颈部肿块的诊断和鉴别诊断课件

颈部肿块的诊断和鉴别诊断颈部肿块的诊断和鉴别诊断颈部肿块的诊断和鉴别诊断颈部肿块的诊一、颈部肿块解剖分区2一、颈部肿块解剖分区233二、二、颈各区常各区常见疾病疾病1、颈前区：前区：颌下下颏下区：淋巴下区：淋巴结炎、炎、颌下腺下腺炎、炎、颏下皮下皮样囊囊肿颈前正中区：甲状腺疾病、甲前正中区：甲状腺疾病、甲状腺舌管囊状腺舌管囊肿4二、颈各区常见疾病1、颈前区：颌下2、颈侧区区胸胸锁乳突肌区：乳突肌区：转移癌、移癌、恶性淋巴瘤、性淋巴瘤、鳃裂囊裂囊肿、淋巴、淋巴结结核、核、颈动脉体瘤等脉体瘤等肩胛舌骨肌斜方肌区（枕三角）：肩胛舌骨肌斜方肌区（枕三角）：淋巴淋巴结炎、淋巴炎、淋巴结结核、核、转移癌、囊状淋巴移癌、囊状淋巴管瘤、血管瘤等管瘤、血管瘤等锁骨上三角：骨上三角：转移癌（左移癌（左侧称称 Virchow淋巴淋巴结）、淋巴）、淋巴结结核核52、颈侧区胸锁乳突肌区：转移癌、恶性淋巴3、颈后区后区（1）脂肪瘤脂肪瘤无痛性，生无痛性，生长缓慢的慢的圆形形肿块。触。触诊表表现呈分叶状，呈分叶状，质软、基底大、基底大、活活动度小、界限不清、有假波度小、界限不清、有假波动感。感。（2）纤维瘤瘤无痛性、生无痛性、生长缓慢的慢的圆形形肿块。触。触诊表面光滑、表面光滑、质地地较硬、活硬、活动度度大、界清，和周大、界清，和周围组织无粘无粘连。(3)急慢性淋巴急慢性淋巴结炎炎 63、颈后区6颈部各区常见肿块部位部位单发性肿块单发性肿块多发性肿块多发性肿块颌下亥下区颌下亥下区颌下腺炎、亥下皮样囊肿颌下腺炎、亥下皮样囊肿急慢性淋巴结炎急慢性淋巴结炎颈前正中区颈前正中区甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病病颈侧区颈侧区胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤颈动脉体瘤、血管瘤急慢性淋巴结炎、淋巴结结急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋巴核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤瘤锁骨上窝锁骨上窝转移性肿瘤、淋巴结结核转移性肿瘤、淋巴结结核颈后区颈后区纤维瘤、脂肪瘤纤维瘤、脂肪瘤急慢性淋巴结炎急慢性淋巴结炎腮腺区腮腺区腮腺炎、腮腺混合瘤或癌腮腺炎、腮腺混合瘤或癌7颈部各区常见肿块部位单发性肿块多发性肿块颌下亥下区颌下腺炎、三、三、颈部部肿块的分的分类及及临床特点床特点1、先天性：先天性：多多发于青少年，病程常以年于青少年，病程常以年计，一般呈一般呈单个个圆形或形或椭圆形，形，质地柔地柔软，边界界清楚。清楚。B超超检查呈囊性。有呈囊性。有时继发感染后形感染后形成瘘。常成瘘。常见有：有：鳃裂囊裂囊肿、甲状舌骨囊、甲状舌骨囊肿、皮皮样囊囊肿、囊性水瘤、血管瘤等。、囊性水瘤、血管瘤等。8三、颈部肿块的分类及临床特点1、先天性：2、炎症：炎症：（1）急性炎症：具有急性炎症：具有红肿热痛的特征。痛的特征。病程以天病程以天计。（2）慢性炎症：一般指慢性淋巴）慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，炎，肿块较小，病程小，病程较长，无痛，触之滑，无痛，触之滑动。