糖尿病的胰岛素治疗

糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗 南大四附院内分泌科南大四附院内分泌科 刘泽林刘泽林 患病率患病率中国2型糖尿病防治指南（2007年版）WY Yang,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.（年）（年）中国糖尿病患病率迅速上升中国糖尿病患病率迅速上升中国糖尿病患者中国糖尿病患者HbA1c达达标率率仅25%中国糖尿病健康管理中国糖尿病健康管理调查 200420041 1华北、北、华南、南、华东、华西和西和东北北5 5 个地个地区区49 49 家市家市级中心医院中心医院参与分析的患者参与分析的患者 2248 2248 例例中国糖尿病健康管理调查 20062中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者 2779 例1、潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,20042、Curr Med Res Opin 2009,25:39平均平均HbA1c：7.6%平均平均HbA1c：7.7%达标率达标率达标率达标率中国住院糖尿病患者慢性并中国住院糖尿病患者慢性并发症患病率高症患病率高患病率（）中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.19912000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报2002;24:447-51.2型糖尿病型糖尿病1型糖尿病型糖尿病医医疗费用巨大，成用巨大，成为沉重的沉重的经济负担担据中华医学会糖尿病分会2004年数据，我国用于糖尿病：直接医疗费用是574.69亿元人民币占同年全国卫生经费的7.57%伴有微血管和大血管并发症的糖尿病患者的年度直接医疗费用比没有并发症的患者高10倍多Data from UKPDS8 7%17-21%24-33%-HbA1c糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变糖糖尿尿病病肾肾病病糖糖尿尿病病神神经经病病变变1型型 DCCT9 7%76%54%60%DCCT,UKPDS等研究证实了强化降糖治疗对微血管等研究证实了强化降糖治疗对微血管合并症的益处，结束了近半个世纪以来的争论合并症的益处，结束了近半个世纪以来的争论长期血糖控制可显著降低糖尿病相关终点危险长期血糖控制可显著降低糖尿病相关终点危险UKPDS 85 NEJM 2008传统单药治疗传统单药治疗2型糖尿病患者血糖进行性升高型糖尿病患者血糖进行性升高UKPDS 34.Lancet 1998;352:854854865时间（年）（年）06789100246810HbA1c(%)饮食治疗饮食治疗格列本脲格列本脲二甲双胍二甲双胍随着病程进展，随着病程进展，HbA1c7%的患者减少的患者减少UKPDS 49.JAMA 1999;281:20052012二甲双胍二甲双胍磺脲磺脲随机化后年数未能达到推荐血糖控制目标的原因未能达到推荐血糖控制目标的原因不能将循证医学结果应用于临床实践不能将循证医学结果应用于临床实践医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病对胰岛素认识不足对胰岛素认识不足 目前已有的治疗手段没有充分利用目前已有的治疗手段没有充分利用患者经济状况、教育背景和相关因素患者经济状况、教育背景和相关因素对于治疗目标和评估手段缺乏共识对于治疗目标和评估手段缺乏共识Gerich.Am J Med 2005;118(9A):7S11S未能达到推荐血糖控制目标的原因未能达到推荐血糖控制目标的原因糖尿病病理损害持续加重糖尿病病理损害持续加重目前口服药物治疗的不足目前口服药物治疗的不足不能针对多种病理生理异常不能针对多种病理生理异常 副作用限制剂量副作用限制剂量不能阻止病变的进展不能阻止病变的进展 最终需要多种药物治疗，导致服用药物过多出现顺应性问题最终需要多种药物治疗，导致服用药物过多出现顺应性问题未能适时合理的使用胰岛素未能适时合理的使用胰岛素Gerich.Am J Med 2005;118(9A):7S11S2型糖尿病患者自然病程型糖尿病患者自然病程糖尿病前期糖尿病前期糖尿病前期糖尿病前期代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征胰岛素水平胰岛素水平血糖血糖血糖血糖 (mg/dL)(mg/dL)相关功能相关功能相关功能相关功能-10-10-5-50 05 5101015152020252530305050100100150150200200250250300300350350胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖0 05050100100150150200200250250-15-15b b-细胞功能细胞功能细胞功能细胞功能肠分泌功能不全肠分泌功能不全糖糖尿尿病病发发病病T2DM患者患者细胞功能进行性减退细胞功能进行性减退UKPDS Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.诊断糖尿病时诊断糖尿病时B细胞功能降低超过细胞功能降低超过50%细胞功能减退与临床治疗细胞功能减退与临床治疗UKPDS Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.