骨科学小讲清创术课件

+概念+手术步骤与方法+组织处理原则精选ppt1清 创 术 Debridement概念精选ppt11.无菌手术无菌手术 指手术的全过程均在无 菌条件下进 行，手术部位的组 织无细菌沾染，不应发生术后感染。2.污染手术污染手术 术中手术区有被细菌污染的可能，如胆囊切除、肺切除、胃切除。3.感染手术感染手术 是指手术部位已有感染，如脓肿 切开引流。精选ppt21.无菌手术 指手术的全过程均在无精选ppt2 对各种开放性创伤，用对各种开放性创伤，用无菌无菌技术进行技术进行处理，取出异物和血处理，取出异物和血块，清除污染、坏死无活力的块，清除污染、坏死无活力的组织，消灭细菌及其繁殖条件，组织，消灭细菌及其繁殖条件，避免感染，争取早期愈合的外避免感染，争取早期愈合的外科处理过程。科处理过程。精选ppt3 概 念 对各种开放性创伤，用无菌技术进行处+污染的（或可能污染）的创口经过手术处理，使其变为清洁伤口的方法+清创是使用刀、剪等手术器械切除受污染的和失去生命力的组织精选ppt4污染的（或可能污染）的创口经过手术处理，使其变为清洁伤口的方越早越好，一般在越早越好，一般在伤后伤后6 68 8 h h特殊情况特殊情况可延长到可延长到101024 24 h h精选ppt5清创时机 越早越好，一般在伤后68 h精选ppt5+一般开放伤口经过68小时，仅受到污染，尚未形成感染，异物及细菌多在创口的表面精选ppt6一般开放伤口经过68小时，仅受到污染，尚未形成感染，异物及特殊情况：特殊情况：1 1）伤部）伤部血循环丰富血循环丰富(头面、手、头面、手、会阴会阴)2 2）污染轻、伤口浅、创缘齐污染轻、伤口浅、创缘齐3 3）创伤发生在）创伤发生在寒冷季节和地区寒冷季节和地区精选ppt7特殊情况：1）伤部血循环丰富(头面、手、会阴)2）污+清创目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口变为清洁伤口（但不是无菌伤口）以预防感染+清创术的目的就是使一个污染的伤口经过清洗、扩创两个步骤转变为一个清洁伤口，再经过缝合或植皮使伤口闭合达到一期愈合的目的+清创术的目的：1、清除感染源；2、改善局部状况；3、争取一期缝合创口精选ppt8清创的目的清创目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组+清创的基础是对伤口皮肤，以及伤口内组织活力的正确判断 精选ppt9清创的基础是对伤口皮肤，以及伤口内组织活力的正确判断 精选术前准备：术前准备：1.1.全全面面了了解解伤伤情情，优优先先处处理理与与生生命命相相关问题关问题。2.2.术前开始使用抗生素和肌注破伤风术前开始使用抗生素和肌注破伤风抗毒素（或术后抗毒素（或术后2424小时内完成）。小时内完成）。精选ppt10手术步骤与方法术前准备：精选ppt10 麻醉麻醉：根据伤员年龄、受伤部位、根据伤员年龄、受伤部位、损伤程度选择不同的麻醉方式损伤程度选择不同的麻醉方式 精选ppt11手术步骤与方法 麻醉：根据伤员年龄、受伤部位、损伤程度选伤口周围皮肤伤口周围皮肤准备准备：无菌纱：无菌纱布覆盖伤口，布覆盖伤口，剃毛、去油污、剃毛、去油污、肥皂水刷洗肥皂水刷洗精选ppt12手术步骤与方法伤口周围皮肤准备：无菌纱布覆盖伤口，剃毛、去油冷开水、冷开水、生理盐水生理盐水冲洗创口冲洗创口周围皮肤周围皮肤精选ppt13手术步骤与方法冷开水、生理盐水冲洗创口周围皮肤精选ppt13清洗创口：清洗创口：用用无无菌菌生生理理盐盐水水以以一一定定压压力力（水水压压100100cmcm水水柱柱）冲冲洗洗创创口口，边边冲冲边边用用纱纱布布擦擦拭拭，力力争洗净。争洗净。精选ppt14手术步骤与方法清洗创口：精选ppt14+解放军89医院王成琪通过大量动物及临床手术实验证明：1：2000洗必泰溶液是清创时较为有效的抗生素液；+临床常用的1：2000新洁尔灭溶液除作用不及洗必泰以外，也存在使创面灰暗、色泽不鲜艳的缺陷 精选ppt15解放军89医院王成琪通过大量动物及临床手术实验证明：1：20 较较大大出出血血可可先先止止血血。