（3）淋巴）淋巴结结核：多个淋巴核：多个淋巴结肿大，大，进而融合成而融合成团块状，干酪状，干酪样坏死形成寒性坏死形成寒性脓肿。92、炎症：93、肿瘤：瘤：（1）良性）良性肿瘤：瘤：单个个圆形形肿块，质地中等，境地中等，境界清楚，活界清楚，活动度度较好，生好，生长缓慢，慢，B超超检查多呈多呈实性。常性。常见有：神有：神经鞘瘤、鞘瘤、颈动脉体瘤、腮腺混脉体瘤、腮腺混合瘤、合瘤、颌下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。（2）恶性性肿瘤：初瘤：初为单个，迅速个，迅速发展展为多个，多个，融合成融合成团块状，状，质硬，不易推硬，不易推动，病程常，病程常仅数周数周或数月。或数月。恶性性肿瘤又分原瘤又分原发性和性和转移性。常移性。常见有：有：唾液腺唾液腺恶性性肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等103、肿瘤：（1）良性肿瘤：单个圆形肿块，四、四、颈部部肿块的的诊断断1、病史分析：、病史分析：年年龄、性、性别、肿块存在的存在的时间，肿块的的发展速度以及展速度以及肿块有无疼痛有无疼痛 等。等。Skandalakis等提出等提出“7”字字规律，即律，即7天者多天者多为炎症；炎症；7个月者多个月者多为肿瘤；瘤；7年者多年者多为先天性先天性肿块。11四、颈部肿块的诊断1、病史分析：2、检查方法：方法：(1)理学理学检查：肿块部位、数目、部位、数目、大小、形状、表面皮肤大小、形状、表面皮肤颜色、色、肿块质地、地、边界、有无界、有无压痛、活痛、活动度、波度、波动及搏及搏动、有无血管有无血管杂音。音。(2)穿刺穿刺针吸活吸活检：安全、方便、：安全、方便、快速、快速、创伤性小，阳性率可达性小，阳性率可达80%，有，有较高的高的诊断价断价值。122、检查方法：(1)理学检查：肿块部(3)超声超声检查：鉴别囊囊实性，性，肿块数目、有无数目、有无被膜、及被膜、及邻近近组织的关系等。的关系等。(4)影像影像检查：X平片、平片、CT、MRI等。等。(5)切除或切取活切除或切取活检：经多方多方检查及穿刺及穿刺针吸活吸活检仍未能确定仍未能确定肿块性性质者方可采用此法。者方可采用此法。搏搏动性性肿块禁忌切禁忌切检。13(3)超声检查：鉴别囊实性，肿块数目、有附：附：附：附：颈颈部部部部肿块肿块80%80%的的的的规规律（仿律（仿律（仿律（仿SkandalakisSkandalakis）：）：）：）：颈颈部部部部肿块肿块 20%20%甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺肿块肿块80%80%非甲状腺非甲状腺非甲状腺非甲状腺肿块肿块20%20%炎性及先天性炎性及先天性炎性及先天性炎性及先天性肿块肿块80%80%新生物新生物新生物新生物20%20%良性良性良性良性肿肿瘤瘤瘤瘤80%80%恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤20%20%原原原原发发性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤80%80%转转移性移性移性移性肿肿瘤瘤瘤瘤20%20%原原原原发发灶在灶在灶在灶在锁锁骨下区骨下区骨下区骨下区80%80%原原原原发发灶在灶在灶在灶在锁锁骨上区骨上区骨上区骨上区14附：颈部肿块80%的规律（仿Skandala五、颈部各区常见肿块的鉴别诊断（一）（一）颌下三角区下三角区1、涎石病及慢性涎石病及慢性颌下腺炎下腺炎（1）临床上二者多并存或互呈因果关系，以中年男床上二者多并存或互呈因果关系，以中年男性多性多见，表，表现为颌下腺下腺肿大，大，质地地变硬，并且多硬，并且多为单侧受累。