风湿病与妊娠课件

风湿病与妊娠湿病与妊娠风湿病与妊娠风湿病与妊娠风湿病与妊娠概要系统性红斑狼疮与妊娠概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理终止妊娠条件2021/4/272概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响2021/4/272SLE与不良妊娠SLE患者的生育能力是健全的中国没有相应数据中国没有相应数据美国：每年有美国：每年有45004500次次SLESLE患者妊娠患者妊娠1/31/3：剖腹产：剖腹产33%33%：早产：早产20%20%：并发子痫：并发子痫2021/4/273SLE与不良妊娠SLE患者的生育能力是健全的2021/4/2妊娠对SLE病情活动性的影响妊娠增加妊娠增加妊娠增加妊娠增加SLESLE活动度活动度活动度活动度 约约约约50%50%的患者在妊娠期的患者在妊娠期的患者在妊娠期的患者在妊娠期间会出现病情活动间会出现病情活动间会出现病情活动间会出现病情活动 大多数疾病活动为轻、大多数疾病活动为轻、大多数疾病活动为轻、大多数疾病活动为轻、中度中度中度中度 15-30%15-30%的患者会出现的患者会出现的患者会出现的患者会出现严重的病情活动严重的病情活动严重的病情活动严重的病情活动妊娠中常见妊娠中常见SLE活动类型活动类型 皮肤病变（危险性：皮肤病变（危险性：252590%90%）血液系统改变（危险性：血液系统改变（危险性：10-40%10-40%）关节炎（危险性：关节炎（危险性：20%20%）肾脏（危险性：肾脏（危险性：4 43030）可以在妊娠的任何阶段发病，分娩后仍可病情复可以在妊娠的任何阶段发病，分娩后仍可病情复发。发。2021/4/274妊娠对SLE病情活动性的影响妊娠增加SLE活动度妊娠中常见S妊娠期间狼疮肾炎复发的危险狼疮肾炎复发的危险狼疮肾炎复发的危险:4%-30%4%-30%危险因素：狼疮肾炎病史危险性：20-30%妊娠结束后肾功能继续恶化妊娠结束后肾功能继续恶化2021/4/275妊娠期间狼疮肾炎复发的危险狼疮肾炎复发的危险:2021/4/狼疮肾炎患者的妊娠转归妊娠前有肾病史 妊娠失败率：836%妊娠时出现狼疮肾病 妊娠失败率：妊娠失败率：3652%3652%狼疮肾病史患者：狼疮肾病史患者：狼疮活动狼疮活动先兆子痫先兆子痫妊娠失败发生率妊娠失败发生率 均明显升高均明显升高2021/4/276狼疮肾炎患者的妊娠转归妊娠前有肾病史 妊娠对SLE病情活动性的影响抗ds-DNA升高 病情活动病情活动 抗抗ds-DNAds-DNA抗体抗体+SLE+SLE活活动临床表现：胎儿围产动临床表现：胎儿围产期死亡升高期死亡升高4646倍，早倍，早产升高产升高2323倍倍CRP 第第2 2个个trimestertrimester升高预升高预示早产示早产2021/4/277妊娠对SLE病情活动性的影响2021/4/277SLE病情活动对妊娠的影响并发症中至重度SLE活动SLE不活动或轻度活动流产7%7%死胎16%5%过早产（28周）17%6%晚期早产（2837周）49%26%体重过轻30%21%2021/4/278SLE病情活动对妊娠的影响并发症 中至重度SLE活动 SLE妊娠失败的危险因素前3个月内出现蛋白尿 前3个月内出现血小板减少 前3个月内出现高血压SLE活动出现越早，发生妊娠失败越多任一因素都可以使危险性增加30%-40%2021/4/279SLE妊娠失败的危险因素前3个月内出现蛋白尿2021/4/2SLE早产的危险SLE早产比例，早产比例，6倍于正常倍于正常人群人群33%（37周前）周前）胎膜早破是最主要原因胎膜早破是最主要原因危险因素危险因素 妊娠前或妊娠期间妊娠前或妊娠期间病情活动病情活动 强的松剂量大强的松剂量大 高血压高血压 Raynauds Raynauds 现象现象 预测预测预测预测SLESLE妊娠发生早产的因素妊娠发生早产的因素妊娠发生早产的因素妊娠发生早产的因素临床病情高度活动临床病情高度活动血清学活动：血清学活动：ds-DNA升高、升高、C3降低或降低或C4降低，降低，CRP升升高高2021/4/2710SLE早产的危险危险因素预测SLE妊娠发生早产的因素2021SLE妊娠与先兆子痫子痫：妊娠后期出子痫：妊娠后期出现的高血压和蛋白现的高血压和蛋白尿尿发生率：发生率：1335%与胎盘血管功能障与胎盘血管功能障碍有关碍有关 