擦擦干干伤伤口口，无无菌菌纱纱布布填填塞塞，常常 规规 消消 毒毒、铺单。铺单。精选ppt16手术步骤与方法 较大出血可先止血。擦干伤口，无菌纱布填+开放性手部损伤手术应在气囊止血带下操作，以便于解剖，减少出血，必要时应该放松止血带观察组织的循环+因为上止血带后，不易识别有活力或坏死组织，影响清创的彻底性精选ppt17开放性手部损伤手术应在气囊止血带下操作，以便于解剖，减少出血清创原则清创原则：由浅入深、逐层进行由浅入深、逐层进行目的：目的：清除异物及失活组织，探清除异物及失活组织，探查创伤范围及程度查创伤范围及程度 精选ppt18手术步骤与方法清创原则：由浅入深、逐层进行精选ppt18+顺序：按照皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱（神经、血管）、骨骼的顺序先外后内依次进行+关节部位的创口应该顺关节横纹作S形切口继续向纵轴方向延长，避免瘢痕挛缩影响关节活动精选ppt19顺序：按照皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱（神经、血管）、骨肌肉失活肌肉失活:色灰、水肿、无色灰、水肿、无张力、切开不出血、刺激不张力、切开不出血、刺激不收缩。收缩。判断肌肉失活的依据：判断肌肉失活的依据：精选ppt20肌肉失活:色灰、水肿、无张力、切开不出血、刺激不收缩。判断肌+清创时对软组织活性的判断尚缺乏有效的方法。Gregory曾提出对肌肉是活与否判断的4C法：颜色(colour)、坚实度(consistency)肌肉有无水肿、收缩性(contracivity)即以镊夹挤有无收缩、血容(capacity to blood)即有无活跃出血 精选ppt21组织活性的判断清创时对软组织活性的判断尚缺乏有效的方法。Gr1)皮肤皮肤：修整皮：修整皮缘，尽量保留缘，尽量保留正常皮肤，尤正常皮肤，尤其是头面、手其是头面、手掌。掌。组织处理原则组织处理原则精选ppt221)皮肤：修整皮缘，尽量保留正常皮肤，尤其是头面、手掌。组织2)2)皮下组织皮下组织：彻底清除：彻底清除被污染的皮下组织被污染的皮下组织组织处理原则：组织处理原则：精选ppt23组织处理原则：精选ppt23+伤口皮缘一般剪除25mm+皮缘剪除约12mm+伤口边缘可以切除约1mm精选ppt24伤口皮缘一般剪除25mm精选ppt24+手部组织缺乏丰富的皮下组织及肌肉，尤其手指系“皮包骨”，且皮肤缺乏伸缩力，所以显微手术外科清创时，组织的去留应该以毫米计算+对于手部显微清创术，着重强调稳、准、轻、巧的无创操作技术精选ppt25手部组织缺乏丰富的皮下组织及肌肉，尤其手指系“皮包骨”，且皮3)3)深深筋筋膜膜：肿肿胀胀严严重重应应切切开深筋膜开深筋膜组织处理原则组织处理原则精选ppt263)深筋膜：肿胀严重应切开深筋膜组织处理原则精选ppt264).4).肌肉肌肉:失活失活和坏死肌肉仔和坏死肌肉仔细切除细切除 组织处理原则组织处理原则精选ppt274).肌肉:失活和坏死肌肉仔细切除 组织处理原则精选ppt24)4)血管：血管：对影响肢体存活的重对影响肢体存活的重要血管争取一期修复，其他要血管争取一期修复，其他血管可结扎。血管可结扎。组织处理原则组织处理原则精选ppt284)血管：对影响肢体存活的重要血管争取一期修复，其他血管可结 5 5）.神经、肌腱神经、肌腱：对整齐的对整齐的切割伤污染切割伤污染较轻较轻切除损伤部分后应切除损伤部分后应一期缝合一期缝合；对污对污染重或张力大不能缝合的，可染重或张力大不能缝合的，可固定于软固定于软组织中组织中。火器伤火器伤不做一期缝合，只固定不做一期缝合，只固定于软组织中。于软组织中。组织处理原则组织处理原则精选ppt29 5）.神经、肌腱：对整齐的切割伤污染较轻切除损伤部分后应一6)6)关节囊开放伤关节囊开放伤：取取除除异异物物及及游游离离骨骨片片，彻彻底底止止血血，冲冲洗洗，尽尽量量缝缝合合关关节节囊囊并并注注入入抗抗菌菌素素。