糖尿病的胰岛素治疗课件

糖尿病的胰岛素治疗成都市第一人民医院内分泌科 蒲 琳历史如果时光将你载回到1920年。你可能会对当时的科技留下深刻的印象科技正成为生活的一局部，早期模式的汽车、无线电、电影、直升飞机、空调、医学科学，甚至识别鉴定系统和标识同位素。可是，你如果患了糖尿病怎么办？尽管世界已经开始了飞机旅行，但你仍不得不接受无望的治疗，直到最终慢慢地死亡。自从1921年，那年二位加拿大人：班丁.费雷克和贝斯特.奎里发现了胰岛素的存在。从此改变了整个世界更不要说上百万人的生活前景。糖尿病的胰岛素治疗什么是胰岛素？l胰岛素是人体自身胰腺分泌的唯一能降低血糖的物质。胰岛素对糖尿病的根本治疗益处：l降低血糖良好的代谢控制。降低高血糖的中毒作用，降低细胞负荷预防延缓大、小血管并发症发送率。l维持儿童及青少年正常生长发育。l急救，降低糖尿病的急症病死率。胰岛素的治疗机理：l抑制肝糖产生、输出l促进葡萄糖载体GIut4合成、位移l抑制脂肪分解l全局校正糖尿病代谢紊乱l由于上述作用，胰岛素治疗亦改善胰岛素抵抗l在肾小管促进水、盐的重吸收。注射胰岛素的重要性：l胰岛素是人体必不可少的物质，没有它血糖局高不下。l人体内有多种升高血糖的激素，但只有胰岛素一种物质是能够降血糖的。l当人体不能正常地分泌和利用胰岛素时，一定要通过注射外援性胰岛素控制血糖使用人胰岛素的优点l和人体自身分泌的胰岛素完全相同。l纯度、局部过敏反响最少。l血糖控制稳定l不产生胰岛素抗体什么人应该使用胰岛素？l1型糖尿病l2型糖尿病有以下情况：口服药控制不佳 有糖尿病慢性并发症 肝、肾功能不全 消瘦、体重在理想体重的90以下 非酮症性高渗性昏迷，乳酸性酸中毒，酮症酸中毒。合并感染、创伤、大手术等应激状态。l妊娠糖尿病或糖尿病妊娠胰岛素治疗的副反响l最严重者为严重的低血糖反响，老年非感知性低血糖反响最危险。l过敏反响、全身性皮肤反响偶见：局部红肿、皮疹、过敏性休克。l注射部位皮下脂肪萎缩。l体重增加。l水肿。胰岛素制剂人胰岛素是利用基因重组技术，从叫酵母细胞中生产出来的。和人体分泌的胰岛素结构完全相同，且具单组分纯度，无动物及大肠杆菌污染。胰岛素原样物1 ppm。中性酸碱度。不良反响和胰岛素抵抗最低。具备有最完备的剂型，满足糖尿病病人的不同需求。1.R短效人胰岛素酸碱度酸碱度：中性纯度纯度：单组分使用使用：一天注射二次或更多性状性状：无色澄清溶液制剂制剂：瓶装 40单位/毫升10毫升/支 笔芯 100单位/毫升3毫升/支注射方法注射方法：皮下注射、肌肉注射、静脉注射作用时间：起初作用时间：半小时最大作用时间：1至3小时维持作用时间：8小时2.N中效人胰岛素l低精蛋白锌人胰岛素。每天单独注射两次局部病人一次或与R混合使用。l酸碱度：中性l纯度：单组分l性状：摇均后呈白色均匀混悬液l制剂种类：瓶装40单位/毫升10毫升/支l 笔芯100单位/毫升3毫升/支l注射方法：仅供皮下注射作用时间：起初作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时维持作用时间：24小时3.30R预混型人胰岛素30短效中性可溶性人胰岛素与70中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合。酸碱度：中性纯度：单组分使用：一天注射两次性状：无色澄清溶液制剂种类：瓶装40单位/毫升10毫升/支 笔芯100单位/毫升3毫升/支注射方法：仅供皮下注射作用时间：起初作用时间：半小时最大作用时间：2至8小时维持作用时间：24小时4.50R预混型人胰岛素50短效中性可溶性人胰岛素与50中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合。酸碱度：中性纯度：单组分使用：一天注射两次性状：摇均后呈白色均匀混悬液制剂种类：瓶装40单位/毫升10毫升/支 笔芯100单位/毫升3毫升/支注射方法：仅供皮下注射作用时间：起初作用时间：半小时最大作用时间：2至8小时维持作用时间：24小时所有人胰岛素制剂均遵循以下贮存规定：1.没开封的人胰岛素2至8保存可达30个月。