水电解质平衡大外科课件

概概 述述体液容量体液容量容容量量机体正常代谢和各器官机体正常代谢和各器官渗透压渗透压功能正常进行的保证功能正常进行的保证酸碱平衡酸碱平衡1 1 体体 液液50%体重（女）体重（女）细胞内液细胞内液男男40%女女30%60%体重（男）体重（男）细胞外液细胞外液20%血浆血浆5%组织液组织液15%功能性细胞外液功能性细胞外液（90%）（能与血管内液及细胞内液物质交换）（能与血管内液及细胞内液物质交换）无功能性细胞外液无功能性细胞外液（10%）（结缔组织液、脑脊液、关节液（结缔组织液、脑脊液、关节液）体液2 2体液平衡维持体液平衡维持（渗（渗透透压）压）丘脑垂体后叶抗利尿激素丘脑垂体后叶抗利尿激素(ADH）（血（血容容量）量）肾素醛固酮肾素醛固酮体液平衡维持3 3 主要调节机制：主要调节机制：(1)(1)水份丧失，渗透压增高，口渴饮水水份丧失，渗透压增高，口渴饮水,ADH,ADH 增加，肾再吸收水增多，尿量减少。增加，肾再吸收水增多，尿量减少。(2)(2)血容量减少时，肾入球小动脉血压下降，血容量减少时，肾入球小动脉血压下降，球旁细胞分泌肾素增加，肾上腺分泌醛球旁细胞分泌肾素增加，肾上腺分泌醛 固酮增加，钠和水再吸收增加。固酮增加，钠和水再吸收增加。主要调节机制：4 4酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持:人体动脉血浆人体动脉血浆PH值：值：7.400.05缓冲系统：缓冲系统：HCO3-/H2CO3=24mmol/L/1.2mmol/L=20/1肾调节酸碱平衡的机制：肾调节酸碱平衡的机制：1、NaH交换交换2、排、排H，酸化尿液，酸化尿液3、HCO3-重吸收重吸收4、产生、产生NH3与与H结合，排出结合，排出NH4肺调节酸碱平衡的机制：肺调节酸碱平衡的机制：H2CO3-=H2O+CO2(肺呼出肺呼出)酸碱平衡的维持:5 5液体治疗的目的 1、体液容量 2、体液质量 3、体液渗透压 4、酸碱平衡 5、提供热量液体治疗的目的6 6 液体治疗的内容(补液量由三部分组成补液量由三部分组成)1、日生理需要量 2、额外损失量 3、累积损失量液体治疗的内容7 7 日生理需要量1、体液的排泄(2000-2500ml/d)（1 1）不显性失水）不显性失水:呼吸呼吸:400ml:400ml 蒸发蒸发:500ml:500ml（2 2）尿）尿:1000-1500ml:1000-1500ml（3 3）粪）粪:100ml:100ml日生理需要量8 82、成人每日需要：成人每日需要：水水20002500ml氯化钠氯化钠45g氯化钾氯化钾34g510葡萄糖液葡萄糖液15002000ml5葡萄糖盐水葡萄糖盐水500ml10氯化钾氯化钾3040ml9 9额外损失计算额外损失计算1、消化液丢失、消化液丢失:(1ml10%KCl/100ml)GS GNS 1.25%NaHCOGS GNS 1.25%NaHCO3 3 10%KCl10%KCl胃液胃液 1/3 2/3 1/1001/3 2/3 1/100小肠小肠 20 70 10 1/10020 70 10 1/100胆汁胆汁 2/3 1/3 1/1002/3 1/3 1/100胰液胰液 1/2 1/2 1/1001/2 1/2 1/1002、体温：、体温：4ml/kg/d/1(GS)3、腹泻、腹泻(GS+GNS)4、气管切开、气管切开:500-1000ml(GS)5、出汗：中度、出汗：中度500ml,重度重度1000ml(GS+GNS)额外损失计算1010水电解质酸碱平衡水电解质酸碱平衡诊断诊断 （1 1）有无缺水有无缺水 （2 2）缺水程度缺水程度 （3 3）缺水的性质缺水的性质 （4 4）电解质电解质 （5 5）有无酸碱平衡失衡有无酸碱平衡失衡水电解质酸碱平衡诊断1111缺水程度缺水程度缺水程度缺水程度按临床表现分为三度：按临床表现分为三度：按临床表现分为三度：按临床表现分为三度：1 1、轻度轻度轻度轻度：口渴。