火火器器伤伤不不缝缝皮皮下下组组织织及及皮皮肤肤，囊囊外外放放置置引引流。流。组织处理原则组织处理原则精选ppt306)关节囊开放伤：组织处理原则精选ppt307 7）体腔体腔：体腔（颅腔、胸膜腔、：体腔（颅腔、胸膜腔、腹膜腔等）腹膜腔等）应封闭应封闭，使其与外，使其与外界不相通。界不相通。组织处理原则组织处理原则精选ppt317）体腔：体腔（颅腔、胸膜腔、腹膜腔等）应封闭，使其与外界不8)8)骨组织骨组织：只取出完全游离和污只取出完全游离和污染的小骨片，较大的游离骨片，染的小骨片，较大的游离骨片，清洗后放回原处，尽量保留与软清洗后放回原处，尽量保留与软组织或骨膜相连的骨片。组织或骨膜相连的骨片。火器伤火器伤不做内固定、植骨和矫形不做内固定、植骨和矫形。组织处理原则组织处理原则精选ppt328)骨组织：只取出完全游离和污染的小骨片，较大的游离骨片，清+如果清创较彻底，最好一次关闭创面清创和关闭创口同样是预防感染的重要措施和步骤。清创越不充分，皮肤缺损少，直接缝合的机会可能越多，而这种未经充分清创的不健康皮肤，在较高张力下勉强缝合，很容易促进皮肤的坏死，既为原侵入的细菌生长创造了条件，也为新的细菌侵入开放了门户精选ppt33关闭创口如果清创较彻底，最好一次关闭创面清创和关闭创口同创口的缝合：创口的缝合：根据清创早迟、污染程度、清创彻底与根据清创早迟、污染程度、清创彻底与否、创伤部位血液循环的丰富程度决定采否、创伤部位血液循环的丰富程度决定采取一期、延期或二期缝合。取一期、延期或二期缝合。火器伤缝合原则火器伤缝合原则：早期清创，延期缝合早期清创，延期缝合。精选ppt34手术步骤与方法创口的缝合：精选ppt34 一期缝合(初期缝合)：清创早而彻底、污染轻、血循丰富的创伤，清创后即时缝合即一期缝合。缝合原则：由深至浅、逐层缝合、不留死腔。精选ppt35手术步骤与方法 一期缝合(初期缝合)：精选ppt35延期缝合延期缝合：清创较晚而不够满意、污染较重者清创较晚而不够满意、污染较重者采用延期缝合。肌层松松缝合，皮肤、采用延期缝合。肌层松松缝合，皮肤、皮下缝而不扎，皮下缝而不扎，4 47 7天天后，视无感染再后，视无感染再结扎缝线，关闭创口。结扎缝线，关闭创口。精选ppt36延期缝合：手术步骤与方法精选ppt36+晚期缝合晚期缝合（二期缝合）（二期缝合）感染明显、污染严重采用晚期缝合。感染明显、污染严重采用晚期缝合。方法是：暂不缝合创口，控制感染后方法是：暂不缝合创口，控制感染后(8 81414天天)，再行缝合。，再行缝合。精选ppt37手术步骤与方法晚期缝合（二期缝合）精选ppt371.1.清创时机清创时机：尽早尽早2.2.术前检查伤员术前检查伤员全身情况全身情况：注意抗休克、：注意抗休克、补液、纠正电解质和酸碱代谢失衡补液、纠正电解质和酸碱代谢失衡 精选ppt38注意事项 清创时机：尽早精选ppt383.3.清创顺序清创顺序：应由浅入深、逐层进行，大应由浅入深、逐层进行，大创面应分部进行，多发伤应先处理重或创面应分部进行，多发伤应先处理重或危及生命的创伤危及生命的创伤 4.4.火器伤火器伤：应应“早期清创，延期缝合早期清创，延期缝合”5.5.抗菌素抗菌素：早期应用早期应用精选ppt39注意事项3.清创顺序：应由浅入深、逐层进行，大创面应分部进行+开放损伤即使处理时间再早，手段再先进，也不可能彻底的清除已经侵入的细菌，但是相对的清除有利于细菌生存和生长的条件则是切实可行的。因此，充分清创是防止感染的最根本的手段。精选ppt40“创伤的命运取决于最初处置医生的双手”开放损伤即使处理时间人民卫生出版社 骨伤科基础-清创术人民卫生出版社 骨伤科手术学-清创术第四军医大学编 外科学-手外伤人民卫生出版社 骨与关节损伤-开放骨折山东科学技术出版社 显微手外科学-显微清创技术人民卫生出版社 实用外科学-手外伤的早期处理北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社 骨科主治医师870问-清创术的详细过程精选ppt41参考文献：精选ppt41