NaCl0.9%NaCl1541541541543939常用的几种不同张力液体的配制常用的几种不同张力液体的配制 0.9%NS或或5%GNS10%GS或或5%GS1.4%NaHCO3张力张力2:1等张含钠等张含钠液液21等张等张2:3:12311/24:3:24322/31:2121/31:4141/54040口服补液盐口服补液盐ORSoral rehydration saltsl l氯化钠：氯化钠：3.5 gl l碳酸氢钠：碳酸氢钠：2.5gl l枸橼酸钾：枸橼酸钾：1.5 g l l葡萄糖：葡萄糖：20 gl l 加水至加水至1000ml，成为，成为2/3张液体张液体2%GSl l Na+90mmol/L，K+20mmol/Ll l CL-80mmol/L,HCO3-30mmol/Ll l ！儿童可稀释！儿童可稀释 电解质的渗透压电解质的渗透压220mmol/L4141ORS机制机制l l小肠的小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运葡萄糖的偶联、转运Na+葡萄糖葡萄糖载载 体体小肠上皮细胞小肠上皮细胞刷状缘刷状缘Na+葡萄糖葡萄糖Na+葡萄糖葡萄糖转运转运细胞内细胞内细胞间隙细胞间隙血液血液促进促进Na+、水吸收水吸收 GS进入细胞进入细胞(经易化扩散经易化扩散)(经细胞底部经细胞底部)细胞间隙细胞间隙 细胞内细胞内Na+/Cl浓度浓度 渗透压渗透压 水分到细胞间隙水分到细胞间隙进入血液进入血液4242ORS特性特性l l优点优点优点优点l l 渗透压接近血浆渗透压接近血浆渗透压接近血浆渗透压接近血浆l l Na+Na+、K+K+、Cl-Cl-的含的含的含的含量浓度可量浓度可量浓度可量浓度可 l l 纠正丧失的量纠正丧失的量纠正丧失的量纠正丧失的量l l 口味易被小儿接受口味易被小儿接受口味易被小儿接受口味易被小儿接受l l 碳酸氢钠纠正代酸碳酸氢钠纠正代酸碳酸氢钠纠正代酸碳酸氢钠纠正代酸l l 2%2%葡萄糖促进葡萄糖促进葡萄糖促进葡萄糖促进Na+Na+及及及及水水水水l l 最大限度的吸收最大限度的吸收最大限度的吸收最大限度的吸收l l缺点缺点缺点缺点l l 液体张力较高液体张力较高液体张力较高液体张力较高2/32/3张张张张l l 不能作为维持液不能作为维持液不能作为维持液不能作为维持液补充补充补充补充l l 对新生儿和婴幼儿对新生儿和婴幼儿对新生儿和婴幼儿对新生儿和婴幼儿而言，而言，而言，而言，l l Na+Na+的浓度较高的浓度较高的浓度较高的浓度较高l l 宜适当稀释宜适当稀释宜适当稀释宜适当稀释4343ORS 补液补液l l 口服量的计算口服量的计算l l 轻度脱水轻度脱水 5080ml/kg l l 中度脱水中度脱水 80100ml/kg812小时补足累积损失量，后稀释服小时补足累积损失量，后稀释服4444小儿液体平衡的特点小儿液体平衡的特点小儿水电解质平衡失调小儿水电解质平衡失调液体疗法液体疗法腹泻病历讨论腹泻病历讨论4545需要补充的病史和体征需要补充的病史和体征l l感冒诱因、呕吐量、腹泻量、原来大便次数、哭眼泪感冒诱因、呕吐量、腹泻量、原来大便次数、哭眼泪l lNSNS病症、腹胀；呼吸、面色、四肢凉病症、腹胀；呼吸、面色、四肢凉?l l原来体重原来体重l l肛周肛周l l既往史既往史l l血压血压l l尿常规尿常规l l大便轮状病毒大便轮状病毒l l血气分析血气分析l l佝偻病检查佝偻病检查 4646该病例特点该病例特点l l1010月婴儿，女孩月婴儿，女孩l l秋季发病、急性、进行性加重秋季发病、急性、进行性加重l l腹泻腹泻腹泻前前驱感染腹泻前前驱感染“感冒、先吐后泻感冒、先吐后泻l l大便形状大便形状 蛋花汤样、黄水样蛋花汤样、黄水样l l腹泻程度较重：次数、量、脱水表现腹泻程度较重：次数、量、脱水表现l l合并精神神经病症合并精神神经病症l l诊治经历诊治经历l l平素多汗、常腹泻平素多汗、常腹泻l l辅食添加不顺利辅食添加不顺利l l体检体检 发育、营养、发育、营养、l l佝偻病表现佝偻病表现枕秃、肋膈沟枕秃、肋膈沟l l肠鸣音亢进肠鸣音亢进l l中度脱水表现中度脱水表现 l l酸中毒表现酸中毒表现 精神、肌张力精神、肌张力l l电解质紊乱可能电解质紊乱可能 腹稍胀腹稍胀、膝反射、膝反射l l实验室检查实验室检查l l大便大便WBC+WBC+、蛔虫卵、蛔虫卵l l血血CO2CO2低低4747该病例体格评价该病例体格评价l l1010月女孩，身高月女孩，身高75cm75cm，l