受累。（2）症状）症状:涎石病最早出涎石病最早出现的症状的症状为阻塞症状，阻塞症状，在在进食食时，尤其以，尤其以进酸性食物酸性食物时腺体腺体肿大、大、胀痛，痛，称之称之为涎涎绞痛。慢性痛。慢性颌下腺炎早期下腺炎早期颌下区不适或下区不适或轻微疼痛，口腔内常感有咸味，待微疼痛，口腔内常感有咸味，待颌下腺下腺导管阻塞管阻塞时，亦可亦可发生涎生涎绞痛。痛。15五、颈部各区常见肿块的鉴别诊断（一）颌下三角区（3）检查:肿大之腺体可有大之腺体可有压痛，痛，颌下腺下腺导管口常有管口常有红肿，挤压腺体有腺体有时可有可有脓性或粘稠性分泌物自性或粘稠性分泌物自导管口溢出，口底管口溢出，口底扪诊可触及呈条索状的可触及呈条索状的导管，或可管，或可扪及及导管内的管内的结石。石。（4）X线检查或造影或造影:阳性阳性结石石X线咬合片可咬合片可显影，阴性影，阴性结石在碘油造影石在碘油造影时可可见导管充盈缺管充盈缺损或造影或造影剂不不连续。慢性。慢性颌下腺炎下腺炎时碘油造影常表碘油造影常表现为导管外形不整管外形不整齐，扩张或狭窄，分支或狭窄，分支导管管扩张，形成所，形成所谓雪花状或葡萄状的影像雪花状或葡萄状的影像16（3）检查:肿大之腺体可有压痛，颌下腺导管口2慢性淋巴慢性淋巴结炎炎（1）临床上表床上表现为颌下区无痛性下区无痛性肿块，有有时大、大、时小、反复小、反复肿大的大的发作病史，无作病史，无腺体腺体导管阻塞症状。管阻塞症状。（2）肿块位置表浅，数日可能有多个，位置表浅，数日可能有多个，呈串珠状，可活呈串珠状，可活动，腺体，腺体导管口粘膜正常。管口粘膜正常。（3）结核性淋巴核性淋巴结炎炎还可以有可以有:a:血沉加血沉加快快;b:OT试验阳性阳性;c:可有低可有低热、盗汗、盗汗;d:试验性抗性抗结核治核治疗有效有效172慢性淋巴结炎173、颌下腺囊下腺囊肿和舌下腺囊和舌下腺囊肿 颌下腺囊下腺囊肿较舌下腺囊舌下腺囊肿少少见，而一些舌下腺囊，而一些舌下腺囊肿的的肿胀却可以表却可以表现在口外在口外颌下区，下区，应当加以注意，其当加以注意，其鉴别点如下点如下:（1）仔）仔细观察口底有无察口底有无肿胀，用手指，用手指轻压颌下区下区肿块，如口底出，如口底出现有波有波动感的囊感的囊肿，即可确定，即可确定为舌下腺舌下腺囊囊肿。（2）二者穿刺液淀粉）二者穿刺液淀粉酶试验均均为阳性，但以舌下阳性，但以舌下腺囊腺囊肿的液体的液体较为粘稠。粘稠。（3）有）有时如无法在如无法在术前确定囊前确定囊肿来源，可于手来源，可于手术中中观察囊察囊肿及二腺体内的关系，最后确及二腺体内的关系，最后确诊。183、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿184、颌下淋巴管瘤下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其淋巴管瘤按其组织结构和构和临床特性可分床特性可分为毛毛细管型、海管型、海绵型和囊型和囊肿型三种，型三种，发生于生于颌下区多下区多为海海绵型淋巴管瘤。型淋巴管瘤。