缺水量为体重的：口渴。缺水量为体重的：口渴。缺水量为体重的：口渴。缺水量为体重的2 24 4(3%)(3%)。2 2、中度中度中度中度：尿少和比重高，唇舌干燥，皮肤弹：尿少和比重高，唇舌干燥，皮肤弹：尿少和比重高，唇舌干燥，皮肤弹：尿少和比重高，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷；缺水量为体重的性差，眼窝凹陷；缺水量为体重的性差，眼窝凹陷；缺水量为体重的性差，眼窝凹陷；缺水量为体重的4 46 6(5%)(5%)。3 3、重度重度重度重度：出现：出现：出现：出现CNSCNS症状，循环血容量不足症状、体征症状，循环血容量不足症状、体征症状，循环血容量不足症状、体征症状，循环血容量不足症状、体征体重体重体重体重 6 6(7%)(7%)。缺水程度按临床表现分为三度：1212缺水的性质缺水的性质1、等渗性缺水：（急性、混合性）、等渗性缺水：（急性、混合性）2、低渗性缺水：（慢性、继发性）、低渗性缺水：（慢性、继发性）3、高渗性缺水、高渗性缺水:（原发性）（原发性）4、水中毒：、水中毒：（稀释性低（稀释性低血钠）血钠）缺水的性质13131、等渗性缺水：、等渗性缺水：（急性、混合性）（急性、混合性）病理：病理：1、血清、血清Na正常正常2、细胞外液量、细胞外液量3、渗透压正常、渗透压正常4、肾素肾素醛固酮醛固酮常见病因常见病因：1、消化液的急性丧失、消化液的急性丧失2、感染：腹腔内或腹膜后感染、感染：腹腔内或腹膜后感染3、烧伤、烧伤1414按轻、中、重度，糖盐各半缺水量为体重的46(5%)。（5）有无酸碱平衡失衡2、中度：尿少和比重高，唇舌干燥，皮肤弹多发在急胰腺炎和甲状旁腺病患者；体液按轻、中、重度计总量长期限制食盐而用利尿剂（肾炎）；病理：（1）细胞外液细胞内液血压无变化；病因：1、碱性物质丢失：胰、胆瘘4、正确的诊断心跳缓慢或心律不齐；钙l11.淡漠、感觉异常和四肢软弱等；等渗性缺水等渗性缺水诊断要点：诊断要点：1、病史；、病史；2、尿少、乏力、眼球下陷、皮肤干燥，但不口喝；、尿少、乏力、眼球下陷、皮肤干燥，但不口喝；3、丧失达体重、丧失达体重6时，出现血容量不足的症状；时，出现血容量不足的症状；4、常伴有酸中毒；、常伴有酸中毒；5、血液浓缩，、血液浓缩，血血Na+正常正常；6、尿比重高。、尿比重高。按轻、中、重度，糖盐各半等渗性缺水1515等渗性缺水等渗性缺水防治原则防治原则1、治疗病因；、治疗病因；2、用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量；、用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量；3、注意低钾血症发生。、注意低钾血症发生。等渗性缺水防治原1616补液方法补液方法按轻、中、重度，糖盐各半按轻、中、重度，糖盐各半当天只补给计算量的一半当天只补给计算量的一半等渗性缺水等渗性缺水补液方法等渗性缺水17172、低渗性缺水：低渗性缺水：（慢性、继发性）（慢性、继发性）（1）血清钠）血清钠（2）低渗）低渗（3）抗利尿激素）抗利尿激素水排出水排出渗透压渗透压（4）细胞外液）细胞外液肾素肾素-醛固酮醛固酮水、钠排出水、钠排出2、低渗性缺水：1818低渗性缺水低渗性缺水常见病因：常见病因：胃肠道液持续性丧失，如慢性肠梗阻胃肠道液持续性丧失，如慢性肠梗阻大创面慢性渗液；大创面慢性渗液；长期限制食盐而用利尿剂（肾炎）；长期限制食盐而用利尿剂（肾炎）；补钠不足。