危险因素危险因素 初次妊娠初次妊娠 先兆子痫史先兆子痫史 合并肾病合并肾病 妊娠时病情活动妊娠时病情活动 抗抗ds-DNAds-DNA抗体阳性抗体阳性 抗抗RNPRNP抗体阳性抗体阳性 补体水平低补体水平低 肥胖肥胖 高血压高血压2021/4/2711SLE妊娠与先兆子痫危险因素2021/4/2711治疗狼疮复发无狼疮活动征象：无需特殊治疗妊娠前三个月病情明显活动终止妊娠妊娠三个月后疾病活动加大激素量轻度活动：小剂量强的松（小于20mg/d）中度活动：大剂量激素重症：静脉加强龙冲击强的松10mg/d可增加先兆子痫、妊高症、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破等发生率，应尽可能维持最小剂量2021/4/2712治疗狼疮复发2021/4/2712概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理终止妊娠条件2021/4/2713概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响2021/4/2713SLE患者常见不良妊娠先兆子痫先兆子痫先兆子痫先兆子痫与子痫与子痫与子痫与子痫2021/4/2714SLE患者常见不良妊娠先兆子痫与子痫2021/4/2714妊娠期间发生病情复发的危险因素妊娠时病情处于活动状态妊娠前6个月内病情处于活动状态妊娠前SLE活动者发生病情复发者高达58%（增加7倍以上）妊娠前1年出现多次病情活动停用羟基氯喹2021/4/2715妊娠期间发生病情复发的危险因素妊娠时病情处于活动状态2021妊娠时机 无重要脏器受累无重要脏器受累 肾功能稳定肾功能稳定 病情稳定至少病情稳定至少6 6个月，最好个月，最好1 1年以上年以上 糖皮质激素剂量糖皮质激素剂量15mg/d15mg/d，最好，最好10mg/d 10mg/d 以下以下 患者服用妊娠允许使用的药物患者服用妊娠允许使用的药物 免疫抑制剂停用半年以上免疫抑制剂停用半年以上 原有原有APLAPL阳性者，阴转阳性者，阴转3 3个月以上个月以上2021/4/2716妊娠时机 无重要脏器受累2021/4/2716妊娠期间使用药物安全表药物FDA妊娠危险分级SLE妊娠的推荐适应症多种维生素A所有孕妇对乙酰氨基酚A需要止痛时NSAIDB：第1、2trimestersD：第3trimester仅在第1个trimester后期和第2个trimester止痛用，第3个trimester应停用强的松和强的松龙B用于控制狼疮活动地塞米松与倍他米松C不能用于治疗狼疮，可用于治疗胎儿疾病羟氯喹C所有妊娠前即使用的孕妇都应该坚持服用，可用于治疗妊娠期轻度狼疮复发IVIgC可用于控制狼疮活动霉酚酸酯C仅在没有其他选择时选用硫唑嘌呤D如果妊娠前即已使用可以继续服用，有助于治疗SLE复发CTXD仅在没有其他选择时使用MTXX不能使用来氟米特X不能使用2021/4/2717妊娠期间使用药物安全表药物FDA妊娠危险分级SLE妊娠的推荐A=没有危险；没有危险；B=人的资料确证或如果没有人的资料，人的资料确证或如果没有人的资料，动物资料证实为安全的；动物资料证实为安全的；C=没有人的资料，动物研究发现没有没有人的资料，动物研究发现没有危险或未进行；危险或未进行；D=有危险的证据，但益处大于风险；有危险的证据，但益处大于风险；X=妊娠期间是禁忌的妊娠期间是禁忌的2021/4/2718A=没有危险；2021/4/2718SLE妊娠患者的随访患者SLE病情变化相关表现实验室检查：血、尿常规补体生化及电解质DsDNA抗体滴度阶段随访频率20周前每46周一次2028周每2周一次28周分娩每周一次每次随访内容2021/4/2719SLE妊娠患者的随访阶段随访频率20周前每46周一次20概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理2021/4/2720概要2021/4/2720SSA或SSB抗体与新生儿狼疮胎儿先天性心脏传导阻滞（CHB）多见于1624周死亡率：20几乎都需终生安置起搏器皮肤和其他系统改变出生时即出现皮肤和血液系统异常一过性，出生68周后消失2021/4/2721SSA或SSB抗体与新生儿狼疮胎儿先天性心脏传导阻滞（CHBNLS的诊治早期发现和诊断：早期发现和诊断：1624周周母亲口服含氟的糖皮质激素：母亲口服含氟的糖皮质激素：地塞米松：4或8 