深圳市新病历综合质量评估标准课件

深圳市病历综合质量评估标准深圳市病历综合质量评估标准（2014）光明新区人民医院光明新区人民医院 质控科质控科2014.05 -分值入院记录 20分首次病程记录 10分病程记录和护理记录 25分辅助检查与医嘱单 15分出院记录和首页 5分 75分 围手术期记录 25分 100分 -评估方法病历抽取（满足两条之一）:7天以上；手术后天以上；手术后先查先查单项否决项单项否决项 16条条 每条每条25分（最高扣分（最高扣50分）分）n再查内涵项再查内涵项 36条条 （有最高扣分扣完为止）（有最高扣分扣完为止）-计分外科系统(手术病例）：100分-单项否决项扣分单项否决项扣分-病历内涵项扣分内科系统（或外科非手术病例）：100分-单项否决项扣分单项否决项扣分-(病历内涵项扣分0.75)单项否决项单项否决项 16条条 内涵项内涵项 36条条 -分级标准90分病历优秀（优秀病历）分病历优秀（优秀病历）75分为合格（甲级病历）分为合格（甲级病历）75分为不合格（乙级病历）分为不合格（乙级病历）50分为不合格（丙级病历分为不合格（丙级病历）-单项否决项 16条入院记录：1.未在入院8小时内完成首次病程记录小时内完成首次病程记录；未在入院24小时内完成入院记录小时内完成入院记录；未在入院48小时内完成上级医师首次查房小时内完成上级医师首次查房记录记录。2主诉或现病史有重要遗漏重要遗漏造成诊断错误 或 影响治疗、抢救。(例：咳嗽、乏力2天，遗漏头痛，CT示蛛网膜下腔出血.）-单项否决项 16条病程记录 3.疑难或危重病例无副主任医师以上医师查房；确诊困难或疗效不确切病例缺疑难病例讨论记录。缺疑难病例讨论记录。4有抢救医嘱无抢救记录；抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时 内完成。5重危患者缺病重（病危）护理记录；患者死 亡前无抢救记录（患者或家属放弃抢救除外）-单项否决项 16条知情同意 6需患者书面同意书面同意的诊疗措施 （手术，麻醉，特殊检查，特殊治疗，输手术，麻醉，特殊检查，特殊治疗，输血，实验性临床医疗等）血，实验性临床医疗等）和需书面告知的特殊情况（自动出院，自动出院，放弃抢救，病危病重通知等放弃抢救，病危病重通知等）无相应的知情同意告知。（无医师签名也可认定此条）-单项否决项 16条围手术期（4条）7外科手术无手术指征；违反手术分级管理制度越级手术。8外科手术无术前小结（急诊手术除外）；重大手术无术前讨论记录；重大手术无术前讨论记录；术前无术者查看术前无术者查看病人记录；病人记录；术前无上级医师查房意见术前无上级医师查房意见（急诊手术除外）。（请外院主刀，可在术后记录补充术前查看）-单项否决项 16条围手术期9缺手术安全核查记录或手术清点记录手术安全核查记录或手术清点记录；植入体内的人工材料的条形码或其他证明合格文件未归入病历。10术后24小时无手术记录小时无手术记录；外科手术麻醉后无麻醉记录（浅表手术局部麻醉除外）。-单项否决项 16条出院记录 11归档病历无出院记录或死亡记录；产科无新生儿出院记录或无新生儿脚印或新生儿性别前后不符。新生儿性别前后不符。12出院归档病历未填首页或未使用规范首页。-单项否决项 16条辅助检查 13.辅助检查因漏查、误查、漏报、误报造成诊疗失误。14违反临床危急值报告制度与工作流程；未针对危急值报告采取紧急处置措施。未针对危急值报告采取紧急处置措施。危急值是表示危及生命的检查（验）结果临床医护人员能第一时间第一时间得到危急值报告信息，并及时及时评价，根据评价结果迅速给予患者有效的 干预、治疗或进行复查干预、治疗或进行复查等紧急处置措施。