诊断糖尿病时诊断糖尿病时B细胞功能降低超过细胞功能降低超过50%30%30-50%胰岛素治疗胰岛素治疗口服药物口服药物饮食控制饮食控制运动运动必要时药物治疗必要时药物治疗IFG/IGT2 2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程肥胖肥胖糖尿病糖尿病低胰岛素血症期低胰岛素血症期肥胖肥胖糖尿病糖尿病 高胰岛素血症高胰岛素血症肥胖肥胖NGT胰岛素介导的胰岛素介导的葡萄糖摄取葡萄糖摄取(mg/m2min)DeFronzo&Felber Diabetes 37:667-687,1988Metabolism 39:1068-75,1990OGTT期间平均血浆期间平均血浆胰岛素水平胰岛素水平(U/ml)OGTT期间血浆期间血浆葡萄糖水平葡萄糖水平(mg/dl)30030025025020020015015010010014014010010060602020400400300300200200100100瘦瘦NGT肥胖肥胖IGTOver time,most patients will need insulin to control glucose随着时间推移，大多数患者需要随着时间推移，大多数患者需要胰岛素胰岛素以控制血糖以控制血糖Robert Turner2009 ADA&EASD 糖尿病管理共识糖尿病管理共识20072007年年中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南建议尽早启动胰岛素治疗建议尽早启动胰岛素治疗超重或肥胖饮食，生活方式干预+二甲双胍加用下述一种或多种OADs：TZD、磺脲类、格列萘类、-糖苷酶抑制剂开始胰岛素治疗3个月后个月后A1C6.5%正常体重饮食，生活方式干预+下述一种或多种OADs：二甲双胍、TZD、磺脲类、格列萘类、-糖苷酶抑制剂开始胰岛素治疗诊断3个月后个月后A1C6.5%各项指南一致建议各项指南一致建议及时启动胰岛素治疗及时启动胰岛素治疗胰胰岛素的适素的适应症症1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病饮食及口服降糖药不能控制的高血糖型糖尿病饮食及口服降糖药不能控制的高血糖糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸酸中毒糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸酸中毒重度感染、高热及消耗性疾病、心梗等急性应激状态重度感染、高热及消耗性疾病、心梗等急性应激状态手术、妊娠和分娩手术、妊娠和分娩伴有严重肝病、肾病伴有严重肝病、肾病伴严重慢性并发症者（如眼底及肾脏病变、神经病变、伴严重慢性并发症者（如眼底及肾脏病变、神经病变、脂肪肝、下肢坏疽等）脂肪肝、下肢坏疽等）各种各种特殊类型特殊类型糖尿病糖尿病（胰腺切除胰腺切除、肾上腺皮质激素增多肾上腺皮质激素增多 症症、慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等）胰胰岛素的素的发展史展史1922 1922 年年 班廷发现班廷发现胰岛素，胰岛素，糖尿病治糖尿病治疗里程碑疗里程碑1960s1960s动物胰岛动物胰岛素素1970s 1970s 半合成胰半合成胰岛素岛素1980s1980s重组人胰重组人胰岛素岛素1996s1996s胰岛素类胰岛素类似物似物赖脯胰岛赖脯胰岛素素20002000后后门冬胰岛素门冬胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素地特胰岛素胰胰岛素的分素的分类：按来源：按来源动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素及其类似物人胰岛素及其类似物胰胰岛素的分素的分类：按作用：按作用时间和制和制剂类型型速、短效速、短效中效中效长效长效预混预混胰岛素制剂类型胰岛素制剂类型胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（速效胰岛素类似物（门冬胰岛素门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min11.5h45中效胰岛素（中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（长效胰岛素（PZI）34h810h长达长达20h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物(甘精胰岛素甘精胰岛素)23h无峰无峰长达长达30h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（预混胰岛素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h23h1424h1024h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物(预混预混门冬胰岛素门冬胰岛素30)1020 min1-4h1424h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素预混赖脯胰岛素25)15min1.53h1624hJoslin糖尿病学（第14版）中国市场人胰岛素依然具有重要地位中国市场人胰岛素依然具有重要地位 （按国际单位计算）（按国际单位计算）From 2009 IMS data人胰人胰岛素依然是糖尿病治素依然是糖尿病治疗的主要的主要选择 常用胰岛素治疗方案常用胰岛素治疗方案单用基础胰岛素的治疗方案单用基础胰岛素的治疗方案包括中效或长效胰岛素口服药物失效时OAD+胰岛素治疗的首选用药使用方法：继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量约为0.2 单位/公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标甘精胰岛素：一天一次，使用方便甘精胰岛素：一天一次，使用方便1.Riddle M,et al.Diabetes Care 2003;26:30806.2.Yki-Jrvinen H,et al.Diabetologia 2006;49:44251.3.Bretzel RG,et al.Diabetes 2006;55(suppl).Abstract 326-OR.4.Janka H,et al.Diabetes Care 2005;28:2549.5.Rosenstock J,et al.Diabetes Care 2006;29:5549.6.Yki-Jarvinen H,et al.Diabetes Care 2007;30:1364-1369 7.Standl E.et al.Horm