mg/d x 2 w，4 mg/d维持，第3个trimester渐减量，至2 mg/d至37周，终止妊娠IVIg：结果不肯定：结果不肯定 倍他米松：倍他米松：1224 mg/week效果不肯定效果不肯定后续妊娠密切监测：后续妊娠密切监测：有CHB胎儿的母亲，后续妊娠发生胎儿CHB可能性为182021/4/2722NLS的诊治早期发现和诊断：1624周母亲口服含氟的糖皮质防治CHB再次妊娠时，孕第14W和18W，IVIG 1g/kg 第14W，强的松龙40mg/d，第16W减至20mg/d，第24W减至10mg/d维持2021/4/2723防治CHB再次妊娠时，孕第14W和18W，IVIG 1g/k治疗胎儿：促胎肺成熟孕期达28W，7D内有可能分娩地塞米松：6mg im Q12hx4次倍他米松：12mg im Q24hx2次不停泼尼松2021/4/2724治疗胎儿：促胎肺成熟2021/4/2724概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理终止妊娠条件2021/4/2725概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响2021/4/2725APS合并妊娠的治疗原则临床情况妊娠期间的治疗分娩后治疗抗磷脂抗体阳性，但没有不良妊娠史或血栓史小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林既往血栓史治疗剂量的普通肝素或低分子肝素（INR:23）恢复华法令治疗中、高滴度抗磷脂抗体，且：a)23次（以上）的前12周内胎儿丢失b)一次或以上死胎c)一次或以上由于胎盘功能不全造成早产小剂量阿司匹林加上：预防性普通肝素或小分子肝素普通肝素或小分子肝素治疗至产后6周终生服用小剂量阿司匹林2021/4/2726APS合并妊娠的治疗原则临床情况妊娠期间的治疗分娩后治疗小剂阿司匹林的使用要点小剂量：81mg/日妊娠前即开始使用整个妊娠期间使用至预产期前3周停用产后立即恢复使用无限期使用2021/4/2727阿司匹林的使用要点小剂量：81mg/日2021/4/27肝素的使用要点一旦确诊妊娠立即开始使用分娩前4周停用低分子肝素，改用普通肝素普通肝素一直用到分娩，分娩或手术前8小时停用分娩或术后12小时后恢复肝素的使用，直至分娩后6周，需终生抗凝者恢复华法令治疗使用剂量使用剂量 普通肝素：普通肝素：5000IU5000IU皮下皮下注射，注射，BIDBID 低分子肝素：低分子肝素：5000IU5000IU皮皮下注射，下注射，QDQD2021/4/2728肝素的使用要点一旦确诊妊娠立即开始使用2021/4/2728低分子肝素的优势 使用方便，每日一次使用方便，每日一次 最近的观点：依诺肝素（克最近的观点：依诺肝素（克赛）赛）20mgBID20mgBID 不需要监测不需要监测INRINR 妊娠骨质疏松发生率低妊娠骨质疏松发生率低 发生肝素相关血小板减低者发生肝素相关血小板减低者少少2021/4/2729低分子肝素的优势使用方便，每日一次2021/4/2729概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理终止妊娠条件2021/4/2730概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响2021/4/2730终止妊娠条件母亲合并以下并发症：重度妊娠高血压综合症 精神异常 脑血管表现 心力衰竭 弥漫性肺间质病变伴呼吸衰竭 24h尿蛋白大于3g伴重度浮肿2021/4/2731终止妊娠条件母亲2021/4/2731终止妊娠条件胎儿胎盘功能低下，而胎儿已成熟胎儿有宫内缺氧征象或出现胎儿生长受限，治疗后无好转2021/4/2732终止妊娠条件胎儿2021/4/2732围产期激素的使用自然分娩：维持量激素加倍或相当于强的松15mg/d，3d后减回维持量剖宫产：琥珀酸氢化可的松 50mg iv drip Q8h3d后改口服激素，逐渐减回维持量 2021/4/2733围产期激素的使用自然分娩：维持量激素加倍或相当于强的松152021/4/27342021/4/27342021/4/27352021/4/27352021/4/27362021/4/2736THANK YOU2021/4/2737THANK YOU2021/4/2737谢谢！谢谢！