-单项否决项 16条书写要求 15缺有执业资格医务人员签名或摹仿他人签摹仿他人签名名；缺少整页病历记录造成病案不完整。16 病历中记录内容互相矛盾病历中记录内容互相矛盾影响影响诊疗诊疗；涂改涂改/拷贝病历造成原则错误；拷贝病历造成原则错误；有伪造病历行为。有伪造病历行为。-单项否决项 16条矛盾记录-影响诊疗例：诊断高血压脑出血-应用降压药物-最终诊断：脑动脉瘤破裂脑出血-看既往史-否认高血压病史例：胆囊切除-胆囊炎涂改、拷贝-原则错误例：知情同意书-时间涂改例：拷贝：三级查房拷贝、雷同病人拷贝（小儿-成人、男女 未婚已婚）-单项否决项 16条伪造：个人史、婚育史、家族史伪造多见 （一问见真伪一问见真伪）例：体检明显不符合（肺部、心脏）胸水呼吸音清，心瓣膜病变无杂音，痔疮描述不符；体温、心率与体温单矛盾大多数记录矛盾和涂改、拷贝可归属伪造伪造（时间矛盾）（时间矛盾）-强调及时、真实知情告知围手术期 -病历内涵项36条 主诉 3分 1主诉基本不能导出第一诊断，扣3 分 诊断后，再对照主诉，看能否导出 例：胸闷、少尿-诊断：上消化道出血另：主诉超过20字；术语不专业（左腰区、心慌），-病历内涵项36条 现病史等 6分 2主诉与现病史不符，扣主诉与现病史不符，扣3 分。分。与现病直接有关的病史未描述，扣与现病直接有关的病史未描述，扣2 分分 既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺漏每处扣1 分。3病史基本不能提供诊断依据，扣3 分。基本不能提供临床鉴别诊断依据，扣基本不能提供临床鉴别诊断依据，扣3 分分。例：直肠癌大便性状改变；甲亢体重改变；阑尾炎转移性右下腹痛 -病历内涵项36条 体格检查 5分 4未按要求顺序书写，一处扣1 分。需写专科情况的缺专科情况，扣3 分。基本不能提供诊断依据，扣3 分。基本不能提供鉴别诊断依据，扣基本不能提供鉴别诊断依据，扣3 分。分。例：脱肛肛门括约肌无力；阑尾炎麦氏点压痛、反跳痛；椎间盘突出直腿抬高试验 -病历内涵项36条 辅助检查 2分 5辅助检查（含入院前及急诊入院后24 小时内的辅助检查）基本不能提供诊断依据，扣2 分。-病历内涵项36条 诊断 4分 6疾病诊断不完全正确或不确切，扣1 分。疾病诊断不完整，扣1 分。以症状待诊的诊断未写出可能的疾病名称以症状待诊的诊断未写出可能的疾病名称，扣3 分。主要疾病诊断错误或主要疾病漏诊，扣主要疾病诊断错误或主要疾病漏诊，扣4 分分。7未对以症状待诊的诊断、不完善或不符合的初步诊断及时作出修正诊断修正诊断，一处扣2 分。-病历内涵项36条 病例特点3分 8病例特点归纳不正确，扣2 分。病例特点缺主要内容一项扣1分，扣完3 分止。-病历内涵项36条 诊断依据2分 9诊断依据不充分，缺一项扣1 分（扣完2 分止）。例例:漏既往病史漏既往病史 -病历内涵项36条 鉴别诊断2分10鉴别病种选择不当（或缺少）一种扣1 分，鉴别依据不当一处扣1 分（扣完2 分止）。诊断不明确的病例无鉴别诊断，扣2 分。例：选择不当 左侧泌尿系结石阑尾炎 依据不当 无鉴别要点急性阑尾炎鉴别诊断：（1）上消化道穿孔 患者转移性右下腹痛，右下腹局限性压痛，反跳痛，局部腹肌紧张，中上腹无压痛，肠鸣音无减弱或消失,该诊断依据不足。-病历内涵项36条 诊疗计划3分 11诊疗计划错误一项扣1 分。主要诊疗计划或措施缺一项扣1 分。诊疗措施针对性不够扣1 分，无针对性扣2 分。