补钠不足。低渗性缺水常见病因：1919诊断要点：诊断要点：病史；病史；临床表现：疲乏，尿量少而不口渴临床表现：疲乏，尿量少而不口渴腱反射减弱或消失；腱反射减弱或消失；血钠低于血钠低于135mmol/L；血液浓缩，尿比重低于血液浓缩，尿比重低于1.010。低渗性缺水低渗性缺水诊断要点：低渗性缺水2020治治疗疗1、治疗病因；、治疗病因；2、输盐液，以纠正低渗状态和补充血容量。、输盐液，以纠正低渗状态和补充血容量。补钠方法补钠方法按轻、中、重度计总量按轻、中、重度计总量其中：其中：需钠量（需钠量（mmol）=血钠正常值测得值血钠正常值测得值kg0.6(女性女性0.5)17mmol=1gNa。当天只补给计算量的一半当天只补给计算量的一半治疗2121注意事项：注意事项：休克者，晶体液与胶体液同时并用；休克者，晶体液与胶体液同时并用；重度缺钠者，宜用重度缺钠者，宜用5%氯化钠溶液；氯化钠溶液；注意纠正酸中毒；注意纠正酸中毒；尿量达尿量达40ml/h后，应补钾；后，应补钾；血气分析，作为进一步治疗的参考。血气分析，作为进一步治疗的参考。注意事项：22223、高渗性缺水、高渗性缺水（原发性）（原发性）血钠血钠细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液下丘脑下丘脑垂体垂体抗利尿激素抗利尿激素水重吸收水重吸收血容量血容量肾素肾素醛固酮醛固酮水钠吸收水钠吸收病因：病因：1、摄入水分不足：食管癌吞咽困难、摄入水分不足：食管癌吞咽困难2、补液不足、补液不足3、水丧失多：大汗、大面积烧伤、水丧失多：大汗、大面积烧伤3、高渗性缺水（原发性）2323高渗性缺水高渗性缺水诊断要点诊断要点病史；病史；表现：口渴、皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少；表现：口渴、皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少；丧失体液超过丧失体液超过6，出现休克及，出现休克及CNS功能障碍；功能障碍；血液浓缩。血液浓缩。血钠大于血钠大于150mmol/L，尿比重大于，尿比重大于1.030。高渗性缺水诊242410氯化钾3040ml2、补液不足2、中度：尿少和比重高，唇舌干燥，皮肤弹诊断要点H2CO3-=H2O+CO2(肺呼出)2、维持细胞正常代谢；PCO221mmol/L；2、高钾血症：5.病史；TCO2低于16mmo/L:休克者，晶体液与胶体液同时并用；TCO2(mmol)=TCO2低于16mmo/L:诊断要点血气分析，作为进一步治疗的参考。高渗性缺水高渗性缺水治疗原则治疗原则尽早除去病因；尽早除去病因；5-10葡萄糖液补充。葡萄糖液补充。补液方法：补液方法：按临床缺水程度计算；按临床缺水程度计算；按公式计算：按公式计算：补水量（补水量（ml）=血钠值正常值血钠值正常值(mmol/L)Kg410氯化钾3040ml高渗性缺水2525高渗性缺水高渗性缺水注意事项注意事项血钠虽高，但体内总钠量仍减少，应适当补钠；血钠虽高，但体内总钠量仍减少，应适当补钠；当天仅补计算量的一半以免以生水中毒；当天仅补计算量的一半以免以生水中毒；注意纠正酸中毒；注意纠正酸中毒；如有缺钾，应待尿量达到如有缺钾，应待尿量达到40ml/h后再予补钾。后再予补钾。