阜外医院ECMO管理演示ppt课件

ECMO管理1ECMO管理1不同时期管理管理重点ECMO的建立0.5-1h有效支持ECMO早期管理1-2d还氧债纠紊乱ECMO中期管理3-14d休息等待训练ECMO后期管理1-2d逐渐脱离2不同时期管理管理重点ECMO的建立0.5-1h有效支ECMO的建立适应症和时机系统的选择循环方式的选择系统预充插管问题3ECMO的建立适应症和时机3建立ECMO前必须慎重考虑脑心肺功能的可恢复性4建立ECMO前必须慎重考虑脑心肺功能4时机的判断瞳孔意识乳酸尿量活性药5时机的判断瞳孔5Mortalityvs.Pre-ECLSVentilatorDays6Mortalityvs.Pre-ECLSVentila不适合不适合ECMO的患者的患者（阜外体外循环科建议）（阜外体外循环科建议）ECPR瞳孔散大心脏畸形未矫正严重出血无经济能力7不适合ECMO的患者（阜外体外循环科建议）ECPR瞳孔散大效果不佳的ECMOCPB全流量BP低肺动脉高压冠心病未纠正待移植伴感染ICU时间太长换瓣心肌无收缩8效果不佳的ECMOCPB全流量BP低8物品的选择长期支持（呼吸）硅胶膜肺，滚压泵9物品的选择长期支持（呼吸）9物品的选择小体重循环支持硅胶膜肺，滚压泵10物品的选择小体重循环支持101111物品的选择短期支持（循环）中空膜肺，离心泵12物品的选择短期支持（循环）12血流示意图排气膜排气膜排气膜排气膜前室前室前室前室进血口进血口进血口进血口出血口出血口出血口出血口Luer Luer 接口接口接口接口13血流示意图排气膜前室进血口出血口Luer接口13-微孔膜/渗透膜比较n n微孔膜微孔膜n n渗透膜渗透膜14-微孔膜/渗透膜比较微孔膜渗透膜14n n血流带动轴承血流带动轴承血流带动轴承血流带动轴承 n n没有死腔没有死腔没有死腔没有死腔n n底座部位不会升温，不底座部位不会升温，不底座部位不会升温，不底座部位不会升温，不会造成血液凝结会造成血液凝结会造成血液凝结会造成血液凝结n n没有发生机械故障的风没有发生机械故障的风没有发生机械故障的风没有发生机械故障的风险险险险(不含轴承不含轴承不含轴承不含轴承/支撑物支撑物支撑物支撑物/接缝接缝接缝接缝)15血流带动轴承15微孔膜孔径最大微孔膜孔径最大微孔膜孔径最大微孔膜孔径最大 0.2 m 0.2 m渗透膜渗透膜渗透膜渗透膜7000 nm7000 nmbloodbloodpathpathgasgaspathpathbloodbloodpathpathgasgaspathpath7000 nm7000 nm0,12 nm0,12 nm0,12 nm0,12 nm16微孔膜孔径最大0.2m渗透膜7000nmblood注意注意血栓血栓17注意血栓17阜外医院ECMO管道示意图A 离心泵B 膜肺C 肝素泵D 滤水器E 容量泵F 负压表G 流量计H 饱和度18阜外医院ECMO管道示意图A 离心泵18VV-ECMOnindication:nforlungdiseaseonly19VV-ECMOindication:19VA-ECMOnforlung&heartsupport20VA-ECMO20NeonatalECMO:TypeofSupportUtilized21NeonatalECMO:TypeofSupport预充n尽量选用含缓冲盐的晶体液预充（Plasmalyte-A);n根据患者血色素，考虑是否需要库血预充（含肝素2000IU);n预充排气完成后，根据血气结果调整酸碱、电解质nCO2预充，残留气体的处理。22预充尽量选用含缓冲盐的晶体液预充（Plasmalyte-A)插管问题插管部位插管类型插管口径插管技巧23插管问题插管部位23插管n右房-升主动脉；n股动脉-股静脉;n严重左心功能不全者，增加左心引流；n新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部插管（V-V或V-A管道）。