例：择期手术-限期手术 漏写告病重 -病历内涵36项 病程与护理记录25分 12明显的明显的病情变化（包括主要治疗反应、输血反应）或重要的重要的诊疗措施未记录，一次扣2 分（扣完6 分止）。病情变化记录的及时性、针对性、连续性连续性缺陷，每一次扣1 分（扣完4 分止）。主要治疗药物药物缺少使用的适应症和撤换的原因，每次扣2 分（扣完4 分止）。病重（病危）患者护理记录不规范、有缺漏或不及时，每处扣1 分（扣分4 分止）。-病历内涵36项 病程与护理记录25分13上级医师查房未对病史、体征、诊断、治疗存在的遗漏、错误、不足进行补充遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导修正或指导，缺少必要的病情分析或诊疗意见，每一项每一次扣1 分（扣完4 分止）。治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施，每一项扣1 分（扣完4 分止）。-病历内涵36项 病程与护理记录25分14重要诊疗措施不能体现患者的知情权和选择权，每一处扣2 分（扣完4 分止）。-病历内涵36项 病程与护理记录25分15抢救记录不能体现抢救过程、抢救措施和病情变化或转归病情变化或转归情况，每一项扣1 分。交接班记录/转科记录/阶段小结、记录未及时完成，各扣3 分。-病历内涵36项 病程与护理记录25分16疑难病例讨论记录未按要求列出具体讨论意见，扣1 分，未形成讨论结果，扣2 分，未及时讨论扣未及时讨论扣2 分分（扣完4 分止）。-病历内涵36项 病程与护理记录25分17申请会诊目的不明确扣2 分，会诊意见不明确扣2 分，不正确扣3 分。有会诊无会诊意见或普通会诊未在发出未在发出申请后申请后24 小时内完成扣小时内完成扣5 分分。发现非本专科情况有困难时未请相应专科会诊和处置，每项扣3 分（扣完4 分止）。-病历内涵36项 病程与护理记录25分18有创诊疗操作记录内容不完整每项扣1 分（扣完3 分止），无记录扣无记录扣5 分分 -病历内涵36项 辅助检查与医嘱15分 19护理级别与病情不符扣1 分。辅助检查报告单与医嘱不符扣1 分。住院48 小时以上无血尿常规化验结果也未转抄近期门诊化验结果扣1 分。不合理检查每次扣2 分。不合理用药每次扣2 分。缺手术前、输血前必须的辅助检查（紧急抢救除外），扣3 分。根据病情应有病危或病重医嘱未及时下达根据病情应有病危或病重医嘱未及时下达扣扣5 分分。辅助检查报告出现漏查、误查、漏报、误报，每项扣5 分。体温单内容存在缺漏，每页扣1 分（扣完3 分止）。缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告扣5 分。-病历内涵36项 辅助检查与医嘱15分20违反治疗性使用抗菌药物原则，扣5 分。违反抗菌药物分级管理要求，扣3 分。21对适合实施临床路径的病例，未按照临床路径管理规定的要求实施诊疗，扣5 分。用血不合理，一处扣3 分（扣完5 分止）。-病历内涵36项 出院记录和首页5分 22患者出院后未及时完成出院记录扣3 分。出院诊断与初步诊断或修正诊断不符，扣2 分。-病历内涵36项 出院记录和首页5分23住院诊疗经过中缺重要诊疗措施记录每一项扣1分（扣完3分止）。出院时情况未记录扣1分。出院医嘱针对性不够扣1分，无针对性无针对性扣2分。出院医嘱可操作性不强扣1分，无可操作性无可操作性扣2分。-病历内涵36项 出院记录和首页5分出院医嘱应包括：1.病休时间；2.继续治疗的医嘱，药物治疗应详细写明药名、剂量、用法、疗程及总量剂量、用法、疗程及总量，用药过程中需注意的事项或需定期复查化验的项目；如有伤口尚需交代出院后换药的有关事项，消化道手术者需交代消化道手术者需交代饮食注意事项或者有关造瘘管道的注意事项饮食注意事项或者有关造瘘管道的注意事项；3.