l体重体重7.5kg7.5kg估计原重估计原重7.5/0.90.958kg7.5/0.90.958kgl l生长曲线生长曲线年龄别身高年龄别身高+1.3SD+1.3SDl l年龄别体重年龄别体重-1SD-1SDl l身高别体重身高别体重-1.5SD-1.5SD4848该病例诊断该病例诊断l l小儿急性腹泻病秋季腹泻、轮状病毒小儿急性腹泻病秋季腹泻、轮状病毒小儿急性腹泻病秋季腹泻、轮状病毒小儿急性腹泻病秋季腹泻、轮状病毒l l 中度等渗性脱水中度等渗性脱水中度等渗性脱水中度等渗性脱水l l 轻度代谢性酸中毒轻度代谢性酸中毒轻度代谢性酸中毒轻度代谢性酸中毒l l 低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症l l蛔虫感染肠道蛔虫感染肠道蛔虫感染肠道蛔虫感染肠道l l佝偻病激期？佝偻病激期？佝偻病激期？佝偻病激期？l l营养不良营养不良营养不良营养不良？l l进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查 骨骼骨骼骨骼骨骼X X线线线线l l鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 生理、细菌、喂养不当生理、细菌、喂养不当生理、细菌、喂养不当生理、细菌、喂养不当l l处理原那么处理原那么处理原那么处理原那么 饮食、护理饮食、护理饮食、护理饮食、护理l l 对症对症对症对症 l l 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 l l 液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法49497.5公斤女婴，中度等渗性脱水、中度酸中毒公斤女婴，中度等渗性脱水、中度酸中毒第一天补液方案第一天补液方案l l估计原体重估计原体重估计原体重估计原体重 失水量体重失水量体重失水量体重失水量体重5 51010 7.5/0.95 7.5/0.950.9 8kg0.9 8kgl l计算累积损失计算累积损失计算累积损失计算累积损失l l *量量量量 860 8605010050100ml=500 mlml=500 mll l *种类种类种类种类 1/2 1/2张液体张液体张液体张液体2:3:12:3:1 l l 5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖250 ml250 ml0.9%0.9%生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水165 ml165 mll l +1.4%NaHCO3 82.5 ml +1.4%NaHCO3 82.5 mll l 【=5%=5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 60 ml+5%NaHCO3 23 ml 60 ml+5%NaHCO3 23 ml0.2882.50.2882.5】l l 结果结果结果结果 5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖300 ml300 ml0.9%0.9%生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水150 ml 150 ml l l +5%NaHCO3 25 ml +5%NaHCO3 25 mll l *速度速度速度速度 8 81212小时完成小时完成小时完成小时完成8 ml/kg/h8 ml/kg/h60 ml/h 60 ml/h 5050l l补充继续损失生理需要补充继续损失生理需要补充继续损失生理需要补充继续损失生理需要l l *量：量：量：量：820 82010 4010 40ml=160 mlml=160 ml 860 86060608080ml=450 mlml=450 mll l *种类：种类：种类：种类：1/3 1/3张液体张液体张液体张液体160ml 160ml l l 5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖100ml100ml，0.9%0.9%生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水50ml50mll l 1/5 1/5张液体张液体张液体张液体450ml 450ml l l 