风湿热专业知识培训培训ppt课件

风湿湿热专业知知识培培训风湿热专业知识培训1目的与要求目的与要求:1 1、了解风湿热的病因及病理过程。、了解风湿热的病因及病理过程。2 2、掌握急性风湿热的、掌握急性风湿热的临床表现临床表现、实验实验 室检查室检查及及诊断标准诊断标准。3 3、了解急性风湿热的鉴别诊断。、了解急性风湿热的鉴别诊断。4 4、熟悉急性风湿热的、熟悉急性风湿热的治疗治疗及及预防预防。2风湿热专业知识培训目的与要求:1、了解风湿热的病因及病理过程。2风湿热专业知2 概概 述述 风湿热风湿热(Rheumatic fever)Rheumatic fever)是一种儿童是一种儿童常见的急性或慢性风湿性疾病，由咽喉部常见的急性或慢性风湿性疾病，由咽喉部感染感染A A组乙型溶血性链球菌组乙型溶血性链球菌(GAS)(GAS)后发生，后发生，可累及全身结缔组织可累及全身结缔组织以及以及胶原纤维，可反胶原纤维，可反复发作复发作。主要主要侵犯侵犯心脏心脏和和关节关节,偶可累及脑、皮偶可累及脑、皮肤、血管、胸膜、肺及肾脏等组织器官。肤、血管、胸膜、肺及肾脏等组织器官。3风湿热专业知识培训 概 述 风湿3以心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑以心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结为主要临床表现。和皮下小结为主要临床表现。心脏炎是多见且最严重的表现心脏炎是多见且最严重的表现,急性期发急性期发生充血性心力衰竭可危及患儿生命。生充血性心力衰竭可危及患儿生命。反复发作可致心脏瓣膜病变反复发作可致心脏瓣膜病变,即风湿性心即风湿性心瓣膜病瓣膜病,为永久性的不可逆的损伤。为永久性的不可逆的损伤。概概 述述 4风湿热专业知识培训以心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结为主要临床表现。4 风风 湿湿 热热流行病学特点流行病学特点病因及发病机制病因及发病机制病理改变病理改变临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防与预后预防与预后5风湿热专业知识培训 风 湿 热流行病学特点5风湿5 一、流行病学特点一、流行病学特点发病率：发病率：发病率：发病率：22/1022/1022/1022/10万万万万,其中风湿性心脏病患病率为其中风湿性心脏病患病率为其中风湿性心脏病患病率为其中风湿性心脏病患病率为0.22,0.22,0.22,0.22,无性别差异。无性别差异。无性别差异。无性别差异。发病年龄：发病年龄：发病年龄：发病年龄：5 5 5 515151515岁岁岁岁,3,3,3,3岁以下少见。岁以下少见。岁以下少见。岁以下少见。发病地区：落后地区发病地区：落后地区发病地区：落后地区发病地区：落后地区发达地区。发达地区。发达地区。发达地区。发病季节：以寒冬、早春居多（寒冷和潮湿是发病季节：以寒冬、早春居多（寒冷和潮湿是发病季节：以寒冬、早春居多（寒冷和潮湿是发病季节：以寒冬、早春居多（寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素）。本病的重要诱发因素）。本病的重要诱发因素）。本病的重要诱发因素）。6风湿热专业知识培训 一、流行病学特点发病率：22/10万,其中风湿性心6 二、病因及发病机制二、病因及发病机制 病因病因：A组乙型溶血性链球组乙型溶血性链球(GAS)感染咽部后诱发的自身免感染咽部后诱发的自身免疫反应。疫反应。7风湿热专业知识培训 二、病因及发病机制 病因：A组乙型溶血性链球(GAS7 二、病因二、病因链球菌咽部感染是风湿热发病的必须条件链球菌咽部感染是风湿热发病的必须条件约感染后约感染后约感染后约感染后1 1 1 14 4 4 4周周周周后发生后发生后发生后发生极少数感染者发病：仅极少数感染者发病：仅极少数感染者发病：仅极少数感染者发病：仅0.30.30.30.33 3 3 3皮肤及其他部位皮肤及其他部位GASGAS感染不会引起风湿热感染不会引起风湿热与遗传背景相关与遗传背景相关8风湿热专业知识培训 二、病因链球菌咽部感染是风湿热发病的必须条件8风湿热8 风风 湿湿 热热链球菌链球菌直接感直接感染？染？体液体液免疫免疫细胞细胞免疫免疫遗传易遗传易感性感性 （二）发病机制二）发病机制9风湿热专业知识培训 风 湿 热链球菌直接感染？体液免疫细胞免疫遗传9 荚膜：透明质酸酶细胞壁：M蛋白、M相关蛋白 N-乙酰葡糖胺、鼠李糖 细胞膜：蛋白、脂质、糖关节关节心肌心肌心内膜心内膜下丘脑下丘脑/尾核尾核心肌心肌A A组乙型链球菌组乙型链球菌（二）发病机制（二）发病机制分子基础分子基础交叉抗原交叉抗原10风湿热专业知识培训 荚膜：透明质酸酶细胞壁：M蛋白、M相关蛋白 10 自身自身抗原抗原循环免循环免疫复合疫复合物物人体关节滑人体关节滑膜、心肌、膜、心肌、心瓣膜心瓣膜炎性病变炎性病变抗链抗链球菌球菌抗体抗体补补体体参参与与（二）发病机制二）发病机制（体液免疫）（体液免疫）11风湿热专业知识培训 自身循环免疫复合物人体关节滑膜、心肌、心瓣膜抗链球菌抗11（二）发病机制（二）发病机制（细胞免疫）（细胞免疫）淋巴细胞增殖、淋巴细胞增殖、T T细胞对心肌的细胞细胞对心肌的细胞毒作用毒作用抑制抑制T T淋巴细胞数下降淋巴细胞数下降,NK,NK细胞功能增细胞功能增强强扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常反应异常12风湿热专业知识培训（二）发病机制（细胞免疫）淋巴细胞增殖、T细胞对心肌的细胞12 (二二)发病机制发病机制毒素：毒素：GASGAS产生的外毒素、酶类的产生的外毒素、酶类的直接毒性作用直接毒性作用,未得到确认未得到确认遗传背景遗传背景13风湿热专业知识培训 (二)发病机制毒素：GAS产生的外毒素、酶类的直接毒13 急性渗出期急性渗出期增生期增生期硬化期硬化期 三三、病理改变、病理改变14风湿热专业知识培训 急性渗出期增生期硬化期 三、病理改变14风湿热专14 （一）（一）急性渗出期急性渗出期(exudative period)结缔组织变性、水肿结缔组织变性、水肿炎症细胞浸润炎症细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞）（淋巴细胞、浆细胞）纤维素性渗出纤维素性渗出浆液性渗出浆液性渗出约持续一个月约持续一个月 三三、病理改变、病理改变15风湿热专业知识培训 （一）结缔组织变性、水肿纤维素性渗出约持续一个月 15 渗出性改变渗出性改变16风湿热专业知识培训 渗出性改变16风湿热专业知识培训16 三三、病理改变、病理改变（二）增生期（二）增生期(proliferative period)约约3 34 4个月个月n n风湿小体风湿小体风湿小体风湿小体(Aschoff body)(Aschoff body)(Aschoff body)(Aschoff body)的形成的形成的形成的形成 主要发生于心肌、心内膜以及关节，发生于皮下主要发生于心肌、心内膜以及关节，发生于皮下主要发生于心肌、心内膜以及关节，发生于皮下主要发生于心肌、心内膜以及关节，发生于皮下组织和腱鞘组织和腱鞘组织和腱鞘组织和腱鞘皮下小结皮下小结皮下小结皮下小结。n n是风湿热的特征性病变是风湿热的特征性病变是风湿热的特征性病变是风湿热的特征性病变 是病理学确诊风湿热的依据是病理学确诊风湿热的依据是病理学确诊风湿热的依据是病理学确诊风湿热的依据 是风湿热活动的指标。是风湿热活动的指标。是风湿热活动的指标。是风湿热活动的指标。17风湿热专业知识培训 三、病理改变（二）增生期(proliferative17 风湿性心肌炎，可见风湿性心肌炎，可见Aschoff body18风湿热专业知识培训 风湿性心肌炎，可见Aschoff body18增殖期的风湿小体形成增殖期的风湿小体形成19风湿热专业知识培训增殖期的风湿小体形成19风湿热专业知识培训1920风湿热专业知识培训20风湿热专业知识培训20 三三、病理改变、病理改变（三）硬化期（三）硬化期(sclerotic period)约持续约持续2 23 3个月个月纤维组织增生纤维组织增生,在肉芽肿处瘢痕形成在肉芽肿处瘢痕形成心肌和瓣膜心肌和瓣膜以增殖为主以增殖为主,逐渐形成瘢痕逐渐形成瘢痕,瓣膜增厚瓣膜增厚,变形引起二尖瓣、变形引起二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、狭窄主动脉瓣关闭不全、狭窄 21风湿热专业知识培训 三、病理改变（三）硬化期(sclerotic peri21 硬化期瘢痕形成硬化期瘢痕形成22风湿热专业知识培训 硬化期瘢痕形成22风湿热专业知识培训22 由于本病常反复发作，上述三期的发展过由于本病常反复发作，上述三期的发展过由于本病常反复发作，上述三期的发展过由于本病常反复发作，上述三期的发展过程可交错存在，历时约需程可交错存在，历时约需程可交错存在，历时约需程可交错存在，历时约需4 4 4 46 6 6 6个月。各期病变个月。各期病变个月。各期病变个月。各期病变在受累器官中有所侧重，如在关节和心包以渗在受累器官中有所侧重，如在关节和心包以渗在受累器官中有所侧重，如在关节和心包以渗在受累器官中有所侧重，如在关节和心包以渗出为主，形成关节炎和心包炎。在心肌和心内出为主，形成关节炎和心包炎。在心肌和心内出为主，形成关节炎和心包炎。在心肌和心内出为主，形成关节炎和心包炎。在心肌和心内膜主要是增殖性病变，以后形成瘢痕增殖。膜主要是增殖性病变，以后形成瘢痕增殖。膜主要是增殖性病变，以后形成瘢痕增殖。膜主要是增殖性病变，以后形成瘢痕增殖。三、病理改变三、病理改变23风湿热专业知识培训 由于本病常反复发作，上述三期的发展过程可交错存在23 心心脏脏炎炎一般一般表现表现关关节节炎炎舞蹈病舞蹈病 四、临床表现四、临床表现皮肤皮肤症状症状24风湿热专业知识培训 心脏炎一般表现关节炎舞蹈病 四、临床表现皮肤症状224 四、临床表现四、临床表现一般表现一般表现n n前驱链球菌感染表现前驱链球菌感染表现咽峡炎、扁桃体咽峡炎、扁桃体炎等上呼吸道感染症状。炎等上呼吸道感染症状。n n发热发热（fever）热型不定热型不定,可先中、高热可先中、高热,1,12 2周后转周后转为低热为低热,隐匿者可无发热；隐匿者可无发热；疲倦、纳差、苍白、多汗、鼻衄、腹疲倦、纳差、苍白、多汗、鼻衄、腹痛等痛等,个别可有胸膜炎、肺炎。个别可有胸膜炎、肺炎。25风湿热专业知识培训 四、临床表现一般表现前驱链球菌感染表现咽峡炎、扁桃25渗出性扁桃体炎渗出性扁桃体炎非渗出性扁桃体炎非渗出性扁桃体炎26风湿热专业知识培训渗出性扁桃体炎非渗出性扁桃体炎26风湿热专业知识培训26 四、临床表现四、临床表现心脏炎心脏炎 （rheumatic carditis）急性风湿性心脏炎急性风湿性心脏炎,是小儿风湿热最重要是小儿风湿热最重要 的临床表现，危害性最大。的临床表现，危害性最大。约约40405050的风湿热患者累及的风湿热患者累及首次发作时首次发作时,起病起病1 12 2周内出现心脏炎症状周内出现心脏炎症状是风湿热唯一的持续性器官损害是风湿热唯一的持续性器官损害27风湿热专业知识培训 四、临床表现心脏炎 （rheumatic27 心肌炎心肌炎心内膜炎心内膜炎心包炎心包炎 四、临床表现四、临床表现心脏炎心脏炎全心炎全心炎28风湿热专业知识培训 心肌炎心内膜炎心包炎 四、临床表现心脏炎全心炎228四、临床表现四、临床表现心脏炎心脏炎1.1.