（1）位置靠近）位置靠近颌下三角后下三角后缘，患，患处明明显肥大畸肥大畸形，多形，多为无痛性无痛性肿胀。（2）早期）早期质地柔地柔软，压迫可有部分回迫可有部分回缩，但，但体位体位试验阴性。晚期阴性。晚期肿块可可变硬。硬。（3）穿刺有）穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液，不可抽出清亮透明的淋巴液，不含胆固醇含胆固醇结晶，淀粉晶，淀粉酶试验阴性，以阴性，以资及腮裂囊及腮裂囊肿、颌下腺囊下腺囊肿鉴别。194、颌下淋巴管瘤195、腮裂囊、腮裂囊肿（1）多）多见于青壮年，于青壮年，肿块生生长缓慢，慢，质地柔地柔软，有波有波动感，但无搏感，但无搏动。（2）病人多无自）病人多无自觉症状，如症状，如发生上呼吸道感染生上呼吸道感染时，肿块可可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放射。射。（3）穿刺液多）穿刺液多为黄黄绿色或棕色清亮液体，多数色或棕色清亮液体，多数含胆固醇含胆固醇结晶，晶，继发感染后穿刺液感染后穿刺液则呈呈脓性。性。（4）囊）囊肿破破溃后可引起后可引起长期不愈，形成腮裂瘘。期不愈，形成腮裂瘘。205、腮裂囊肿206、颌下腺下腺肿瘤瘤（1）发病年病年龄在在50岁上下，上下，恶性者性者年年龄更大一些。症状多更大一些。症状多为无痛性，无痛性，肿块呈呈进行性增大。病程自数月至行性增大。病程自数月至20年以上年以上不等，但不等，但恶性者很少有超性者很少有超过2年以上的，年以上的，低度低度恶性的粘液表皮性的粘液表皮样癌或癌或恶性混合瘤性混合瘤病程可稍病程可稍长一些。一些。2121（2）恶性性肿瘤多于良性瘤多于良性肿瘤（瘤（55 45），），良性良性肿瘤中瘤中95%为多形性腺瘤，多形性腺瘤，恶性性肿瘤中瘤中35%为腺腺样囊性癌，其次囊性癌，其次为恶性混合瘤，粘液性混合瘤，粘液表皮表皮样癌各占癌各占20%左右，其余左右，其余25%为表皮表皮样癌、癌、腺癌、未分化癌和腺泡腺癌、未分化癌和腺泡细胞癌等。胞癌等。（3）颌下腺下腺恶性性肿瘤除病程瘤除病程较短，晚期可短，晚期可有疼痛外，其有疼痛外，其临床表床表现及良性及良性肿瘤相似，瘤相似，临床床上上诊断有一定困断有一定困难，以吸取活，以吸取活检鉴别肿瘤良瘤良恶性的准确率性的准确率仅达达70%左右，确左右，确诊多靠冰多靠冰冻切片切片22（2）恶性肿瘤多于良性肿瘤（5545），良性肿瘤（二）（二）颈动脉三角区脉三角区1、颈动脉体瘤脉体瘤（1）较少少见。在。在颈动脉分叉脉分叉处出出现无痛无痛单个个肿块，生生长缓慢，常有数年病史。慢，常有数年病史。（2）检查见肿块位置位置较深，深，质地地较硬，可左右移硬，可左右移动但不能上下移但不能上下移动。在。在肿块上可上可扪及及传导性搏性搏动。听。听诊时可可闻及及杂音，音，压迫迫颈总动脉脉肿块不不缩小，部分病例小，部分病例肿块可向咽部突出。可向咽部突出。（3）颈动脉造影可脉造影可见颈内、外内、外动脉分叉部角度增脉分叉部角度增大，角的大，角的顶端由端由锐角角变为钝角。角。（4）B超、超、CT检查在确在确诊时具有重要意具有重要意义，特，特别是是CT检查，可清楚，可清楚显示示肿瘤及瘤及颈动脉的位置关系。脉的位置关系。23（二）颈动脉三角区232、颈动脉瘤脉瘤（1）极）极为罕罕见。可。可见于于颈总动脉分叉脉分叉处或或颈内、内、颈外外动脉干。脉干。（2）肿块不能被拉不能被拉动，有明，有明显搏搏动感感及及杂音，音，压迫其近心端迫其近心端动脉，脉，肿块可可缩小。