2.已开封的人胰岛素2至8保存可达3个月。3.室温中 25 瓶装胰岛素可保存6周，笔芯胰岛素可保存4周。糖尿病的胰岛素治疗1型糖尿病人胰岛素治疗方案l高度个体化l开始胰岛素剂量为0.51U/公斤体重/天l每34天逐渐调整24单位，直到血糖满意控制1型糖尿病人胰岛素治疗方案1根底餐前加強疗法,每日注射4次诺和灵诺和灵R(瓶装瓶装,笔芯笔芯)诺和灵诺和灵N(瓶装瓶装,笔芯笔芯)诺和灵诺和灵R 20-45%早餐前早餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵R 20-30%早餐前早餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵R 20-30%早餐前早餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵N 20-30%睡前注射睡前注射每天总剂量减去诺和灵每天总剂量减去诺和灵N量作为量作为100%来分配早餐前来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数1型糖尿病人胰岛素治疗方案2预混型人胰岛素预混型人胰岛素(诺和灵诺和灵30R或诺和灵或诺和灵50R每日注射两次每日注射两次诺和灵30R或50R(瓶装或笔芯)诺和灵30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分诺和灵30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分2型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素使用l胰岛素补充治疗 VSl常规胰岛素替代治疗口服降糖药原发失效l指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制。l由于残存的细胞在OHA作用下仍不能产生足够的胰岛素。口服降糖药继发失效指开始治疗控制有效一年以上，以后发生控制失效达3个月以上。原因:-肝葡萄糖输出26.1-胰岛素抵抗17.3细胞功能恶化12.6原因不明44口服降糖药失效标准目前普遍接受的失效标准是：1.FBG 7.8mmol/L2.HbA1C 8口服降糖药物失效糖尿病进展的结果l每年大约有10的2型糖尿病患者出现继发失效。l糖尿病病程为5年时，50 2型糖尿病需用胰岛素。l糖尿病病程为15年时，60 2型糖尿病需用胰岛素。l细胞功能衰竭后，任何口服降糖药物均无法维持血糖控制。胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用l矫正胰岛素缺乏l改善胰岛素敏感性l改善内源性胰岛素分泌l抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出l降低葡萄糖对细胞的毒性作用2型糖尿病患者胰岛素治疗理想的胰岛素治疗方案 良好的血糖控制 最小的体重增加 低血糖危险最小 胰岛素用量尽可能少 没有顺应性问题胰岛素和口服降糖药联合应用的理论根底l口药主要和辅助的作用仍然得到发挥。l内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用。l节省外源性胰岛素。l降低医源性高胰岛素血症。l减少胰岛素的副作用如体重增加、HT、心血管并发症等。l低血糖危险性减低。UKPDS UKPDS 研究中研究中 细胞功能的渐进恶化细胞功能的渐进恶化020406080100 10 9 8 7 6 5 4 3 2 10123456年限-细胞的功能(%)Adapted from UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.