心肌炎心肌炎（myocarditismyocarditis）临床症状：临床症状：病变轻微者病变轻微者可无明显临床症状可无明显临床症状 弥漫性心肌炎弥漫性心肌炎充血性心力衰竭充血性心力衰竭,多见年龄多见年龄较小患者，病情凶险较小患者，病情凶险,表现为心前区不适、表现为心前区不适、心悸、呼吸困难、面色苍白、肝脾肿大、心悸、呼吸困难、面色苍白、肝脾肿大、浮肿浮肿 29风湿热专业知识培训四、临床表现心脏炎1.心肌炎（myocarditis）2929 心肌炎心肌炎体征体征n n体征：体征：心动过速心动过速:安静时可达安静时可达100100140140次次/分分,与与 体温升高不成比例体温升高不成比例心脏扩大心脏扩大：心尖搏动弥散：心尖搏动弥散,微弱微弱,心浊音心浊音 界增大界增大心音心音：第一心音减弱：第一心音减弱,可闻及奔马律可闻及奔马律30风湿热专业知识培训 心肌炎体征体征：30风湿热专业知识培训30 心肌炎心肌炎体征体征心脏杂音心脏杂音：心尖部可闻及轻度收缩期吹风：心尖部可闻及轻度收缩期吹风 样杂音。急性炎症消退后样杂音。急性炎症消退后,杂音杂音 可减轻或消失。可减轻或消失。心律失常心律失常：早搏、心动过速、房室传导阻：早搏、心动过速、房室传导阻 滞、房颤滞、房颤EKGEKG表现表现：PRPR间期延长间期延长,T,T波低平波低平,ST-TST-T段改段改 变变,QT,QT间期延长间期延长31风湿热专业知识培训 心肌炎体征心脏杂音：心尖部可闻及轻度收缩期吹风31 四、临床表现四、临床表现心脏炎心脏炎2.2.心内膜炎心内膜炎（endocarditis）有心肌炎者几乎有心内膜受累表现有心肌炎者几乎有心内膜受累表现,但症但症状出现时间较心肌炎晚状出现时间较心肌炎晚二尖瓣最常受累二尖瓣最常受累,主动脉瓣次之主动脉瓣次之,三尖瓣及三尖瓣及肺动脉瓣极少累及肺动脉瓣极少累及风湿性心脏瓣膜病患儿伴有心力衰竭者风湿性心脏瓣膜病患儿伴有心力衰竭者,提示有活动性心脏炎存在提示有活动性心脏炎存在32风湿热专业知识培训 四、临床表现心脏炎2.心内膜炎（endocardit32 四、临床表现四、临床表现心内膜炎心内膜炎表现：表现：二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：心尖部心尖部2 23/63/6级吹风级吹风样样SM,SM,可向腋下传导可向腋下传导,音调高音调高,伴伴S1S1减弱减弱 机理机理:二尖瓣瓣膜充血二尖瓣瓣膜充血,肿胀及增厚肿胀及增厚,表面表面出现小赘生物出现小赘生物-瓣口关闭不全瓣口关闭不全,较轻的较轻的病人活动期过后可能渐恢复病人活动期过后可能渐恢复33风湿热专业知识培训 四、临床表现心内膜炎表现：33风湿热专业知识培训33 瓣膜赘生物瓣膜赘生物(箭头处箭头处)34风湿热专业知识培训 瓣膜赘生物(箭头处)34风湿热专业知识培训34 四、临床表现四、临床表现心内膜炎心内膜炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄:心尖区心尖区心尖区心尖区DMDMDMDM 急性期急性期急性期急性期:为左室扩大为左室扩大为左室扩大为左室扩大,二尖瓣口相对狭窄二尖瓣口相对狭窄二尖瓣口相对狭窄二尖瓣口相对狭窄,瓣叶水瓣叶水瓣叶水瓣叶水 肿肿肿肿,或二尖瓣口血流速度过快而产生或二尖瓣口血流速度过快而产生或二尖瓣口血流速度过快而产生或二尖瓣口血流速度过快而产生,杂杂杂杂 音柔和短促音柔和短促音柔和短促音柔和短促,急性期过后可消失急性期过后可消失急性期过后可消失急性期过后可消失 多次复发多次复发多次复发多次复发:可致瓣膜永久性瘢痕形成可致瓣膜永久性瘢痕形成可致瓣膜永久性瘢痕形成可致瓣膜永久性瘢痕形成,瓣膜变形瓣膜变形瓣膜变形瓣膜变形,瓣叶粘连瓣叶粘连瓣叶粘连瓣叶粘连,瓣口狭窄瓣口狭窄瓣口狭窄瓣口狭窄,其形成需要其形成需要其形成需要其形成需要2 2 2 2年以年以年以年以 上上上上,杂音粗糙杂音粗糙杂音粗糙杂音粗糙,隆隆样隆隆样隆隆样隆隆样,常伴震颤常伴震颤常伴震颤常伴震颤35风湿热专业知识培训 四、临床表现心内膜炎 二尖瓣狭窄:心尖区DM35风35 四、临床表现四、临床表现心内膜炎心内膜炎主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全n n胸骨左缘第胸骨左缘第3 34 4肋间舒张期叹气样杂音肋间舒张期叹气样杂音,向向心尖传导心尖传导,伴水冲脉及其他周围血管征伴水冲脉及其他周围血管征n n较少出现较少出现，一旦出现则风湿热过后往往多，一旦出现则风湿热过后往往多不消失不消失36风湿热专业知识培训 四、临床表现心内膜炎主动脉瓣关闭不全36风湿热专业知36 四、临床表现四、临床表现心脏炎心脏炎3.3.心包炎心包炎（pericarditis）是严重心脏炎的表现之一是严重心脏炎的表现之一,出现于风湿热出现于风湿热活动期活动期,与心肌炎同时存在与心肌炎同时存在临床表现临床表现:心前区疼痛心前区疼痛,心包摩擦音心包摩擦音,积液积液 量多时摩擦音消失量多时摩擦音消失,出现出现心包填塞心包填塞表现表现37风湿热专业知识培训 四、临床表现心脏炎3.心包炎（pericardit37 四、临床表现四、临床表现心包炎心包炎n nX X X X线线线线:心影向两侧扩大心影向两侧扩大心影向两侧扩大心影向两侧扩大,呈烧瓶状呈烧瓶状呈烧瓶状呈烧瓶状n nEKG:EKG:EKG:EKG:低电压低电压低电压低电压,胸前导胸前导胸前导胸前导联联联联STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高n n超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图:确诊心确诊心确诊心确诊心包积液包积液包积液包积液38风湿热专业知识培训 四、临床表现心包炎X线:心影向两侧扩大,呈烧瓶状3838 问题：问题：急性风湿性心脏炎急性风湿性心脏炎=风湿性心脏病？