小。（3）颈动脉造影可脉造影可见患部呈囊性患部呈囊性扩大。大。B超超显示及示及颈动脉相脉相连的囊性影像，的囊性影像，CT检查更有助于确更有助于确诊242、颈动脉瘤243、神、神经鞘瘤鞘瘤（1）临床上以中年人多床上以中年人多见，表，表现为圆形或形或卵卵圆形，初起形，初起时质地地坚韧，长大后容易粘液大后容易粘液变，质地地变软。（2）触）触诊时肿块可沿神可沿神经轴左右移左右移动，但不，但不能上下移能上下移动，较大的大的肿瘤可有囊瘤可有囊肿样感感觉。本区。本区的神的神经鞘瘤多来自迷走神鞘瘤多来自迷走神经，如来自感，如来自感觉神神经可可有有压痛和放射痛。痛和放射痛。（3）穿刺可抽出）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固旧性血性液体，不凝固。253、神经鞘瘤25（三）（三）颈侧区区1、囊性囊性肿块（1）腮裂囊）腮裂囊肿:颈侧区亦区亦为好好发部位部位（2）囊性水瘤）囊性水瘤:临床上以儿童多床上以儿童多见，尤其以，尤其以2岁以内以内男性幼儿好男性幼儿好发，本病，本病90%在在颈侧部，生部，生长缓慢，无自慢，无自觉症状。症状。触触诊有波有波动感，但体位感，但体位试验阴性，透阴性，透光光试验阳性。阳性。穿刺可吸得清亮的淋巴液。穿刺可吸得清亮的淋巴液。26（三）颈侧区26（3）海）海绵状血管瘤状血管瘤:本病属先天性疾患，本病属先天性疾患，临床上如位置表浅，床上如位置表浅，可使表面皮肤呈可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深色或紫色，如位置深则皮皮肤肤颜色正常。色正常。触触诊肿块边缘不清，既有不清，既有压迫性，又有迫性，又有回复性的特点，仔回复性的特点，仔细扪诊有有时在在肿块内可触内可触及及绿豆大小的静脉石，体位移豆大小的静脉石，体位移动试验阳性。阳性。穿刺可吸得可凝固的血液。穿刺可吸得可凝固的血液。27（3）海绵状血管瘤:272、实质性性肿块（1）转移癌移癌:颈部出部出现实质性、位置性、位置较固定的固定的肿块，按照，按照80%规律律，应高度高度怀疑疑转移癌的可能，及移癌的可能，及时准确地准确地寻找原找原发灶，灶，对早期早期治治疗，提高病，提高病员生存率十分生存率十分重要。重要。按按80%规律首先在律首先在锁骨以上骨以上区域区域寻找原找原发灶。灶。按淋巴引流的区域按淋巴引流的区域寻找原找原发灶。灶。282、实质性肿块28颈部淋巴部淋巴结分区：分区：1991年美国耳鼻喉年美国耳鼻喉头颈外科外科协会建会建议颈部淋巴部淋巴结分分为6区，区，2002年年AJCC增加第增加第区区,即前上即前上纵隔淋巴隔淋巴结。29颈部淋巴结分区：29原发癌颈淋巴结转移规律口口 底底磨牙后三角磨牙后三角扁桃体扁桃体软软 腭腭口咽壁口咽壁舌舌 根根声门上癌声门上癌下下 咽咽甲状腺甲状腺鼻鼻 咽咽声门下癌声门下癌 、Va Va 30原发癌颈淋巴结转移规律口底、30穿刺抽吸或手穿刺抽吸或手术活活检，根据病，根据病理、理、肿瘤瘤细胞胞类型，型，结合合转移灶部位，移灶部位，寻找原找原发灶。灶。在原在原发灶灶隐匿的匿的颈部部转移癌，移癌，应进行系行系统有重点的全身有重点的全身检查，B超、超、CT、核磁共振都可有、核磁共振都可有选择的的应用。用。