随着糖尿病病程的进展多数的2型糖尿病患者都将通过胰岛素的治疗来到达良好的血糖控制2型糖尿病中个体化治疗的策略2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案 OHA联合治疗，血糖控制无法达标联合治疗，血糖控制无法达标第第1阶段阶段 白天白天OHA睡前胰岛素睡前胰岛素 血糖控制无法达标血糖控制无法达标第第2阶段阶段 停用停用OHA，每天二次胰岛素，每天二次胰岛素 血糖控制无法达标血糖控制无法达标第第3阶段阶段 每天屡次胰岛素每天屡次胰岛素MDI2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段白天OHA 睡前胰岛素OHA与胰岛素联合治疗的协同或补充作用l磺脲类及苯甲酸衍生物胰岛素分泌冲动磺脲类及苯甲酸衍生物胰岛素分泌冲动剂：剂：l增加肝脏内源性胰岛素水平并且增强饮食增加肝脏内源性胰岛素水平并且增强饮食介导的胰岛素释放介导的胰岛素释放l二甲双胍二甲双胍Metformin：l在肝脏增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖在肝脏增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出输出l噻唑烷二酮胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮胰岛素增敏剂：l在外周组织增强胰岛素的作用并且增加外在外周组织增强胰岛素的作用并且增加外周组织对葡萄糖的摄取周组织对葡萄糖的摄取l-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂：l延缓餐后葡萄糖的吸收延缓餐后葡萄糖的吸收饮食控制及运动治疗增加双胍和/或糖苷酶抑制剂失败失败成功成功成功成功 失败增加磺脲类降糖药成功成功肥胖及超重的肥胖及超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者成功：成功：保持血糖控制达标继续原治疗方案开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗饮食控制及运动治疗非肥胖的非肥胖的2型糖尿病患者型糖尿病患者增加磺脲类，双胍类或糖苷酶抑制剂单独治疗或联合治疗失败失败成功成功成功成功：成功：保持血糖控制达标继续原治疗方案开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗2 2型糖尿病胰岛素治疗的第型糖尿病胰岛素治疗的第1 1阶段阶段白天白天OHAOHA睡前胰岛素睡前胰岛素针对应用针对应用OHAOHA治疗血糖控制仍无法治疗血糖控制仍无法达标的患者达标的患者 维持原OHA治疗方案 睡前(22:00),NPH(H),0.1u 0.2u/kg 或晚餐时应用70/30预混胰岛素2型糖尿病胰岛素治疗的第2阶段每天二次胰岛素70/30预混胰岛素2 2型糖尿病胰岛素治疗的第型糖尿病胰岛素治疗的第2 2阶段阶段每天二次胰岛素每天二次胰岛素针对应用白天针对应用白天OHAOHA睡前胰岛素治睡前胰岛素治疗疗血糖控制仍无法达标的患者血糖控制仍无法达标的患者 停用先前OHA 每天二次胰岛素治疗方案 70/30预混胰岛素每天二次胰岛素方案RegularNPHBSLHS胰岛素的作用B每天二次胰岛素治疗方案Henry,et al.Diabetes Care.1993;16:21-31.2004001003000020060010004008000600060018002400120006000600180024001200单独饮食控制每天二次胰岛素治疗6个月血浆葡萄糖BLSmg/dLpmol/LBLS70/30预混胰岛素血胰岛素水平70/30预混胰岛素2 2型糖尿病胰岛素治疗的第型糖尿病胰岛素治疗的第3 3阶段阶段每天屡次胰岛素每天屡次胰岛素针对应用二次胰岛素治疗针对应用二次胰岛素治疗血糖控制仍无法达标的患者血糖控制仍无法达标的患者 应用每天三次或四次胰岛素治疗方案 三短一中 或二短二中早晨70/30预混胰岛素，晚餐短效胰岛素，睡前中效胰岛素每天屡次胰岛素治疗方案(MDI)短效 NPH二短二中三短一中胰岛素的作用BSLHSB胰岛素的作用BSLHSB短效 NPH每天屡次胰岛素治疗方案三短一中Lindstrm,et al.Diabetes Care.1992;15:27-34.0300250200150100500800 1200 1600 2000 2400 0400 08000800 1200 1600 2000 2400 0400 0800血浆葡萄糖血胰岛素水平RNRR0300200100正常对照OHA治疗三短一中胰岛素治疗8周mg/dLpmol/LBLSBLSRNRRHSHS胰岛素的注射部位l胰岛素注射一般位于皮下，取皮肤松的部位为宜。