高渗性缺水注意事26264、水中毒：（稀释性低血钠）、水中毒：（稀释性低血钠）病因：病因：（1）抗利尿激素分泌过多；）抗利尿激素分泌过多；（2）肾功能不全；）肾功能不全；（3）输液过多）输液过多病理：病理：（1）细胞外液）细胞外液细胞内液细胞内液（2）血清）血清Na+（3）渗透压）渗透压表现：表现：（1）急性：）急性：CNS症状、体征症状、体征（2）慢性：乏力、恶心、苍白）慢性：乏力、恶心、苍白（3）检验：血稀释）检验：血稀释治疗：利尿剂（渗透性利尿剂）治疗：利尿剂（渗透性利尿剂）血透（肾衰）血透（肾衰）4、水中毒：（稀释性低血钠）2727电解质紊乱电解质紊乱钾钾生理功能：生理功能：1、98%贮存于细胞内，细胞内的主要电解质；贮存于细胞内，细胞内的主要电解质；2、维持细胞正常代谢；维持细胞正常代谢；3、维持细胞内渗透压和酸碱平衡；维持细胞内渗透压和酸碱平衡；4、神经肌肉的兴奋性；神经肌肉的兴奋性；5、心肌正常功能；心肌正常功能；电解质紊乱28281、低钾血症：、低钾血症：3.5mmol/L病因：病因：（1）摄入不足）摄入不足（2）排钾利尿剂）排钾利尿剂（3）补充不足）补充不足（4）胃肠液丢失）胃肠液丢失（5）血清钾）血清钾细胞内转移细胞内转移1、低钾血症：5.5mmol/L病因：病因：摄入过多：输液、大量输库血、含钾药物；摄入过多：输液、大量输库血、含钾药物；肾衰；肾衰；细胞内钾移出：溶血、损伤、酸中毒细胞内钾移出：溶血、损伤、酸中毒2、高钾血症：5.5mmol/L3333高钾血症高钾血症诊断要点诊断要点有致高钾血症的原因；有致高钾血症的原因；淡漠、感觉异常和四肢软弱等；淡漠、感觉异常和四肢软弱等；突然出现微循环障碍突然出现微循环障碍:皮肤苍白、发绀等；皮肤苍白、发绀等；心跳缓慢或心律不齐；心跳缓慢或心律不齐；血钾大于血钾大于5.5mmol/L；心电图：心电图：T波高尖，波高尖，QT间期延长，间期延长，QRS增宽。增宽。高钾血症3434例二：女，50kg，肠梗阻,尿少等脱水征，血Na+122mmol/L,K+3.4、血PH值与HCO3及PaCO2（H2CO3）相关性：补钠方法水份丧失，渗透压增高，口渴饮水,ADH1、等渗性缺水：（急性、混合性）a静脉推注5NaHCO3。0:20ml,2.例一：男，60kg，口渴、尿少、皮肤干燥,治疗当天只补给计算量的一半治疗病因。输液过多（水中毒）；注意事项维生素D；性差，眼窝凹陷；高钾血症高钾血症治疗原则治疗原则立即停止摄入钾；立即停止摄入钾；防治心律失常：静脉注射防治心律失常：静脉注射10葡萄糖酸钙；葡萄糖酸钙；促进多余钾排出体外。促进多余钾排出体外。及时处理原发病，恢复肾功能；及时处理原发病，恢复肾功能；例二：女，50kg，肠梗阻,尿少等脱水征，血Na+123535高钾血症高钾血症迅速降低血钾；迅速降低血钾；措施措施：a静脉推注静脉推注5NaHCO3。b25葡萄糖葡萄糖100200ml胰岛素胰岛素812u静滴。静滴。c肾功能不全者肾功能不全者:25葡萄糖葡萄糖10葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙l11.2乳酸钙胰岛素乳酸钙胰岛素30u静滴，静滴，6滴分。滴分。d.利尿剂。利尿剂。e.应用阳离子交换树指。应用阳离子交换树指。f.透析疗法：腹膜透析或血液透析。透析疗法：腹膜透析或血液透析。高钾血症迅速降低血钾；措施：36363、其他电解质紊乱、其他电解质紊乱钙钙99%贮存于骨骼中，贮存于骨骼中，1%于细胞外，于细胞外，pHCa+1、低钙血症、低钙血症诊断要点：诊断要点：多发在急胰腺炎和甲状旁腺病患者；多发在急胰腺炎和甲状旁腺病患者；临床表现：神经肌肉兴奋性增强，腱反射亢进等；临床表现：神经肌肉兴奋性增强，腱反射亢进等；辅助检查：辅助检查：Chvostek征和征和Trousseau征阳性；征阳性；血清钙低于血清钙低于2mmol/L。