31穿刺抽吸或手术活检，根据病理、肿瘤细胞类型（2）颈部淋巴部淋巴结核和慢性淋巴核和慢性淋巴结炎：炎：须除外其他疾病，尤其是除外其他疾病，尤其是转移癌后，方可下移癌后，方可下此此诊断，并要定期断，并要定期检查，以免，以免误诊。（3）恶性淋巴瘤性淋巴瘤:以青壮年多以青壮年多见，主要表，主要表现为多多发性淋巴性淋巴结肿大，大，逐逐渐互相融合成互相融合成团，不移，不移动。全身症状明全身症状明显，如局部疼痛、，如局部疼痛、头痛、咽吞困痛、咽吞困难、咀嚼困咀嚼困难、鼻塞、气短等，很快出、鼻塞、气短等，很快出现发热、消瘦、消瘦、贫血、盗汗等症状。血、盗汗等症状。确确诊主要靠活主要靠活组织检查。血沉、血清碱性。血沉、血清碱性磷酸磷酸酶检查，骨髓穿刺有一定的，骨髓穿刺有一定的辅助助诊断价断价值。32（2）颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎：32（四）（四）颈后区后区:1、脂肪瘤脂肪瘤（1）临床上多表床上多表现为无痛性，生无痛性，生长缓慢的慢的圆形形肿块。（2）触）触诊表表现呈分叶状，呈分叶状，质软、基底大、活、基底大、活动度小、度小、界限不清、有假波界限不清、有假波动感。感。（3）穿刺偶）穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂可吸得淡黄色油脂样物物质。2、纤维瘤瘤（1）亦）亦为无痛性、生无痛性、生长缓慢的慢的圆形形肿块。（2）触）触诊表面光滑、表面光滑、质地地较硬、活硬、活动度大、界清，度大、界清，和周和周围组织无粘无粘连。以上。以上仅叙述了叙述了颈部各分区常部各分区常见肿块的的鉴别诊断要点，尚有断要点，尚有许多多较罕罕见的的颈部部肿块有待于有待于进一步探一步探讨。33（四）颈后区:1、脂肪瘤33（五）（五）颈前正中区前正中区1、甲状舌管囊、甲状舌管囊肿（1）本病属先天性疾病，故多）本病属先天性疾病，故多见于于110岁儿童，囊儿童，囊肿多在多在颈正中正中线舌骨上下部，尤以舌舌骨上下部，尤以舌骨上区骨上区为多，一般无自多，一般无自觉症状。症状。（2）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘，界清，和表面皮肤无粘连，但可随吞咽活但可随吞咽活动，伸舌，伸舌试验阳性。阳性。（3）穿刺液）穿刺液为黄色，透明微混黄色，透明微混浊或粘稠。或粘稠。易易继发感染，感染后内容物即感染，感染后内容物即为脓性液体。性液体。34（五）颈前正中区342、皮、皮样、表皮、表皮样囊囊肿（1）好）好发于儿童或青年，尤以于儿童或青年，尤以颏下区多下区多见。肿块生生长缓慢，无自慢，无自觉症状。症状。（2）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘地中等，界清，和表面皮肤无粘连，触触诊呈典型的呈典型的坚韧而有而有弹性的所性的所谓面面团样感感觉。（3）穿刺可抽得乳白色豆渣）穿刺可抽得乳白色豆渣样物物质。（4）二者）二者临床上床上难以以鉴别，最后确，最后确诊靠病理切片靠病理切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮皮样囊囊肿;囊腔中如只有上皮囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，胞而无皮肤附件者，则为表皮表皮样囊囊肿。352、皮样、表皮样囊肿35谢谢！谢谢！谢谢！