风湿性心脏病？风湿性心脏病风湿性心脏病（rheumatic heart disease)：是指急性风湿热反复发作是指急性风湿热反复发作1/21/22 2年，年，腱索或瓣膜疤痕挛缩腱索或瓣膜疤痕挛缩 永久性器质性瓣膜损害永久性器质性瓣膜损害 非活动性慢性非活动性慢性风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病39风湿热专业知识培训 问题：急性风湿性心脏炎=风湿性心脏病？风湿39 四、临床表现四、临床表现关节炎关节炎rheumatic arthritis发生率发生率505060%,60%,通常在链球菌感染后一通常在链球菌感染后一月内发作。月内发作。为游走性多发性为游走性多发性,累及大关节累及大关节:膝、踝、膝、踝、肘、腕、肩等。肘、腕、肩等。表现为红、肿、热、痛、活动受限。表现为红、肿、热、痛、活动受限。40风湿热专业知识培训 四、临床表现关节炎rheumatic arthrit40 四、临床表现四、临床表现关节炎关节炎为非化脓性炎症为非化脓性炎症,可反复发作可反复发作,延续延续3 34 4周周,愈后不遗留关节强直和畸形愈后不遗留关节强直和畸形,关节关节功能可完全恢复。功能可完全恢复。在初次发病的有关节炎的风湿热患者在初次发病的有关节炎的风湿热患者中大约中大约5050有心脏炎。有心脏炎。41风湿热专业知识培训 四、临床表现关节炎为非化脓性炎症,可反复发作,延续341 四、临床表现四、临床表现舞蹈病舞蹈病 （Sydenham chorea）占占3 310%,10%,多见于多见于5 51212岁儿童岁儿童,女多于男女多于男为风湿热炎症侵犯中枢神经系统为风湿热炎症侵犯中枢神经系统(基底节基底节大脑皮层、小脑及纹状体大脑皮层、小脑及纹状体)的表现的表现多在链球菌感染后多在链球菌感染后2 26 6月发病月发病,病程病程1 13 3月月42风湿热专业知识培训 四、临床表现舞蹈病 （Sy42 四、临床表现四、临床表现舞蹈病舞蹈病表现为不自主的动作表现为不自主的动作表现为不自主的动作表现为不自主的动作和精神异常和精神异常和精神异常和精神异常,精神兴精神兴精神兴精神兴奋时加剧奋时加剧奋时加剧奋时加剧,入睡后消入睡后消入睡后消入睡后消失失失失个别可反复发作个别可反复发作个别可反复发作个别可反复发作,少少少少数遗留精神后遗症数遗留精神后遗症数遗留精神后遗症数遗留精神后遗症43风湿热专业知识培训 四、临床表现舞蹈病表现为不自主的动作和精神异常,精神兴43 四、临床表现四、临床表现皮肤症状皮肤症状 环形红斑环形红斑环形红斑环形红斑（erythema marginatumerythema marginatum）为渗出型皮肤表现为渗出型皮肤表现为渗出型皮肤表现为渗出型皮肤表现,较少见较少见较少见较少见,但其出现对风湿但其出现对风湿但其出现对风湿但其出现对风湿热具有诊断意义。热具有诊断意义。热具有诊断意义。热具有诊断意义。出现在躯干和四肢近端出现在躯干和四肢近端出现在躯干和四肢近端出现在躯干和四肢近端,呈一过性或时隐时呈一过性或时隐时呈一过性或时隐时呈一过性或时隐时现现现现,压之退色，不硬不痒。压之退色，不硬不痒。压之退色，不硬不痒。压之退色，不硬不痒。还可表现为其它类型皮疹如荨麻疹还可表现为其它类型皮疹如荨麻疹还可表现为其它类型皮疹如荨麻疹还可表现为其它类型皮疹如荨麻疹、斑丘疹、斑丘疹、斑丘疹、斑丘疹、多形红斑、结节性红斑。多形红斑、结节性红斑。多形红斑、结节性红斑。多形红斑、结节性红斑。44风湿热专业知识培训 四、临床表现皮肤症状 环形红斑（erythema m44 环形红斑环形红斑45风湿热专业知识培训 环形红斑45风湿热专业知识培训45 环形红斑环形红斑46风湿热专业知识培训 环形红斑46风湿热专业知识培训46 四、临床表现四、临床表现皮肤症状皮肤症状 皮下小结皮下小结皮下小结皮下小结（subcutaneous nodulessubcutaneous nodules）为增殖型皮肤表现为增殖型皮肤表现为增殖型皮肤表现为增殖型皮肤表现,有有有有2 2 2 21616%的出现率的出现率的出现率的出现率,2,2,2,24 4 4 4周自然消失周自然消失周自然消失周自然消失,常伴严重心脏炎常伴严重心脏炎常伴严重心脏炎常伴严重心脏炎,是风湿热活动是风湿热活动是风湿热活动是风湿热活动的表现之一。的表现之一。的表现之一。的表现之一。分布于分布于分布于分布于肘、腕、膝、踝关节伸侧肘、腕、膝、踝关节伸侧肘、腕、膝、踝关节伸侧肘、腕、膝、踝关节伸侧,枕部、前额枕部、前额枕部、前额枕部、前额及骨质隆起或肌腱附着处。及骨质隆起或肌腱附着处。及骨质隆起或肌腱附着处。及骨质隆起或肌腱附着处。为直径为直径为直径为直径0.10.10.10.11cm1cm1cm1cm的坚硬无痛结节的坚硬无痛结节的坚硬无痛结节的坚硬无痛结节,常聚集成群常聚集成群常聚集成群常聚集成群,对称分布对称分布对称分布对称分布,与皮肤无粘连。与皮肤无粘连。与皮肤无粘连。与皮肤无粘连。47风湿热专业知识培训 四、临床表现皮肤症状 皮下小结（subcutaneo47 皮下小结皮下小结48风湿热专业知识培训 皮下小结48风湿热专业知识培训48 皮下小结皮下小结49风湿热专业知识培训 皮下小结49风湿热专业知识培训49 四、临床表现四、临床表现 其它表现其它表现:偶可累及其它部位造成风湿性胸膜偶可累及其它部位造成风湿性胸膜炎炎、腹膜炎、血管炎等、腹膜炎、血管炎等,应引起注意。