l每次注射要更换部位，两次注射点最好间隔2厘米左右，确保胰岛素稳定吸收，且不易发生皮下脂肪萎缩。l一般胰岛素必须在餐前半小时注射，以配合其成效。当前在当前在2型糖尿病型糖尿病患者中进行胰岛素治疗的患者中进行胰岛素治疗的指南指南ADA：Clinical Practice Recommendations 2001,Diabetes Care 2001;24(suppl 1)联合治疗方案l适用一般适用一般2型糖尿病患者型糖尿病患者l早期联合应用胰岛素分泌冲动剂及胰岛素增敏早期联合应用胰岛素分泌冲动剂及胰岛素增敏剂剂l可根据简便及效价比原那么制订临床治疗方案可根据简便及效价比原那么制订临床治疗方案l小剂量联合应用磺脲类及双胍类口服降糖药小剂量联合应用磺脲类及双胍类口服降糖药l亚最大剂量磺脲类联合双胍类口服降糖药双亚最大剂量磺脲类联合双胍类口服降糖药双胍逐渐加量胍逐渐加量l适用明显胰岛素抵抗的适用明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者型糖尿病患者l联合应用双胍类及胰岛素增敏剂联合应用双胍类及胰岛素增敏剂l假设仍然无法到达假设仍然无法到达HbA1c 7的血糖控制目的血糖控制目标标l尝试进行三种尝试进行三种OHA联合治疗方案联合治疗方案:Nol或者或者l增加睡前胰岛素治疗增加睡前胰岛素治疗l继续保持原有继续保持原有OHA剂量或最终适剂量或最终适当减量，同时增加睡前胰岛素当减量，同时增加睡前胰岛素610Ul 130%标准体重标准体重,70/30 预混胰岛预混胰岛素素(晚餐晚餐)l每周根据血糖情况逐渐增加胰岛素每周根据血糖情况逐渐增加胰岛素剂量剂量l假设假设 FBG 180 mg/dL，那么增加，那么增加 4 U l假设假设 FBG 140 mg/dL，那么增加，那么增加 2 U l争取到达血糖控制目标争取到达血糖控制目标FBG 120 mg/dL，HbA1c 7)，假设仍然，假设仍然无法达标，那么停用无法达标，那么停用OHA开始每天开始每天二次直至每天屡次胰岛素治疗二次直至每天屡次胰岛素治疗胰岛素最新研究与展望目前有关新式胰岛素产品的研究方向，可归纳为3类：1.新的给药方式，例如：口服、吸入2.改变药物代谢机制3.改进注射手段，让使用者无痛非注射型胰岛素l口服胰岛素：国内外研究报道很多，但至今未见到应用与临床。主要原因是口服生物利用度、制剂的稳定性、质量标准等问题尚未解决，一旦成功上市将是胰岛素研究的重大突破。l经肺吸入胰岛素：胰岛素吸入制剂在国外已进入第二、三期临床试验，相信在不久将来就会投入使用。其它非注射给药方式l口腔喷雾l鼻腔给药l直肠栓剂给药l滴眼剂l透皮或口腔粘膜给药先进的胰岛素类似物02年，第一个人胰岛素类似物在我国上市。15分钟起效的速效胰岛素类似物。快速吸收，快速达峰，快速恢复根底状态。有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制。明显改善HbA1C水平而不增加严重的低血糖事件可餐前或餐后立即注射，均可到达良好的血糖控制，为您的患者提供方便灵活的注射方式。作用时间持续作用时间持续2424小时的超长效胰岛素类似物，独小时的超长效胰岛素类似物，独特的生物学特性，模拟生理性的根底胰岛素，分特的生物学特性，模拟生理性的根底胰岛素，分泌泌l一天注射一次，24小时有效l平稳吸收，无峰值l有效降糖A1Cl低血糖发送率更少改进注射技术l胰岛素专用注射器l胰岛素注射笔l高压无针注射仪l胰岛素泵l真正的“人工胰岛