Metab Res 2006;38:172-1778.Gerstein H,et al.Diabetic Medicine 2006;23:736742HbA1c(%)APOLLO3LAPTOP4Triple Therapy5LANMET21098765Treat-To-Target1 INITIATE67.147.156.967.146.808.718.858.809.58.808.616.96BaselineEndpoint400977.188.828.66.96INSIGHT8A1C7%达标率为 50-60%每天一次每天一次,安全达标安全达标应用预混胰岛素的治疗方案应用预混胰岛素的治疗方案预混胰岛素的种类预混胰岛素的种类预混人胰岛素30R，50R预混动物胰岛素30R预混胰岛素类似物25，30R预混胰岛素的使用方法预混胰岛素的使用方法使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前，但胰岛素促泌剂应停用根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标多次胰岛素注射的治疗方案多次胰岛素注射的治疗方案 （R+R+R+N或长效）或长效）多次胰岛素注射治疗的适应症多次胰岛素注射治疗的适应症在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者多次胰岛素注射剂量调整方法多次胰岛素注射剂量调整方法根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整1-4单位，直到血糖达标持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII）持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII）是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射需要胰岛素泵来实施治疗CSII 主要适用人群主要适用人群主要适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者新诊断的 2 型糖尿病患者伴有明显高血糖时围手术期、感染等情况下伴有明显高血糖时胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器胰岛素泵重和林重和林 来自拜耳的来自拜耳的优质胰胰岛素素重和林符合欧盟重和林符合欧盟GMP标准标准产品质量完全符合欧盟产品质量完全符合欧盟GMP要要求，质量控制要求比中国药典求，质量控制要求比中国药典标准更为严格标准更为严格欧盟GMP证书重和林剂型规格齐全重和林剂型规格齐全产品规格重和林重和林 N100IU/ml,1*3ml,cartridge重和林重和林 N40IU/ml,1*10ml,vial重和林重和林 R100IU/ml,1*3ml,cartridge重和林重和林 R40IU/ml,1*10ml,vial重和林重和林 M30100IU/ml,1*3ml,cartridge重和林重和林 M3040IU/ml,1*10ml,vial重和林重和林 M30100IU/ml,1*10ml,vial重和林重和林 Progens First Step重和林重和林3030，有效改善血糖有效改善血糖改善患者生活质量改善患者生活质量国内注册性临床研究国内注册性临床研究时间时间研究人群研究人群N N试验药物试验药物对照对照主要研究者主要研究者期期2006.8-2007.72006.8-2007.7健康受试者健康受试者10/1010/10重和林重和林R R其它其它人胰岛素人胰岛素R R协和医院协和医院赵维纲赵维纲期期2005.12-2005.12-2006.82006.8T1DM&T2DMT1DM&T2DM106/105106/105重和林重和林N N其它其它人胰岛素人胰岛素N N301301医院医院潘长玉潘长玉期期2005.12-2005.12-2006.72006.7T1DM&T2DMT1DM&T2DM107/107107/107重和林重和林M30M30其它人胰岛其它人胰岛素素30/7030/70北大医院北大医院高妍高妍平均血药浓度时间曲线 相对生物利用度：相对生物利用度：102.2102.27.6%7.6%相对生物有效性：相对生物有效性：107.4107.418.8%18.8%GIRGIR：葡萄糖输注率，反映胰岛素降糖作用的有效性：葡萄糖输注率，反映胰岛素降糖作用的有效性平均GIR时间曲线 重和林与市场上其他人胰岛素的生物等效性重和林与市场上其他人胰岛素的生物等效性WG Zhao,et al.unpublished重和林重和林M30 vs.其它人胰其它人胰岛素素70/30访视1访视2访视3访视4访视5访视6 周-2-1 0 2 4 8 12筛选 随机 治疗期 结束 107/107n多中心、随机平行、开放性研究n患者应用每日两次注射预混胰岛素治疗至少1个月，且稳定2周以上;HbA1c7且 0.05 基线基线12周后周后多中心、随机平行、开放性研多中心、随机平行、开放性研究究患者应用每日两次注射预混胰患者应用每日两次注射预混胰岛素治疗至少岛素治疗至少1 1个月，且稳定个月，且稳定2 2周以上周以上;HbA1c;HbA1c 7 7且且13.513.5 重和林在重和林在疗效和安全性方面，与其他品牌的效和安全性方面，与其他品牌的人胰人胰岛素相当。素相当。重和林价格合理重和林价格合理最高零售价（元）重和林重和林-最具价格优势的最具价格优势的进口人进口人胰岛素胰岛素相同的胰岛素相同的胰岛素 不同的服务不同的服务 提供糖尿病全面解决方案提供糖尿病全面解决方案重和林的不同之处重和林的不同之处优质的人胰岛素优质的人胰岛素丰富的拜耳资源丰富的拜耳资源细致全面的细致全面的服务服务传递传递来自拜耳的优质胰岛来自拜耳的优质胰岛素素传递传递来自拜耳的丰富产品来自拜耳的丰富产品线线传递传递来自拜耳的全方面服来自拜耳的全方面服务务传递来自拜耳的患者管理传递来自拜耳的患者管理传递传递重和林重和林传递小结小结中国糖尿病患病率迅速升高，血糖治疗达标率低随着时间推移，患者终需胰岛素进行血糖控制人胰岛素是糖尿病治疗达标的重要手段重和林为临床治疗糖尿病提供新选择谢谢！