应引起注意。50风湿热专业知识培训 四、临床表现 其它表现:50风湿热专业知识培训50 实验室检查实验室检查 风湿热尚无特异性实验室检查风湿热尚无特异性实验室检查,目前目前主要从两方面协助诊断主要从两方面协助诊断:确立链球菌感染的证据确立链球菌感染的证据 风湿热活动指标风湿热活动指标51风湿热专业知识培训 实验室检查 风湿热尚无特异性实验室51 实验室检查实验室检查 链球菌感染的证据链球菌感染的证据 咽拭子培养咽拭子培养 A A组乙型溶血性链球菌生长组乙型溶血性链球菌生长,阳性率阳性率在在20%20%25%25%。已用抗生素治疗者培养。已用抗生素治疗者培养可呈假阴性。可呈假阴性。52风湿热专业知识培训 实验室检查 52 实验室检查实验室检查 链球菌感染的证据链球菌感染的证据血清血清GASGAS抗体测定抗体测定抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O”(“O”(“O”(“O”(ASOASOASOASO):500):500):500):500单位为增高单位为增高单位为增高单位为增高 感染感染感染感染7 7 7 7天后滴度开始上升天后滴度开始上升天后滴度开始上升天后滴度开始上升,3,3,3,35 5 5 5周达高峰周达高峰周达高峰周达高峰,2,2,2,2个个个个月后逐渐下降月后逐渐下降月后逐渐下降月后逐渐下降,3,3,3,36 6 6 6月后恢复正常。月后恢复正常。月后恢复正常。月后恢复正常。抗链球菌脱氧核糖核酸酶抗链球菌脱氧核糖核酸酶抗链球菌脱氧核糖核酸酶抗链球菌脱氧核糖核酸酶B B B B(Anti-DNAaes(Anti-DNAaes):4 4 4 46 6 6 6周上升周上升周上升周上升,持续高峰时间较长持续高峰时间较长持续高峰时间较长持续高峰时间较长,3,3,3,36 6 6 6月方下月方下月方下月方下降。降。降。降。53风湿热专业知识培训 实验室检查 53 实验室检查实验室检查 链球菌感染的证据链球菌感染的证据血清血清GASGAS抗体测定抗体测定抗链球菌激酶（抗链球菌激酶（抗链球菌激酶（抗链球菌激酶（ASKASKASKASK）1:4 1:4 1:4 1:4抗透明质酸酶（抗透明质酸酶（抗透明质酸酶（抗透明质酸酶（AHAHAHAH）1:2048 1:2048 1:2048 1:2048 5050505080%80%80%80%风湿热患儿风湿热患儿风湿热患儿风湿热患儿ASOASOASOASO升高升高升高升高,如同时测定四如同时测定四如同时测定四如同时测定四种抗体种抗体种抗体种抗体,则阳性率可提高到则阳性率可提高到则阳性率可提高到则阳性率可提高到95%95%95%95%。54风湿热专业知识培训 实验室检查 54 实验室检查实验室检查 风湿热活动的指标风湿热活动的指标血常规血常规血常规血常规:WBCWBCWBCWBC,中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞,正细胞正色素贫正细胞正色素贫正细胞正色素贫正细胞正色素贫血血血血ESRESRESRESR,合并严重心力衰竭合并严重心力衰竭合并严重心力衰竭合并严重心力衰竭,使用激素、阿司匹使用激素、阿司匹使用激素、阿司匹使用激素、阿司匹林等可不增快林等可不增快林等可不增快林等可不增快CRPCRPCRPCRP,病情缓解时消失病情缓解时消失病情缓解时消失病情缓解时消失2 2 2 2球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白,粘蛋白粘蛋白粘蛋白粘蛋白,与胶原组织破坏有关与胶原组织破坏有关与胶原组织破坏有关与胶原组织破坏有关55风湿热专业知识培训 实验室检查 55 五、诊断五、诊断 诊断内容诊断内容是否风湿热是否风湿热有无风湿热活动有无风湿热活动有无心脏炎有无心脏炎初发还是复发初发还是复发56风湿热专业知识培训 五、诊断 诊断内容56风湿热专业知识培训56 19921992年修订的年修订的JonesJones诊断标准诊断标准主要表现主要表现次要表现次要表现链球菌感染证据链球菌感染证据57风湿热专业知识培训 1992年修订的Jones诊断标准主要表现次要表现57 五、诊断五、诊断Jones Jones Jones Jones 标标标标准准准准的的的的例例例例外外外外：有有有有链链链链球球球球菌菌菌菌感感感感染染染染证证证证据据据据的的的的前前前前提提提提下下下下，存存存存在以下之一的应考虑风湿热在以下之一的应考虑风湿热在以下之一的应考虑风湿热在以下之一的应考虑风湿热:排除其他原因的舞蹈病；排除其他原因的舞蹈病；排除其他原因的舞蹈病；排除其他原因的舞蹈病；无其他原因可解释的隐匿性心脏炎；无其他原因可解释的隐匿性心脏炎；无其他原因可解释的隐匿性心脏炎；无其他原因可解释的隐匿性心脏炎；以以以以往往往往已已已已确确确确诊诊诊诊为为为为风风风风湿湿湿湿热热热热，出出出出现现现现一一一一个个个个主主主主要要要要表表表表现现现现或或或或几几几几个个个个次次次次要表现时提示风湿热复发。要表现时提示风湿热复发。要表现时提示风湿热复发。要表现时提示风湿热复发。