3、其他电解质紊乱3737处理方法：处理方法：治疗原发疾病；治疗原发疾病；静脉补钙：静脉补钙：10葡萄糖酸钙或葡萄糖酸钙或5氯化钙。氯化钙。维生素维生素D；低钙血症低钙血症处理方法：低钙血症3838酸碱平衡失调酸碱平衡失调一、概述：一、概述：1、细胞代谢，酶活性的重要保证、细胞代谢，酶活性的重要保证2、缓冲系乱：肺、肾的调节功能、缓冲系乱：肺、肾的调节功能3、血、血PH值：值：7.35-7.454、血、血PH值与值与HCO3及及PaCO2（H2CO3）相关性：）相关性：（H2CO3反映呼吸因素，反映呼吸因素，PaCO2反映呼吸因素）反映呼吸因素）酸碱平衡失调3939二、代谢性酸中毒二、代谢性酸中毒 （外科最常见）（外科最常见）病因：病因：1、碱性物质丢失：胰、胆瘘、碱性物质丢失：胰、胆瘘2、酸性物质产生多：休克、缺氧、禁食、酸性物质产生多：休克、缺氧、禁食3、肾功不全、肾功不全诊断要点：诊断要点：病史；病史；表现：呼吸深而快；表现：呼吸深而快；PCO221mmol/L；血气分析：血气分析：pH和和HCO3下降，下降，PCO2正常正常；二、代谢性酸中毒（外科最常见）4040治疗原则：治疗原则：治疗病因。治疗病因。纠正缺水和电解质失衡。纠正缺水和电解质失衡。TCO2低于低于16mmo/L:应用碱剂，应用碱剂，5%NaHCO3补碱公式：补碱公式：TCO2(mmol)=27TCO2测得值测得值kg0.4/20.6mmolTCO2=1ml5%NaHCO3代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗原则：代谢性酸中毒41412、低渗性缺水：计算：1、生理需要量：量：2500ml按公式计算：额外损失计算50%体重（女）细胞内液男40%女30%二、代谢性酸中毒（外科最常见）病理：（1）细胞外液细胞内液按公式计算：（2）排钾利尿剂2、中度：尿少和比重高，唇舌干燥，皮肤弹0:20ml,2.4、正确的诊断输液反应血钠虽高，但体内总钠量仍减少，应适当补钠；TCO2低于16mmo/L:代谢性酸中毒代谢性酸中毒注意事项：注意事项：头头2-4小时补计算量之小时补计算量之12，余余12酌情输入；酌情输入；防止缺钙性抽搐；防止缺钙性抽搐；纠正酸中毒同时注意防治低钾血症；纠正酸中毒同时注意防治低钾血症；NaHCO3宜单独输入；宜单独输入；复查复查TCO2。从当日水钠平衡量中扣除相应钠量，从当日水钠平衡量中扣除相应钠量，并保持液体总量不变。并保持液体总量不变。2、低渗性缺水：代谢性酸中毒注意事项：4242水电解质酸碱平衡于失调临床处理基本原则水电解质酸碱平衡于失调临床处理基本原则1、强调强调“临床临床”2、公式的参考意义公式的参考意义3、注意心、肺、肾功能注意心、肺、肾功能4、正确的诊断正确的诊断水电解质酸碱平衡于失调临床处理基本原则4343体液平衡失调的治疗原则：体液平衡失调的治疗原则：除去病因；除去病因；迅速补充血容量；迅速补充血容量；纠正酸碱失调；纠正酸碱失调；补充电解质；补充电解质；纠正缺水。纠正缺水。体液平衡失调的治疗原则：4444输液原则输液原则先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾。先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾。输液的常见并发症输液的常见并发症输液过多（水中毒）；输液过多（水中毒）；输盐过多，出现右心功能衰竭；输盐过多，出现右心功能衰竭；输液过快，可导致肺水肿和急性左心功能衰竭；输液过快，可导致肺水肿和急性左心功能衰竭；输液反应；输液反应；次序安排不当，加重水盐和酸碱失衡；次序安排不当，加重水盐和酸碱失衡；静脉炎。