5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖360 ml360 ml，0.9%0.9%生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水90 ml90 mll l 结果结果结果结果 5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖450 ml450 ml0.9%0.9%生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水150 ml150 mll l *速度：速度：速度：速度：12121616小时匀速滴入小时匀速滴入小时匀速滴入小时匀速滴入 l l 5 ml/kg/h5 ml/kg/h 40 ml/h 40 ml/h 5151第一天总量第一天总量 1100ml(135ml/kg/d)l l第812小时补液5 5GS 300ml in drip 60 ml/hGS 300ml in drip 60 ml/h0.9%NS 150ml (8ml/kg/h)0.9%NS 150ml (8ml/kg/h)5%NaHCO3 25ml5%NaHCO3 25ml1010KCl 10mlKCl 10mll l第1216小时补液5 5GS 450ml in drip 40 ml/hGS 450ml in drip 40 ml/h0.9%NS 150ml (5ml/kg/h)0.9%NS 150ml (5ml/kg/h)1010KCl 8mlKCl 8ml5252监测监测l l46小时复查血气、生化，根据化验结果小时复查血气、生化，根据化验结果调整调整 低钾且低钾且6小时内有尿，补钾小时内有尿，补钾 纠正酸中毒纠正酸中毒 补钙、镁等补钙、镁等5353简化方案简化方案l l估计原体重估计原体重估计原体重估计原体重 失水量体重失水量体重失水量体重失水量体重5 51010 7.5/0.95 7.5/0.950.9 8kg0.9 8kgl l补液总量补液总量补液总量补液总量 8150(120 8150(120150ml/kg)150ml/kg)10001200 ml 10001200 ml l l补钾量补钾量补钾量补钾量 82 822 23 3161624 ml24 mll l累积损失量累积损失量累积损失量累积损失量 总量一半总量一半总量一半总量一半 600 ml 600 mll l 前前前前8 81212小时小时小时小时 1/2 1/2张张张张 2:3:1 2:3:1液液液液l l 医嘱医嘱医嘱医嘱 5 5GS 350 ml (300+70)60 ml/hGS 350 ml (300+70)60 ml/hl l 0.9%NaCl 200 ml iv drip 812h 0.9%NaCl 200 ml iv drip 812h 8 ml/kg.h8 ml/kg.hl l 5%NaHCO3 30 ml (1.4 5%NaHCO3 30 ml (1.4NaHCO3 100 ml)NaHCO3 100 ml)l l 10 10KCl 10mlKCl 10mll l继续损失量和生理需要量继续损失量和生理需要量继续损失量和生理需要量继续损失量和生理需要量 总量一半总量一半总量一半总量一半 600 ml 600 mll l 后后后后12121616小时小时小时小时 1/41/5 1/41/5张张张张 l l 医嘱医嘱医嘱医嘱 5 5GS 450 ml iv drip 1216h 40 ml/hGS 450 ml iv drip 1216h 40 ml/hl l 0.9%NaCl 150 ml 0.9%NaCl 150 ml 5 ml/kg.h5 ml/kg.hl l 10 10KCl 8 mlKCl 8 mll l监测监测监测监测 低钙补钙、低镁补镁，低钙补钙、低镁补镁，低钙补钙、低镁补镁，低钙补钙、低镁补镁，l l 4 46 6小时复查生化、血气，判断补碱量小时复查生化、血气，判断补碱量小时复查生化、血气，判断补碱量小时复查生化、血气，判断补碱量5454小结【小儿体液代谢特点】【小儿体液代谢特点】难点、了解难点、了解【水电解质酸碱平衡失调】【水电解质酸碱平衡失调】重点、掌握重点、掌握【轮状病毒肠炎的临床表现】重点、掌握【轮状病毒肠炎的临床表现】重点、掌握【腹泻病的液体疗法】【腹泻病的液体疗法】口服补液重点、掌握口服补液重点、掌握静脉补液重点、掌握静脉补液重点、掌握几种特殊腹泻的补液几种特殊腹泻的补液 了解了解55555656