58风湿热专业知识培训 五、诊断Jones 标准的例外：有链球菌感染证据的前提582002-20032002-2003年年WHOWHO对对风湿热和风湿性心脏病诊断标准风湿热和风湿性心脏病诊断标准59风湿热专业知识培训2002-2003年WHO对风湿热和风湿性心脏病诊断标准559 五、诊断五、诊断2 2、风湿热活动的判断、风湿热活动的判断临床表现临床表现:发热、乏力、苍白、脉搏增快发热、乏力、苍白、脉搏增快实验室检查实验室检查:ESR:ESR增快增快,CRP,CRP、粘蛋白增高、粘蛋白增高,进进行性贫血行性贫血,白细胞计数增高白细胞计数增高EKG:EKG:房室传导阻滞房室传导阻滞,P-R,P-R间期持续延长间期持续延长60风湿热专业知识培训 五、诊断2、风湿热活动的判断60风湿热专业知识培训60 五、诊断五、诊断3 3、有无心脏炎、有无心脏炎X X线检查线检查:严重心胸比例增大严重心胸比例增大心电图心电图:P-R:P-R间期延长和间期延长和I-AVBI-AVB，可出现，可出现 ST-T ST-T改变及低电压，心律失常改变及低电压，心律失常超声心动图超声心动图:瓣膜增厚、水肿、狭窄和关闭瓣膜增厚、水肿、狭窄和关闭 不全，心脏增大及心包积液不全，心脏增大及心包积液61风湿热专业知识培训 五、诊断3、有无心脏炎61风湿热专业知识培训61 五、诊断五、诊断 4 4、初发还是复发、初发还是复发初发：指第一次风湿活动，多于治疗后初发：指第一次风湿活动，多于治疗后初发：指第一次风湿活动，多于治疗后初发：指第一次风湿活动，多于治疗后1 1 1 16 6 6 6个月个月个月个月风湿活动停止而愈。部分可反复发作，表现为风风湿活动停止而愈。部分可反复发作，表现为风风湿活动停止而愈。部分可反复发作，表现为风风湿活动停止而愈。部分可反复发作，表现为风湿活动与相对静止交替出现湿活动与相对静止交替出现湿活动与相对静止交替出现湿活动与相对静止交替出现,易发展为慢性心瓣易发展为慢性心瓣易发展为慢性心瓣易发展为慢性心瓣膜病。膜病。膜病。膜病。复发：是指临床和实验室检查均证实风湿热活动复发：是指临床和实验室检查均证实风湿热活动复发：是指临床和实验室检查均证实风湿热活动复发：是指临床和实验室检查均证实风湿热活动停止个月以上，又重新发病者停止个月以上，又重新发病者停止个月以上，又重新发病者停止个月以上，又重新发病者,通常在链球菌通常在链球菌通常在链球菌通常在链球菌再次感染时。复发率再次感染时。复发率再次感染时。复发率再次感染时。复发率3030303075757575。62风湿热专业知识培训 五、诊断 4、初发还是复发62风湿热专业知识培训62 近年不典型风湿热和轻症病例增多，具近年不典型风湿热和轻症病例增多，具体病人的诊断，必须全面考虑病情，综合分体病人的诊断，必须全面考虑病情，综合分析，做好鉴别诊断析，做好鉴别诊断,必要时追踪观察。必要时追踪观察。五、诊断五、诊断63风湿热专业知识培训 近年不典型风湿热和轻症病例增多，具体病人的诊断，必63 六、鉴别诊断六、鉴别诊断与关节炎的鉴别与关节炎的鉴别与心脏炎的鉴别与心脏炎的鉴别64风湿热专业知识培训 六、鉴别诊断与关节炎的鉴别64风湿热专业知识培训64 关节炎的鉴别诊断关节炎的鉴别诊断项项 目目 风湿热风湿热 1.1.化脓性关节炎化脓性关节炎 2.2.幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎年年 龄龄 5-15 5-15岁岁 不定不定 3 3岁岁热热 型型 低热、中度热低热、中度热 急热、稽留急热、稽留 弛张热弛张热中毒症状中毒症状 一般一般 明显明显 一般一般受累部位受累部位 大关节大关节 大关节大关节 小关节小关节性性 质质 游走性、多发性游走性、多发性 局限于一个局限于一个 多发、对称性多发、对称性 不留畸形不留畸形 有脓液有脓液 易致畸形易致畸形实实 验验 室室 ASO,ASK WBC,ASO,ASK WBC,血血,脓培养脓培养+RF+,ANA+RF+,ANA+X X 线线 无特殊无特殊 后期有骨质破坏后期有骨质破坏 关节面破坏关节面破坏 关节间隙变窄关节间隙变窄 骨质疏松骨质疏松 65风湿热专业知识培训 65风湿热专业知识培训培训ppt课件66 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 与关节炎的鉴别与关节炎的鉴别4.4.4.4.非特异性肢痛非特异性肢痛非特异性肢痛非特异性肢痛 即生长痛即生长痛即生长痛即生长痛,多发生于下肢多发生于下肢多发生于下肢多发生于下肢,局部无红肿局部无红肿局部无红肿局部无红肿,夜间入夜间入夜间入夜间入睡后尤甚睡后尤甚睡后尤甚睡后尤甚,喜按摩。喜按摩。喜按摩。喜按摩。5.5.5.5.急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病 除关节疼痛外除关节疼痛外除关节疼痛外除关节疼痛外,还伴贫血、出血倾向、肝脾淋还伴贫血、出血倾向、肝脾淋还伴贫血、出血倾向、肝脾淋还伴贫血、出血倾向、肝脾淋巴结肿大巴结肿大巴结肿大巴结肿大,骨髓检查可鉴别。骨髓检查可鉴别。骨髓检查可鉴别。骨髓检查可鉴别。67风湿热专业知识培训 六、鉴别诊断 与关节炎的鉴别67 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 与心脏炎的鉴别与心脏炎的鉴别1.1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎多有心瓣膜病变基础多有心瓣膜病变基础脾大脾大,进行性贫血进行性贫血,皮肤瘀斑瘀点皮肤瘀斑瘀点,杵状指杵状指,栓塞症状栓塞症状反复血培养阳性反复血培养阳性,超声心动图见瓣膜赘生物超声心动图见瓣膜赘生物68风湿热专业知识培训 六、鉴别诊断 与心脏炎的鉴别68 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 与心脏炎的鉴别与心脏炎的鉴别2.2.2.2.