静脉炎。输液原则4545输盐过多，出现右心功能衰竭；3、注意心、肺、肾功能血气分析，作为进一步治疗的参考。治疗原则表现：（1）急性：CNS症状、体征60%体重（男）细胞外液20%TCO2低于16mmo/L:（4）细胞外液肾素-醛固酮水、钠排出1、细胞代谢，酶活性的重要保证应用碱剂，5%NaHCO3补充电解质；请作出体液失调的诊断并进行治疗计算2、体温：4ml/kg/d/1(GS)胃肠道液持续性丧失，如慢性肠梗阻输液反应输液反应临床表现：临床表现：多发生在输液开始多发生在输液开始12小时内；小时内；先寒战，继而高热，体温可达先寒战，继而高热，体温可达3940。血压无变化；血压无变化；处理：处理：减慢输液速度或暂停，减慢输液速度或暂停，寒战时，可用异丙嗪或地塞米松；寒战时，可用异丙嗪或地塞米松；高热，物理降温和使用解热镇痛剂。高热，物理降温和使用解热镇痛剂。输盐过多，出现右心功能衰竭；4646例一例一：男，男，60kg，口渴、尿少、皮肤干燥，口渴、尿少、皮肤干燥,血血Na+152mmol/L，K+2.5mmol/L请作出体液失调的诊断并进行治疗计算请作出体液失调的诊断并进行治疗计算诊断：诊断：1、中度高渗性缺水、中度高渗性缺水 2、低钾血症、低钾血症计算：计算：1、生理需要量：量：、生理需要量：量：2500ml 质：质：2000ml(GS)500(GNS)30-40ml(KCL)2、额外损失量额外损失量(0)3、累计损失量：量：中度、累计损失量：量：中度(5%60kg=3000ml)/2 质：质：1500ml(GS)4、电解质：低、电解质：低K+血症血症2.5mmol/L：20ml10%KCl5、酸碱失调：、酸碱失调：0 例一：男，60kg，口渴、尿少、皮肤干燥,诊断：1、中4747例二例二：女，女，50kg，肠梗阻，肠梗阻,尿少等脱水征，血尿少等脱水征，血Na+122 mmol/L,K+3.0 mmol/L,T38，胃肠引流，胃肠引流600ml，HCO312mmol/L请作出体液失调的诊断并进行治疗计算请作出体液失调的诊断并进行治疗计算诊断：诊断：1、中度低渗性缺水、中度低渗性缺水 2、低钾血症、低钾血症 3、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒计算：计算：1、生理需要量：量：、生理需要量：量：2000ml 质：质：1500mlGS 500mlGNS 3040mlKCl10%KCl2、额外损失：、额外损失：a 量：量：T38 14ml50kg=200ml 质：质：GS/GNS 各各1/2 b 量：胃液量：胃液600ml 质：质：GNS400ml GS200ml 10%KCl6ml KCl例二：女，50kg，肠梗阻,尿少等脱水征，血Na+1248483、累计损失、累计损失 a中度低渗性缺水：中度低渗性缺水：补补Na(mmol)量量=(142122)500.5/2=250mmol 250/1715gNaCl：1600mlGNS b低低K+血症：血症：3.0mmol/L：10ml4、代酸治疗：、代酸治疗：补补5%NaHCO3(mmol)=(2712)500.4/2 =300/2=150mmol 150mmol/0.6=250ml 5%NaHCO3 (相当于相当于1000mlGNSNa+量量)总结：总结：GS=1500+100+200+750=2500ml GNS=500+100+400+1600-1000=1600ml 10%KCl=40+10=50ml 5%NaHCO3=250ml3、累计损失4、代酸治疗：总结：4949