已开胸患者尽量采用右房-升主动脉插管。24插管242525插管方向插管方向26插管方向262727ECMO启动n启动ECMO泵，Medtronic泵调至转数在1500转/min以上，Jostra泵调至转数在2500转/min以上以管道的循环短路进行转流；n先松开静脉管路钳，夹住循环短路，再松开动脉管路钳；n避免进气。（一定的容量，心房密闭）28ECMO启动启动ECMO泵，Medtronic泵调至转数在ECMO早期管理循环的管理呼吸的管理血液学管理氧代谢管理29ECMO早期管理循环的管理29早期循环的管理降低前负荷维持适当后负荷减少活性药量30早期循环的管理降低前负荷30降低前负荷意义方法技巧31降低前负荷意义31维持适当后负荷什么是最佳的血压保证适当的流量32维持适当后负荷什么是最佳的血压32流量管理n心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；n初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧；n尽量维持较低的LAP、CVP；n维持满意的SvO2n高流量辅助时，应逐步减低正性肌力药物的用量。33流量管理心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；33参考流量n新生儿：150ml/(kgmin)n婴幼儿：100ml/(kgmin)n儿童：70-100ml/(kgmin)n成人：50-75ml/(kgmin)34参考流量新生儿：150ml/(kgmin)34大量活性药的弊病大量活性药的弊病明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭35大量活性药的弊病明显缩血管35363637373838静脉负压引流监测n正常在-30以内n物品准备n压力缓冲器1n三通2n50ml充满盐水的注射器1n超出正常范围n插管位置n机体容量亏盈39静脉负压引流监测正常在-30以内39呼吸管理原则避免肺泡痿陷减少肺泡渗出避免氧中毒保证呼吸通畅40呼吸管理原则避免肺泡痿陷40呼吸机参数(成人，容控）呼吸支持心脏支持nFiO2：0.210.4nPIP:40cmH2O(57)109/L；n经膜肺后接口或患者静脉通路输入；n注意ACT变化，适时调节肝素入量。47库血和血制品应用库血HCT:3540%；47ACT160200秒秒血小板血小板5万万出血出血渗血渗血肝素量肝素量ACT140秒秒血小板血小板10万万如有外科出血、止血如有外科出血、止血停止出血停止出血12小时小时继续出血继续出血ACT65-70%增加ECMO流量SvO280%高高:利尿镇痛，镇静扩张血管查看容量负荷35%5%白蛋白10cc/kg血浆10cc/kg92V-AECMO的管理流程查看PO2SvO265-V-VECMO的管理流程的管理流程查看BP(CO)低低:查看是否为低血容量酌情应用正性肌力药查看HCT高高:（液体负荷大）:利尿镇痛镇静扩张血管35%:5%白蛋白10c.c/kg血浆10c.c/kg35%:红细胞1015c.c/kgSvO2&SpO2SvO27585%,SpO290-98%SvO285%SpO298%SvO285%降低ECMO流量调整体位查看CO93V-VECMO的管理流程查看BP(CO)低:查看HCT记录数据n定时记录ECMO期间的各项数据变化；n交班记录应记下当班所发生的主要事件，及接班同事所应注意事项；n交班时应共同检查循环管路有无异常，早发现，早解决；94记录数据定时记录ECMO期间的各项数据变化；94建立完善常规ECMO起动运行流程起动运行流程（2005-3-28试行）病病 情情 讨讨 论论院领导审批院领导审批 病人家属谈话病人家属谈话领领ECMO套件套件ECMO装置预充装置预充辅辅 助助 前前 检检 查查建立建立ECMO操作记录操作记录平稳度过危险期平稳度过危险期稳稳 定定 期期剩余物品及时归库剩余物品及时归库填写填写ECMO记录，每班写交班纪录记录，每班写交班纪录护理部参与、体外循环医生巡视护理部参与、体外循环医生巡视每天早上主治医师、相关中心主任病情讨论每天早上主治医师、相关中心主任病情讨论ECMO 终终 止止清洗管道，观察血栓清洗管道，观察血栓清理器械，按固定器材清单入库。