病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎发病前有呼吸道或肠道病毒感染发病前有呼吸道或肠道病毒感染发病前有呼吸道或肠道病毒感染发病前有呼吸道或肠道病毒感染主要累及心肌主要累及心肌主要累及心肌主要累及心肌,杂音不明显，少侵犯心内膜杂音不明显，少侵犯心内膜杂音不明显，少侵犯心内膜杂音不明显，少侵犯心内膜,心律心律心律心律失常多见失常多见失常多见失常多见,可有关节痛可有关节痛可有关节痛可有关节痛,但无关节炎但无关节炎但无关节炎但无关节炎无环形红斑、皮下结节无环形红斑、皮下结节无环形红斑、皮下结节无环形红斑、皮下结节血血血血WBCWBCWBCWBC不高不高不高不高,ESR,ESR,ESR,ESR、CRPCRPCRPCRP、ASOASOASOASO均正常均正常均正常均正常,心肌活检可分心肌活检可分心肌活检可分心肌活检可分离出病毒离出病毒离出病毒离出病毒69风湿热专业知识培训 六、鉴别诊断 与心脏炎的鉴69 七、治疗七、治疗 治疗目标为治疗目标为:清除链球菌感染清除链球菌感染,去除诱因去除诱因控制临床症状控制临床症状处理并发症和合并症处理并发症和合并症70风湿热专业知识培训 七、治疗 治疗目标为:70风湿热专业知识培训70 七、治疗七、治疗（一）（一）一般治疗一般治疗表现表现卧床休息卧床休息恢复活动恢复活动无心脏炎无心脏炎2 2周周2 2周周有心脏炎有心脏炎无心力衰竭无心力衰竭4 4周周4 4周周心脏炎伴充血心脏炎伴充血性心力衰竭性心力衰竭8 8周周2 23 3月月71风湿热专业知识培训 七、治疗（一）一般治疗表现卧床休息恢复活动无心脏炎271 七、治疗七、治疗（二）清除链球菌感染（二）清除链球菌感染（二）清除链球菌感染（二）清除链球菌感染青霉素青霉素青霉素青霉素 80808080万单位万单位万单位万单位 im bid2 im bid2 im bid2 im bid2周周周周苄星青霉素苄星青霉素苄星青霉素苄星青霉素(长效青霉素长效青霉素长效青霉素长效青霉素)1)1)1)1次次次次 wt27kg 60 wt27kg 60 wt27kg 60 wt27kg 120 wt27kg 120 wt27kg 120 wt27kg 120万单位万单位万单位万单位 im im im im PG PG PG PG 过敏者可改用红霉素过敏者可改用红霉素过敏者可改用红霉素过敏者可改用红霉素 30mg/kg/d10 30mg/kg/d10 30mg/kg/d10 30mg/kg/d10天天天天72风湿热专业知识培训 七、治疗（二）清除链球菌感染72风湿热专业知识培训72 七、治疗七、治疗（三）抗风湿治疗（三）抗风湿治疗（三）抗风湿治疗（三）抗风湿治疗水杨酸制剂水杨酸制剂水杨酸制剂水杨酸制剂 对急性关节炎疗效确切对急性关节炎疗效确切对急性关节炎疗效确切对急性关节炎疗效确切,适用于无心脏炎者适用于无心脏炎者适用于无心脏炎者适用于无心脏炎者阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 100mg/kg100mg/kg100mg/kg100mg/kgd(3g/d)d(3g/d)d(3g/d)d(3g/d)，疗程，疗程，疗程，疗程4 4 4 48 8 8 8周周周周体温正常体温正常体温正常体温正常,关节症状消失关节症状消失关节症状消失关节症状消失,ESR,ESR,ESR,ESR、CRPCRPCRPCRP、血、血、血、血WBCWBCWBCWBC恢复恢复恢复恢复正常可逐渐减量。正常可逐渐减量。正常可逐渐减量。正常可逐渐减量。副作用副作用副作用副作用:胃粘膜损伤、出血倾向、肝损胃粘膜损伤、出血倾向、肝损胃粘膜损伤、出血倾向、肝损胃粘膜损伤、出血倾向、肝损73风湿热专业知识培训 七、治疗（三）抗风湿治疗73风湿热专业知识培训73 七、治疗七、治疗（三）（三）（三）（三）抗风湿治疗抗风湿治疗抗风湿治疗抗风湿治疗 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素心脏炎时应早期使用心脏炎时应早期使用心脏炎时应早期使用心脏炎时应早期使用泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松 :2mg/kg:2mg/kg:2mg/kg:2mg/kgd (d (d (d (最大量最大量最大量最大量60mg/d)60mg/d)60mg/d)60mg/d)2 2 2 24 4 4 4周减量周减量周减量周减量,疗程疗程疗程疗程8 8 8 812121212周周周周早期、足量、足疗程早期、足量、足疗程早期、足量、足疗程早期、足量、足疗程激素治疗停药后常有反跳现象激素治疗停药后常有反跳现象激素治疗停药后常有反跳现象激素治疗停药后常有反跳现象,故停药前合并故停药前合并故停药前合并故停药前合并使用水杨酸制剂使用水杨酸制剂使用水杨酸制剂使用水杨酸制剂74风湿热专业知识培训 七、治疗（三）抗风湿治疗74风湿热专业知识培训74 七、治疗七、治疗（四）充血性心力衰竭的治疗（四）充血性心力衰竭的治疗（四）充血性心力衰竭的治疗（四）充血性心力衰竭的治疗及时使用大剂及时使用大剂及时使用大剂及时使用大剂 量糖皮质激素量糖皮质激素量糖皮质激素量糖皮质激素氢化可的松或甲基泼尼松龙氢化可的松或甲基泼尼松龙氢化可的松或甲基泼尼松龙氢化可的松或甲基泼尼松龙:10 10 10 1030mg/kg30mg/kg30mg/kg30mg/kgd qd,d qd,d qd,d qd,共共共共1 1 1 13 3 3 3次次次次洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂:慎用慎用慎用慎用(快速制剂快速制剂快速制剂快速制剂,不饱和不饱和不饱和不饱和,不维持不维持不维持不维持)或不或不或不或不用用用用控制活动量，低盐饮食控制活动量，低盐饮食控制活动量，低盐饮食控制活动量，低盐饮食,吸氧吸氧吸氧吸氧,利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂,血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂75风湿热专业知识培训 