康复活动指导，包括恢复工作或劳动后注意事项；4.出院后有关随访以及其他需要 特别关注患者的注意事项 -病历内涵36项 出院记录和首页5分22.患者死亡24小时内未完成死亡记录扣3分。患者死亡1周后未完成死亡病例讨论记录扣3分。死亡诊断与初步诊断或修正诊断不符死亡诊断与初步诊断或修正诊断不符扣扣2分分。重要诊疗措施缺一项记录扣1分（扣完3分止）。重要病情演变、抢救措施记录每遗漏一次扣2分（扣完4分止）。-病历内涵36项 出院记录和首页5分23死亡讨论记录对死因分析缺一项或分析错误一项扣2分，缺总结经验教训的缺总结经验教训的内容扣内容扣2分，分，总结不全面扣1分。-病历内涵36项 出院记录和首页5分24病案首页填写不规范，每处扣0.5分（扣完2分止）。主要诊断选择错误，扣3分。-病历内涵36项 围手术期25分25术前准备不充分，每一项扣3分（扣完5分止）。麻醉术前访视缺风险评估或ASA分级不正确扣2分。缺麻醉术前访视记录扣3分。手术同意书无经治医师和术者签手术同意书无经治医师和术者签名、麻醉同意书无麻醉者签名一处扣名、麻醉同意书无麻醉者签名一处扣2分（分（扣完4分止）。-病历内涵36项 围手术期25分26三级及以上手术术前小结或术前讨论记录中缺手术风险评估风险评估内容扣5分。手术风险评估主要内容缺一项扣1分（扣完4分止）。无并发症防范并发症防范措施内容扣5分，防范措施主要内容缺一项扣2分（扣完4分止）。-病历内涵36项 围手术期25分27手术方式或麻醉方式选择欠正确扣2分，术式或麻醉方式错误扣5分。手术时机选择不当扣3分。28违反外科手术预防性应用抗菌药违反外科手术预防性应用抗菌药物基本原则或给药方法，一项扣物基本原则或给药方法，一项扣3分分（扣完（扣完5分止）。选药不当扣分止）。选药不当扣2分。分。-病历内涵36项 围手术期25分29手术组人员（包括手术医师和麻醉医师）组成不符合医生分级手术和麻醉的有关规定或医院未对手术组人员授权，扣3分。-病历内涵36项 围手术期25分30术中探查记录过于简单或探查程序有错误或遗漏每出现一项扣1分（扣完3分止）。手术方式和主要步骤记录过于简单或有遗漏或错误每出现一项扣2分（扣完4分止）。-病历内涵36项 围手术期25分31麻醉记录有缺陷或有缺项每一处扣1分，麻醉期间的监测和管理不到位，每一处扣2分（扣完4分止）。未使用规定的麻醉记录单扣3分。-病历内涵36项 围手术期25分32手术中变更变更手术或麻醉方案没有充足的理由或未获得上级医师的指导和同意或没有获得家属知情同意家属知情同意，每一项扣3分。33术后离体组织无故不做病理检查或检查后缺病理检查报告，扣2分。-病历内涵36项 围手术期25分34术后处理失误，每一项扣1分。缺术后连续连续3天病程记录一次扣天病程记录一次扣2分分，记录有缺陷扣1分。术后3天内无术者或上级医师查看患者的记录扣1分。-病历内涵36项 围手术期25分35麻醉恢复期患者生命体征不稳定即送入病区（ICU病区除外），扣3分。缺麻醉术后访视记录扣3分，记录有缺陷扣1分。-病历内涵36项 围手术期25分36术后并发症的预防措施疏忽和处理措施失当或不及时，每一处扣2分。非计划非计划再次手术或手术后发生严重并发症再次手术或手术后发生严重并发症 未作原因分析，扣未作原因分析，扣3分。分。-评估标准在变，病历书写核心不变 用心书写用心书写，以不变应万变 -检查、惩罚不是目的 写好病历是服务病人，也是保护自己、提升自己提升自己 -谢谢 -