清理器械，按固定器材清单入库。ECMO资料科内存档资料科内存档一星期内组织科内相关人员讨论一星期内组织科内相关人员讨论ECMO检查记录和操作检查记录和操作1小时3小时12小时24小时必 要时生命指征*泵基本性能*膜肺基本性能*管道检查*呼吸参数心血管活性药血气血糖ACT负压流量校正膜肺跨膜压差膜肺吹干水气报告小结胸X片超声C胶体渗透压FreeHb胆红素PT,aPTT,TTFDP,FIP,D-Dimer血常规血生化肾功能交班讨论更换敷料*观察项目观察项目 记录和操作项目记录和操作项目95建立完善常规ECMO起动运行流程ECMO检查记录和操作1小定时监测n每1-2小时进行动脉血气监测，病情稳定后可延长至4小时监测；n每2-4小时进行ACT监测；n每2小时打开三联三通侧路，以防凝固；n每24小时需进行下列操作：n辅助流量校正n静脉负压调零n膜肺前、后压力n膜肺高流量通气n监测COP96定时监测每1-2小时进行动脉血气监测，病情稳定后可延长至4小氧债偿还0.5-1天心肌缺血恢复3-5天肺功能恢复5-10天心肌训练心肌训练5-7天天感染高峰期感染高峰期感染高峰期感染高峰期7-107-10天天天天时间的意义时间的意义97氧债偿还0.5-1天心肌缺血恢复3-5天肺功能恢复5-10天ECMO后期管理状态的判定功能的判定ECMO去向停ECMO技巧98ECMO后期管理状态的判定98时间的意义n氧债偿还0.5-1天n心肌缺血恢复3-5天n肺功能恢复5-10天n心肌训练5-7天n开胸感染高峰期7-10天99时间的意义氧债偿还0.5-1天99 what is life&death?what is next step?100100ECMO的去路继续转流心肺移植停机放弃101ECMO的去路继续转流101见好就收减少感染减少血液破坏减少栓塞减轻费用缓解人力102见好就收减少感染102103103瞳孔神智n大小n对等n反射n非药物n药物n动态104瞳孔神智大小非药物104循环功能的判断循环功能的判断n血流动力学n流量适应n氧代谢105循环功能的判断血流动力学105呼吸功能的判断呼吸功能的判断106呼吸功能的判断106ECMOECMO脱机指标脱机指标n肺恢复：清晰的X线肺顺应性改善PaO2PaCO2气道峰压n心脏恢复：SvO2脉压心电图正常超声心动图舒缩好nVV：停止气流时无变化nVA：流量心输出量的10107ECMO脱机指标肺恢复：清晰的X线107ECMOECMO脱机指标脱机指标肺部病变恢复 X线胸片显示肺野清晰 肺顺应性改善 PaO2 PaCO2 气道峰压心脏功能恢复泵流量心输出量的10 脉压 心电图恢复正常 SvO2108ECMO脱机指标肺部病变恢复心脏功能恢复108循环储备的估计正性肌力药量EF值Sv02房压脉压流量109循环储备的估计正性肌力药量109停ECMO制定方案VV-ECMO停机特点VA-ECMO停机特点渐进撤机110停ECMO制定方案110ECMO停泵n主动：n呼吸支持：血气+X-ray转归情况；n呼吸功能稳定，辅助流量减至患者正常心排量的15-25%；n被动：n循环管路、膜肺、泵出现异常；n顽固性出血n不可逆脑损伤n其他重要脏器功能严重衰竭111ECMO停泵主动：111ECMO后的工作物品归仓资料整齐尽快总结修改常规112ECMO后的工作112耐心耐心113耐心113爱心爱心114爱心114信心信心115信心115