七、治疗（四）充血性心力衰竭的治疗及时使用大剂75风75 七、治疗七、治疗（五）舞蹈病的治疗（五）舞蹈病的治疗（五）舞蹈病的治疗（五）舞蹈病的治疗 抗风湿药无效抗风湿药无效抗风湿药无效抗风湿药无效 心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗,避免刺激避免刺激避免刺激避免刺激 镇静镇静镇静镇静:苯巴比妥、地西泮苯巴比妥、地西泮苯巴比妥、地西泮苯巴比妥、地西泮 舞蹈症是一种自限性疾病舞蹈症是一种自限性疾病舞蹈症是一种自限性疾病舞蹈症是一种自限性疾病,多无后遗症多无后遗症多无后遗症多无后遗症（六）并发症和合并症治疗（六）并发症和合并症治疗（六）并发症和合并症治疗（六）并发症和合并症治疗 治疗肺部感染，心功能不全治疗肺部感染，心功能不全治疗肺部感染，心功能不全治疗肺部感染，心功能不全、高脂血症、高、高脂血症、高、高脂血症、高、高脂血症、高血糖、高尿酸血症等。血糖、高尿酸血症等。血糖、高尿酸血症等。血糖、高尿酸血症等。76风湿热专业知识培训 七、治疗（五）舞蹈病的治疗76风湿热专业知识培训76 八、预防与预后八、预防与预后原发性预防原发性预防原发性预防原发性预防(初发的预防初发的预防初发的预防初发的预防)增强体质增强体质增强体质增强体质,防止上呼吸道感染。防止上呼吸道感染。防止上呼吸道感染。防止上呼吸道感染。注意居住环境通风注意居住环境通风注意居住环境通风注意居住环境通风,避免寒冷潮湿。避免寒冷潮湿。避免寒冷潮湿。避免寒冷潮湿。对链球菌性咽峡炎对链球菌性咽峡炎对链球菌性咽峡炎对链球菌性咽峡炎、扁桃体炎、中耳炎、猩、扁桃体炎、中耳炎、猩、扁桃体炎、中耳炎、猩、扁桃体炎、中耳炎、猩红热等尽早给予积极彻底的抗感染治疗。红热等尽早给予积极彻底的抗感染治疗。红热等尽早给予积极彻底的抗感染治疗。红热等尽早给予积极彻底的抗感染治疗。去除链球菌慢性感染灶。去除链球菌慢性感染灶。去除链球菌慢性感染灶。去除链球菌慢性感染灶。77风湿热专业知识培训 八、预防与预后原发性预防(初发的预防)77风湿热专业知77 八、预防八、预防继发性预防继发性预防继发性预防继发性预防(复发的预防复发的预防复发的预防复发的预防)积极预防链球菌再感染积极预防链球菌再感染积极预防链球菌再感染积极预防链球菌再感染长效青霉素长效青霉素长效青霉素长效青霉素:120:120:120:120万单位万单位万单位万单位,im,3,im,3,im,3,im,34 4 4 4周周周周/次次次次疗程疗程疗程疗程:无心脏损害者无心脏损害者无心脏损害者无心脏损害者 至少至少至少至少5 5 5 5年年年年(最好至最好至最好至最好至25252525岁岁岁岁)有心脏损害者有心脏损害者有心脏损害者有心脏损害者 终身用药终身用药终身用药终身用药 对青霉素过敏者选用红霉素（对青霉素过敏者选用红霉素（对青霉素过敏者选用红霉素（对青霉素过敏者选用红霉素（6 6 6 67 7 7 7天天天天/月）月）月）月）78风湿热专业知识培训 八、预防继发性预防(复发的预防)78风湿热专业知识培训78 八、预后八、预后影响预后的因素影响预后的因素首发时有无心脏受累以及病变严重程度首发时有无心脏受累以及病变严重程度复发次数复发次数治疗措施治疗措施(包括原发性与继发性预防治疗包括原发性与继发性预防治疗)79风湿热专业知识培训 八、预后影响预后的因素79风湿热专业知识培训79 八、预后八、预后急性风湿热初次发作急性风湿热初次发作急性风湿热初次发作急性风湿热初次发作6 6 6 6至至至至12121212周约周约周约周约90%90%90%90%的患者恢复，的患者恢复，的患者恢复，的患者恢复，仅仅仅仅5%5%5%5%的患者风湿活动持续超过的患者风湿活动持续超过的患者风湿活动持续超过的患者风湿活动持续超过6 6 6 6个月。个月。个月。个月。风湿活动时间较长的患者往往有严重而顽固的心风湿活动时间较长的患者往往有严重而顽固的心风湿活动时间较长的患者往往有严重而顽固的心风湿活动时间较长的患者往往有严重而顽固的心脏炎或舞蹈症。脏炎或舞蹈症。脏炎或舞蹈症。脏炎或舞蹈症。复发常在再次链球菌感染后出现，初次发病后复发常在再次链球菌感染后出现，初次发病后复发常在再次链球菌感染后出现，初次发病后复发常在再次链球菌感染后出现，初次发病后5 5 5 5年内约有年内约有年内约有年内约有20%20%20%20%病人可复发。病人可复发。病人可复发。病人可复发。80风湿热专业知识培训 八、预后急性风湿热初次发作6至12周约90%的患者恢复80 思考题思考题n n风湿热是链球菌感染直接导致的吗？风湿热是链球菌感染直接导致的吗？风湿热是链球菌感染直接导致的吗？风湿热是链球菌感染直接导致的吗？n n风湿热的主要临床表现是什么？何者最为重要？风湿热的主要临床表现是什么？何者最为重要？风湿热的主要临床表现是什么？何者最为重要？风湿热的主要临床表现是什么？何者最为重要？为什么？为什么？为什么？为什么？n n风湿热最常累及哪些瓣膜？风湿热最常累及哪些瓣膜？风湿热最常累及哪些瓣膜？风湿热最常累及哪些瓣膜？n n风湿热活动的指标有哪些？风湿热活动的指标有哪些？风湿热活动的指标有哪些？风湿热活动的指标有哪些？n n风湿热的药物预防方案是怎样的？风湿热的药物预防方案是怎样的？风湿热的药物预防方案是怎样的？风湿热的药物预防方案是怎样的？81风湿热专业知识培训 思考题风湿热是链球菌感染直接导致的吗？81风湿热专业8182风湿热专业知识培训谢谢!82风湿热专业知识培训82